Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме. 1 страница

Задача 100

К хирургу поликлиники обратилась больная, 57 лет, с жалобами на тошноту, чувство «тяжести» в правом подреберье, рвоту, метеоризм. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Желтухи нет. При осмотре: состояние больной удовлетворительное; живот мягкий, незначтельно болезненный в правом подреберье; симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга - отрицательные. При пальпации определяется увеличенный, умеренно болезненный при глубокой пальпации желчный пузырь. Температура тела не изменена. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается.

1. Предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники.

2. Какие обследования необходимо выполнить больной для уточнения диагноза?

3. Какие изменения характерны для данной патологии по данным УЗИ брюшной полости?

4. Вид и объем лечения?

5. Прогноз?

Эталон ответа к задаче №100

1. 1.Водянка желчного пузыря. Госпитализировать больную в хирургическое отделение в плановом порядке.

2.

3. УЗИ, ФГС, клинические и биохимические анализы крови, мочи, ЭКГ.

4. Увеличенный желчный пузырь, истонченные растянутые стенки пузыря, конкременты в полости пузыря, наличие вклиненного камня в шейке или протоке пузыря.

5. После обследования - операция: лапароскопическая холецистэктомия. Холецистэктомия в плановом порядке.

6. Для жизни и трудоспособности - благоприятный.

 

Задача 100

Повторнобеременной 38 лет с отягощенным акушерским анамнезом (аборты) предстоят третьи роды. Размеры таза 26-28-31-21см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146. В родах 18 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3минуты по 40 секунд, болезненные. Симптом Вастена положительный. Контракционное кольцо на 1 см. ниже пупка, нижний сегмент болезненный при пальпации. Вагинально: раскрытие маточного зева полное, головка плотно прижата ко входу в малый таз, лицевая линия в правом косом размере, подбородок кзади у крестца лоб кпереди у лона. Мыс не достижим.

1. Диагноз?

2. В чем заключается акушерская ситуация?

3. Тактика врача в сложившейся ситуации?

4. Развитие каких осложнений возможно в данной ситуации?

5. Где проводится реабилитация родильниц после оперативных вмешательств и беременных групп среднего и высокого риска?

Эталон ответа к задаче №100

1. Срочные роды III. Второй период родов. Клинический узкий таз. Задний вид лицевого предлежания. Угрожающий разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Предлежание плода - задний вид лицевого предлежания - причина клинического несоответствия.

3. Наркоз. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. В случае не оказанной помощи - разрыв матки, интранатальная гибель плода и роженицы.

5. В условиях женских консультаций, поликлиник

 

Задача 99

У больного 57 лет, перенесшего 4 дня назад лапароскопическую холецистэктомию, резко повысилась температура до 39⁰С, появились боли в животе. При осмотре: состояние больного тяжелое, язык сухой, живот болезненный и напряженный в правом подреберье. В развернутом анализе крови - лейкоцитоз.

1. Ваш диагноз?          

2. Методы обследования необходимые для уточнения диагноза?

3. Как будете лечить больного?

4. Сроки нетрудоспособности?

Рекомендации по лечению на амбулаторном этапе?
Эталон ответа к задаче №99

1. Подпеченочный абсцесс.
2. УЗИ брюшной полости; рентгенография подпеченочного и поддиафрагмального пространств, КТ.
3. Лапаротомия, санация, дренирование подпеченочного пространства.
4. Общая нетрудоспособность от 45 до 50 дней.
5. Наблюдение у врача хирурга (соблюдение режима труда и отдыха). После выписки из стационара, рекомендовано санаторно-курортное лечение ("Учум", «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа; после выписки с больничного листа ограничение физических нагрузок сроком до 3-х месяцев; соблюдение диеты.

 

Задача 99

Первородящая, 22 лет, поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. В анамнезе 3 аборта, последний - криминальный, осложнившийся эндометритом. Окружность живота 96 см, высота стояния дна матки 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, справа ниже пупка, ритмичное, 124. Воды целые. Размеры таза 25–26–30–17 см. Через 3 часа после поступления излились околоплодные воды. Вагинально: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, головка малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне, мыс достигается согнутым пальцем. Появился (+) симптом Вастена. Контракционное кольцо пальпируется на 4 см ниже пупка. При полном открытии и хорошей родовой деятельности нет поступательного движения головки в течение 3-х часов.

1.    Диагноз?

2.    Были ли допущены ошибки врачом женской консультации при ведении беременной?

3.    Были ли допущены ошибки врачом родильного дома?

4.    Тактика врача в ведении роженицы в сложившейся ситуации?

5.    В чем заключаются реабилитационные мероприятия в условиях женской консультации в данной ситуации?

Эталон ответа к задаче №99

1. Срочные роды I. Второй период родов. Плоскорахитический таз IIcт. Клинический узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Да. Беременная с узким тазом II ст. должна быть госпитализирована за 2 недели до родов для подготовки к родоразрешению операцией кесарево сечение в плановом порядке.

3. При наличии анатомического узкого таза II ст., при доношенной беременности допустимо только оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. Снять родовую деятельность интубационным наркозом. Родоразрешить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.

5. Своевременно назначить контрацепцию с индивидуальным подбором, для последующей подготовки беременной к последующим родам - рекомендовать оптимальные сроки зачатия (через 1–2 года после оперативного родоразрешения).

 

Задача 98

К хирургу поликлиники обратилась больная 48 лет. Жалуется на боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо; кожные покровы и склеры желтушные. Боли появились после приема жирной пищи. В анамнезе ЖКБ. При осмотре состояние больной средней степени тяжести, живот мягкий, болезненный в правом подреберье; определяется положительный симптом Ортнера; симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; температура тела субфебрильная, билирубин 68 ммоль/л с превалированием прямого. В общем анализе крови: лейкоциты - 12х 10⁹ /л, СОЭ - 17 мм/ч.

1.  Предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники.

2.  Возможная причина заболевания?

3.  Какие обследования необходимо выполнить больной в стационаре для уточнения диагноза? Тактика хирурга.

4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию.

5. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе? Профилактика?

Эталон ответа к задаче №98

1.   Желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, механической желтухой. Экстренно направить больную в хирургический стационар.

2. Причина желтухи в обтурации общего желчного протока камнем.

3. Для уточнения диагноза необходимо произвести УЗИ брюшной полости, ФГС. ЭРХПГ, клинические и биохимические анализы. При наличии признаков расширения холедоха, дистального блока холедоха - ЭПСТ. При эффективной ЭПСТ (восстановление желчеоттока) возможна лапароскопическая холецистэктомия. При неразрешаюшейся желтухе - лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости.

4. Острый панкреатит, гепатит, стеноз БДС, опухоль головки поджелудочной железы.

5. После выписки из стационара, рекомендовано санаторно-курортное лечение («Учум», «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа; после выписки с больничного листа, ограничения физической нагрузки сроком до 3-х месяцев; соблюдение диеты.

 

Задача 98

Родильница, 27 лет, на четвертые сутки после родов жалуется на слабость, повышение температуры до 38,5°С. В родах отмечался длительный безводный промежуток (20 часов). Антибактериальная терапия не проводилась. При влагалищном исследовании: шейка формируется, цервикальный канал свободно пропускает палец за пределы внутреннего зева. Матка до 17–18 недель, при пальпации чувствительна, контуры четкие. Выделения из матки обильные, мутные с гнилостным запахом. Своды свободные, глубокие. Придатки без особенностей.

1. Диагноз?

2. Какая допущена ошибка?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

4. План лечения?

5. Реабилитационные мероприятия в условиях женской консультации?

Эталон ответа к задаче № 98

1. Поздний послеродовой период 4-е сутки. Эндометрит.

2. Не проводилась антибиотикотерапия в родах после 12 часов безводного промежутка.

3. УЗИ, развернутый и биохимический анализ крови в динамике.

4. Внутриматочный лаваж, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, витамины, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.

5. «Диспансерное наблюдение» – 2 раза в год противовоспалительная терапия, санаторно-курортное лечение, контрацепция не менее 1–2 лет.

Задача 97

В поликлинику обратился пациент, 25 лет, с жалобами на наличие на передней поверхности шеи ранки (0,5х0,5 см) с умеренным гнойным отделяемым. Из анамнеза выяснилось, что данное образование имеет место больше месяца. Его появлению предшествовало небольшое круглое образование под кожей на месте ранки, которое затем стало болезненным и закончилось вскрытием с выделением гноя. При осмотре над перешейком щитовидной железы видно свищевое отверстие со слизисто-гнойным отделяемым. При потягивании за край наружного отверстия вниз определяется плотный тяж, направленный к подъязычной кости.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Лечебная тактика?

3. Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Реабилитация больного после Вашего лечения?

Эталон ответа к задаче №97

1. Срединный свищ шеи.

2. Оперативное лечение Иссечение свища шеи.

3. УЗИ шеи, фистулография.

4. Дифференциальный диагноз проводят с дермоидной кистой, дистопированной ЩЖ, узловым зобом, увеличенной пирамидальной долей ЩЖ, ларингоцеле, лимфангиомой, атеромой, лимфаденитом.

5. Полуспиртовые компрессы, физиолечение, временно нетрудоспособен 35 дней.

 

Задача 97

Больная 33 лет поступила в гинекологическое отделение ЦРБ с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Заболела остро около 15 часов назад, появились боли в низу живота, озноб, повысилась температура тела до 39,5 градусов.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, по 4 дня, цикл 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 8 дней назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было 4 беременности, из них 1 роды и 3 медицинских аборта, без осложнений. Гинекологических заболеваний не было. Две недели назад был незащищенный половой акт со случайным половым партнером.

При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Пульс 120 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст., температура тела 39,5ºС. Язык обложен белым налетом, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное. При пальпации нижних отделов живота возникает резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины положительны. Симптом XII ребра с обеих сторон отрицательный. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки без видимой патологии, из цервикального канала истекают гноевидные выделения. При влагалищном осмотре: шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт, смещение шейки резко болезненно. Матка нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон четко не пальпируются в виду резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какова лечебная тактика?

5. Какова профилактика данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 97

1. Острый сальпингоофорит. Пельвиоперитонит. Кольпит. (Не исключается специфической этиологии).

2. Биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW и ВИЧ, мазки из влагалища и цервикального канала на флору, gn, трихомонады и прочие ИППП; УЗИ гениталий, кульдоцентез, лапароскопия.

3. Острый аппендицит, внематочная беременность.

4. Лечение начинают с консервативной комплексной противовоспалительной терапии (инфузии коллоидов и кристаллоидов, антибиотики, антигистаминные, анальгетики). При отсутствии положительного эффекта в течение 24-48 часов - показано оперативное лечение.

5. Барьерная контрацепция, упорядочение половой жизни, лечение хронических очагов инфекции.

 

 

Задача 96

Больной, 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на мелену. При поступлении состояние средней тяжести. Печень не увеличена. Селезенка выступает из-под реберного края на 5 см., плотная. Рвоты не было. ФГС: расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Гемоглобин - 101 г/л, эритроциты - 3,4 х10¹²/л, лейкоциты - 6,1х10⁹, тромбоциты - 180х10⁹.

Из анамнеза: 1,5 года назад операция по поводу тупой травмы живота: ушиба печени, поджелудочной железы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое осложнение возникло у больного?

3. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза?

4. Лечение?

5. Реабилитация и диспансеризация?

Эталон ответа к задаче №96

1. Портальная гипертензия со спленомегалией, варикозным расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка.
2. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка.
3. УЗИ, КТ, ректороманоскопия, спленопортография.
4. Гемостатическая медикаментозная терапия; зонд Блэкмора, при неэффективности – хирургический гемостаз (операция Таннера).
5. Соблюдение диеты, прием назначенной терапии, уменьшение физической нагрузки, посещение гастроэнтеролога 1 раз в 3 месяца, терапевта. МСЭК.

 

Задача 96

Больная 19 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра, тошноту, однократную рвоту, понос до трёх раз в сутки, повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, слабость. Из анамнеза: в браке не состоит. Половая жизнь регулярная, без контрацепции. В течение последнего месяца имела 5 половых партнёров. Последняя menses в срок. Заболела остро на 7-ой день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. При осмотре: Занимает вынужденное положение. Лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами. АД 110/70 мм рт.ст. PS 115 в 1 мин, температура тела 38,9˚С. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, особенно справа, где определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании: шейка матки с явлениями эндоцервицита, выделения из цервикального канала гнойные, обильные. Тело матки и придатки пальпировать не удаётся из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки. Задний свод влагалища нависает, резко болезненный.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?

4. Лечение?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 96

1. Острый сальпингоофорит, пельвиоперитонит.

2. Острый аппендицит. Кишечная токсикоинфекция.

3. Развёрнутый анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы. Мазки из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Анализ соскоба из цервикального канала на ЗППП методом ПЦР. Посев кала. УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Лапароскопия.

4. Дезинтоксикационная, антибактериальная, десенсибилизирующая, витаминотерапия. В случае гнойного пельвиоперитонита – оперативное лечение.

5. Барьерная контрацепция, упорядочение половой жизни, своевременная диагностика и лечение ИППП.

 

 

Задача 95

Больной, 39 лет, доставлен в хирургическое отделение ГКБ «скорой помощью» с пищеводно-желудочным кровотечением. Общее состояние тяжелое, больной в сознании, речь несвязанна. В приемном покое была скудная рвота «кофейной гущей». Со слов соседей, вызвавших бригаду «скорой медицинской помощи», страдает алкоголизмом. Объективно: Т-37⁰С, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс - 100 уд. в мин.; живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, край заострен.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Лечение на догопитальном и госпитальном этапах?

4. Дифференциальная диагностика?

5. Реабилитация и диспансеризация?

Эталон ответа к задаче № 95

1. Алкогольный цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная пищеводным кровотечением.
2. ФГС, УЗИ, КТ. В ОАК - снижение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. В функциональных пробах печени - изменения, характерные для гепатита и цирроза печени. Определение маркеров вирусных гепатитов. Выявление аутоантител.
3. В машине скорой помощи – внутримышечно и внутривенно гемостатическая терапия, инфузионная терапия. В стационаре - инфузионная терапия с гемостатиками, переливание плазмы, эритроцитарной массы, зонд Блекмора. При отсутствии эффекта - экстренная операция: остановка кровотечения. Плановое хирургическое лечение по поводу варикозно - расширенных вен пищевода и желудка выполняют для предупреждения повторных кровотечений, в случае неэффективности профилактики кровотечений пропранололом или склеротерапией. Выживаемость определяется функциональным состоянием печени. После операции, направленной на снижение давления в воротной вене, уменьшается вероятность асцита, перитонита, гепаторенального синдрома. Прогноз зависит от основного заболевания. При циррозе он определяется выраженностью печеночной недостаточности. Смертность при каждом кровотечении составляет 40%.
4. Кровотечения другой этиологии, новообразования печени, гепатиты.
5. Наблюдение больного по поводу основного заболевания, вызвавшего портальную гипертензию (цирроз). Диспансеризация предусматривает повторные осмотры гастроэнтеролога (1 раз в 3 месяца), биохимические исследования крови. Диспансеризация - пожизненно. МСЭК.

 

Задача 95

Незамужняя женщина 26 лет предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании в течение 3 дней. Повышение температуры тела не отмечала. Половой жизнью живет нерегулярно, постоянного партнера не имеет. Менструальный цикл не нарушен. При осмотре: живот обычной формы, при пальпации мягкий. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, обильные гнойно-слизистые выделения. При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненна.

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 960; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!