Дифференциальная диагностика
· Острый живот
· Острая сердечно-сосудистая патология
· Вторичный гипокортицизм — облучение, хирургическое удаление гипофиза; синдром Шихана и другие
· Третичный гипокортицизм — опухоли, травма гипоталамуса, нарушение продукции кортикотропин-рилизинг гормона
· Миопатия
· Целиакия
· Синдром Пархона — неадекватная продукция вазопрессина (антидиуретического гормона)
· Свинцовая интоксикация
· Синдром Фанкони
· Гиперпаратиреоз
· Множественная эндокринная неоплазия
· Порфирия
· Анорексия невроза
· Депрессия
Лечение криза.При развитии острой недостаточности коры надпочечников проводят комплексное лечение, предусматривающее заместительное введение глюко- и минералокортикоидов, борьбу с обезвоживанием, гипогликемией, коллапсом, а также профилактику возможного возникновения инфекции. Внутривенно капельно вводят до 250 мг (и более) гидрокортизона, 10—20 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты на 500—1 тыс. мл 5%-ного раствора глюкозы и 500—1 тыс. мл изотонического раствора натрия хлорида. Дексавен: доза определяется клинической ситуацией, разовая доза — 4—8 мг до 3—4 раз в сутки (в тяжелых случаях—до 50 мг), вводится в/м или в/в струйно и капельно. Урбазон: 250—500 мг препарата, в/в струйно, медленно, перерыв между инъекциями от 30 мин до 1 суток в зависимости от тяжести состояния. Масляный раствор ДОКСА: в/м по 20—40 мг в день с интервалом в 6 ч. При коллапсе в/в капельно вводят норадреналин, мезатон, кордиамин. Через 2—3 дня гормоны вводят в/м в убывающих дозах с переходом на поддерживающие дозы.
Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома
Возникает вследствие врожденного дефекта фермента 21-гидроксилазы или 3 -гидроксистероиддегидрогеназы, или 18-гидроксилазы.
Диагностические критерии
Клинические
- Клиника развивается с 7-30 дня после рождения
- Выраженные вялость,
- Возникает повторная рвота, иногда фонтаном, не связанная с приемом пищи,
- Может быть жидкий стул.
- Эксикозе, постепенно нарастает.
- В некоторых младенцев основным проявлением болезни могут быть срыгивания, отсутствие прибавки массы тела.
- Кожа землисто-серая с мраморным оттенком, соски пигментированные,
- Выраженная гипотония.
- Новорожденные девочки имеют признаки внутриутробной вирилизации (по Прадера 1-5 степени), у мальчиков м. Б. макрогенитосомия, пигментация наружных половых органов (ЗСО).
Параклинические:
- В крови повышение уровня калия, снижение натрия
- Повышение 17-гидроксипрогестерона в крови (наиболее выраженное - при дефиците 21-гидроксилазы). Вместе с тем, отсутствие повышении не исключает диагноз (см. Схему стероидогенеза - приложение 7);
- Метаболический ацидоз,
- Гематокрита (при декомпенсации - признаки гемоконцентрация)
- ЭКГ (признаки гиперкалийгистии - заостренные зубцы Т)
- Гипогликемии;
- Снижение альдостерона крови
- Увеличение активности ренина плазмы.
Табл. 2. Діагностика різних форм при уродженої дисфункции кори надниркових залоз:
Критерії діагностики
Сіль утратна форма
Проста вірильна форма
Гіпертонічна форма
Некласична форма
Ознаки вірилізації
є
є
є
є
Виникнення симптомів хвороби
7-30 день життя
Вірилізація з народження
Вірилізація з народження, гіпертонія з раннього віку
З періоду пубертата
Фізичний розвиток
Затриманий
Випереджає
Випереджає
Випереджає
Кістковий вік
Відповідає віку або випереджає на 1-2 роки
Випереджає на 2 і більш років
Випереджає на 2 і більш років
Випереджає на 2 і більш років
Калій крові
Підвищений
N
Знижений
N
Натрій крові
Знижений
N
Підвищений
N
Хлор крові
Знижений
N
Підвищений чи N
N
Глюкоза крові
Часто знижена
N
N
N
Метаболічний ацидоз
Як правило
Немає
немає
Немає
17-КС у добовій сечі
Підвищені
Підвищені
Підвищені
Підвищені
Тестостерон у крові
Підвищений
Підвищений
Нормальний
Підвищений
17-ОПГ у крові
Підвищений
Підвищений
Підвищений
N або помірно підвищений
Кортизол у крові о 6.00-8.00
Знижений
Знижений
Знижений
N
Рівень у крові АКТГ
Підвищений
Підвищений
Підвищений
Підвищений
Активність реніну плазми
Підвищена
Помірно підвищена
Знижена
N
Рівень АТ
Знижений
N
Підвищений
N
ЕКГ
Ознаки гіперкалійгістії
N
Ознаки гіпокалійгістії, м.б. гіпертрофія лівого шлуночка
N
УЗД надниркових залоз, нирок
Гіперплазія надниркових залоз
Гіперплазія надниркових залоз
Гіперплазія надниркових залоз, зміни нирок, характерних для гіпертонії
Може бути гіперплазія надниркових залоз
Загроза життю
є
немає
Є
Немає
Проба з дексаметазоном
Не інформативна
Позитивна
Позитивна
Позитивна
Лечение:
Проводится пожизненно, амбулаторно.
1. При выраженной декомпенсации болезни, острой недостаточности коры надпочечников
- Внутривенно струйно гидрокортизон 10-20 мг / кг (или преднизолон 2-4 мг / кг), в дальнейшем в течение суток, до стабилизации состояния, каждые 4 часа. внутривенно гидрокортизон - по 2-4 мг / кг.
- После прекращения рвоты вводят перорально препараты минералокортикоидов - флудрокортизон (кортинефф) по 0,1-0,2 мг в сутки.
- С целью регидратации назначают 5% раствор глюкозы в 0,9% растворе натрия хлорида (1: 1) - 50 мл / кг в течение 1-2 ч., 25 мл / кг - в течение 3-4 ч., В дальнейшем, в зависимости от состояния больного, - 20-25 мл / кг массы тела. При выраженной гипогликемии используют 10% раствор глюкозы.
- При значительном снижении артериального давления назначают допамин, который вводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 8-10 мкг / кг / мин. или 0,2% раствор норадреналина 40-50 кап / мин., при этом необходим контроль артериального давления каждые 5-10 мин.
- Также назначается кокарбоксилаза 100 мкг / кг внутримышечно или внутривенно.
- При непрерывном рвоте внутривенно струйно вводится 10% раствор натрия хлорида.
- После стабилизации состояния больного дозу глюкокортикоидов уменьшают постепенно, как правило, в течение 5 суток (на 1/3 дозы ежесуточно) - до поддерживающей.
- При рН <7,2 - можно вводить гидрокарбонат натрия.
2. Длительное, хроническое лечение
а) ГКС.
- Гидрокортизон 15-25 мг / м2 или преднизолон 3-5 мг / м2 поверхности тела, у подростков, соответственно, до 30-40 мг / м2 и 6 мг / м2 в 3 приема
Распределение суточной дозы:
Дети Подростки:
6.00 - 8.00 50% дозы 6.00 - 8.00 30% дозы
12.00-14.00 25% дозы 12.00-14.00 25% дозы
17.00 25% дозы 17.00 15% дозы
3.00 - 4.00 30% дозы
- Предпочтение отдается гидрокортизона, поскольку длительно действующие препараты (дексаметазон, преднизолон) часто вызывают передозировки и их дозу более сложно подбирать.
Контроль эффективности дозы:
- Отсутствие патогномоничных жалоб
- Отсутствие прогрессирования андрогенизации
- Нормализация темпов роста и созревания «костного» возраста
- Нормальный уровень АКТГ
- Нормальный уровень 17-ОПГ и ДГЭА
- Нормальная экскреция с мочой 17-КС
Минералокортикоиды (МК)
- Флудрокортизон (кортинефф).
Дети до 1 года - 0,18-0,3 мг / м2,
1-3 года - 0,07-0,1 мг / м2
3-14 лет - 0,025-0,05 мг / м2
подросткам - до 0,1 0,2 мг / сутки
Если доза превышает 0,1 мг / сутки - разделить ее на 2 приема, не позднее 17.00.
- На подборе дозы МК дополнительно вводят поваренную соль до 0,3 г / кг / сут. При подобранной дозе МК дополнительное ее применение не показано.
Контроль эффективности дозы:
- Отсутствие патогномоничных жалоб;
- Нормальные показатели калия и натрия в крови
- Нормальный АО;
- Нормальный ренин плазмы (если он высокий - следует увеличить дозу МК, если низкий - передозировка МК).
Витамин С в возрастной дозе для дополнительной стимуляции синтеза кортикостероидных гормонов.
Витамины В1, В2, кокарбоксилаза в возрастной лечебной дозе для поддержки белкового, жирового и углеводного обмена (для профилактики возникновения кетотичних гипогликемических состояний).
3. Лечение больного, ранее находившийся в состоянии компенсации при интеркуррентных заболеваниях (профилактика острой недостаточности надпочечников).
- При умеренных стрессах и легких заболеваниях (без лихорадки): на 3-5 дней увеличение дозы ГК в 2-3 раза от предыдущей без изменения режима ввода, затем быстрое снижение дозы до поддерживающей.
- При тяжелых заболеваниях (с лихорадкой): увеличение дозы глюкокортикоидов в 2-3 раза и введение препаратов парентерально (внутримышечно)
- На фоне тяжелых травм и оперативного вмешательства: увеличение дозы глюкокортикоидов в 3-5 раз и введение их внутривенно капельно и внутримышечно, то есть переход на базисно-болюсной режим ввода:
Базисно: внутривенно капельно гидрокортизон 4 мг / час;
Болюсно: внутримышечно гидрокортизон 1-2 мг / кг 2-3 раза в сутки (в 6.00, 14.00 и 22.00, или в 6.00 и 18.00).
- Перед амбулаторной хирургической манипуляцией (удаление зуба и т.д.) за 15-30 минут ввести гидрокортизона ацетет 1-2 мг / кг фоне обычной пероральной дозы гормонов.
Боле́знь Аддисо́на (хроническая недостаточность коры надпочечников, или гипокортицизм, англ. Addison'sdisease) — редкое эндокринное заболевание, в результате которого надпочечники теряют способность производить достаточное количество гормонов, прежде всего кортизола
Классификация
Острая НН (адреналовый криз) развивается при резком снижении или полном прекращении выработки гормонов коры надпочечников;
Хроническая НН возникает при дефиците гормонов коры надпочечников (альдостерона и кортизола).
Классификация хронической НН (далее — ХНН):
Первичная ХНН (болезнь Аддисона) – связанная с поражением надпочечников:
врожденная;
приобретенная.
Вторичная ХНН – связанная с патологией гипофиза:
врожденная;
приобретенная.
Третичная ХНН – связанная с патологией гипоталамуса:
врожденная;
приобретенная. Этиология
Болезнь Аддисона может возникать при любом поражении коры надпочечников или гипофиза, приводящем к понижению продукции кортизола или альдостерона. Так, болезнь Аддисона может возникнуть при туберкулёзном поражении надпочечников, повреждении коры надпочечников химическими агентами (например, хлодитаном), разрушающих здоровую ткань негормонопродуцирующих опухолях надпочечников и так далее.
Симптомы
Симптомы острой НН Начальными признаками аддисонического криза являются: малоподвижность ребенка, сниженный тонус мышц, сниженное кровяное давление; пульс учащен, одышка, уменьшено суточное количество мочи.
Характерными являются и симптомы со стороны пищеварительного тракта: боль в животе различной локализации и интенсивности, тошнота и рвота, понос, быстро приводящие к обезвоживанию ребенка. Кожные покровы с синюшным оттенком, появляется «мраморность» кожи, кровоизлияния на коже разного размера и формы.
Конечности на ощупь холодные, температура тела снижена. Если криз является следствием кровоизлияния в надпочечники различного происхождения или отмены глюкокортикостероидов, то клинические симптомы появляются внезапно и быстро нарастают до развития коматозного состояния. Значительное снижение уровня калия в крови может привести к остановке сердца. В более редких случаях такими могут быть начальные проявления молниеносной формы Аддисоновой болезни. Если же острый гипокортицизм является проявлением декомпенсации при хронической НН, то клинические проявления развиваются постепенно, за неделю и более: усиливается пигментация кожи, нарастают слабость, ухудшение аппетита, снижение активности и подвижности ребенка, подавленное настроение. Появляются рвота и боли в животе, нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности у ребенка с последующим развитием комы.
Симптомы хронической НН
При врожденном недоразвитии надпочечников клинические проявления могут появиться сразу после рождения: физиологическая потеря веса выше нормы, дети вялые, срыгивают, мало прибавляют вес, тонус тканей снижен, мочеиспускания обильные. Обращает на себя внимание потемнение кожи, а иногда и слизистых. Любое заболевание или диспепсические проявления могут спровоцировать развитие острого криза НН у такого ребенка. У старших детей хроническая НН развивается медленно, родители часто не могут указать время начала заболевания. Все проявления связаны с недостаточным количеством альдостерона и кортизола в организме, что приводит к нарушениям минерального и углеводного обменов. Слабость и снижение активности ребенка отмечаются обычно к концу дня и исчезают после ночного сна. Эти проявления могут быть спровоцированы какими-либо заболеваниями, операциями, психо-эмоциональными нагрузками. Достаточно часто отмечаются боль в животе, снижение аппетита, тошнота, рвота, жажда, запоры и поносы. Понос и рвота вызывают еще большие потери натрия, и могут спровоцировать возникновение острой НН. При Аддисоновой болезни снижается систолическое и диастолическое кровяное давление в связи с уменьшенным объемом циркулирующей крови и дефицитом глюкокортикоидов. Пульс при этом замедленный; резкое изменение положения тела вызывает головокружения и обмороки. Дефицит глюкокортикоидов вызывает приступы гипогликемии (снижение сахара в крови) по утрам и спустя 2-3 часа после еды: появляется выраженное чувство голода, бледность, потливость, дрожь в теле. Гипогликемия приводит к функциональным изменениям со стороны нервной системы: появляются снижение памяти, апатия, рассеянность, подавленное настроение, страхи, нарушение сна. Возможно появление судорог. Если НН сопутствует генетическому заболеванию адренолейкодистрофии, при котором поражается белое вещество ЦНС (центральной нервной системы) и кора надпочечников, то неврологические проявления в виде нарушения походки, судорог появляются значительно раньше, чем признаки НН. Пигментация кожи и слизистых отмечаются почти у всех детей – беспигментная форма редко встречается при вторичной НН. Пигментирование может возникать намного раньше, чем другие проявления хронической НН. Кожа приобретает светло-коричневый, бронзовый или золотисто-коричневый оттенок. Особенно заметна пигментация в области гениталий у мальчиков, сосков грудных желез, рубцов, мелких суставов, на слизистой десен. Длительное сохранение загара может быть первым сигналом имеющейся НН. Иногда пигментированные участки кожи располагаются рядом с депигментированными. С развитием НН пигментация усиливается. Чем раньше проявляется заболевание, тем больше отстают дети в половом и физическом развитии от своих сверстников. При неправильном (гермафродитном) строении половых органов необходимо исключать различные варианты врожденной недостаточности коры надпочечников.
Диагностика
Симптомы сердечно-сосудистой недостаточности у ребенка (коллапс, шок), отсутствие эффекта от дезинтоксикационной терапии и применения сосудосуживающих средств при остром заболевании у детей свидетельствуют о надпочечниковой недостаточности. Кроме учета вышеописанных клинических симптомов НН, для диагностики применяется ряд лабораторных методов: определение уровня гормонов и электролитного состава крови, уровня сахара в крови. Изолированное снижение уровня натрия характерно для глюкокортикоидной недостаточности, а снижение натрия при повышенном уровне калия – для минералокортикоидной недостаточности. При исследовании гормонального профиля в случае острой НН выявляется сниженный уровень в крови кортизона или альдостерона (или обоих гормонов) и 17-оксипрогестерона. При первичной НН уровень АКТГ в крови повышается, а при вторичной – снижается; снижаются также 17-КС и 17-ОКС в моче. Из инструментальных методов применяются ЭКГ (электрокардиограмма) для выявления признаков гиперкалиемии и УЗИ (ультразвуковое исследование) надпочечников, что позволяет выявить недоразвитие надпочечников, кровоизлияние в них. Обязательно в диагностике учитывается семейный анамнез. Для ранней диагностики НН дети из группы риска должны обследоваться 2 раза в год и наблюдаться эндокринологом. Кроме осмотра и вышеперечисленного лабораторного обследования таким детям проводят специальную пробу с АКТГ. Проба позволяет выявить резервные реакции надпочечников на стресс: если при проведении пробы уровень кортизола ниже 550 ммоль/л – у ребенка имеется субклиническая НН. В России применяется еще проба с внутримышечным введением Тетракозактида: уровень кортизола определяется спустя 12 часов и через сутки после введения.
Лечение
Лечение острой НН проводится в реанимационном отделении. В индивидуальном порядке назначаются: дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитного дисбаланса и гипогликемии (снижения уровня сахара в крови), гормональные препараты (гидрокортизон или преднизолон). Выраженным минералокортикоидным действием обладает Дезоксикортикостерона ацетат. При необходимости проводится противошоковая терапия. Лечение проводится под постоянным лабораторным контролем. В случае преходящей острой НН, возникшей при инфекции вследствие кровоизлияния в надпочечники, глюкокортикоиды, в зависимости от состояния ребенка, применяют коротким курсом.
Лечение хронической НН Гормональные препараты с заместительной целью применяются всю жизнь. При первичной хронической НН применяются и глюкокортикоиды, и минералокортикоиды. Из глюкокортикоидов для заместительной терапии чаще всего применяется Гидрокортизон, так как у него наименее выражен побочный ростоподавляющий эффект. После прекращения роста ребенка могут назначаться другие гормоны с более длительным действием (Дексаметазон, Преднизолон) – дозы подбираются в зависимости от клинических проявлений и лабораторных данных. Дозы глюкокортикоидов корригируют при возникновении инфекции, при стрессах, травмах, операциях. В качестве заместительной терапии минералокортикоидами используется Флудрокортизон. В коррекции дозы препарата нет необходимости, так как выработка альдостерона в процессе жизни меняется очень мало. Для новорожденных и грудных детей применение минералокортикоидов для возмещения дефицита альдостерона является залогом их умственного и физического развития. Грудничкам при первичной НН требуется добавлять в пищу поваренную соль (0,5-1 ч.л. в сутки). При аутоиммунной природе НН вначале можно ограничиться применением только глюкокортикоидов, но с усугублением процесса поражения надпочечников приходится их сочетать с назначением Флудрокортизона. Доза подбирается индивидуально. На фоне заместительной терапии не исключается развитие острого адреналового криза: при возникновении какого-либо заболевания (особенно у маленьких детей); при нерегулярном приеме замещающих препаратов; при стрессовой ситуации (чаще у старших детей).
Для обеспечения своевременного и правильного оказания помощи на случай криза рекомендуется надевать ребенку специальный браслет, на котором указаны заболевание, название и доза препаратов, которые ребенок получает, номера телефонов врача и родителей.
