Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме. 9 страница



Задача 56

Машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар доставлена больная 19 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками, постоянные тянущие боли внизу живота, слабость, повышение температуры тела до 38°С. Вышеперечисленные жалобы возникли на 2-е сутки после выписки из стационара, где был произведен медицинский аборт в сроке 12 недель беременности. При осмотре: кожные покровы бледные, чистые, температура тела 38,2°С, пульс 90 уд/мин., АД – 11/70 мм. рт.ст. В анализе крови: Hb – 100 г/л, лейкоцитов - 13,0×109/л, СОЭ 25 мм/час. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, болезненный при пальпации над лоном. При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; матка увеличена до 10-11 недель беременности, с четкими контурами, мягкая, подвижная, болезненная. Выделения кровянистые, обильные, без запаха.

1. Предварительный диагноз?

2. В чем заключается неотложная помощь?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какова дальнейшая лечебная тактика?

5. Реабилитационные мероприятия?

Эталон ответа к задаче № 56

1. Острый эндометрит на фоне неполного мед. аборта. Кровотечение.

2. Выскабливание полости матки в экстренном порядке под прикрытием антибиотиков и глюкокортикостероидов.

3. Перфорация матки, прервавшаяся внематочная беременность.

4. Проведение комплексной противовоспалительной терапии (антибиотики, утеротоники, инфузионная терапия, антигистаминные препараты, витамины).

5. Контрацепция, витамины, седативные препараты, 2-3 курса противовоспалительной терапии, физиолечение.

 

Задача 55

Больная Д., 35 лет, оперирована по поводу перитонита. При ревизии брюшной полости в 50 см от илеоцекального угла выявлен дивертикул Меккеля - до 5 см длиной, инфильтрирован, с налетом фибрина, на верхушке перфоративное отверстие 0,2*0,3 см, в тазу до 100 мл серозно-фибринозного выпота.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Дифференциальная диагностика и объем операции?

3. Показания для проведения назоинтенстинальной интубации?

4. Объем лечения в послеоперационном периоде?

5. Вторичная профилактика?

Эталон ответа к задаче № 55

1. Острый дивертикулит с перфорацией.

2. Полип тонкой кишки, опухоль тонкой кишки. Резекция кишки с дивертикулом, лечение перитонита: санация, дренирование брюшной полости.

3. Перитонит, кишечная непроходимость, резекция кишки с наложением первичного анастомоза.

4. Инфузионная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, спазмолитики, перевязки, физиолечение.

5. Профилактика запоров.

 

Задача 55

В роддом поступила роженица 29 лет. Предстоят третьи роды. У роженицы 2 г/л белка в моче. Отеки, АД 180/100 мм рт. ст. От начала родовой деятельности прошло 9 часов. Воды не изливались. Предлежит головка, находящаяся в узкой части полости малого таза. Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 100 в минуту, мягкий. Матка приняла асимметричную форму за счет выпячивания ее левого угла, пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в мин., аритмичное. Наружного кровотечения нет.

1. Диагноз?

2. Что произошло? Степень осложнения?

3. Причина осложнения?

4. Что делать?

5. Реабилитация в послеродовом периоде?

Эталон ответа к задаче № 55

  1. Срочные роды III. Второй период родов. Тяжелая преэклампсия. ПОНРП. Острая гипоксия плода.
  2. Произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты тяжелой степени.
  3. Данное осложнение произошло на фоне тяжелой преэклампсии.
  4. Необходимо наложить полостные (атипичные) акушерские щипцы под общим в/в наркозом. Ручное отделение плаценты и выделение последа с ревизией полости матки.
  5. В послеродовом периоде необходимо продолжить лечение преэклампсии, проводить антибактериальную терапию, введение утеротонических препаратов, при необходимости инфузионную терапию с целью восполнения кровопотери. «Половой покой» в течение 6–8 недель. Контрацепция, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

 

Задача 54

Больная 42 лет, на приеме в поликлинике с жалобами на чувство сдавления в области шеи, затруднения при глотании и дыхании, особенно лежа на спине. Передняя поверхность шеи справа деформирована, при пальпации в области правой доли щитовидной железы определяется плотно-элатическое, подвижное при глотании образование 4 см в диаметре. Пульс - 72 уд. в мин., АД - 110/70. УЗИ щитовидной железы: объем правой доли - 40 мл, объем левой - 8 мл. Правая доля представлена неоднородным образованием 4 на 5 см.

1. Сформулируйте клинический диагноз?

2. Какие еще методы обследования необходимы в данном случае?

3. Сформулируйте показания к операции.

4. Назовите показатели УЗИ не измененной щитовидной железы.

5. Укажите причины развития патологии щитовидной железы и возможную профилактику.

Эталон ответа к задаче № 54

1. Узловой зоб 2 (ВОЗ) ст., клинический эутиреоз.

2. Гормональное подтверждение эутиреоза - ТТГ, ТЗ, Т4 крови. Морфологическое (цитологическое) исследование образования - ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия), лучше под контролем УЗИ. Учитывая клинические симптомы сдавления трахеи и пищевода –рентгеноскопию щитовидной железы, средостения с контрастированием пищевода.

3. Видимая на глаз деформация шеи, наличие симптомов сдавления трахеи и пищевода является показанием к оперативному лечению.

4. У женщин объем щитовидной железы в норме до 18 мл, у мужчин до 24 мл.

5. Проживание в эндемическом районе (Необходимо 200 мг. йода в сутки. Профилактика - йодированная соль - массовая профилактика, препараты йода (йодомарин) - индивидуальная профилактика.)

 

Задача 54

Первобеременная, 33 года. Поступила в родильный дом в сроке беременности 32-33 недели с жалобами на боли в эпигастральной области, головную боль, плохое зрение, рвоту. С 26 недель беременности отмечалась избыточная прибавка в весе, за последнюю неделю составила 800 г. В анализе мочи периодически обнаруживаются следы белка, АД повышалось до цифр 140/90, 150/90 мм. рт. ст. Лечилась амбулаторно (ограничение жидкости, мочегонные средства, дибазол, папаверин). В последние 3 дня появилась бессонница, головная боль, отеки. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Отеки голеней, стоп, передней брюшной стенки, одутловатость лица. АД 180/110, 170/100 мм. рт.ст. Пульс – 120 уд. в мин. Матка увеличена до 29 недель беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердечные тоны плода ритмичные, 140 уд. в мин. Околоплодные воды не изливались. Мочи 40 мл за сутки. В анализе крови гемоглобин 120 г/л; в анализе мочи 1,5 г/л белка, цилиндры. В гемостазе: тромбоцитов 160×109/л, АЧТВ 32 сек, ПТИ 120%, ОФТ 24. При вагинальном исследовании: шейка матки длиной 2,5 см, плотная наружный зев закрыт. Таз емкий.

1. Ваш диагноз?

2. Какова акушерская тактика?

3. Были ли ошибки при ведении беременной.

4. Оценить жизнеспособность плода?

5. В чем заключается первичная профилактика развития данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 54

1. Беременность 32-33 недели. Первые предстоящие роды в 33 года. Тяжелая преэклампсия. Задержка внутриутробного развития плода.

2. Госпитализация в ПИТ, лечение преэклампсии (седативные препараты, обезболивание, магнезиальная, гипотензивная, инфузионная терапия, профилактика дистресс-синдрома плода, контроль диуреза, полное клинико-лабораторное обследование, консультации терапевта, окулиста, невропатолога). Экстренное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

3. В 26 недель необходима была госпитализация в стационар.

4. Учитывая недоношенный срок беременности и задержку развития плода - риск перинатальной гибели для плода высокий.

5. Планирование беременности, лечение имеющейся соматической патологии.

 

Задача 53

У больной 14 лет при медосмотре выявлено плотно-эластическое подвижное образование в области перешейка щитовидной железы около 1 см. деформации шеи и других жалоб нет. УЗИ Щитовидной железы - объем - 16 мл, в перешейке гиперэхогенное образование 1,3 см, с четким ободком. При пункционной биопсии не исключается формирование фолликулярной опухоли..

1 .Сформулируйте клинический диагноз?

2. Перечислите необходимые методы обследования.

3. Выберите метод лечения больной?

4. Вашплан и объем оказания помощи?

5. Перечислите реабилитационные мероприятия, после операции на

щитовидной железе?

Эталон ответа к задаче № 53

1. Узловой зоб 1 (ВОЗ) стадии, эутиреоз.

2. Рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия скелета, гормоны крови ТТГ, ТЗ, Т4.

3. Учитывая возраст и данные пункционной биопсии нельзя исключить наличие фолликулярного рака щитовидной железы, что и является показанием к оперативному лечению, несмотря на возраст и небольшие размеры образования.

4. Удаляется перешеек - истмусэктомия, со срочным цитологическим или гистологическим исследованием препарата. При наличии фолликулярной аденомы - операция заканчивается, в случае фолликулярного рака -тиреойдэктомия.

5. Выписка после снятия швов на 7 сутки после операции. Больничный листок 1,5-2 месяца. Наблюдение у хирурга по месту жительства (перевязки до заживления). Далее наблюдение у эндокринолога (через 1 месяц определение ТТГ, ТЗ, Т4, в случае гипотиреоза заместительная терапия л-тироксином, УЗИ щитовидной железы через 3 месяца). В дальнейшем определение гормонального статуса и УЗИ ЩЖ не реже 1 раза в год.

 

Задача 53

Первобеременная 22 года, поступила в родильный дом в 36 недель. АД при поступлении 150/100, 140/90 мм. рт. ст., отеки голеней. Зрение ясное. В анализе крови: гемоглобин 80 г/л, тромбоциты 40×109/л, билирубин 24 ммоль/л, АлАТ 120 ЕД., АсАТ 200 ЕД. Остальные показатели биохимических проб не превышают нормальных величин. В гемостазе признаки гипокоагуляции. В анализе мочи белок - 0,99‰. На глазном дне – ангиопатия II. Повышение АД и отеки с 34 недель. В анамнезе экстрагенитальных заболеваний нет. Матка в обычном тонусе, размеры ее соответствуют сроку беременности. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердечные тоны плода ясные ритмичные, 140 уд. в мин. При вагинальном исследовании шейка плотная, длиной 2 см. Наружный зев закрыт. Таз емкий.

1. Ваш диагноз?

2. Что грозит матери и плоду?

3. Акушерская тактика?

4. Есть ли специфическая терапия этого осложнения?

5. Реабилитация в послеродовом периоде?

Эталон ответа к задаче № 53

1. Беременность 36 недель Тяжелая преэклампсия. HELLP синдром.

2. Для матери - развитие острого ДВС-синдрома, для плода - острая гипоксия, гибель.

3. Оперативное родоразрешение. Лечение преэклампсии и HELLP синдрома.

4. Нет. При развитии HELLP синдрома на фоне лечения преэклампсии необходимы плазмоферез с заменным переливанием свежезамороженной плазмы, коррекция гемостаза, применение гепатопротекторов, иммунодепрессантов после родоразрешения.

5. В послеродовом периоде необходимо продолжить терапию (гипотензивная, коррекция гемостаза, плазмоферез, консультация смежных специалистов). Контрацепция, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

 

Задача 52

У больной 44 лет при прохождении УЗИ щитовидной железы выявлено образование в области правой доли щитовидной железы. Деформации шеи и других жалоб нет. УЗИ ЩЖ - объем - 16 мл, в правой доле гиперэхогенное образование 1,2 см, с четким ободком. При пункционной биопсии узловой кистозно-коллойдный, умеренно пролиферирующий зоб. ТТГ - 0.9, Т4 - 17,6.

1. Сформулируйте клинический диагноз?

2. Тактика дальнейшего лечения больной.                                                   

3. Назовите показания к оперативному лечению?

4. Профилактика заболевания.

5. Что включает в себя диспансеризация больной с узловым эутиреойдным зобом?

Эталон ответа к задаче № 52

1. Узловой зоб 1 (ВОЗ) стадии, эутиреоз.

2. Оперативное лечение не показано. Рекомендовано наблюдение.

3. Сдавление органов шеи, рак щитовидной железы.

4. Профилактика: йодированная соль - массовая профилактика, препараты йода (йодомарин) - индивидуальная профилактика.

5. Йодомарин 200 1т 1 раз в сутки. ТТГ, Т4, УЗИ ЩЖ не реже 1 раза в год, осмотр эндокринолога.

 

Задача 52

Машиной «скорой помощи» в гинекологическую клинику доставлена пациентка 27 лет, с жалобами на постоянные тянущие боли в низу живота, слабость, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела до 38,5°С. Из анамнеза: со слов больной 2-е суток назад дома произошел выкидыш в сроке беременности 15-16 недель. На следующий день появились вышеперечисленные жалобы. Криминальные вмешательства с целью прерывания беременности отрицает. Данная беременность 3-я, нежеланная, на учете в ж/к не состояла. В анамнезе 2 мед. аборта. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Температура тела – 37,9°С, пульс 90 уд/мин., АД 120/80 мм. рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, обычной формы, не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Диурез достаточный. При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии, выделения гнойно-кровянистые в умеренном количестве. Вагинально: матка увеличена до 12 недель беременности, мягкая, с четкими контурами, подвижная, умеренно болезненная, шейка матки цилиндрическая, наружный зев пропускает кончик пальца. Движения за шейку матки безболезненные. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные, своды глубокие.

1. Предварительный диагноз?

2. Необходимое обследование больной?

3. С чем проводится дифференциальная диагностика?

4. Какова лечебная тактика?

5. Реабилитационные мероприятия?

Эталон ответа к задаче № 52

  1. Беременность 15–16 недель. Неполный внебольничный инфицированный аборт. Острый эндометрит.
  2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ гениталий и почек, гемостазиограмма, рентгенография легких.
  3. О. аппендицит, о. пиелонефрит, внематочная беременность, воспаление придатков матки.
  4. Начать с комплексной противовоспалительной терапии (антибиотики, инфузии кристаллоидов, антигистаминные препараты) в течение 6-12 часов, затем бережное инструментальное опорожнение полости матки под прикрытием антибиотиков, утеротоников и ГКС.
  5. Контрацепция КОК, витамины, седативные препараты, 2-3 курса противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, физиолечение.

 

Задача 51

У больной 47 лет, 2 года назад выявлен диффузно-токсический зоб. Лечилась мерказолилом, с положительным эффектом. Последние 4 месяца его не принимает. Раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса до 15 кг за последние 2 месяца, а так же - сердцебиение, частые перебои в работе сердца, отеки на ногах. Пульс - 124 уд. в мин., АД - 140/100 мм рт. ст. УЗИ: объем - 72 мл. диффузные изменения ЩЖ.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите классификацию и критерии определения степени тяжести тиреотоксикоза.

3. Как будете лечить больного?

4. Какие особенности или критерии в лечении существуют?

5. Вторичная, третичная профилактика?

Эталон ответа к задаче № 51

1. Диффузно-токсический зоб 2 (ВОЗ), рецидивирующее течение, тиреотоксикоз тяжелой степени тяжести, декомпенсация.

2. Тиреотоксикоз легкой степени - пульс – не > 100 уд./мин., потеря масса тела не > 10-15%, признаков нарушения функции других органов и систем нет; средней степени - потеря массы тела не > 15-30%, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тахикардия 100-120 уд./мин., эпизоды нарушения ритма; тяжелой степени (висцеропатическая форма) - дефицит массы тела > 30%, тахикардия > 120 уд./мин., нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени.

3. Наличие Диффузно токсического зоба, с тиреотоксикозом тяжелой степени, рецидивирующего течения - является показанием к оперативному лечению.

Обязательны прием тиреостатических препаратов - мерказолила 5 мг - 2 таблетки - 3 раза; в-блокаторов - анаприлина 40 мг - 1 таблетка 3 раза; возможно назначение преднизолона и плазмоферез (лечение не менее 3 недель).

4. Критерием готовности является достижение клинического эутиреоза - нормализация пульса (не более 80), увеличение массы тела (не менее 5 кг), исчезновение потливости, нормализация ритма сердца и тд. Подтвержденный гормональными исследованиями - ТТГ, ТЗ, Т4.

5. Наблюдение эндокринолога с обязательным контролем уровня гормонов крови, прием тиреостатиков, своевременное направления на оперативное лечение.

 

Задача 51

В гинекологическое отделение доставлена пациентка 36 лет, с жалобами на резкую слабость, интенсивные тянущие боли в нижних отделах живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5°С с ознобами, гнойно-кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: четверо суток назад дома произошел выкидыш в сроке 17-18 нед. беременности, данная беременность была 5-я, нежеланная. В анамнезе 2-е родов и 2 мед. аборта. Страдает хроническим аднекситом. Криминальные вмешательства с целью прерывания беременности отрицает. При осмотре: состояние больной тяжелое, больная в сознании, несколько возбуждена. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Температура тела – 38,6°С, пульс 100 уд/мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны в области гипогастрия. Моча светлая. Диурез достаточный. При бимануальном исследовании: матка увеличена до 15 недель беременности, мягкая, без четких контуров, подвижная, болезненная, шейка матки цилиндрическая, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. Движения за шейку матки болезненные. Придатки матки с обеих сторон утолщены, болезненны. Выделения гнойно-кровянистые, умеренные.

1. Предварительный диагноз?

2. Необходимое обследование больной?

3. Какова лечебная тактика?

4. Какие осложнения могут возникнуть во время выскабливания полости матки.

5. Реабилитационные мероприятия?

Эталон ответа к задаче № 51

1. Беременность 17-18 недель. Поздний неполный внебольничный инфицированный осложненный аборт. Острый метроэндометрит. Обострение хронического двухстороннего аднексита. Пельвиоперитонит.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ гениталий и почек, гемостазиограмма, рентгенография легких.

3. Начать с комплексной противовоспалительной терапии (антибиотики, инфузии кристаллоидов, антигистаминные препараты) в течение нескольких часов, затем бережное инструментальное опорожнение полости матки под прикрытием ГКС, антибиотиков и утеротоников.


Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 917; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!