Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме. 6 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 53Следующая ⇒

У больной К., 39 лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Менструальный цикл не нарушен, последняя менструация 18 дней назад. В анамнезе 3 родов. В течение 5 лет пациентка находится на диспансерном наблюдении по поводу миомы матки. Последний раз гинекологом осматривалась 1,5 года назад. Со слов больной было предложено оперативное лечение, от которого больная отказалась. При поступлении в стационар: АД 120/80 мм. рт.ст., пульс 90 уд/мин., удовлетворительного наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном пальпируется нижний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза. Бимануальное исследование: матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди, 13×8 см, резко болезненный при пальпации. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.

1. Предположительный диагноз?

2. Составьте план обследования больной для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какова лечебная тактика?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 72

1. Миома матки больших размеров с нарушением трофики миоматозного узла.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ гениталий, лапароскопия.

3. Эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли яичника, опухоль мочевого пузыря или кишечника с нарушением трофики, саркома матки.

4. Начинают с консервативной противовоспалительной и реологической терапии, после улучшения состояния больной или в случае неэффективности консервативной терапии - оперативное лечение.

5. Регулярное проведение профилактических осмотров, адекватное и своевременное лечение миомы матки.

Задача 71

Больная 40 лет находится 2-ые сутки в стационаре. На момент осмотра жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. При поступлении был выставлен диагноз «Острая спаечная кишечная непроходимость?» и проведено консервативное лечение: инфузионная терапия в объёме 2 литров, спазмолитики, декомпрессия желудка, очистительная клизма. После этого состояние улучшилось, боли в животе уменьшились, дважды был самостоятельный стул. 4 года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем 1 раз в 3-4 месяца. Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 уд/мин, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят газы.

1. Какой диагноз можно поставить больной?

2. Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым выполнить?

3. Ваша тактика в отношении выбора метода лечения?

4. Возможные варианты оперативных вмешательств?

5. Пути профилактики данного осложнения.

Эталон ответа к задаче № 71

Спаечная болезнь брюшной полости. Рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость.
Целью обследования является оценка степени дисфункции кишечного пассажа, определение локализации «причинной спайки». Для этого могут быть использованы УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, контроль пассажа бария (проба Шварца), контроль пассажа бариевых меток (проба Шалькова), диагностическая и лечебная лапароскопия.
Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа, результатов обследования. Консервативные мероприятия включают диету, физиопроцедуры, ГБО, курсы гидрокортизона, лидазы и антигистаминных препаратов.
К хирургическому методу лечения спаечной болезни относятся открытый или лапароскопический адгезиолизис, интестинопликация.
Профилактика спаечной болезни во время первой операции заключается в тщательном соблюдении принципов оперативной техники, бережном отношении к тканям, раннем восстановлении перистальтики, назначении в послеоперационном периоде ГБО, гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.

Задача 71

В гинекологическое отделение многопрофильной больницы машиной «скорой помощи» доставлена больная 25 лет, с жалобами на резкие боли внизу живота справа, нарушение менструального цикла, тошноту, головокружение, слабость. Из анамнеза: половая жизнь с 22 лет, в браке, без контрацепции. Единственная беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 10 недель, осложнившимся метроэндометритом. Последняя menses 6 недель назад.

Заболела остро. Среди полного благополучия при подъёме тяжести появились резкие боли внизу живота, потеряла сознание. При осмотре: АД 90/60 мм рт.ст., PS 110 в мин, ритмичный, слабого наполнения. Кожа и видимые слизистые бледные. Живот умеренно вздут, симптом Щёткина-Блюмберга положительный. При влагалищном исследовании: Шейка матки коническая. Матка обычных размеров. Придатки не определяются. Задний свод влагалища нависает. Осмотр значительно затруднён из-за резкой боли и напряжения мышц передней брюшной стенки. Движения за шейку матки и пальпация заднего свода особенно болезненны. Выделения слизистые, светлые.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза?

4. Лечение?

5. Реабилитация?

Эталон ответа к задаче № 71

1. Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. Геморрагический шок II ст.

2. Маточная беременность. Апоплексия яичника. Разрыв капсулы кистомы яичника. Острый аппендицит. Острый аднексит. Разрыв печени и селезёнки.

3. Анализ мочи на ХГ. УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

4. Срочное оперативное лечение: Лапаротомия. Сальпингэктомия.

5. Прием КОК (Логест, Мерсилон, Новинет) 3-6 месяцев, проведение 2-3 курсов противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, физиолечения. Санаторно-курортное лечение.

Задача 70

Больной П. 59 лет доставлен в приёмный покой стационара в экстренном порядке. Заболел внезапно около 12 часов назад, когда появились боли в левой половине живота, которые усиливались и приняли схваткообразный характер, трижды была рвота застойным содержимым, не отходят газы. Ранее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется склонность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обследовался. Объективно: Кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 98 уд/мин, ритмичный. В лёгких дыхание свободное, хрипов нет. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации – мягкий, болезненный во всех отделах, но больше в нижних отделах. Перкуторно тимпанит по ходу толстой кишки. Перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум плеска». Слабо положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области и над лоном. При пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета. В ОАК: лейкоциты 16,2х10⁹/л, эритроциты 3,4х10¹²/л, СОЭ 24 мм/ч.

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать?

3. С чем следует провести дифференциальную диагностику?

4. Алгоритм Ваших действий? Принципы консервативной терапии?

5. Возможные варианты оперативных вмешательств?

Эталон ответа к задаче № 70

Декомпенсированная толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмовидного отдела толстой кишки.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.
Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом.
Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности (не позднее чем через 6-12 часов после поступления) – экстренная лапаротомия.
В зависимости от интраоперационной находки используют одно-, двух- или трёхмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правой половины толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левой половины толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

Задача 70

Повторнобеременная 24 года. В анамнезе 1 срочные роды, б/о. Данная беременность протекала без осложнений. Чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 15 кг. При осмотре: самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляет. ОЖ 97 см. ВДМ 36 см. Сердцебиение плода - 140 в минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней. АД - 160/90 мм рт. ст. В моче – 1,65 г/л белка.

1. Ваш диагноз?

2. Что делать?

3. Как расценить прибавку в весе, равную 15 кг?

4. Что нужно дополнительно знать, чтобы достоверно оценить степень тяжести гестоза?

5. Первичная профилактика данного осложнения беременности?

Эталон ответа к задаче № 70

1. Беременность 36 недель. Умеренно выраженная преэклампсия.

2. Стационарное лечение в ОПБ в течение 3–5 дней – при отсутствии эффекта – родоразрешение.

3. Прибавка в весе патологическая (за счет отеков).

4. Исходные цифры АД, соматический статус до беременности.

5. Лечение соматической патологии.

Задача 69

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать?

3. С чем следует провести дифференциальную диагностику?

4. Алгоритм Ваших действий? Принципы консервативной терапии?

5. Возможные варианты оперативных вмешательств?

Эталон ответа к задаче № 69

Декомпенсированная толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмовидного отдела толстой кишки.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.
Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом.
Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности (не позднее чем через 6-12 часов после поступления) – экстренная лапаротомия.
В зависимости от интраоперационной находки используют одно-, двух- или трёхмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правой половины толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левой половины толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

Задача 69

Машиной «скорой помощи» в родильный дом доставлена беременная 37 лет, в тяжелом состоянии. Пульс - 100 уд/в минуту, ритмичный, малый. Кожные покровы бледные. Женщина жалуется на сильную слабость. Беременность пятая, 37-38 недель. Три первые беременности закончились нормальными срочными родами. Четвертые роды 2 года тому назад закончились операцией кесарева сечения по поводу сильного кровотечения на фоне предлежания плаценты при сроке беременности 36-37 недель. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением послеоперационной раны передней брюшной стенки. Выписана на 21-й день после операции с живым ребенком. Сегодня дома после подъема тяжести почувствовала резкие боли в животе, на короткое время потеряла сознание, вследствие чего была вызвана машина «скорой помощи». При поступлении: сердцебиение плода выслушать не удалось. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Хорошо прощупываются по передней брюшной стенке мелкие части плода

1. Диагноз?

2. Какова степень тяжести возникшего осложнения?

3. Клиническая классификация разрывов матки.

4. Какие осложнения были после предыдущего кесарева сечения?

5. На что направлены мероприятия первичной профилактики материнского травматизма?

Эталон ответа к задаче № 69

Беременность 37-38 недель. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Полный свершившийся гистопатический разрыв матки по рубцу. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок I-II ст.
Тяжелая. Полный разрыв матки. Шоковое состояние.
Угрожающий, начавшийся, свершившийся.
Эндометрит, нагноение послеоперационной раны.
Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Санаторно-курортное лечение, физиотерапия. Во время данной беременности была показана дородовая госпитализация на 37-й неделе беременности.

Задача 68

Больная 63 лет поступила в хирургическое отделение через 12 часов от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. В анамнезе – аппендэктомия. Боли появились после приёма растительной пищи. Состояние больной средней тяжести. Пульс 92 уд/мин. Живот умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягко-эластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровянистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».

1. Ваш диагноз?

2. Какие объективные и дополнительные данные помогут подтвердить Ваш диагноз?

3. С каким заболеванием будете проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение и его объём?

5. Профилактика, реабилитация?

Эталон ответа к задаче № 68

Можно думать об инвагинации.
Подтверждением служит образование овальной формы в проекции восходящей кишки, западение подвздошной ямки, симптом «двузубца» по данным ирригоскопии, обнаружение при пальцевом ректальном исследовании кровянистых выделений.
Дифференциальную диагностику необходимо провести со спаечной кишечной непроходимостью и опухолью толстой кишки.
Оперативное лечение (объём зависит от операционной находки).
Следить за стулом, избегать заболеваний лёгких, не курить. Прогноз благоприятный. Диспансерное наблюдение в течение 1 года. Лёгкий труд.

Задача 68

В родильный дом поступила повторнородящая с родовой деятельностью в течение 6 часов. Роды срочные, третьи. О/воды излились 4 ч тому назад. Схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд, средней силы. При осмотре таз 25-28-31-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода - 138 в минуту, ясное, слева на уровне пупка. Подтекают воды с примесью мекония. Через 4 часа сердцебиение плода - 100-110 в минуту, глуховатое, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на тазовом дне, межвертельная линия в прямом размере, выделяется меконий.

1. Диагноз?

2. Оцените состояние плода при поступлении?

3. Оценка таза матери.

4. Есть ли условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути? Метод родоразрешения?

5. Мероприятия первичной профилактики тазовых предлежаний?

Эталон ответа к задаче № 68

1. Срочные роды III. II период родов. Чисто ягодичное предлежание. Острая гипоксия плода.

2. Удовлетворительное.

3. Нормальный таз.

4. Есть (нормальный таз, нет плодного пузыря, полное открытие маточного зева, расположение ягодиц на дне таза, живой плод). Экстракция плода за тазовый конец.

5. Гимнастика для исправления тазового предлежания с 28-30 недель беременности, ношение бандажа, поворот плода по Архангельскому в 34-36 недель при наличии условий.

Задача 67

Больной 37 лет, электролизник, в течение 4 месяцев жалуется на периодические боли в левом подреберье. Перед поступлением в клинику была кровавая рвота. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Живот увеличен, имеется выраженная сеть подкожных вен. Селезёнка в виде языка выступает на 6 см, плотная, безболезненная, малоподвижная. Печень не увеличена, в животе свободная жидкость (асцит). В клиническом анализе крови картина анемии. На спленопортограмме картина внепечёночной формы портальной гипертензии. После этого обследования на 7 сутки появились резкие боли в левом подреберье, сопровождающиеся рвотой, повышением температуры до 38,7 ºС, лейкоцитозом. Консервативная терапия в течение 3 суток неэффективна.

1. О каком заболевании селезёнки идёт речь?

2. Как уточнить диагноз?

3. Перечислите направления консервативной терапии?

4. Тактика при неэффективности симптоматического лечения?

5. Диспансеризация и реабилитация?

Эталон ответа к задаче № 67

Инфаркт селезёнки.
Сделать УЗИ, КТ, искать очаги некроза.
Инфузионная терапия с электролитами, спазмолитиками, антибиотиками, антикоагулянтная терапия.
Спленэктомия.
Больной находится на диспансерном учёте у участкового терапевта и гематолога. Диспансерная группа 2. 1 раз в месяц сдача анализа крови с подсчётом тромбоцитов.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 548; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!