Биомаркеры, использование которых рекомендуется для дифференциальной диагностики некоторых форм ОПП

⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 20Следующая ⇒

Показатель	Кардиохирургия	Рентгенконтрастная нефропатия	Сепсис	Трансплантация почки
N ацетил глюкозамини-даза	через 2 ч	за 1 -2 сут до	за 2 сут до	12 -24 ч после
ИЛ-18	через 6 ч	не повышается	за 2 сут до	12 -24 ч после
КИМ-1	через 12 ч	не тестировался	не тестировал-ся	не тестировался

Блок информации

Хронические болезни почек (ХБП) являются значительной проблемой здоровья населения во всем мире.

ХБП – это наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с сохраняющимися в течение трех и более месяцев признаками повреждения почек и/или снижением их функции.

Концепция ХБП была сформирована экспертами Национального почечного фонда (НПФ) США в 2002 г, и в 2007 г была введена в МКБ 10-го пересмотра, а термин хроническая почечная недостаточность был из нее изъят как устаревший.

В настоящее время ХБП признана независимым фактором риска развития сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) и эквивалентом коронарной болезни сердце (КБС) по риску сердечно - сосудистых осложнений.

Определение ХБП по НПФ

Почечная патология, продолжающаяся три и более месяцев, установленная по наличию морфологических или функциональных нарушений с или без снижения СКФ, проявившаяся патологическими изменениями или признаками повреждения почек, в том числе сдвигами в составе крови или мочи, или в данных инструментальных исследований.

СКФ< 60 мл/мин на 1.73 м² три или более месяцев с или без почечных повреждений. Выделяют несколько групп факторов риска развития ХБП.

Таблица № 13

Классификация ХБП по НПФ*

Ста- дии	Описание©	СКФ (мл/мин на 1.73 м²)	Встречаемость в США, количество больных (%), ª	План действий¨
-	Увеличение риска ХБП	> 60 (есть риск факторы ХБП)	§	Скрининг, снижение риск факторов ХБП
1	Патология почек с нормальной или повышенной СКФ	³ 90	5.9 млн (3.3)	Диагностика и лечение, лечение сопутствующих заболеваний, интервенция для замедления прогрессирования, снижение риск факторов ССЗ
2	Патология почек со слабым снижением СКФ	60-89	5.3 млн (3.0)	Оценка темпа прогрессирования
3	Умеренное снижение СКФ	30-59	7.6 млн (4.3)	Выявление и лечение осложнений
4	Тяжелое снижение СКФ	15-29	400000 (0.2)	Подготовка к ПЗТ
5	ПН	< 15 (или диализ)	300000 (0.1)	ПЗТ если есть уремия

Примечание: НПФ – Национальный Почечный Фонд, СКФ – скорость клубочковой фильтрации. * - хроническая болезнь почек определяется как или повреждение почек или снижение СКФ ниже 60 мл/мин на 1.73 м²в течение трех и более месяцев; повреждение почек определяется как патологические изменения или маркеры, включая изменения в тестах крови, мочи и данных инструментальных исследований; © - при 1 и 2 стадиях повреждением почек считается, если отношение больше чем 17 мг альбумина на 1 г креатинина у мужчин или больше чем 25 мг альбумина на 1 г креатинина у женщин в двух произвольных анализах мочи; ª - встречаемость 5 стадии по данным Обзора Почечных Данных США (1998)[23] составляет около 230000 пациентов, находящихся на диализе и предположительно 70000 других больных, которые не на диализе. Встречаемость 1-4 стадий приведена исходя из данных Третьего Национального Обзора Исследований Здоровья и Питания (1988-1994)[6]: популяция 177 млн взрослых старше 20 лет. СКФ была оценена по сывороточному креатинину, используя уравнение с учетом возраста, пола, расы с калибровкой уровня сывороточного креатинина [25, 26]; ¨ - включает действия в предшествующей стадии; § - Встречаемость лиц с увеличенным риском ХБП еще точно не изучена.

Факторы риска развития ХБП (табл.14)

А. Немодифицируемые

· Пожилой возраст

· Мужской пол

· Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)

· Расовые и этнические особенности

· Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)

Б. Модифицируемые

· Сахарный диабет

· Артериальная гипертензия

· Аутоиммунные болезни

· Хроническое воспаление/cистемные инфекции

· Инфекции и конкременты мочевых путей

· Обструкция нижних мочевых путей

· Лекарственная токсичность

· Избыточное потребление белка

· Дислипопротеидемия

· Табакокурение

· Ожирение/метаболический синдром

· Гипергомоцистеинемия

· Беременность

Клинические проявления хронической болезни почек

Жалобы:

· в начальной стадии – клиническая картина определяется основным заболеванием, при этом на первый план выступают общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

При объективном исследовании выявляются бледность кожных покровов, желтоватый оттенок кожи (задержка урохрома), "синяки".

· в терминальную стадию частым является кожный зуд, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного уремического "инея". Из-за раздражения кожи и слизистых часто возникают гнойничковые заболевания. На коже нередко отмечают следы расчесов. С задержкой "уремических токсинов" связаны парестезии, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии.

· Опорно-двигательный аппарат: боли в костях (остеомаляция, остеосклероз); вторичная подагра с типичными приступами артрита, подагрический палец – поражение первого плюснево-фалангового сустава.

· Нервная система: больные угнетены, характерна частая смена настроения, могут быть подергивания мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц. Со временем усиливается слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия).

· Система дыхания:ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, уремический пневмонит и плеврит, нефрогенный отек легких. Характерны одышка, приступы удушья. В таких случаях на рентгенограмме – "уремический отек легких" в виде бабочки.

· Сердечно-сосудистая система:проявления гипертензивного синдрома (неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение, признаки левожелудочковая сердечная недостаточность от одышки до кардиальной астмы). Уремические миокардиты, перикардиты, болевой синдром, типичный для стенокардии, вплоть до развития инфаркта миокарда. В терминальной стадии ХБП развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой, "уремическим шумом" трения перикарда, ранее называвшимся "похоронным маршем уремика".

· Желудочно-кишечный тракт: извращение вкуса, отвращение к пище, тошнота, неукротимая рвота, икота, желудочно-кишечные кровотечения, поносы (реже запоры), стоматит, глоссит, хейлит, выделительный гастрит, дуоденит, энтероколит. В терминальной стадии – аммиачный запах изо рта, повышение слюноотделения, изъязвления слизистой рта.

· Эндокринная система: импотенция, аменорея, гинекомастия и др. (из-за задержки пролактина).

· Геморрагический синдром характеризуется развитием анемии сочетающейся с токсическим лейкоцитозом и нейтрофильным сдвигом. Кровоточивость возникает в результате нарушения процесса свертывания крови, а мочевина увеличивает время кровотечения. Носовое кровотечение – ранний симптом азотемии.

· Мочевой синдром: изо- гипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

У больных с ХБП отмечается склонность к инфекциям: часто отмечаются пневмонии, резко ухудшающие функциональное состояние почек.

Важной особенностью ХБП является то, что до развития уремии у больных сохраняется достаточный диурез или даже полиурия. При ХБП выделяется моча с монотонно низкой относительной плотностью, подобной плазме крови (приблизительно 1010-1011). Олигоанурия развивается только в терминальной стадии ХБП, когда погибает более 90% действующих нефронов. Основными причинами ХПН являются гломерулонефриты (приблизительно 70% случаев), сахарный диабет, гипертоническая болезнь (свыше 20%) пиелонефриты (почти 5% случаев) и прочие заболевания почек (5%).

Таблица № 14

Риск факторы ХБП и их последствия

Типы	Определение	Примеры
Факторы Чувствитель-ности	Факторы, повышающие чувствительность к патологии почек	Старший возраст, отягощенный семейный анамнез по ХБП, низкий вес при рождении, уменьшение почечной массы, принадлежность к определенным расам и этническим меньшинствам, низкий доход или образовательный уровень
Иницирую-щие факторы	Факторы, непосредственно повреждающие почки	СД, высокое АД, аутоиммунные заболевания, системные инфекции, инфекции мочевых путей, мочекаменная болезнь, обструкция нижнего мочевого тракта, лекарства, токсины
Способствую-щие факторы	Факторы, которые ухудшают патологию и ускоряют снижение функции почек	Высокий уровень протеинурии, высокое АД, плохой гликемический контроль при СД, курение
Факторы терминальной стадии	Факторы, увеличивающие морбидность и смертность при ПН	Низкие дозы диализа (Kt/V)*, временный сосудистый доступ, анемия, низкий уровень альбумина сыворотки, позднее направление на диализ

Примечание: * - Kt/V (номенклатура, обозначающая дозу диализа), где “K” – показатель клиренса мочевины, “t” – время и “V” – объем распределения мочевины

Суточный диурез:

· в начальной стадии нормальный или несколько повышен,

· в компенсированной стадии – полиурия (2,5 и более л/сут со сниженным удельным весом),

· в терминальной стадии – олиго - и анурия.

Критерии диагностики ХБП

1. Повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой > 30 мг/сут или 3 мг/ммоль) или отношение альбумина к креатинину мочи > 30 мг/г патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

2 Изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленные канальцевыми нарушениями.

3. Структурные нарушения, выявленные при лучевых методах исследования (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др.).

4. Патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследование нефробиоптата.

5. Изолированное снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м².

3-х месячное ограничение в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса. ХБП может устанавливаться и после однократного исследования, если выявлены необратимые структурные изменения органа. При выявлении первых четырех признаков ХБП устанавливается независимо от функции почек (СКФ может быть любой) и наоборот, при снижении СКФ<60 мл/мин ХБП устанавливается в отсутствие других маркеров заболевания.

Таблица № 15

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 218; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!