Постренальное (обструктивное) ОПП
Причинами постренального ОПП являются острая обструкция мочевыводящих путей как обеих, так и одной почки или единственной функционирующей почки, сдавление ее извне быстрорастущей опухолью, ретроперитонеальным фиброзом (табл.10).
Снижение СКФ обусловлено значительным повышением гидростатического давления в мочевыводящих путях и канальцевой системе почек вследствии обтурации канальцев или нарушения пассажа мочи по верхней или нижней мочевой системе, отеком интерстиция, спазмом артериол и нарушением кровотока в клубочках и перитубулярных капиллярах, что способствует развитию некроза канальцев. Для развития постренального ОПП нередко достаточно односторонней обструкции - в контралатеральной почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия.
Аренальная форма ОПП - редкое осложнение, развивающееся после удаления по жизненным показаниям обеих или единственной почки при травме, двусторонней опухоли почек, лоханок.
В. В течении стадии недостаточности ОПП различают:
- Период начального действия фактора - 1 - 5 дней
- Период олиго - анурии - 1 - 2 недели
- Период восстановления диуреза - 1 - 6 недель:
а) фаза начального диуреза (диурез больше 500 мл в сутки) – до 5-7 дней;
б) фаза полиурии, гипокалиемии (диурез более 1800 мл в сутки) до 6 недель
- Период выздоровления - до одного года (с момента нормализации азотемии в сыворотке крови)
|
|
|
Таблица № 10
Этиология и патогенез постренального ОПП
| Причины | Патогенетические механизмы |
| Камни, опухоли, сгустки крови, некротический папиллит | Обструкция мочевыводящих путей |
| Кристаллы мочевой кислоты, оксалаты, сульфаниламидов, ацикловира, метотрексата | |
| Поражение мочевого пузыря (обструкция шейки мочевого пузыря опухолью, аденомой, раком предстательной железы; нейрогенная дисфункция мочевого пузыря при СД, заболеваниях спинного мозга, радикулопатии, инфравезикальная обструкция; инфекции - туберкулез, шистосомоз. | |
| Стриктура мочеиспускательного канала (посттравматическая, послеоперационная, воспалительная) | |
| Ретроперитонеальный фиброз ( идиопатический, ассоциированный с аневризмой аорты, посттравматический, ятрогенный) Злокачественные новообразования забрюшинного пространства и органов малого таза, сдавливающие мочеточники | Сдавление мочевыводящих путей извне |
| Повреждение мочеточников в ходе оперативного вмешательства на органах малого таза; Сдавление мочеточников во время операций на брюшной полости; Острая задержка мочи при массивной диуретической терапии на фоне аденомы, опухоли предстательной железы. | Ятрогенные воздействия |
|
|
|
С. Степени тяжести стадий недостаточности ОПП:
I степень - легкая: увеличение содержания креатинина крови в 2-3 раза
II степень - средней тяжести: увеличение креатинина крови в 4-5 раз
III степень - тяжелая: увеличение креатинина крови более чем в 6 раз
D. Степени тяжести стадий недостаточности ОПП по длительности олигурии:
- умеренной степени тяжести (продолжительность олигурии – 3 - 5 дней, суточный прирост мочевины < 5 ммоль/л),
- выраженной степени тяжести (продолжительность олигурии – 5 – 8 дней, суточный прирост мочевины 5 – 8 ммоль/л),
- предельной степени тяжести (продолжительность олигурии – более 8 дней, суточный прирост мочевины > 8 ммоль/л).
Клиника:
Жалобы: В начальный период на первый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой, кардиогенный, анафилактический), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием продолжительностью около 24 часов, но уже в первые – вторые сутки обнаруживается падение диуреза (менее 500 мл /сут). Развивается период олигурии, что ведет к нарушению гомеостаза: снижается суточный диурез, адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота, кожный зуд, понос, сонливость. По мере нарастания азотемии появляются мышечные подергивания, заторможенность сознания, усиливается одышка, запах аммиака изо рта, возникают отеки лица, конечностей, спутанность сознания, ухудшение зрения, отеки на лице и конечностях, затем асцит. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов. Олигурия (диурез менее 500 мл) обнаруживается у большинства больных, а у 3-10% больных развивается анурическая стадия ОПП (диурез менее 50 мл в сутки). Резко падает скорость клубочковой фильтрации. К олигурии и анурии быстро присоединяются симптомы гипергидратации - вначале внеклеточной (периферические и полостные отеки), затем внутриклеточной (некардиогенный отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, отек мозга). В то же время почти у 30% больных развивается неолигурическая стадия ОПП в отсутствие признаков гипергидратации. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть профузные кровотечения из-за уремической интоксикации. Часто присоединяются различные инфекции внутренних органов: легких, мочевыводящих путей и т.д.
|
|
|
В анамнезе:клиника шока, кровопотеря, сепсис, отравления суррогатами алкоголя, выраженный острый гломерулонефрит. Азотемия - кардинальный признак стадии недостаточности ОПП. Для неё характерны быстрые темпы нарастания азотемии. Период восстановления продолжается до шести недель – возвращается диурез, появляется моча более 500 мл/сутки и постепенно сменяется полиурией. Количество мочи может достигать до 3 л/сутки, возникает симптомы дегидратации и электролитных нарушений: обезвоживание, тетания, бронхоспазм, ларингоспазм. Период восстанавления почечной функции продолжается до года. Выздоровление начинается с момента нормализации содержания креатинина сыворотки крови.
|
|
|
При осмотре: бледность кожи и слизистых оболочек: кожа сухая, следы расчесов от кожного зуда, отеки на лице, конечностях, положение ортопное, тахипное, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при уремической коме – дыхание может быть редким с очень глубоким вдохом (дыхание Куссмауля), с запахом мочи.
При пальпации: голосовое дрожание ослаблено, верхушечный толчок ослаблен или не определяется.
При перкуссии: укорочение перкуторного звука над легкими в нижних отделах. Расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца.
Аускультативно: тоны сердца ослаблены, тахикардия, ритм галопа, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда и шум трения плевры (при уремии); повышение АД, особенно диастолического.
Лабораторно-инструментальные методы исследования:
- Общий анализ крови с определением ретикулоцитов, тромбоцитов
- Общий анализ мочи: определяют удельный вес, белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры
- Биохимический анализ крови включает определение содержания креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, общего белка крови, его фракций, С-реактивного белка, трансаминаз, билирубина, холестерина, иммунологические тесты, электролиты сыворотки крови, газовый состав крови. Для диагностики стадии ОПП рассчитывают величину СКФ по формуле Кокрофта-Голта, MDRD, EPI.
- Осуществляют ежедневный контроль баланса вводимой/выпитой и выделенной жидкости
- Применяют инструментальные методы исследования: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, брюшной полости, УЗИ почек с определением обьема остаточной мочи, УЗИ в допплеровском режиме, КТ или МРТ для исключения обструкции мочевыводящих путей; биопсию почек - при подозрении на ренальное ОПП, консультация уролога.
Дифференциальный диагноз ОПП
Если сам диагноз ОПП, как правило, не вызывает сомнений, то установить вид (преренальный, ренальный, постренальный) почечного повреждения зачастую бывает довольно трудно. Иногда ОПП наслаивается на имеющуюся и не распознанную ранее почечную патологию.
Таблица № 11
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 350; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!