Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом печени.
Основная цель ПВТ пациентов с декомпенсированным ЦП (Чайлд-Пью В или С), не состоящих в листе ожидания трансплантации печени, - улучшение функции органа и выживаемости. В нескольких исследованиях было показано, что частота УВО аналогична у пациентов с ЦП классов В и С по Чайлд-Пью, клиренс ВГС оказывает выраженное положительное влияние на функцию печени, значительно улучшает показатели билирубина, альбумина и МНО. В результате этого у трети – половины пациентов отмечается положительная динамика по шкалам MELD и Чайлд-Пью. Похожие результаты получены в исследованиях реальной клинической практики. Однако данные по долговременному динамическому наблюдению за такими пациентами отсутствуют.
В настоящее время для лечения больных с декомпенсированным циррозом печени в РФ доступна только комбинация даклатасвира и софосбувира.
В связи с ограниченным количеством данных по безопасности лечения пациентов с декомпенсированным ЦП необходимо их тщательное мониторирование (B2) [59].
• Пациенты с декомпенсированным ЦП (Чайлд-Пью В или С), не состоящие в листе ожидания трансплантации печени и не имеющие сопутствующих заболеваний, которые самостоятельно протекают с плохим жизненным прогнозом, должны незамедлительно получать противовирусное лечение (A1).
• Ингибиторы протеазы не должны применяться у пациентов с ЦП класса В по Чайлд-Пью и противопоказаны пациентам с декомпенсированным ЦП класса С по Чайлд-Пью (A1).
|
|
|
• Пациенты с декомпенсированным ЦП, не состоящие в листе ожидания трансплантации печени, должны получать терапию комбинацию ДАК и СОФ, вместе с РБВ. Прием РБВ может начинаться с дозы в 600 мг ежедневно с ее последующим повышением в зависимости от переносимости (A1). При генотипах 1, 4, 5 или 6 лечение проводится ДАК и СОФ в течение 12 недель в сочетании с РБВ (A1). При генотипе 2 лечение проводится ДАК и СОФ в течение 12 недель в сочетании с РБВ (A1). При генотипе 3 лечение проводится ДАК и СОФ в течение 24 недель в сочетании с РБВ (A1). При ЦП класса С по Чайлд-Пью курс лечения комбинацией ДАК, СОФ + РБВ при любом генотипе составляет 24 недели.
Пациенты с декомпенсированным ЦП, не входящие в лист ожидания на трансплантацию печени, с противопоказаниями к применению РБВ или его плохой переносимостью должны получать лечение комбинацией ДАК и СОФ (все генотипы) в течение 24 недель без РБВ (B2).
Таблица 10. Рекомендации по лечению пациентов c хроническим гепатитом С, без цирроза печени, включая пациентов, не получавших ранее лечения, и пациентов, не достигших клинического эффекта от лечения ПегИФНα и РБВ (33, 59).
|
|
|
| Терапевтическая схема | Генотип ВГС | |||||||||
| 1а | 1b | 2 | 3 | 4 | ||||||
| Не леченные прежде | Неудача Преды- дущей терапии | Не леченные прежде | Неудача Преды- дущей терапии | Обе группы | Не лечен- ные прежде | Неудача Преды- дущей терапии | Не леченные прежде | Неудача преды- дущей терапии | ||
| ПегИФН\ РБВ | 48 недель | - | 48 недель | - | 24 недели | 24 недели | - | 48 недель | - | |
| ПегИФН\ РБВ\НРВ\р | 12 недель ПегИФН\ РБВ \НАРЛ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ, всего 24 недели у ранее не леченных и при рецидиве | - | - | - | - | - | ||||
| ПегИФН\ РБВ\СИМ | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ, всего 24 нед | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ, всего 24 нед при рецидиве; 12 недель ПегИФН\ РБВ\СИМ, далее еще 36 недель ПегИФН\РИБ , всего 48 нед при частичном или отсутствии ответа в прошлом | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ, всего 24 нед | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ всего 24 недели в случае рецидива; 12 недель ПегИФН\ РБВ\СИМ, далее еще 36 недель ПегИФН\Р ИБ, всего 48 нед при частичном ответе или отсутствии ответа в прошлом | - | - | - | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ, всего 24 нед - | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ всего 24 недели в случае рецидива; 12 недель ПегИФН\ РБВ\СИМ, далее еще 36 недель ПегИФН\РИБ , всего 48 нед при частичном ответе или отсутствии ответа в прошлом - | |
| Не рекомендовано при наличии исходной мутации Q80K
| - | |||||||||
| ПегИФН\ РБВ\СОФ | 12 недель | 12 недель | 12 недель | 12 недель - | ||||||
| ПегИФН\ РБВ \ДАК\ АСН | 24 недели | - | - | - | 24 недели* | |||||
| ДАК\АСН | - | - | 24 недели | - | - | - | - | - | ||
| ОБВ/ПТВ/р/ДСВ, «3D» | 12 недель с РБВ | 8-12 недель без РБВ | 12 недель без РБВ | - | - | - | - | - | ||
| СИМ\СОФ | 12 недель без РБВ | - | - | - | 12 недель без РБВ | |||||
| ДАК\СОФ | 12 недель без РБВ | 12 недель без РБВ** | 12 недель без РБВ | 12 недель без РБВ | 12 недель без РБВ | 12 недель без РБВ*** | 12 недель без РБВ**** | |||
- *
**
***
не применяется
рекомендации по применению комбинации ПегИФН\ РБВ \ДАК\ АСН для генотипа 4 не зарегистрированы в РФ;
согласно Европейским рекомендациям 2016 г, при генотипе 1а у пациентов с неудачей предыдущей терапии возможна комбинация ДАК и СОФ с РБВ в течении 12 недель или курс лечения может
составлять 24 недели с использованием комбинации ДАК и СОФ без РБВ;
согласно Европейским рекомендациям 2016 г., при генотипе 3 у пациентов с неудачей предыдущей терапии применяется комбинация ДАК и СОФ с РБВ в течении 12 недель или курс лечения ДАК и СОФ без РБВ может составлять 24 недели;
|
|
|
**** согласно Европейским рекомендациям 2016 г, при генотипе 4 у пациентов с неудачей предыдущей
терапии возможна комбинация ДАК и СОФ с РБВ в течении 12 недель или курс лечения ДАК и СОФ без РБВ может составлять 24 недели;
Таблица 11. Рекомендации по лечению пациентов с хроническим гепатитом С и компенсированным циррозом печени (класс А по Child-Pugh), включая пациентов, не получавших ранее лечения, и пациентов, не достигших клинического эффекта от лечения ПЕГ ИФН α и рибавирином (РБВ) (33, 59).
| Терапев- тическая схема | Генотип ВГС | |||||||||
| 1а | 1в | 2 | 3 | 4 | ||||||
| Не лечен- ные прежде | Неудача преды- дущей терапии | Не леченны е прежде | Неудача предыдуще й терапии | Не леченны е прежде | Неудача предыдуще й терапии | Не леченны е прежде | Неудача предыдуще й терапии | Не леченные прежде | Неудача преды- дущей терапии | |
| ПегИФН\ РБВ | ПегИФН\ РБВ 48 нед | - | ПегИФН\ РБВ 48 нед | - | ПегИФН\ РБВ 24 недели | - | ПегИФН\ РБВ 24 недели | - | ПегИФН\ РБВ 48 нед | - |
| ПегИФН\ РБВ \СИМ | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ далее еще 12 недель ПегИФН -\РБВ , всего 24 недели | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\РБ Ву больных с рецидивом, всего 24 недель; 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 36 недель ПегИФН\РБ В при частичном ответе или его отсутствии , всего 48 недель. | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФ\ РБВ, всего 24 недели; | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ у больных с рецидивом, всего 24 недели; 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 36 недель ПегИФН\ РБВ при частичном ответе или его отсутствии, всего 48 недель. | - | - | - | - | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ, всего 24 недели; | 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ, далее еще 12 недель ПегИФН\ РБВ у больных с рецидивом, всего 24 недели; 12 недель ПегИФН\ РБВ \СИМ., далее еще 36 недель ПегИФН\РБВ при частичном ответе или его отсутствии, всего 48 недель. |
| Не рекомендовано при наличии исходной мутации Q80K | - | |||||||||
| ПегИФН\ РБВ \СОФ | 12 недель | 12 недель | 12 недель | 12 недель | ||||||
| ПегИФН\ РБВ \ДАК\ АСН | 24 недели | - | - | - | - | 24 недели* | ||||
| ДАК\АСН | - | - | 24 недели без РБВ | - | - | - | - | - | - | |
| ОБВ/ПТВ/р / ДСВ «3D» | 24 недели с РБВ | 12 недель без РБВ | - | - | - | - | - | - | ||
| СИМ\СОФ | 12 недель с РБВ или 24 недели без РБВ 12 недель без РБВ у пациентов с предполагаемым низким риском прогрессии заболевания | - | - | - | - | 12 недель с РБВ или 24 недели без РБВ; 12 недель без РБВ у пациентов с предполагаемым низким риском прогрессии заболевания | ||||
| ДАК\СОФ | 12 недель с РБВ | 12 недель с РБВ** | 12 недель с РБВ | 12 недель с РБВ | 12 недель с РБВ*** | 12 недель с РБВ*** | 12 недель с РБВ***** , возможно продление терапии до 24 недель, с РБВ или без. | 12 недель с РБВ***** возможно продлени е терапии до 24 недель, с РБВ или без. | ||
Комбинация ДАК и СОФ без РБВ может рассматриваться для пациентов с ЦП класса А по Чайлд-Пью. - не применяется
* рекомендации по применению комбинации ПегИФН\ РБВ \ДАК\ АСН для генотипа 4 не зарегистрированы в РФ;
** согласно Европейским рекомендациям 2016 г. при генотипе 1а у пациентов с неудачей предыдущей курс лечения ДАК и СОФ без РБВ может быть продлен до 24 недель;
*** согласно Европейским рекомендациям 2016 г.при генотипе 2 возможно использование ДАК и СОФ 12 недель без РБВ ****согласно Европейским рекомендациям 2016 г. при генотипе 3 для пациентов без опыта лечения и с
предшествующей неудачей лечения комбинация ДАК и СОФ применяется с РБВ в течение 24 недель
***** согласно Европейским рекомендациям 2016 г. при генотипе 4 у пациентов без опыта лечения применяется
комбинация ДАК и СОФ без РБВ в течении 12 недель; у пациентов с неудачей предыдущей терапии курс лечения комбинацией ДАК и СОФ без РБВ может быть продлен до 24 недель
Перед проведением ПВТ с использованием ПППД больные ХГС должны быть
тестированы на маркеры ВГВ (HBsAg, анти-HBcIgG, анти-HBs).
При ко-инфекции ВГС\ВГВ должны быть исследованы маркеры репликации –
РНК ВГС, ДНК ВГВ и РНК ВГД. Активность хронического гепатита чаще бывает
обусловлена репликацией вируса гепатита С; в этом случае проводится противовирусная
терапия по тем же правилам, как и при моноинфекции ВГС.
При коинфекции ВГС и ВГВ на фоне лечения ХГС с использованием препаратов
с прямым противовирусным действием возможна реактивация вирусного гепатита В
В процессе терапии ХГС и после ее окончания необходим мониторинг
биохимических показателей (уровня активности АЛТ и АСТ, билирубина) и при
необходимости - ДНК ВГВ для выявления признаков реактивации ВГВ-инфекции и
назначения специфической терапии аналогами нуклеоти(зи)дов.
(40,
Противовирусную терапию (ПВТ) возвратного гепатита C следует проводить всем реципиентам печени, у которых подтверждена репликация ВГС (А1). Целью противовирусной терапии является достижение УВО, который ассоциируется с замедлением прогрессирования фиброза и улучшением выживаемости трансплантата (45, 47).Для лечения возвратного гепатита C трансплантата печени рекомендовано использование безинтерфероновых режимом ПВТ:
Схема No1
При компенсированном и декомпенсированном циррозе трансплантата, фиброзирующем холестатическом гепатите (ФХГ), независимо от генота ВГС, назначается даклатасвир (60 мг/сутки), софосбувир (400 мг/сутки) в сочетании с рибавирином в течение 12 недель (А1).
Суточная доза РБВ распределяется на два приема, препарат рекомендуется принимать во время еды. Больным, независимо от генотипом ВГС, рекомендовано начинать терапию с 600 мг РБВ в сутки с постепенным увеличением дозы при переносимости (59)(В1). Применение РБВ противопоказано при выраженной анемии (HB<100 г/л), нарушении функции почек (СКФ<50 мл/час). У больных с анемией и почечной недостаточностью умеренной выраженности, а также у больных с декомпенсированным циррозом трансплантата печени допустимо назначение меньших доз, или постепенное увеличение дозы РБВ (B1) (59).
При неприемлемости назначения РБВ проводится лечение ДАК (60 мг/сутки) и СОФ (400 мг/сутки) в течение 24 недель (B1).
Данный режим ПВТ совместим с приемом такролимуса, циклоспорина, эверолимуса, микофеноловой кислоты, глюкокортикостероидов и не требует коррекции дозы этих препаратов (54)
Применение СОФ противопоказано при значительном нарушении функции почек (СКФ<30 мл/минуту) (19).
Эти рекомендации основаны на результатах исследования ALLY-1, в котором больные возвратным ХГС получали терапию СОФ, ДАК и РБВ в течение 12 недель. Частота УВО составила 95% (39/41) в подгруппе больных с 1 генотипом и 91% (10/11) – с генотипм 3 ВГС (113).
Схема No2
При начальном или умеренном фиброзе трансплантата (F0-F2 METAVIR), вызванном генотипом 1 ВГС, применяется комбинация ОБВ и ПТВ/р, однократно в сутки
42, 51).
Противовирусная терапия возвратного гепатита C трансплантата печени
в сочетании с ДСВ, принимаемым два раза в сутки с РБВ, дозированным по массе тела в течение 24 недель (B1) (47)
Эта рекомендация основана на результатах исследования CORAL-1, в котором УВО был получен у 33 (97%) из 34 реципиентов печени, получавших указанную выше фиксированную комбинацию с РБВ в течение 24 недель (91)
При назначении этого режима терапии суточную дозу циклоспорина снижают в 5 раз, суточную дозу такролимуса в 57 раз, начиная с приема препарата 0,5 мг в неделю.
Лечение следует проводить под тщательным контролем концентраций циклоспорина и такролимуса. Данный режим ПВТ не совместим с приемом эверолимуса (59).При декомпенсированном циррозе трансплантата применение этого режима противопоказано (B3), при ФХГ – не изучено.
Схема No3
При компенсированной болезни трансплантата, вплоть до цирроза (класс А), вызванной 1 и 4 генотипами ВГС, рекомендовано использование СИМ (150 мг/сутки), СОФ (400 мг/сутки) с или без РБВ, дозированного по массе тела, в течение 12 недель (В1) (78).
Данный режим совместим с применением такролимуса, микофеноловой кислоты, глюкокортикостероидов; не требуется коррекции доз. Не совместим с приемом циклоспорина, на фоне которого наблюдается увеличение концентрации СИМ и возрастает риск развития токсических реакций (110).
При декомпенсированном циррозе трансплантата применение этого режима противопоказано (B3).
Данная рекомендация основана на результатах исследования GALAXY, в которое были включены 46 больных без ЦП, получавшие комбинацию СОФ и СИМ в течение 12/24 недель с или без РБВ (109).Частота УВО составила 100% в подгруппе больных, получавших СОФ и СИМ в течение 12 недель; 81,8% - в подгруппе больных, получавших софосбувир и СИМ без РБВ, и 91,7% - с Р в течение 24 недель. По данным ретроспективного многоцентрового анализа эффективность комбинации СИМ и СОФ у 77 реципиентов печени составила 92% (114).
Частота УВО у реципиентов печени с компенсированной болезнью трансплантата, получивших запланированный курс ПВТ, составляет более 90% (48, 49,113).
Не рекомендованы для применения после трансплантации следующие режимы терапии: стандартный или пегилированный интерферон с рибавирином и любым из препаратов прямого действия (телапревиром, боцепревиром, СИМ, СОФ); монотерапия препаратами ИФН, РБВ и любым из ПППД (A3) (78).
Основным осложнением современных режимов ПВТ является анемия, связанная с применением рибавирина. Помимо уменьшения дозы рибавирина для коррекции анемии применяют эритропоэтин. Дозы эритропоэтина должны составлять 30.000 – 40.000 Ед в неделю (B2).
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 438; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!