Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме. 8 страница

Задача 61

В приемный покой доставлен больной, 19 лет, с жалобами на общую слабость, тошноту, головокружение. Из анамнеза: в течение 2-х недель злоупотреблял алкогольными напитками. Два часа назад, почувствовал тошноту, общую слабость. Вскоре

открылась неукротимая рвота, сначала съеденной пищей, затем с примесью алой крови. Объективно: состояние средней степени тяжести, в сознании, адинамичен, кожные покровы бледные, холодный пот на лице и на руках. Пульс 108, АД 110/70. Живот мягкий, не вздут, незначительно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

1. Какой Ваш диагноз?

2. Действия врача хирургического стационара?

3. Механизм возникновения кровотечения.

4. Какие заболевания желудочно-кишечного тракта могли быть предрасполагающими факторами в развитии данного осложнения

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа к задаче № 61

1. Синдром Меллори-Вейса.
2. Больного  госпитализировать в хирургическое отделение. Провести срочную фиброгастроскопию для уточнения причины кровотечения и возможности проведения эндоскопического гемостаза, определить гемоглобин, гематокрит, группу крови и резус фактор
3. Во время рвоты резко повышается внутрибрюшное давление, при этом обильная пища, содержащаяся в желудке, стремится покинуть желудок по направлению в пищевод, происходят разрывы слизистого и подслизистого слоев абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, возникает кровотечение.
4. Эзофагит, гастрит, особенно атрофический.
5. «Д» наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства, ФГДС – 2 раза в год, постоянный прием противоязвенных препаратов, соблюдение режима питания и труда.

 

Задача 61

В родильный дом поступила повторнородящая, 26 лет. Предстоят третьи роды. Первые роды протекали без осложнений, вес ребенка 2500 г. Ребенок умер на 5 день. При вторых родах, по поводу поперечного положения плода, был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г. Сейчас схватки начались 8 часов назад, воды излились 4 часа тому назад. При поступлении температура 36,7°С, пульс 84 уд/мин. Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы 148 см. Размеры таза 23-25-27-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода 140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка плода прижата к входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие м/зева полное, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.

1. Диагноз?

2. Возможны ли самопроизвольные роды?

3. Какова истинная конъюгата?

4. Тактика?

5. Правильно ли велись вторые роды? Что было не учтено?

Эталон ответа к задаче № 61

1. Срочные роды III. Второй период родов. Общеравномерносуженный таз II ст. сужения. Клинически узкий таз. ОАА.
2. Роды через естественные родовые пути невозможны по причине клинически узкого таза.
3. 8 см.
4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
5. Вторые роды велись неправильно. Не было учтено наличие отягощенного акушерского анамнеза у пациентки: гибель первого ребенка, на узком тазе при поперечном положении плода был произведен поворот плода на ножку и травматичная для плода операция - экстракция плода, что повлекло за собой гибель второго ребенка в родах. Необходимо было родоразрешить женщину путем операции кесаревао сечения в плановом порядке.

Задача 60

Больной. 62 лет, доставлен бригадой скорой помощи в стационар в тяжелом состоянии. За сутки до поступления отмечались общая слабость, головокружение, с кратковременной потерей сознания. Сегодня утром был жидкий стул черного цвета. Кожные покровы бледные, пульс 104, АД 100/60. Эритроциты 3,2. Гемоглобин 80 г/л. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке следы кала черного цвета. Произведена срочная фиброгастроскопия: в желудке следы крови. На задней стенке 12-перстной кишки имеется язва с кровоточащим сосудом. Произведена элекгрокоагуляция дна язвы. Остановлено кровотечение. Однако на другой день вновь возникло кровотечение.

1. Сформулируйте диагноз?

2. Какова Ваша лечебная тактика?

3. Перечислите виды ваготомий.

4. Из бассейна каких артерий произошло кровотечение?

5.Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном ли-сте. 

Эталон ответа к задаче № 60

1. Язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением. Fonest -1 А.
2. При неэффективности повторного эндоскопического гемостаза, больному показана срочная операция. Под прикрытием переливания крови выбрать один из вариантов оперативного вмешательства - резекция желудка, дуоденотомия, прошивание язвы, ваготомия.
3. Стволовая, селективная, проксимальная.
4. Желудочно-двенадцатиперстной.
5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе, больничный лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.

 

Задача 60

Первобеременная, 33 года, поступила в родильный дом с излившимися 3 часа назад о/водами и слабыми схватками, начавшимися час тому назад. Из анамнеза: менструации с 18 лет, установились через полгода, по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Данные роды в срок, продолжались 24 часа. Через 25 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл, признаки отделения плаценты отсутствуют. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 88 уд. в мин, АД – 120/80 мм. рт.ст.

1. Диагноз?

2. Какая кровопотеря в родах считается физиологической?

3. О чем свидетельствует анамнез?

4. Тактика?

5. В какую группу риска будет относиться женщина? В чем будет заключаться реабилитация в послеродовом периоде с учетом характера течения данных родов?

Эталон ответа к задаче № 60

1. Срочные роды I в 33 года. Третий период родов. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Первичная слабость родовой деятельности. Частичное плотное прикрепление плаценты?
2. Физиологической считается кровопотеря 0,5% от массы тела женщины до беременности.
3. Анамнез свидетельствует о нарушении менструальной функции, наличии гормональных нарушений.
4. Необходимо провести ручное отделение плаценты и выделение последа под внутривенным наркозом с последующей бимануальной компрессией матки, введение утеротонических средств, при необходимости - восполнение кровопотери.
5. В группу риска по кровотечению. С учетом проведения ручного отделения плаценты и выделения последа с обследованием полости матки, необходима более поздняя выписка родильницы - на 7-ые сутки; антибактериальная терапия в послеродовом периоде, утеротонические препараты, «половой покой» в течение 6–8 недель после родов. Реабилитация: контрацепция, санаторно-курортное лечение, обследование у гинеколога-эндокринолога.

Задача 59

Больной 66 лет, в течение 10 лет находится под диспансерным наблюдением по поводу язвы антрального отдела желудка. От предложенной операции отказывался. За последние 2 месяца самочувствие ухудшилось: появилась слабость, отвращение к мясной пище, снижение работоспособности. Сутки назад заметил стул черного цвета.

1. Ваш       предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Лечебная тактика?

4. Что можно определить, выполняя пальцевое исследование прямой кишки?

5. Сроки нетрудоспособности больного?

Эталон ответа к задаче № 59

1. Малигнизация язвы и кровотечение.
2. Для уточнения предполагаемого осложнения необходимо провести фиброгастроскопию с биопсией язвы и гистологическое исследование материала.
3. При подтверждении диагноза после гистологического исследования больному показана операция - субтотальная резекция желудка по онкологическим принципам или гастрэкгомия.
4. Подтвердить кровотечение и обнаружить метастаз Шнитцлера.
5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе, больничный лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.

 

Задача 59

В родильный дом поступила повторнобеременная 37 лет. Первая беременность закончилась абортом на третьем месяце беременности. Вторая беременность закончилась родами, роды были длительными – 36 часов. Плод весом 2500 г. умер на второй день после рождения. Данная беременность третья. Женскую консультацию посетила 8 раз. Размеры таза: 25-27-30-17. Схватки короткие, по 25-30 сек через 6-8 мин. Воды излились 26 часов тому назад, до начала родовой деятельности. Головка плода прижата к входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча выведена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, края ее отечны. Головка плода прижата к входу в малый таз. На головке – большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10 см.

1. Диагноз?

2. Оцените состояние плода?

3. Правильным ли было ведение беременной врачом женской консультации?

4. Тактика?

5. Первичной профилактикой, каких осложнений будет являться правильно выбранный метод родоразрешения?

Эталон ответа к задаче № 59

1. Срочные роды II. Второй период родов. Простой плоский таз, II степень сужения. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода. ОАА.
2. Острая гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.
3. Нет. Беременная входит в группу риска по разрыву матки(учитывая узкий таз) и перинатальной потере плода - наличие отягощенного акушерского анамнеза - предыдущие роды затяжные, плод не крупный, погиб. Была необходима дородовая госпитализация в 38 недель, с целью правильного выбора способа родоразрешения.
4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечение.
5. Разрыва матки в родах, острой гипоксии плода, гибели женщины, интранатальной гибели плода.

 

Задача 58

Скорую помощь вызвал пациент, 20 лет. Врач скорой помощи увидел его лежащим на правом боку, стонущим и скрежещущим зубами, заболел 15 минут назад. Последнюю неделю он жаловался на сильную изжогу. При осмотре: стонет, бледен, колени приведены к животу, холодный пот, глаза выражают испуг. Пульс 58. АД 100/40. Дыхательные экскурсии неглубоки, тахипное. Тоны сердца ритмичные, патологических шумов не слышно. Попытка уложить на спину

увенчалась успехом на короткое время, больной принимает прежнее положение. Передняя брюшная стенка в дыхании не участвует, пальпация живота болезненная, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. При перкуссии живота четко определить печеночную тупость не удается.

1.Ваш диагноз?

2.Ваши действия, как врача скорой помощи?

3.Какова тактика врача хирургического стационара?

4.Какой объем предоперационной подготовки?

5.Третичная профилактика.

Эталон ответа к задаче № 58

1. У больного перфоративная язва. Реактивный период.
2. Немедленно уложить больного на носилки и на транспорте доставить в хирургическое отделение ближайшей больницы. Можно ввести спазмолитики, холод на живот.
3. Показана экстренная операция.
4. В приемном покое взять анализы: ОАК. Гр. крови и Резус фактор, провести обзорную рентгеноскопию брюшной полости на наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы. Возможно проведение ФГДС. Затем побрить больного, сделать премедикацию и поднять в операционную.
5. Третичная профилактика заключается в «Д» наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга. ФГДС 2 раза в год, противоязвенное лечение – весна, осень. Соблюдение диеты.

 

Задача 58

В ж/к обратилась пациентка 32 лет с просьбой о постановке на учет по беременности. Жалоб не предъявляет. По дате последней менструации срок беременности 9-10 недель. Тест на ХГ положительный. В анамнезе 2 беременности, закончившиеся 2 мед абортами, страдает хроническим аднекситом с частыми обострениями. Соматически здорова. При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища и шейка матки без патологии, выделения слизистые. Вагинально: шейка матки коническая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, безболезненная, при пальпации матка приходит в повышенный тонус. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. Гинекологом заподозрена неразвивающаяся беременность (несостоявшийся аборт).

1. Необходимое обследование для подтверждения диагноза?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Тактика врача ж/к при подтверждении диагноза?

4. Какова лечебная тактика гинеколога в стационаре?

5. В чем заключаются реабилитационные мероприятия?

Эталон ответа к задаче № 58

1. УЗИ гениталий, определение титра ХГ в крови.
2. С прогрессирующей маточной и внематочной беременностью, с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, трофобластической болезнью.
3. Направление в стационар.
4. Полное клиническое обследование, коррекция нарушений системы гемостаза с последующим выскабливанием полости матки и гистологическим исследованием соскоба.
5. После выписки из стационара необходимо дообследование: анализ крови на гормоны, обследование на ИППП и их лечение, консультация генетика. С целью реабилитации - КОК, витамины, седативные препараты, 2-3 курса противовоспалительной терапии, физиолечение.

 

Задача 57

В клинику доставлен больной, 48 лет, в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Последние два месяца ежедневно беспокоит рвота пищей, съеденной накануне. За это время похудел на 12 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется «шум плеска», нижняя граница желудка на уровне гребня подвздошной кости.

1. Какое осложнение язвенной болезни возникло у больного?

2. Ч то является причиной клонических судорог?

3. План обследования и лечения?

4. Назовите нормальные показатели электролитов крови (натрия, калия, кальция, хлора).

5.Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе. Третичная профилактика

Эталон ответа к задаче № 57

1. Стеноз выходного отдела желудка язвенной этиологии в стадии декомпенсации.
2. Снижение калия в крови (гипокалиемия) вследствие обильной и частой рвоты.
3. ФГС, рентгеноскопия желудка, ЭКГ, осмотр кардиолога, анализ крови и мочи, группа крови и резус, билирубин, сахар, мочевина, электролиты, общий белок. Диета, введение жидкостей, растворов электролитов, плазмозаменителей, плазмы и белковых препаратов, аспирация содержимого желудка.
4. Калий -3,4 - 5,3 ммоль/л, натрий 130 - 156 ммоль/л, хлор 96 - 109 ммоль/л, кальций 2,3 - 2,77 ммоль/л.
5. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев, перевязки. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно - курортное лечение.

Задача 57

В гинекологическое отделение доставлена пациентка 25 лет, с жалобами на периодические тянущие боли в низу живота, скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей без сгустков. Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы возникли несколько часов назад после физической нагрузки. В настоящее время состоит на «Д»-учете по беременности в сроке 8-9 недель. Данная беременность 3-я, желанная. Первые 2 беременности закончились медицинскими абортами до 12 недель беременности, без осложнений. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Менструации регулярные, с 13 лет, через 28-30 дней по 3 дня, умеренные, безболезненные. Во время данной беременности УЗИ матки не производилось. При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища без воспалительных явлений, на шейке матки эктопия, выделения кровянистые в незначительном количестве. Вагинально: шейка конической формы, сохранена, ретропонирована, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 8-9 недель беременности, мягковатой консистенции, безболезненная, при пальпации приходит в повышенный тонус. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные.

1. Предположительный диагноз?

2. Необходимое обследование для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечебная тактика?

5.Профилактика данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 57

1. Беременность 8-9 недель. Начавшийся самопроизвольный выкидыш. Эктопия шейки матки.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ гениталий, тест на ХГ, определение гормонов крови, кольпоскопия, мазок на онкоцитологию с шейки матки.

3. С внематочной беременностью, с несостоявшимся выкидышем, раком матки, раком шейки матки, миомой матки, аденомиозом.

4. Госпитализация больной, постельный режим, проведение сохраняющей терапии (прогестагены, спазмолитики, седативные, витамины, физиолечение).

5. Применение средств контрацепции, диагностика и лечение гормональной дисфункции, хронического воспалительного процесса слизистой матки вследствие перенесенных абортов.

 

Задача 56

В приемное отделение клиники поступила больная 43 лет. Жалуется на выраженные боли в правом подреберье. Температура тела – 38⁰ С. Из анамнеза: боли возникли резко около 3 суток назад после приема жирной пищи. Состояние больной тяжелое. ЧДД - 24 уд. в мин. АД - 110/90 мм рт. ст. При пальпации живот болезненный и напряженный в правом подреберье,определяются положительные симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга. В анализах: лейкоциты - 16х10⁹.

1. Какой вы поставите диагноз?

2. Тактика врача-хирурга отделения?

3. Объем врачебных манипуляций?         

4. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листке.

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа к задаче № 56

1. Острый деструктивный холецистит, местный желчный перитонит.
2. После кратковременной подготовки больной и взятия биохимических и клинических анализов крови. Операция. Операция - лапаротомия, холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости.
3. Холецистостомия по сравнению с холецистэктомией является менее травматичной и легче осуществима, поэтому применяется у больных в очень тяжелом состоянии. Холе­цистостомия не может быть выполнена у больных с деструктивным холециститом, при прободении желчного пузыря.
4. Общая нетрудоспособность от 45 до 50 дней. Периодическое наблюдение у врача хирурга (соблюдение режима труда и отдыха). После выписки из стационара, рекомендовано санаторно-курортное лечение («Учум», «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа; после выписки с больничного листа, ограничение физических нагрузок до 3-х месяцев.
5. Соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, наблюдение у хирурга-гастроэнтеролога.

 

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 453; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!