Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме. 9 страница
Задача 56
Машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар доставлена больная 19 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками, постоянные тянущие боли внизу живота, слабость, повышение температуры тела до 38°С. Вышеперечисленные жалобы возникли на 2-е сутки после выписки из стационара, где был произведен медицинский аборт в сроке 12 недель беременности. При осмотре: кожные покровы бледные, чистые, температура тела 38,2°С, пульс 90 уд/мин., АД – 11/70 мм. рт.ст. В анализе крови: Hb – 100 г/л, лейкоцитов - 13,0×109/л, СОЭ 25 мм/час. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, болезненный при пальпации над лоном. При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; матка увеличена до 10-11 недель беременности, с четкими контурами, мягкая, подвижная, болезненная. Выделения кровянистые, обильные, без запаха.
1. Предварительный диагноз?
2. В чем заключается неотложная помощь?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какова дальнейшая лечебная тактика?
5. Реабилитационные мероприятия?
Эталон ответа к задаче № 56
1. Острый эндометрит на фоне неполного мед. аборта. Кровотечение.
2. Выскабливание полости матки в экстренном порядке под прикрытием антибиотиков и глюкокортикостероидов.
3. Перфорация матки, прервавшаяся внематочная беременность.
4. Проведение комплексной противовоспалительной терапии (антибиотики, утеротоники, инфузионная терапия, антигистаминные препараты, витамины).
|
|
5. Контрацепция, витамины, седативные препараты, 2-3 курса противовоспалительной терапии, физиолечение.
Задача 55
Больная Д., 35 лет, оперирована по поводу перитонита. При ревизии брюшной полости в 50 см от илеоцекального угла выявлен дивертикул Меккеля - до 5 см длиной, инфильтрирован, с налетом фибрина, на верхушке перфоративное отверстие 0,2*0,3 см, в тазу до 100 мл серозно-фибринозного выпота.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Дифференциальная диагностика и объем операции?
3. Показания для проведения назоинтенстинальной интубации?
4. Объем лечения в послеоперационном периоде?
5. Вторичная профилактика?
Эталон ответа к задаче № 55
1. Острый дивертикулит с перфорацией.
2. Полип тонкой кишки, опухоль тонкой кишки. Резекция кишки с дивертикулом, лечение перитонита: санация, дренирование брюшной полости.
3. Перитонит, кишечная непроходимость, резекция кишки с наложением первичного анастомоза.
4. Инфузионная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, спазмолитики, перевязки, физиолечение.
5. Профилактика запоров.
Задача 55
|
|
В роддом поступила роженица 29 лет. Предстоят третьи роды. У роженицы 2 г/л белка в моче. Отеки, АД 180/100 мм рт. ст. От начала родовой деятельности прошло 9 часов. Воды не изливались. Предлежит головка, находящаяся в узкой части полости малого таза. Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 100 в минуту, мягкий. Матка приняла асимметричную форму за счет выпячивания ее левого угла, пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в мин., аритмичное. Наружного кровотечения нет.
1. Диагноз?
2. Что произошло? Степень осложнения?
3. Причина осложнения?
4. Что делать?
5. Реабилитация в послеродовом периоде?
Эталон ответа к задаче № 55
- Срочные роды III. Второй период родов. Тяжелая преэклампсия. ПОНРП. Острая гипоксия плода.
- Произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты тяжелой степени.
- Данное осложнение произошло на фоне тяжелой преэклампсии.
- Необходимо наложить полостные (атипичные) акушерские щипцы под общим в/в наркозом. Ручное отделение плаценты и выделение последа с ревизией полости матки.
- В послеродовом периоде необходимо продолжить лечение преэклампсии, проводить антибактериальную терапию, введение утеротонических препаратов, при необходимости инфузионную терапию с целью восполнения кровопотери. «Половой покой» в течение 6–8 недель. Контрацепция, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.
|
|
Задача 54
Больная 42 лет, на приеме в поликлинике с жалобами на чувство сдавления в области шеи, затруднения при глотании и дыхании, особенно лежа на спине. Передняя поверхность шеи справа деформирована, при пальпации в области правой доли щитовидной железы определяется плотно-элатическое, подвижное при глотании образование 4 см в диаметре. Пульс - 72 уд. в мин., АД - 110/70. УЗИ щитовидной железы: объем правой доли - 40 мл, объем левой - 8 мл. Правая доля представлена неоднородным образованием 4 на 5 см.
1. Сформулируйте клинический диагноз?
2. Какие еще методы обследования необходимы в данном случае?
3. Сформулируйте показания к операции.
4. Назовите показатели УЗИ не измененной щитовидной железы.
5. Укажите причины развития патологии щитовидной железы и возможную профилактику.
Эталон ответа к задаче № 54
1. Узловой зоб 2 (ВОЗ) ст., клинический эутиреоз.
2. Гормональное подтверждение эутиреоза - ТТГ, ТЗ, Т4 крови. Морфологическое (цитологическое) исследование образования - ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия), лучше под контролем УЗИ. Учитывая клинические симптомы сдавления трахеи и пищевода –рентгеноскопию щитовидной железы, средостения с контрастированием пищевода.
|
|
3. Видимая на глаз деформация шеи, наличие симптомов сдавления трахеи и пищевода является показанием к оперативному лечению.
4. У женщин объем щитовидной железы в норме до 18 мл, у мужчин до 24 мл.
5. Проживание в эндемическом районе (Необходимо 200 мг. йода в сутки. Профилактика - йодированная соль - массовая профилактика, препараты йода (йодомарин) - индивидуальная профилактика.)
Задача 54
Первобеременная, 33 года. Поступила в родильный дом в сроке беременности 32-33 недели с жалобами на боли в эпигастральной области, головную боль, плохое зрение, рвоту. С 26 недель беременности отмечалась избыточная прибавка в весе, за последнюю неделю составила 800 г. В анализе мочи периодически обнаруживаются следы белка, АД повышалось до цифр 140/90, 150/90 мм. рт. ст. Лечилась амбулаторно (ограничение жидкости, мочегонные средства, дибазол, папаверин). В последние 3 дня появилась бессонница, головная боль, отеки. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Отеки голеней, стоп, передней брюшной стенки, одутловатость лица. АД 180/110, 170/100 мм. рт.ст. Пульс – 120 уд. в мин. Матка увеличена до 29 недель беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердечные тоны плода ритмичные, 140 уд. в мин. Околоплодные воды не изливались. Мочи 40 мл за сутки. В анализе крови гемоглобин 120 г/л; в анализе мочи 1,5 г/л белка, цилиндры. В гемостазе: тромбоцитов 160×109/л, АЧТВ 32 сек, ПТИ 120%, ОФТ 24. При вагинальном исследовании: шейка матки длиной 2,5 см, плотная наружный зев закрыт. Таз емкий.
1. Ваш диагноз?
2. Какова акушерская тактика?
3. Были ли ошибки при ведении беременной.
4. Оценить жизнеспособность плода?
5. В чем заключается первичная профилактика развития данного заболевания?
Эталон ответа к задаче № 54
1. Беременность 32-33 недели. Первые предстоящие роды в 33 года. Тяжелая преэклампсия. Задержка внутриутробного развития плода.
2. Госпитализация в ПИТ, лечение преэклампсии (седативные препараты, обезболивание, магнезиальная, гипотензивная, инфузионная терапия, профилактика дистресс-синдрома плода, контроль диуреза, полное клинико-лабораторное обследование, консультации терапевта, окулиста, невропатолога). Экстренное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
3. В 26 недель необходима была госпитализация в стационар.
4. Учитывая недоношенный срок беременности и задержку развития плода - риск перинатальной гибели для плода высокий.
5. Планирование беременности, лечение имеющейся соматической патологии.
Задача 53
У больной 14 лет при медосмотре выявлено плотно-эластическое подвижное образование в области перешейка щитовидной железы около 1 см. деформации шеи и других жалоб нет. УЗИ Щитовидной железы - объем - 16 мл, в перешейке гиперэхогенное образование 1,3 см, с четким ободком. При пункционной биопсии не исключается формирование фолликулярной опухоли..
1 .Сформулируйте клинический диагноз?
2. Перечислите необходимые методы обследования.
3. Выберите метод лечения больной?
4. Вашплан и объем оказания помощи?
5. Перечислите реабилитационные мероприятия, после операции на
щитовидной железе?
Эталон ответа к задаче № 53
1. Узловой зоб 1 (ВОЗ) стадии, эутиреоз.
2. Рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия скелета, гормоны крови ТТГ, ТЗ, Т4.
3. Учитывая возраст и данные пункционной биопсии нельзя исключить наличие фолликулярного рака щитовидной железы, что и является показанием к оперативному лечению, несмотря на возраст и небольшие размеры образования.
4. Удаляется перешеек - истмусэктомия, со срочным цитологическим или гистологическим исследованием препарата. При наличии фолликулярной аденомы - операция заканчивается, в случае фолликулярного рака -тиреойдэктомия.
5. Выписка после снятия швов на 7 сутки после операции. Больничный листок 1,5-2 месяца. Наблюдение у хирурга по месту жительства (перевязки до заживления). Далее наблюдение у эндокринолога (через 1 месяц определение ТТГ, ТЗ, Т4, в случае гипотиреоза заместительная терапия л-тироксином, УЗИ щитовидной железы через 3 месяца). В дальнейшем определение гормонального статуса и УЗИ ЩЖ не реже 1 раза в год.
Задача 53
Первобеременная 22 года, поступила в родильный дом в 36 недель. АД при поступлении 150/100, 140/90 мм. рт. ст., отеки голеней. Зрение ясное. В анализе крови: гемоглобин 80 г/л, тромбоциты 40×109/л, билирубин 24 ммоль/л, АлАТ 120 ЕД., АсАТ 200 ЕД. Остальные показатели биохимических проб не превышают нормальных величин. В гемостазе признаки гипокоагуляции. В анализе мочи белок - 0,99‰. На глазном дне – ангиопатия II. Повышение АД и отеки с 34 недель. В анамнезе экстрагенитальных заболеваний нет. Матка в обычном тонусе, размеры ее соответствуют сроку беременности. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердечные тоны плода ясные ритмичные, 140 уд. в мин. При вагинальном исследовании шейка плотная, длиной 2 см. Наружный зев закрыт. Таз емкий.
1. Ваш диагноз?
2. Что грозит матери и плоду?
3. Акушерская тактика?
4. Есть ли специфическая терапия этого осложнения?
5. Реабилитация в послеродовом периоде?
Эталон ответа к задаче № 53
1. Беременность 36 недель Тяжелая преэклампсия. HELLP синдром.
2. Для матери - развитие острого ДВС-синдрома, для плода - острая гипоксия, гибель.
3. Оперативное родоразрешение. Лечение преэклампсии и HELLP синдрома.
4. Нет. При развитии HELLP синдрома на фоне лечения преэклампсии необходимы плазмоферез с заменным переливанием свежезамороженной плазмы, коррекция гемостаза, применение гепатопротекторов, иммунодепрессантов после родоразрешения.
5. В послеродовом периоде необходимо продолжить терапию (гипотензивная, коррекция гемостаза, плазмоферез, консультация смежных специалистов). Контрацепция, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.
Задача 52
У больной 44 лет при прохождении УЗИ щитовидной железы выявлено образование в области правой доли щитовидной железы. Деформации шеи и других жалоб нет. УЗИ ЩЖ - объем - 16 мл, в правой доле гиперэхогенное образование 1,2 см, с четким ободком. При пункционной биопсии узловой кистозно-коллойдный, умеренно пролиферирующий зоб. ТТГ - 0.9, Т4 - 17,6.
1. Сформулируйте клинический диагноз?
2. Тактика дальнейшего лечения больной.
3. Назовите показания к оперативному лечению?
4. Профилактика заболевания.
5. Что включает в себя диспансеризация больной с узловым эутиреойдным зобом?
Эталон ответа к задаче № 52
1. Узловой зоб 1 (ВОЗ) стадии, эутиреоз.
2. Оперативное лечение не показано. Рекомендовано наблюдение.
3. Сдавление органов шеи, рак щитовидной железы.
4. Профилактика: йодированная соль - массовая профилактика, препараты йода (йодомарин) - индивидуальная профилактика.
5. Йодомарин 200 1т 1 раз в сутки. ТТГ, Т4, УЗИ ЩЖ не реже 1 раза в год, осмотр эндокринолога.
Задача 52
Машиной «скорой помощи» в гинекологическую клинику доставлена пациентка 27 лет, с жалобами на постоянные тянущие боли в низу живота, слабость, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела до 38,5°С. Из анамнеза: со слов больной 2-е суток назад дома произошел выкидыш в сроке беременности 15-16 недель. На следующий день появились вышеперечисленные жалобы. Криминальные вмешательства с целью прерывания беременности отрицает. Данная беременность 3-я, нежеланная, на учете в ж/к не состояла. В анамнезе 2 мед. аборта. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Температура тела – 37,9°С, пульс 90 уд/мин., АД 120/80 мм. рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, обычной формы, не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Диурез достаточный. При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии, выделения гнойно-кровянистые в умеренном количестве. Вагинально: матка увеличена до 12 недель беременности, мягкая, с четкими контурами, подвижная, умеренно болезненная, шейка матки цилиндрическая, наружный зев пропускает кончик пальца. Движения за шейку матки безболезненные. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные, своды глубокие.
1. Предварительный диагноз?
2. Необходимое обследование больной?
3. С чем проводится дифференциальная диагностика?
4. Какова лечебная тактика?
5. Реабилитационные мероприятия?
Эталон ответа к задаче № 52
- Беременность 15–16 недель. Неполный внебольничный инфицированный аборт. Острый эндометрит.
- Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ гениталий и почек, гемостазиограмма, рентгенография легких.
- О. аппендицит, о. пиелонефрит, внематочная беременность, воспаление придатков матки.
- Начать с комплексной противовоспалительной терапии (антибиотики, инфузии кристаллоидов, антигистаминные препараты) в течение 6-12 часов, затем бережное инструментальное опорожнение полости матки под прикрытием антибиотиков, утеротоников и ГКС.
- Контрацепция КОК, витамины, седативные препараты, 2-3 курса противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, физиолечение.
Задача 51
У больной 47 лет, 2 года назад выявлен диффузно-токсический зоб. Лечилась мерказолилом, с положительным эффектом. Последние 4 месяца его не принимает. Раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса до 15 кг за последние 2 месяца, а так же - сердцебиение, частые перебои в работе сердца, отеки на ногах. Пульс - 124 уд. в мин., АД - 140/100 мм рт. ст. УЗИ: объем - 72 мл. диффузные изменения ЩЖ.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назовите классификацию и критерии определения степени тяжести тиреотоксикоза.
3. Как будете лечить больного?
4. Какие особенности или критерии в лечении существуют?
5. Вторичная, третичная профилактика?
Эталон ответа к задаче № 51
1. Диффузно-токсический зоб 2 (ВОЗ), рецидивирующее течение, тиреотоксикоз тяжелой степени тяжести, декомпенсация.
2. Тиреотоксикоз легкой степени - пульс – не > 100 уд./мин., потеря масса тела не > 10-15%, признаков нарушения функции других органов и систем нет; средней степени - потеря массы тела не > 15-30%, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тахикардия 100-120 уд./мин., эпизоды нарушения ритма; тяжелой степени (висцеропатическая форма) - дефицит массы тела > 30%, тахикардия > 120 уд./мин., нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени.
3. Наличие Диффузно токсического зоба, с тиреотоксикозом тяжелой степени, рецидивирующего течения - является показанием к оперативному лечению.
Обязательны прием тиреостатических препаратов - мерказолила 5 мг - 2 таблетки - 3 раза; в-блокаторов - анаприлина 40 мг - 1 таблетка 3 раза; возможно назначение преднизолона и плазмоферез (лечение не менее 3 недель).
4. Критерием готовности является достижение клинического эутиреоза - нормализация пульса (не более 80), увеличение массы тела (не менее 5 кг), исчезновение потливости, нормализация ритма сердца и тд. Подтвержденный гормональными исследованиями - ТТГ, ТЗ, Т4.
5. Наблюдение эндокринолога с обязательным контролем уровня гормонов крови, прием тиреостатиков, своевременное направления на оперативное лечение.
Задача 51
В гинекологическое отделение доставлена пациентка 36 лет, с жалобами на резкую слабость, интенсивные тянущие боли в нижних отделах живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5°С с ознобами, гнойно-кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: четверо суток назад дома произошел выкидыш в сроке 17-18 нед. беременности, данная беременность была 5-я, нежеланная. В анамнезе 2-е родов и 2 мед. аборта. Страдает хроническим аднекситом. Криминальные вмешательства с целью прерывания беременности отрицает. При осмотре: состояние больной тяжелое, больная в сознании, несколько возбуждена. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Температура тела – 38,6°С, пульс 100 уд/мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны в области гипогастрия. Моча светлая. Диурез достаточный. При бимануальном исследовании: матка увеличена до 15 недель беременности, мягкая, без четких контуров, подвижная, болезненная, шейка матки цилиндрическая, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. Движения за шейку матки болезненные. Придатки матки с обеих сторон утолщены, болезненны. Выделения гнойно-кровянистые, умеренные.
1. Предварительный диагноз?
2. Необходимое обследование больной?
3. Какова лечебная тактика?
4. Какие осложнения могут возникнуть во время выскабливания полости матки.
5. Реабилитационные мероприятия?
Эталон ответа к задаче № 51
1. Беременность 17-18 недель. Поздний неполный внебольничный инфицированный осложненный аборт. Острый метроэндометрит. Обострение хронического двухстороннего аднексита. Пельвиоперитонит.
2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ гениталий и почек, гемостазиограмма, рентгенография легких.
3. Начать с комплексной противовоспалительной терапии (антибиотики, инфузии кристаллоидов, антигистаминные препараты) в течение нескольких часов, затем бережное инструментальное опорожнение полости матки под прикрытием ГКС, антибиотиков и утеротоников.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 917; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!