Ступені важкості тиреотоксикозу 1 страница
| Субклінічний | Відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу Знижений або подавлений рівень ТТГ при нормальних рівнях Т3 і Т4. |
| Маніфест ний | Явна клінічна симптоматика Зниження рівня ТТГ у поєднанні з підвищенням рівня Т4 і/або Т3. |
| Ускладнений | Ускладнення (миготлива аритмія, серцева недостатність, тирогенна відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз, різкий дефіцит маси тіла) |
Транзиторний неонатальний тиреотоксикоз може виникати удітей, матері яких під час вагітності страждали ДТЗ. Виникає зазвичай на першому тижні життя і триває не довше 2-3 місяців. Ознаками неонатального тиреотоксикозу є тахікардія більше 200 на 1 хв., підвищена активність, пітливість, внутрішньоутробна затримка розвитку, мала маса тіла при народженні, підвищений апетит, при якому дитина погано набирає вагу, випередження кісткового віку, іноді – зоб, екзофтальм, гідроцефалія, передчасний краніостеноз, підвищена захворюваність. Діагноз підтверджується наявністю у матері ДТЗ під час вагітності, підвищеними рівнями в крові загального та / або вільного Т4, загального Т3, зниженим вмістом в крові ТТГ, а також тиреостимулювальних антитіл до рецептора ТТГ (при можливості їх дослідження).
2. Параклінічні:
a. Обов‘язкові
- Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ4 і/або вТ3 (при субклінічному тиреотоксикозі – нормальні рівні вТ4 і вТ3).
|
|
|
- УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов`язковим критерієм діагнозу), при кольоровому допплерівському картируванні – посилення кровотоку по всій ЩЗ.
- Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.
b. Додаткові
- Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), дослідження яких проводять при можливості лабораторії.
- Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов’язковим критерієм діагнозу)
- У разі підозри на недостатність надниркових залоз - дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (К, Nа)
- У разі ЕОП – ознаки потовщення ретробульбарних м‘язів за даними УЗД, КТ, МРТ орбіт
Лікування
1. Тиреостатичні препарати - тіонаміди: (мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол, тощо).
- Початкова доза - 0,3-0,5 мг/кг/добу - в залежності від важкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. При клінічному покращенні стану (нормальний пульс, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу) – в середньому через 14 - 21 день – надалі кожні 10-16 днів дозу знижують на 2,5-5 мг до підтримуючої.
- Середня підтримуюча доза – 2,5-7,5 мг/добу (приблизно 50% від початкової) - 1 раз на день.
|
|
|
- На фоні прийому препаратів тіамазолу можуть виникати побічні ефекти:
алергійні реакції у вигляді шкірної висипки, що супроводжується сверблячкою; нудота; зміни крові: лейкопенія аж до агранулоцитозу, симптомами якого є лихоманка, болі у горлі, понос, тромбоцитопенія.
- У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тиреоцитів (тиреотоксична фаза АІТ чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються. Проводиться симптоматичне лікування (b -адерноблокатори, седативні)
- У разі алергії на препарати тіамазолу або їх побічних ефектах – препарати літію карбонату у дозі 30-50 мг/кг/ добу
2. Бета-адреноблокатори (анапрілін, пропранолол) - перші 4 тижня, одночасно із тиреостатиками - 1-2 мг/кг/добу у 3-4 прийоми. При нормалізації пульсу – поступове зниження дози до повної відміни препарату (різке припинення прийому препарату може спричинити „синдром відміни”, з погіршенням стану).
3. При досягненні еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) –комбінована терапія: тіонаміди (мерказоліл, тощо) 5-10 мг/добу і Л-тироксин 25-50 мкг/добу.
4. Глюкокортикоїди:
- При важкому перебігу тиреотоксикозу, поєднанні з ендокринною офтальмопатією
|
|
|
- При ознаках недостатності надниркових залоз (ННЗ)
- При поганих показниках аналізу крові (лейкопенії, тромбоцитопенії)
- У разі приєднання супутньої патології, на тлі стресу – для запобігання гострої ННЗ
- Призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2-0,3 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, з поступовим зниженням через 7-10 днів на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів до повної відміни.
5. Додаткові методи лікування
- Санація вогнищ інфекції.
- Седативні препарати.
- Вітаміни.
- Гепатопротектори
Лікування неонатального тиреотоксикозу – у разі його важкого перебігу, загрожує життю дитини:
- Призначають засоби, що містять йод: розчин Люголя або 10% розчин калію йодиду по 1 краплі кожні 8 годин,
- При вираженій тахікардії – b - адреноблокатори (анапрілін 2 мг/кг у день),
- При важкому тиреотоксикозі – преднізолон 2 мг/кг у день.
- Якщо тиреотоксикоз зберігається довше 3-4 тижнів, використовують тіонаміди усередину 0,5-1,0 мг/кг за 3 прийоми.
Тривалість лікування: 2-4 роки
Моніторинг лікування:
- Кожні 4 тижня від початку лікування - контроль рівня вТ4 до досягення його нормалізації, надалі - контроль ТТГ, що визначається високочутливим методом, 1 раз у 2-3 міс.;
|
|
|
- при підтримуючій терапії - контроль ТТГ 1 раз у 3 міс.;
- УЗД щитоподібної залози для оцінки динаміки об‘єму залози 1 раз у 6 міс.;
- Аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів:
- 1 раз у тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії;
- 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію.
Показання до хірургічного лікування:
- Важкі ускладнення медикаментозного лікування.
- Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування.
- Неефективність консервативної терапії:
o лікування протягом 2-3 років не дозволяє усунути тиреотоксикоз;
o рецидиви тиреотоксикозу на тлі тривалого лікування тіонамідами;
o зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на тлі медикаментозного лікування.
- Важкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років
- Токсична аденома ЩЖ
Профілактика:Санація вогнищ інфекції, обмеження інсоляції
Тиреотоксичний криз
Є ускладненням ДТЗ. Може розвитися на тлі стресу, інтеркурентного захворювання, фізичної напруги, найчастіше – після струмектомії, якщо операція проводиться без досягнення компенсації захворювання.
Клініка: загострення всіх симптомів тиреотоксикозу. Характерна гіпертермія, блювота, рясне потовиділення, гостра серцева недостатність, рухове занепокоєння або адинамія, різке порушення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, утратою свідомості, а потім – комою. Хворі гинуть від гострої серцевої недостатності або ННЗ.
Лікування кризу:
1. Тіонаміди (мерказоліл, тощо) – 40-80 мг/добу (перорально, через назо-гастральний зонд або ректально)
2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин Люголя, у якому калій йод замінений на натрій йод (1 г йоду, 2 г натрію йодиду, 100 мл дистильованої води) - внутрівенно крапельно або в клізмі, по 50-100 крапель на 0,5 л 5% розчину глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію, надалі - прийом розчину усередину по 20-25 крапель 3 рази на добу на молоці. Можна використовувати замість розчину Люголя внутрішньовенне введення 5-10 мл 10% розчину йодиду натрію.
3. У зв'язку з гіпофункцією надниркових залоз і для зниження периферичних ефектів тиреоїдних гормонів, починаючи з першої години виведення з кризу - глюкокортикоїди (2-6 мг/кг по преднізолону) внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози - до 2-3 л на добу.
4. При зниженні артеріального тиску – мінералокортикоїди - флудрокортизон: дітям до 1 р. – 180-300 мкг/м2, 1– 3 роки – 70-100 мкг/м2, 3-14 років – 25-50 мкг/м2
5. b-адреноблокатори 2 мг/кг на добу перорально 3-6 разів на добу або внутрівенно повільно 1 мг на хв., знижувати дозу необхідно поступово.
6. Седативні препарати (діазепам 0,5-1,0 мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні застосовують в/м аміназін (1-2 мг/кг) або дроперидол (0,5 мг/кг), або хлоралгідрат у клізмах (0,5-1 г на клізму). У важких випадках порушення може бути застосований лікувальний наркоз (закисно-кисневий, з оксибутиратом натрію, гексеналом, седуксеном) від 1-ї до 3-ї доби.
7. Показані десенсибілізуючі препарати – супрастин (2% 0,5-1 мл), піпольфен (2,5% 0,5- 1мл), димедрол (1% 1-2 мл).
8. Щоб усунути виражену гіпертермію хворого прохолоджують вентиляторами, провітрюванням палати, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (до голови, до ніг, до епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами. При неефективності – амідопірін або контрікал як антагоніст протеаз (20-40 тис ОД) внутрівенно крапельно в 250-500мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при їхній відсутності - анальгін 50% 1-2мл внутрівенно. Саліцилати застосовувати небажано через їх потенціювання дії тиреоїдних гормонів.
9. З метою регідратації і дезінтоксикації - внутрівенно або ректально вводяться глюкозо-солеві розчини (1:1). За добу вводиться не більше 2-3л, а при серцевій недостатності – 1-1,5л.
10. Серцеві глікозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається застосуванням b адреноблокаторів а також для профілактики побічних ефектів останніх на функціональний стан серцево-судинної системи (наприклад корглікон 0,06% 0,5-1,0 мл внутрівенно повільно на 20мл 40% глюкози або в складі крапельниці з гідрокортизоном, 5% глюкозою або 0,9% хлориду натрію).
11. Великі дози вітамінів (С и групи В, особливо В1)
12. Постійна оксигенотерапія.
13. Для поліпшення мікроциркуляції - розчин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.
14. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією - антибіотики широкого спектру дії у великих дозах.
Лікування тиреотоксического кризу проводять до повного усунення клінічних і метаболических проявів (7-10 днів). Якщо протягом 24-48 годин стан не поліпшується, а також якщо хворий знаходиться в стані коми, рекомендується плазмаферез і / або перитонеальный діаліз, гемосорбція).
- 1 раз у тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії;
- 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію.
| Діагностичні дослідження і консультації (при підтримуючій терапії) | Диспансерне спостереження | |
| Дослідження, спеціаліст | Частота | |
| Ендокринолог Педіатр (сімейний лікар) ТТГ, вТ4. УЗД щитоподібної залози ЕКГ Аналіз крові Тест толерантності до глюкози Ліпідний профіль Сцинтіграфія з Тс 99m або І123 Хірург, невролог, офтальмолог, гінеколог-ендокринолог | Протягом одного року – 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію 1 раз на місяць По показанням (супутні захворювання) 1 раз в 3 місяці 1 раз і по показанням 1 раз на рік і по показанням 1 р. на міс. 1 раз на рік 1 раз на рік по показанням 1 раз на рік і при необхідності | 3-4 роки після клінічного одужання, а також після хірургічного лікування |
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 496; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!