Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме. 5 страница

4. Форсированный диурез, непрямое электрохимическое окисление крови, гемодиализ, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез, ВЛОК, УФО-аутокрови и др.

5. Нетрудоспособность в течение 30-45 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 15 дней дальнейшее продление листка нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией. При неблагоприятном трудовом прогнозе – направление на МСЭ для определения группы инвалидности.

 

Задача 77

Больная А., 23 лет, доставлена в гинекологический стационар с жалобами на боли внизу живота справа в течение 3 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Из анамнеза: половая жизнь с 22 лет, имела одну беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,4ºС, пульс 83 удара в минуту, АД 100/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в нижних отделах, больше справа. При влагалищном исследовании: матка несколько увеличена, смещение ее вызывает болезненность. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечеткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения скудные, темно-коричневого цвета. Экспресс-тест с мочой на ХГ положительный.

1. Предположительный диагноз?

2. Составьте план дообследования больной для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какова лечебная тактика в случае подтверждения предполагаемого диагноза?

5. В чем заключаются реабилитационные мероприятия?

Эталон ответа к задаче № 77

1. Прервавшаяся трубная беременность справа.
2. Тест на ХГ, УЗИ гениталий, развернутый анализ крови, кульдоцентез, лапароскопия.
3. Аппендицит, апоплексия яичника, острое воспаление придатков матки, перекрут ножки опухоли яичника.
4. Экстренное оперативное лечение.
5. Прием КОК в течение 6 месяцев, проведение 2–3 курсов противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, физиолечение. Санаторно-курортное лечение.

 

Задача 76

Больной доставлен в приёмное отделение с жалобами на боли в животе. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии; была однократная рвота, которую насильственно вызвал сам больной. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказался. В анамнезе в течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Состояние больного тяжёлое. Кожные покровы бледные. Пульс 124 уд/мин. АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот не участвует в дыхании, напряжён, резко болезненный во всех отделах, симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание 8x7x6 см, болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3. Какое лечение Вы предложите больному?

4. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

5. Профилактика, прогноз?

Эталон ответа к задаче № 76

1. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, распространённый перитонит.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости для обнаружения свободного газа в брюшной полости; если газ в брюшной полости не обнаружен – ФГДС; при необходимости – повторная обзорная рентгенография брюшной полости после ФГДС.
3. Больному показана экстренная операция после непродолжительной предоперационной подготовки (не более 2 часов): лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфорации или резекция 2/3 желудка (в зависимости от интраоперационной картины), санация, дренирование брюшной полости, решение вопроса о дальнейшем ведении брюшной полости.
4. Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», то есть ложное ущемление имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи.
5. Для жизни прогноз благоприятный, для трудоспособности зависит от объёма оперативного вмешательства. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев, соблюдение диеты.

 

Задача 76

Первородящая К., 25 лет, во 2-м периоде родов. Размеры таза 25–29–31–17 см. Предполагаемая масса плода 3900 г. Роды в чистоягодичном предлежании ведутся консервативно. Введены спазмолитики. Начато пособие по Цовьянову. Плод родился до нижнего угла лопаток. Рождение плечиков затруднено, ручки запрокинуты. Приступили к оказанию классического ручного пособия. Ручки освобождены. Головка не извлекается. Исчезла пульсация пуповины.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика?

3. Какие были допущены ошибки?

4. Причины гибели плода?

5. Профилактика тазовых предлежаний плода?

Эталон ответа к задаче № 76

1. Срочные роды I. Второй период родов. Чистоягодичное предлежание. Крупный плод. Простой плоский таз II степени сужения. Клинически узкий таз. Интранатальная гибель плода. Пособие по Цовьянову. Классическое ручное пособие.
2. Плодоразрушающая операция - перфорация последующей головки.
3. Необходима была дородовая госпитализация. Кроме того, II степень сужения + тазовое предлежание плода - это показание к родоразрешению путем операции кесарева сечения в плановом порядке.
4. Длительное прижатие пуповины между головкой плода и костями таза матери.
5. Гимнастика для исправления тазового предлежания с 28–30 недель беременности, ношение бандажа, поворот плода по Архангельскому в 34–36 недель при наличии условий.

 

Задача 75

У больного с панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определятся плотный, умеренно болезненный, без четких границ, инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако, к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 96 ударов в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см. в диаметре; перитониальные симптомы отрицательные, перистальтика прослушивается, вялая. Анализ крови: Hb – 105 г/л, лейкоциты крови 18×10/9/л, эоз.- 3, п/я – 29, с/я - 52, мон – 8, лимф – 8, СОЭ 48 мм/час.

1. Сформулируйте клинический диагноз?

2. Какими патогенетическими механизмами объясняется такой вариант течения заболевания?

3. Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?

4. Принципы антибактериальной терапии. Назовите антибиотики и дозировки, которые можно использовать в данном случае?

5. Лечебная тактика?

Эталон ответа к задаче № 75

1. Абсцедирующий инфильтрат сальниковой сумки.

2. Происходит инфицирование экссудата, некротизированных тканей вследствие траслокации микрофлоры из желудочно-кишечного тракта.

3. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография с болюсным контрастным усилением, пункция жидкостного скопления под ультразвуковым контролем с бактериологическим исследованием пунктата, прокальцитониновый тест.

4. Первый вариант – комбинированная антибактериальная терапия (Цефотаксим 1,0 внутривенно на физ. растворе 3 раза в сутки, Амикацин 500 мг. внутривенно на физ. растворе 2 раза в сутки, Метронидазол 0,5% - 100 мл внутривенно 2 раза в стуки). Второй вариант – монотерапия карбапенемами (Имипинем/Циластатин 500 мг. внутривенно, капельно 3 раза в стуки или меропенем 1000 мг, внутривенно, капельно 2 раза в стуки).

5. При подтверждении диагноза показано хирургическое лечение. Возможна пункция и дренирование под ультразвуковым контролем, при неэффективности – вскрытие и дренирование полости абсцесса.

 

Задача 75

В родильный дом на носилках из женской консультации доставлена 32-летняя женщина, где ей по поводу тазового предлежания в сроке беременности 34-35 недель производили наружный профилактический поворот плода на головку по Архангельскому. Беременность 6-я, предстоят 3-и роды. 3 предшествующие беременности закончились мед. Абортами, б/о. Во время проведения наружного поворота женщина пожаловалась на сильную нарастающую боль в животе. Общее состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз губ, АД 70/40 мм рт. ст. Пульс 110, слабого наполнения. Матка напряжена, контуры четкие, болезненность по левому ребру матки, где определяется локальное выпячивание. Части плода пальпируются с трудом. Сердцебиение плода не выслушивается.

1. Диагноз?

2. Причина возникновения данного осложнения?

3. С какой патологией необходимо дифференцировать возникшее осложнение?

4. Каковы должны быть дальнейшие действия врача?

5. Профилактика тазовых предлежаний плода?

Эталон ответа к задаче № 75

1. Беременность 34-35 недель. Тазовое предлежание плода. Поворот плода по Архангельскому. ПОНРП. Геморрагический шок III ст. Антенатальная гибель плода. ОАА.

2. Произведение наружного поворота плода на головку в условиях ж/к.

3. Разрыв матки, хирургические причины клиники острого живота (аппендицит, желчнокаменная болезнь и др.), предлежание плаценты.

4. Лапаротомия, кесарево сечение в экстренном порядке с последующим решением вопроса об объеме операции (при наличии матки Кювелера – гистерэктомия); мероприятия по борьбе с шоком (инфузионная терапия в объеме не менее 200 % от кровопотери).

5. Гимнастика для исправления тазового предлежания с 28–30 недель беременности, ношение бандажа, поворот плода по Архангельскому в 34–36 недель при наличии условий.

 

Задача 74

Больной 34 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на общую слабость, потливость, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 40 ºС с ознобами. В анамнезе поливалентная наркомания. При поступлении состояние тяжёлое. Печень увеличена на 4-5 см. Селезёнка выступает из-под рёберного края на 5 см, плотная. Аускультативно в нижних отделах левого лёгкого разнокалиберные хрипы, систолический шум на аортальном клапане. Рвоты не было. В развёрнутом клиническом анализе крови: гемоглобин 101 г/л, эритроциты 3,3х10¹²/л, лейкоциты 27,4х10⁹/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоциты 180х10⁹/л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое осложнение возникло у больного?

3. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза?

4. Какова форма заболевания?

5. Эмпирическая антибактериальная терапия?

Эталон ответа к задаче № 74

1. Дерматогенный сепсис.

2. Нижнедолевая пневмония слева, бактериальный эндокардит.

3. Кровь на посев и антибиотикограмму, УЗИ печени и селезёнки, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, прокальцитониновый тест, биохимический анализ крови.

4. Вероятнее всего, тяжёлый сепсис.

5. В схему антибактериальной терапии обязательно должны быть включены ванкомицин или линезолид.

 

Задача 74

В женскую консультацию обратилась повторнобеременная по поводу внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке беременности 35 недель. Беременность пятая, предстоят первые роды. В анамнезе три медицинских аборта и один самопроизвольный выкидыш. Состояние средней тяжести, АД 90/50 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин. Обращает внимание бледность кожных покровов. Матка не напряжена, безболезненна. Положение плода поперечное. Сердцебиение плода приглушено, 160 уд/мин. При осмотре в зеркалах: шейка матки чистая, во влагалище сгустки крови. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через своды определяется пастозность.

1. Диагноз?

2. Какова предположительная причина данных осложнений?

3. Тактика врача женской консультации?

4. Тактика врача родовспомогательного учреждения?

5. Мероприятия первичной профилактики возникшего осложнения беременности?

Эталон ответа к задаче № 74

1. Беременность 35 недель. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок II ст. Острая гипоксия плода. Поперечное положение плода. ОАА.
2. Причина предлежания плаценты - ОАА; причина поперечного положения плода - предлежание плаценты.
3. Срочная госпитализация в родильный дом машиной «скорой помощи». Вагинальный осмотр в условиях женской консультации категорически противопоказан.
4. Осмотр в условиях развернутой операционной. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Объем операции решается на операционном столе (в случае приращения предлежащей плаценты – гистерэктомия).
5. Профилактика абортов: санитарно-просветительная работа, контрацепция.

 

Задача 73

Больной С. 35 лет поступил в хирургическое отделение с признаками флегмоны левого бедра. При поступлении состояние больного тяжёлое, АД 85/40 мм рт. ст., пульс 138 уд/мин, температура тела 38,9 ºС. В развёрнутом клиническом анализе крови: лейкоцитоз 22,4х10⁹/л, СОЭ 52 мм/ч. Полуколичественный прокальцитониновый тест: концентрация прокальцитонина в плазме крови [2-10] нг/мл.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Хирургическая тактика?

3. Какой антибиотик нужно назначить больному в качестве стартовой терапии?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Прогноз, реабилитация?

Эталон ответа к задаче № 73

1. Септический шок.
2. После интенсивной предоперационной подготовки и стабилизации гемодинамики – операция: вскрытие, санация, дренирование флегмоны.
3. Антибиотик группы карбапенемов со сменой после получения результатов микробиологического исследования.
4. УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ.
5. Прогноз для жизни благоприятный, для трудоспособности благоприятный. Диспансерная группа 2.

 

Задача 73

Пациентка О., 24 лет, доставлена в гинекологический стационар машиной «скорой помощи» с жалобами на острые боли внизу живота, возникшие около 6 часов назад внезапно, на фоне физической нагрузки; сухость во рту, повышение температуры до 37,8°C. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 3 дня. Последняя менструация началась в срок 12 дней назад. Живет половой жизнью с 20 лет, контрацепция – презерватив. Беременностей не было. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык сухой. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Живот не вздут, напряжен и болезнен в нижних отделах. Здесь же положительны симптомы раздражения брюшины. При влагалищном обследовании: влагалище свободное, шейка коническая, зев закрыт, тело матки не увеличено; придатки слева не пальпируются, справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование, эластической консистенции, подвижное, резко болезненное, до 10 см в диаметре. Своды глубокие.

1. Предположительный диагноз?

2. Составьте план обследования больной для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какова лечебная тактика?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 73

1. Перекрут ножки опухоли яичника.
2. Развернутый и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, тест на ХГ, УЗИ гениталий, лапароскопия.
3. О. аппендицит, эктопическая беременность, перекрут миоматозного узла на ножке, опухоль кишечника.
4. Экстренное оперативное лечение.
5. Проведение профилактических осмотров с целью своевременной диагностики опухолей яичников, своевременное консервативное и оперативное их лечение.

 

Задача 72

Студент 21 года обратился в службу «скорой помощи» с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, вздутие живота. Заболел остро, 4 часа назад, после погрешности в диете. В анамнезе, 2 года назад, у больного аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита, осложнённого распространённым гнойным перитонитом. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, язык сухой, обложен белым налётом. Температура тела нормальная. Живот вздут, по средней линии определяется старый послеоперационный рубец после срединной лапаротомии, в подвздошных областях – рубцы после контрапертурных ран для дренирования брюшной полости. Через брюшную стенку контурируются раздутые петли кишечника, положителен симптом Валя. В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука. Положителен симптом Щёткина-Блюмберга.

.1 Ваш Диагноз?

2. Тактика врача «скорой помощи»?

3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести больному, прежде всего?

4. Какова лечебная тактика?

5. Первичная профилактика?

Эталон ответа к задаче № 72

1. Острая спаечная кишечная непроходимость?

2. Транспортировать больного в стационар для экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца (динамический рентгенконтроль за пассажем рентгенконтрастных веществ, например, сульфата бария, по кишечнику).

4. Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (не более 2 часов) показано только при наличии перитонита. В остальных случаях лечение необходимо начинать с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтверждён) мероприятий, которые направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза (инфузионная терапия, спазмолитики, медикаментозная стимуляция кишечника, очистительные клизмы, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда). Консервативное лечение можно считать эффективным лишь в случаях исчезновения боли в животе и вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительного уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования, наряду с разрешением явлений копростаза. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при недопустимости консервативного лечения (см. выше) показано оперативное лечение в объёме: срединная лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация кишечной непроходимости, резекция кишки (по показаниям в зависимости от операционной находки), назоинтестинальное дренирование тонкой кишки, дренирование брюшной полости. Кроме того, в настоящее время активно внедряются методики лапароскопического лечения данной патологии.

5. Адекватная санация брюшной полости во время аппендэктомии, профилактика пареза кишечника в послеоперационном периоде, ранняя активизация больного.

 

Задача 72

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 528; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!