Кому рекомендуется скрининговое обследование на гепатит С (А1)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 14Следующая ⇒

Беременным (в I и III триместрах беременности).
Реципиентам крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении на

инфицированиеВГСивтечение6мес.послепереливаниякомпонентов крови).

Персоналу медицинских организаций (при приеме на работу и далее 1 раз в год,

дополнительно — по показаниям).

Пациентам центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой

и легочной хирургии, гематологии (при поступлении и при необходимости по

клиническим и эпидемиологическим показаниям).

Пациентам перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед

проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии). •Больным хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно — по

показаниям).

Пациентам наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов,

стационаров, исключая больных дерматомикозами и чесоткой (при постановке на учет

и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям).

Опекаемым и персоналу учреждений с круглосуточным пребыванием детей или

взрослых (при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям).
• Контактным лицам в очагах ОГС и ХГС (не реже 1 раза в год; через 6 мес. после разобщения или выздоровления (смерти) больного ХГС).

Лицам, относящимся к группам риска по заражению ВГС (при выявлении факторов риска):

– потребителям инъекционных наркотиков и их половым партнерам;
лицам, оказывающим услуги сексуального характера, и их половым партнерам; – мужчинам, практикующим секс с мужчинами;
– лицам с большим количеством случайных половых партнеров.

Лицам, находящимся в местах лишения свободы (при поступлении в учреждение, дополнительно — по показаниям).

Кому показано обязательное обследование на анти-ВГС и РНК ВГС (A1)

Донорам крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы (при каждой донации или каждом взятии донорского материала).
Детям в возрасте до 12 мес., рожденным от инфицированных ВГС матерей, в возрасте 2 и 6. мес (при отсутствии РНК ВГС в возрасте 2 и 12 мес.);
Больным с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.)
Больным с заболеванием печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико- лабораторного обследования).

• Пациентам отделений гемодиализа, гематологии и трансплантации, пребывающие в медицинской организации более 1 месяца (через 30 дней после поступления и далее ежемесячно)

• Контактным в очагах ОГС и ХГС.
ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА С

С целью диагностики гепатита С и мониторирования пациентов, страдающих гепатитом C, используются иммунохимические (для выявление антигенов вируса и

антител к ним) и молекулярно-биологические (для выявления вирусной РНК, измерения ее количества – вирусной нагрузки, определения генетических характеристик вируса и пациента) лабораторные методы. Современные иммунохимические методы, к которым относят иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминисцентный анализ, иммуноблоттинг и др., широко распространены в клинической лабораторной диагностике и имеют высокую степень автоматизации. Главным диагностическим маркером ВГС являются анти-ВГС класса IgG. Диагностика проводится с использованием скрининговых и подтверждающих наборов реагентов. В подтверждающем тесте, как правило, проводится определение антител к индивидуальным белкам ВГС — core, NS3, NS4, NS5 методом ИФА или иммуноблоттинга. Выявление анти-ВГС класса IgM в качестве маркера острой инфекции неинформативно, поскольку антитела данного класса могут отсутствовать при острой форме заболевания и обнаруживаться при хроническом гепатите С (31).

Основным молекулярно-биологическим методом, используемым в современной диагностике, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), в том числе ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени. Для определения генетических характеристик вируса и пациента часто используются другие, дополнительные методы, например, секвенирование – определение генетической последовательности.

Для выявления РНК ВГС используют качественные методы. Они могут значительно отличаться по аналитической чувствительности (10-300 МЕ/мл). Диагностические тесты с относительно невысокой чувствительностью (50-300 МЕ/мл) могут быть использованы для подтверждения диагноза после первичного выявления анти-ВГС, так как вирусная нагрузка у пациентов не получавших лечение как правило достаточно высокая. Тесты с высокой чувствительностью (10-25 МЕ/мл), которые также называют ультрачувствительными, целесообразно использовать для оценки эффективности лечения.

Определение генотипа ВГС или генотипирование является одним из важнейших диагностических тестов и должно выполняться всем пациентам до начала ПВТ с целью подбора противовирусных препаратов, планирования продолжительности ПВТ, прогнозирования ее эффективности, в отдельных случаях — для расчета дозы противовирусных препаратов. Очень важно для генотипа 1 ВГС определять субтип вируса (1a или 1b), так как это также имеет значение для выбора оптимальной тактики лечения. Учитывая, что ВГС может быть представлен рекомбинантным вариантом, для генотипирования должны использоваться надежные тест-системы, определяющие генотип как минимум по двум участкам генома вируса (например, Core и NS5b). Наиболее частым рекомбинантным вариантом ВГС, циркулирующим в РФ, является 2k/1b (у которого область генома Core относится к генотипу 2k, а область неструктурных белков (NS) – к генотипу 1b). Данный вариант вируса в 2002 г. был идентифицирован как первый межгенотипный рекомбинантный вариант ВГС RF2k/1b, успешно распространяющийся в популяции, доля которого в РФ достигает 40 - 67% среди пациентов, у которых по данным стандартного генотипирования выявляется генотип 2 ВГС (7). Кроме того, рекомбинантный вариант ВГС RF2k/1b большинством зарегистрированных в РФ тест-систем определяется как генотип 2, что может привести к выбору неоптимальной схемы ПВТ и неудаче лечения. Исследования последних лет показали, что у больных ХГС, инфицированных рекомбинантными вариантами ВГС, эффективность двойной терапии ПегИФН и РИБ очень низкая (УВО 22-25%), в отличие от частоты достижения УВО у больных ХГС, инфицированных генотипом 2 ВГС, составляющей 80-90%, даже при выполнении укороченного курса лечения 12-16 недель. Поскольку эффективность лечения не только двойной терапией, но и применение схемы софосбувир (СОФ) + РИБ в случае инфицирования RF2k/1b ВГС не превышает 12% - 25

% (41, 79, 125),то у таких пациентов патогенетически обоснованной является безинтерфероновая терапия препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) с пангенотипной активностью.

Определение генотипа пациента по совокупности аллельных вариантов однонуклеотидных полиморфизмов rs12979860 и rs8099917 в гене ИЛ-28В целесообразно проводить, если планируется ПВТ, в состав которой входят препараты интерферона альфа (ИФН-α) (двойная и тройная с использованием ингибиторов протеазы). По результатам проведенных исследований, для пациентов с генотипом 1 ВГС данный тест служит надежным предиктором достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО).

В некоторых случая перед назначением ПВТ на основе ПППД проводят исследование на мутации лекарственной устойчивости ВГС – выявление нуклеотидных замен в области генома ВГС, кодирующий неструктурные белки NS3, NS5a и NS5b – основные мишени противовирусных препаратов– которые приводят к аминокислотным заменам в соответствующих белках и, как результат, устойчивости вируса к лечению. Для выявления мутаций лекарственной устойчивости используются методы секвенирования – определения нуклеотидной последовательности фрагмента генома. Наиболее распространен в клинической практике метод секвенирования по Сэнгеру (прямое или популяционное секвенирование). Он позволяет выявлять вариант вируса с мутацией, если его доля в общей популяции составляет более 15%. Менее распространены методы секвенирования нового или следующего поколения (next generation sequencing – NGS) – методы массового параллельного секвенирования, которые иногда называют глубоким секвенированием. Они позволяют выявлять мутантный вариант вируса, даже если он представлен единичными копиями в популяции. Однако клинически значимыми являются мутации, доля которых в популяции выше 15%, поэтому в практике рекомендуется использовать методы выявлений мутаций устойчивости на основе прямого секвенирования или массового параллельного секвенирования с порогом 15%.

Определение полиморфизма гена интерлейкина-28В

В ряде исследований доказана высокая значимость определения полиморфизма гена ИЛ-28В в качестве предиктора достижения УВО при использовании схем ПВТ, в состав которых входит ИФН-α (двойной терапии ПегИФН и РБВ, тройной терапии с включением ингибиторов протеазы первой волны у пациентов с генотипом 1 ВГС). Ген ИЛ-28В, кодирующий интерферон лямбда 3-го типа, расположен на хромосоме 19. Высоким предсказательным значением в отношении достижения УВО обладает однонуклеотидный полиморфизм аллелей С (цитозин) или Т (тимин) в позиции rs12979860. Генотип СС приблизительно в 2 раза чаще встречается у пациентов со спонтанным клиренсом ВГС при ОГС в сравнении с теми, у которых инфекция приобрела хроническое течение. Среди пациентов с ХГС с генотипом 1 европеоидной расы, леченных ПегИФН и РБВ и имеющих генотипы СС, СТ и ТТ, УВ достигается в 69, 33 и 27% соответственно. Предсказательное значение определения полиморфизма гена ИЛ-28В относительно достижения УВО на этапе планирования ПВТ выше предсказательной силы уровня вирусной нагрузки, стадии фиброза, возраста и пола пациента. Это служит основанием для включения данного теста в план обследования пациентов перед назначением ПВТ при генотипе 1 ВГС. Кроме того, результат анализа в гене ИЛО-28В полезен в отборе пациентов для назначения двойной схемы ПВТ с включением ПегИФН и РБВ или тройной схемы с включением одного из ингибиторов протеазы.

Генотип СС (полиморфизм rs12979860) распространен в России среди больных ХГС

достаточно широко и встречается, согласно данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, у 39–82% пациентов в различных регионах страны.

В России в одном исследовании получены аналогичные данные о влиянии полиморфизма гена ИЛ-28В у пациентов с ХГС, инфицированных генотипом 1 ВГС, на результаты лечения ИФН-α и РБВ. Это дает основание рассматривать в случае необходимости (ограниченный экономический ресурс и показания для незамедлительного начала терапии) возможность проведения лечения стандартным ИФН- α и РБВ пациентов молодого возраста с генотипом 1 ВГС при условии выявления генотипа СС (полиморфизм rs12979860) гена ИЛ-28B человека, низкой вирусной нагрузки, отсутствии сопутствующих заболеваний/состояний, определяющих снижение эффективности ПВТ (например, ожирение, инсулинорезистентность, стеатоз, фиброз печени 3-й или 4-й стадии) (С-2).

Пункционная биопсия печени

• Пункционная биопсия печени (ПБП) — широкодоступный и безопасный метод оценки морфологических изменений печени у пациентов ХГС. ПБП позволяет оценить локализацию и распространенность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП — единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологический процесс и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. Необходимо помнить, что ПБП имеет ряд ограничений: в частности, имеет значение опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, оценивающего морфологические изменения, малый объем образцов ткани печени; инвазивность и дискомфорт для пациентов; риск развития осложнений.

ПБП как золотой стандарт диагностики хронических гепатитов требует строгого выполнения ее правил в условиях специализированных отделений и наличия квалифицированных морфологов.

Проведение ПБП требует соблюдения следующих правил.

Перед проведением биопсии необходимо четко сформулировать показания к ее

выполнению. Объем и качество полученной при биопсии печени информации должны оправдывать потенциальный риск, который может быть нанесен здоровью пациента.

Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ брюшной полости. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведение биопсии под визуальным контролем.
В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ) либо протромбиновый индекс (ПИ)
Если количество тромбоцитов 90 тыс. мм3, то манипуляцию можно выполнить рутинным способом (чрескожная слепая биопсия печени).
Если количество тромбоцитов меньше указанной цифры, то решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, после взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции.
Если ПВ удлинено менее чем на 3 с по сравнению с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (А ЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом. Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, взвешивания пользы и риска

от планируемой манипуляции. В случае необходимости проведения биопсии печени у пациента с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов необходима заместительная терапия.

Перед биопсией необходимо получить у пациента информированное согласие, в котором доступно описаны методика манипуляции и возможные осложнения.

• Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.

Выбор иглы для биопсии целесообразно осуществлять с учетом личного опыта оператора. В повседневной практике удобны в применении иглы Менгини и иглы типа Tru-cut.
Врачи, личный опыт которых не превышает 20 манипуляций, выполняют биопсию в присутствии и под контролем более опытного доктора в условиях специализированного гепатологического центра.
В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или ее количество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом ткани или ЦП, возможно одномоментное проведение повторного забора, что не сопровождается увеличением риска осложнений.
Активное наблюдение пациентов в течение 8 ч и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинского учреждения согласно правилам его внутреннего распорядка.

Оценка результатов ПБП (табл. 4 и 5) проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некрозовоспалительных изменений и стадии фиброза в ткани печени -Knodell, Ishak, METAVIR и др. (14, 58, 59, 60).

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 396; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!