СКРИНИНГ НА ГЕПАТИТ С (31, 33, 36, 59)
Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С
Москва, 2017
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ МИНЗДРАВА РОССИИ И АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Сопредседатели рабочей группы:
академик РАН, профессор Ивашкин Владимир Трофимович,
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедрапропедевтикивнутреннихболезней;
академик РАН, профессор Ющук Николай Дмитриевич,
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологичес- кий университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии.
Ответственные исполнители:
профессор Климова Елена Анатольевна,
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологиче- ский университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии;
профессор Маевская Марина Викторовна,
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедрапропедевтикивнутреннихболезней;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситетим.А.И. Евдокимова» Минздрава России
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии:
Знойко Ольга Олеговна, доктор медицинских наук, профессор; Шестакова Ирина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор;
|
|
|
ФГБОУ ВО«ПервыйМосковскийгосударственныймедицинскийуниверситетим.И.М. Сеченова» Минздрава России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней:
Павлов Чавдар Савович, доктор медицинских наук, профессор
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии»Роспотребнадзора Чуланов Владимир Петрович, доктор медицинских наук, профессор
ИППО ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России,
Сюткин Владимир Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ МИНЗДРАВА РОССИИ И АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................ ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................... СКРИНИНГ НА ГЕПАТИТ С ................................................................. ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА С .............................................................. ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С ........................................................................
.............................................................................................................. ПРИЛОЖЕНИЯ .........................................................................................
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Core protein CYP 450 EMA
FDA
HbsAg NS3
NS4
NS5
АЛТ Анти-ВГД Анти-ВГА Анти-ВГС Анти-ВГЕ Анти-ВИЧ АРВТ АСТ
|
|
|
АФП АСН
А ЧТВ БВО
ВГС
ВГВ
ВГД
ВИЧ ГГТП ГЦК ДАК ДНК ДСВ ИЛ-28В ИМТ ИФА ИФН ИФН-α ЛЕД МВО
МЕ
МНО
МР NS5A НВР НВР\р ОГС
ОБВ
пБВО ПТВ ПТВ/р ПБП ПВ ПВТ
-
— сердцевинный протеин вируса гепатита С
— цитохром Р450
- Европейское агентство лекарственных средств
- Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)
— поверхностный антиген вируса гепатита В — неструктурный белок 3 ВГС
— неструктурный белок 4 ВГС
— неструктурный белок 5 ВГС
— аланинаминотрансфераза
— антитела к вирусу гепатита D — антитела к вирусу гепатита А — антитела к вирусу гепатита С — антитела к вирусу гепатита Е
антитела к вирусу иммунодефицита человека — антиретровирусная терапия
— аспарататаминотрансфераза
— альфа-фетопротеин
- асунапревир
— активированное частичное тромбопластиновое время — быстрый вирусологический ответ
— вирус гепатита С
— вирус гепатита В
— вирус гепатита D
— вирус иммунодефицита человека
— гамма-глютамилтранспептидаза
— гепатоцеллюлярная карцинома
– даклатасвир
— дезоксирибонуклеиновая кислота
- дасабувир
— интерлейкин 28В
— индекс массы тела
— иммуноферментный анализ
интерферон
|
|
|
– интерферон альфа
- ледипасвир
— медленный вирусологический ответ
— международные единицы
— международное нормализованное отношение
- мутации резистентности ВГСв NS5A регионе - нарлавпревир
- нарлапревир\ритонавир — острый гепатит С
- омбитавсвир
— продленный быстрый вирусологический ответ - паритапревир
- паритапревир\ритонавир
— пункционная биопсия печени — протромбиновое время
— противовирусная терапия
ПИ — протромбиновый индекс
ПППД – препараты прямого противовирусного действия
ПЦР — полимеразная цепная реакция ПегИФН - пегилированный интерферон ПегИФНα2а — пегилированный интерферон альфа-2а ПегИФНα2b — пегилированный интерферон альфа-2b
РВО
РБВ
РНК
СИМ
СОФ
СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТВ — тромбиновое время
ТП — трансплантация печени
ТТГ — тиреотропный гормон
УВО — устойчивый вирусологический ответ УЗИ — ультразвуковое исследование
ФХГ - фиброзирующий холестатический гепатит ХГС — хронический гепатит С
ЦеПЭГ-ИФНα2b — цепэгинтерферон альфа-2b
ЦП — цирроз печени
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ ♠
℘
— электрокардиограмма
— обозначение торговых наименований препаратов — обозначение не зарегистрированных в РФ препаратов
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ
— ранний вирусологический ответ - рибавирин
— рибонуклеиновая кислота - симепревир
- софосбувир
К настоящему времени накоплен большой опыт ведения и лечения пациентов с гепатитом С, который положен в основу представленных рекомендаций.
Вирус гепатита С (ВГС) был открыт более 20 лет назад и является одним из наиболее частых этиологических агентов, вызывающих хронических заболеваний печени.
В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени, ЦП), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Ассамблея ВОЗ в 2016 г определила глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами, предполагающую элиминацию этих инфекций к 2030 г. Важнейшими целями этой программы, принятой 194 странами мира, являются сокращение числа новых случаев заражения вирусными гепатитами на 90% и числа случаев смерти от него на 65% по сравнению с уровнем 2016 г. (127).
В результате проведения комплекса многоплановых профилактических мероприятий, в том числе в рамках национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения, в Российской Федерации заболеваемость острым гепатитом С (ОГС) снижается, о чем свидетельствуют следующие данные: в 2016 г. в России заболеваемость ОГС составила 1,47 на 100 тыс. населения, в то время как в 2000 г. этот показатель составлял 22,2 на 100 тыс.населения. Заболеваемость хроническим гепатитом С (ХГС), напротив, увеличивается: 39,26 на 100 тыс. населения (в абсолютных числах —58 123 человека) в 2016 г. против 32,0 на 100 тыс. населения в
2005 г. В общей структуре хронических вирусных гепатитов доля ХГС составляет около 80%. По данным официальной статистики, в ряде регионов число беременных с наличием в крови антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) выросло в 3–5 раз по сравнению с 2000–2001 гг. Обращает на себя внимание, что среди регистрируемых больных с ХГС в Российской Федерации половину составляли лица младше 40 лет (29,32,33).
Известно, что вирус гепатита С (ВГС) имеет 7 генотипов и большое число подтипов. В Российской Федерации распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2 (36). Среди подтипов чаще встречается 1b (52,8%), чем 1а (2,1%), что аналогично европейской популяции, а также 3а (36,3%), генотип 2 - в 8,1%. ХГС, вызванный вирусом генотипа 2, длительное время ассоциировался с высокой частотой вирусологического ответа на стандартную терапию пегилированным интерфероном (ПегИФН) и рибавирином (РБВ). Однако, по мере накопления клинического опыта стало ясно, что существует значительная категория пациентов, заболевание которых вызвано вирусом генотипа 2, у которых стандартный курс противовирусной терапии (ПегИФН и рибавирин в течение 24 недель) оказывался не эффективным. Секвенировании генома вируса гепатита С показало, что на территории нашей страны циркулирует рекомбинантный вариант ВГС (RF2k/1b), геном которого содержит часть генов, присущих генотипу 2 вируса и часть генов, которые входят в состав субтипа 1b вируса. Рутинное генотипирование позволяет выявить нуклеотидные последовательности, характерные для генотипа что является причиной выбора ошибочной тактики ведения пациента. Лишь дополнительные исследования, полное секвенирование генома позволяет обнаружить участок, свидетельствующий о наличии рекомбинации. В настоящий момент доля рекомбинантного варианта среди всех случаев ХГС, которые относят к инфицированию генотипом ВГС, на территории РФ составляет от 40% до 67% (7). Таким образом, стандартными методами диагностики, используемыми до настоящего времени, рекомбинантный вариант всегда определяется как ВГС генотипа 2 и только выполнение углубленного обследования или применение современных тест-систем, учитывающих возможность наличия рекомбинации, позволяет определить, каким вариантом инфицирован пациент, и, как следствие, выбрать для него оптимальную схему ПВТ, поскольку данный рекомбинантный вариант характеризуется устойчивостью к стандартному курсу ПВТ с использованием ПЕГ ИФН и РИБ (22% достижения УВО по сравнению с 87-97% эффективностью для больных, инфицированных генотипом 2) и лечению комбинацией софосбувира и рибавирина. Генотипы 4–6 практически не встречаются в популяции на территории Российской Федерации.
Выявлена значительная частота коинфекции ВГС и вирусом гепатита В (ВГВ). Маркеры вируса гепатита В (ВГВ) обнаруживаются у пациентов с ХГС в 22% случаев, что определяет важность вакцинации больных ХГС без коинфекции ВГВ против вирусного гепатита В.
Установлена низкая частота перинатальной передачи ВГС от матерей с ХГС детям (3,5%), в то время как у женщин с сочетанием ХГС и ВИЧ-инфекции перинатальная передача ВГС составяет 14–16% (8, 9, 12, 30, 32, 34, 37).
Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С разработаны экспертной группой по вопросам вирусных гепатитов в соответствии с поручением министра здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2012 г. No 68 и служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов на разных стадиях заболевания. Рекомендации включают в себя разделы, посвященные скринингу и диагностике ОГС и Х Г С, алгоритмы обследования пациентов и этиотропного лечения этих заболеваний. Подробно рассмотрены показания и противопоказания к терапии, противовирусное лечение с применением двойной и тройной схемы терапии, нежелательные явления лекарственной терапии и методы их коррекции, реакции взаимодействия между лекарственными средствами, лечение отдельных групп пациентов и др.
Благодаря научным достижениям за последние 30 лет удалось значительно расширить представления о распространении вирусного гепатита С, об основных этапах развития этого заболевания и его исходах, об особенностях взаимодействия макроорганизма и вируса, о его строении и жизненном цикле, что в свою очередь позволило разработать эффективные методы скрининга и диагностики хронического гепатита С, определить основные терапевтические стратегии и значительно улучшить прогноз этого заболевания. На сессии Всемирной ассамблеи ВОЗ в 2016 г. была включена целевая задача по обеспечению лечения 80% больных к 2030 году (127). В настоящее время в мире продолжается интенсивная разработка новых групп лекарственных препаратов, позволяющих значительно повысить эффективность ПВТ вирусного гепатита С и перевести это заболевание в разряд излечиваемых. Необходимость публикации третьей редакции Рекомендаций по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С обусловлена прежде всего регистрацией в России новых противовирусных средств для лечения вирусного гепатита С: комбинированного препарата, содержащего дасабувир; омбитасвир, паритапревир/ритонавир (Викейра Пак, 3Д), нарлапревира (Арланса), асунопревира, даклатасвира (Даклинза) и софосбувира (Совалди), используемых в комплексной терапии вирусного гепатита С в составе различных схем. Наличие большого числа возможных терапевтических опций требует детального освещения их преимуществ и недостатков при выборе практикующим врачом оптимальной тактики ведения пациента с ОГС и ХГС в зависимости от генотипа вируса, наличия или отсутствия ЦП и его компенсации, показаний к трансплантации печени или после неё, у пациентов особых групп и др.
Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказательности отдельных положений согласно правилам, которые были использованы в аналогичном документе Европейской ассоциации по изучению печени (58, 59). (табл. 1).
Острый гепатит С (В17.1) -вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя — ВГС, характеризующийся высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80%) и возможностью последующего развития у части больных ЦП и ГЦК.
Таблица 1.Уровни доказательности приводимых научных утверждений (57,58)
| Уровень доказательности | Пояснения | Обозначения |
| Высокий | Маловероятно, что дальнейшие исследования изменят существующее положение | А |
| Средний | Дальнейшие исследования могут повлиять на убеждение в верности существующего положения | В |
| Низкий | Дальнейшие исследования могут изменить мнение о существующем положении | С |
| Рекомендации | Пояснения | |
| Высокой силы | Основаны на проведении высококачественных исследований | 1 |
| Слабой силы | Основаны на исследованиях, отражающих различные мнения. Соответственно, рекомендации выглядят как менее четкие и определенные | 2 |
Большинство пациентов с ОГС не демонстрируют каких-либо симптомов заболевания, у некоторых из них наступает спонтанная элиминация вируса, с которой ассоциируются следующие факторы: женский пол, молодой возраст, течение заболевания с клинической симптоматикой, клиренс РНК ВГС в течение 4 недель от начала клинической манифестации заболевания, генотип интерлейкина 28В (ИЛ 28В) СС. Однако ни один из этих параметров не может лечь в основу предсказания характера течения заболевания у каждого конкретного пациента.
Хронический гепатит С (В18.2)— хроническое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев, в основе которого лежат инфицирование и поражение печени ВГС и манифестирующее морфологически некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.
Диапазон исходов инфекции, вызванной ВГС, широк и колеблется от минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие ЦП и ГЦК. Через 20– 30 лет после инфицирования ВГС вероятность развития ЦП колеблется от 4 до 45%. Прогрессирование фиброза печени имеет нелинейный характер и длится, как правило, в течение 20–40 лет от момента инфицирования. У части больных этот процесс происходит чрезвычайно медленно.
Выделен ряд факторов, которые могут оказывать отрицательное влияние на естественное течение гепатита С: возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (неевропейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром и др.
СКРИНИНГ НА ГЕПАТИТ С (31, 33, 36, 59)
Глобальная стратегия по борьбе с вирусными гепатитами, принятая ВОЗ в 2016 г., предполагает, что к 2030 г. должны быть выявлены 90% инфицированных. В настоящее время количество таких пациентов, по мнению экспертов, составляет едва ли половину от всех инфицированных (127).
Поскольку гепатит С в большинстве случаев протекает без выраженных симптомов, для его выявления среди условно здорового населения необходимо применения скрининговых программ. Стратегия скрининга зависит от особенностей эпидемиологии данной инфекции в конкретном регионе. В Российской Федерации контингенты, подлежащие обязательному обследования на гепатит С, определены санитарными правилами СП 3.1.3112-13 «Профилактика гепатита С». Как правило, с целью скрининга достаточно проведения обследования на наличие антител к ВГС (анти-ВГС), однако в ряде случаев при скрининге необходимо одновременное обследование на наличие антител и РНК ВГС. Это касается ситуаций, при кторых важно выявить заболевание на раннем сроке, еще до появления антител (доноры крови и органов), или, когда антитела могут не выявляться вовсе (лица с иммунодефицитом). Перечень контингентов, подлежащих обязательному обследованию на anti-HCV и одновременному обследованию на анти-ВГС и РНК ВГС, приведен ниже. Методы, используемые с целью скрининга, описаны в разделе «Диагностика гепатита С».
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 292; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!