Ступені важкості тиреотоксикозу 8 страница
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Кортизол и другие глюкокортикоиды обладают разносторонними эффектами как физиологические регуляторы. Они повышают продукцию глюкозы, подавляют синтез белков и повышают их распад, стимулируют липолиз и влияют на иммунологические и воспалительные процессы. Глюкокортикоиды способствуют поддержанию артериального давления и в значительной степени обусловливают реакцию организма на стресс. Продукция кортизола надпочечниками стимулируется АКТГ. Секреция АКТГ, в свою очередь, зависит от вырабатывающихся в гипоталамусе КРГ и вазопрессина. Кортизол, воздействуя на гипофиз и гипоталамус, подавляет выработку АКТГ и КРГ. В обычных (нестрессовых) условиях продукция кортизола осуществляется в соответствии с определенными биологическими ритмами: с более высокой активностью по утрам и более низкой — поздно вечером. В стрессовых условиях секреция КРГ, АКТГ и кортизола возрастает, и биологические ритмы нарушаются. Поскольку содержание кортизола на протяжении суток может широко варьировать и определенным образом повышаться при стрессовом состоянии, бывает затруднительно различить нормальную и нарушенную секрецию этого гормона. Многие биохимические тесты используются для диагностики патологической гиперкортизолемии, но ни один из них не является абсолютно достоверным. Поэтому обследование больного с подозрением на БИК зачастую бывает сложным и может давать противоречивые результаты. Клиническая картина БИК обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов, и в первую очередь ГКС. Характерно поражение практически всех органов и систем с развитием присущего гиперкортицизму симптомокомплекса. Диспластическое ожирение (наиболее ранний и часто встречаемый симптом). Характерно перераспределение подкожной жировой клетчатки (кушингоидный тип ожирения) с отложением жира в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками («климактерический горбик») и на животе при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым (лунообразное), щеки — багрово-красного цвета (матронизм). Трофические изменения кожи. Кожные покровы истончены, сухие, с наклонностью к гиперкератозу, багрово-цианотичной окраски. На бедрах, груди, плечах, животе появляются полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета, обусловленные повышенным катаболизмом белков и истончением кожи. Характерно образование гематом при незначительных травмах вследствие повышенной ломкости капилляров и истончения кожи, гиперпигментация кожи в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины) вследствие повышенной секреции АКТГ. Часто у женщин отмечают гирсутизм (усы, борода, бакенбарды), гипертрихоз груди. Вторичный гипогонадизм (ранний симптом). У женщин нарушается менструальный цикл в виде опсоменореи и аменореи, что ведет к первичному или вторичному бесплодию. У мужчин снижается потенция и часто развивается гинекомастия. В пубертатном возрасте у мальчиков отмечается недоразвитие яичек и полового члена, а у девочек — недоразвитие молочных желез и первичная аменорея. Эти изменения сопровождаются снижением в плазме гонадотропинов, тестостерона и эстрогенов. Артериальная гипертензия (АГ). Развивается у большинства больных. Впоследствии возможны нарушения метаболизма миокарда и появление симптомов сердечной недостаточности. Часто на электрокардиографии (ЭКГ) можно видеть признаки гипертрофии левого желудочка. Миопатия. Гипотрофия мышц, затрагивающая поперечно-полосатую и мышечную системы, особенно верхних и нижних конечностей (истончение рук и ног), атрофия мышц передней брюшной стенки с увеличением живота. Нарушения углеводного обмена. Проявляются нарушением толерантности к глюкозе (у 70–80 % больных) или сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Для СД характерны гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, отсутствие склонности к кетоацидозу, благоприятное течение (обычно для компенсации углеводного обмена достаточно назначения диеты и пероральных сахароснижающих средств). Вторичный иммунодефицит. Проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим пиелонефритом. Характерно угнетение всех звеньев клеточного иммунитета (уменьшение числа Т- и В-лимфоцитов), снижение активности фагоцитов и снижение гуморального иммунитета. Изменения вегетативной нервной системы ярко выражены и многообразны, они формируют синдром вегетативной дистонии, который проявляется эмоционально-личностными сдвигами — от нарушения настроения и сна до выраженных психозов. Изменения костной системы. У детей и подростков ранними симптомами гиперкортицизма являются замедление темпов роста или полная его остановка, а также задержка дифференцировки скелета; имеется разница между паспортным и костным возрастом в 1–5 лет. Стероидный остеопороз с деминерализацией костей и подавлением синтеза белкового матрикса в любом возрасте относится к наиболее тяжелым проявлениям гиперкортицизма. Выраженность процесса зависит от степени и длительности гиперкортицизма. Частыми симптомами остеопороза служат боли в позвоночнике, нередко снижение высоты тел позвонков и спонтанные переломы ребер и позвонков. Таким образом, проявлениями избытка глюкокортикоидов являются: 1) ожирение, особенно выраженное в области туловища, с истончением конечностей, лунообразным лицом, надключичными жировыми подушками и «загривком буйвола»; 2) истончение кожи с румянцем на лице, легким возникновением кровоподтеков и появлением полос растяжения; 3) мышечная слабость, особенно слабость и атрофия проксимальных мышц; 4) гипертензия, атеросклероз, застойная сердечная недостаточность и отеки; 5) дисфункция половых желез и нарушения менструального цикла; 6) нервные расстройства, включая депрессию, эмоциональную лабильность, возбудимость и расстройства сна; 7) остеопороз и переломы; 8) повышенная частота инфекционных заболеваний и плохое заживление ран. ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Гиперкортицизм можно заподозрить на основании характерных жалоб, анамнеза (исключение экзогенного приема стероидов) и клинической симптоматики. Однако клиническая картина экзогенного и различных эндогенных форм гиперкортицизма сходна, поэтому для постановки диагноза БИК следует провести дифференциальную диагностику с другими АКТГ-зависимыми и АКТГ-независимыми формами гиперкортицизма. Наилучшим скрининговым тестом на избыточную продукцию кортизола является исследование собранной за 24 часа мочи на наличие свободного кортизола и креатинина. Другим часто используемым скрининговым тестом является вечерний тест с применением низких доз дексаметазона. Больной принимает 1 мг дексаметазона в 11 часов вечера, а в 8 часов утра на следующий день производят определение содержания кортизола в сыворотке крови. У здоровых лиц с интактной функцией гипоталамуса, гипофиза и надпочечников дексаметазон (мощный глюкокортикоид, который не дает перекрестных реакций при определении содержания кортизола) подавляет продукцию КРГ, АКТГ и кортизола. У больных с синдромом Кушинга любого типа после введения такой дозы дексаметазона продукция кортизола не подавляется. К сожалению, вечерний тест подавления дексаметазоном недостаточно достоверен. У некоторых больных БИК дексаметазон подавляет выработку кортизола, а у многих больных без синдрома Кушинга — нет, особенно если они болеют другими острыми или хроническими заболеваниями, депрессией или являются алкоголиками. Все перечисленные заболевания активируют систему «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» в результате стресса и делают больного резистентным к подавлению дексаметазоном. Из-за таких сложностей при начальном скрининговом тесте на синдром Кушинга больному может потребоваться повторное обследование спустя некоторое время. Двухдневные тесты подавления с низкой и высокой дозой дексаметазона ранее широко использовались в дифференциальной диагностике гипофизарных, эктопических и надпочечниковых разновидностей синдрома Кушинга. Хотя эти тесты используют до сих пор, результаты их зачастую бывают сомнительными, с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных реакций. Поэтому в настоящее время эти тесты в некоторой степени вытесняются более точными методами определения АКТГ, вечерним тестом с высокой дозой дексаметазона, тестами стимуляции КРГ. Лабораторно-инструментальное обследование включает следующие этапы: — выявление повышенной продукции кортизола и оценка суточного ритма секреции кортизола; — оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (дифференциальная диагностика гиперкортицизма); — топическая диагностика для выявления опухоли или гиперплазии гипофи- за/надпочечников; — дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания. Топическая диагностика При диагностике БИК целью топической диагностики является выявление микро- или макроаденомы гипофиза и гиперплазии надпочечников. Визуализация кортикотропином — наиболее диагностически сложная задача, т.к. размер их бывает очень небольшим (2–10 мм). Топическая диагностика аденомы гипофиза Рентгенография костей черепа (боковая рентгеновская краниограмма) — первый этап обследования. Позволяет выявить рентгенологические признаки аденомы гипофиза: изменение формы и увеличение размеров турецкого седла, локальный или тотальный остеопороз спинки седла, двухконтурность дна, выпрямление передних и задних клиновидных отростков. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или компьютерная томография (КТ) головного мозга — основные методы диагностики аденомы гипофиза. Методом выбора при визуализации кортикотропином следует считать МРТ или МРТ с контрастированием. Преимущество этого метода — лучшая выявляемость микроаденомы гипофиза и синдрома «пустого» турецкого седла, который может встречаться при БИК. Иногда только сочетание КТ и МРТ позволяет точно поставить диагноз аденомы гипофиза. Топическая диагностика образований надпочечников Ультразвуковое исследование надпочечников — начальный метод визуализации надпочечников. Для БИК характерно диффузное или диффузно-узелковое увеличение надпочечников. Информативность метода — 60–80 %. МРТ или КТ надпочечников — основные методы диагностики диффузной или диффузно-узелковой гиперплазии надпочечников при БИК. Информативность метода — 90–95 %. Сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином — этот метод позволяет оценить функциональную активность надпочечников. Асимметричное накопление изотопа при БИК может служить ориентиром при оперативном вмешательстве. Дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания К дополнительным методам обследования при БИК относят биохимический анализ крови (калий, натрий, кальций ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, общий белок, ACT, АЛТ), коагулограмму, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посевы крови и мочи на стерильность, рентгенографию грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрию поясничного отдела позвоночника, определение глюкозы в крови, при необходимости — проведение перорального глюкозотолерантного теста и определение гликозилированного гемоглобина (НbА1c), ЭКГ, эхокардиографию, офтальмоскопию с периметрией, консультации нейрохирурга, хирурга, радиолога, офтальмолога, оториноларинголога, гинеколога, кардиолога. Дифференциальный диагноз Чаще всего БИК дифференцируют с другими формами АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма, а также с функциональным гиперкортицизмом, например, при ожирении. Для этого необходима оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Также необходимо помнить о возможности повышения уровня кортизола при приеме пероральных контрацептивов. Для этого состояния характерно повышение уровня общего кортизола при нормальном уровне свободного гормона. Клинические рекомендации Лечение БИК должно быть направлено на исчезновение основных клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормализацию кортизола в суточной моче. К основным методам лечения БИК относят хирургическое лечение (транссфеноидальная аденомэктомия, адреналэктомия) и лучевую терапию (протонотерапия, дистанционная γ-терапия). Выбор метода лечения определяется следующими факторами: размером и характером роста аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ, тяжестью заболевания, возрастом больного, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, желанием пациента. Медикаментозную терапию применяют только как дополнение к основным методам лечения с целью снижения секреции кортизола и скорейшего наступления ремиссии заболевания. Хирургическое лечение Транссфеноидальная аденомэктомия используется практически при любой степени тяжести БИК, при наличии аденомы гипофиза по данным МРТ или KT. Быстрая и стойкая ремиссия заболевания достигается в 84–95 % случаев. Этот метод практически не имеет противопоказаний (кроме тяжелых сопутствующих соматических заболеваний), сопровождается минимальным количеством серьезных осложнений (около 2–3 %) и низкой послеоперационной летальностью (0–1 %). Тактика ведения больных при отсутствии достижения ремиссии или рецидиве заболевания в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода (повторная аденомэктомия, лучевая терапия, адреналэктомия, медикаментозная терапия блокаторами стероидогенеза). Тотальная одно- или двухсторонняя адреналэктомия применяется только в комбинации с лучевой терапией. Односторонняя адреналэктомия с облучением гипофиза проводится при средних и среднетяжелых формах заболевания в случаях невозможности аденомэктомии. При крайне тяжелой и прогрессирующей формах заболевания проводится двухсторонняя адреналэктомия в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников). После тотальной двухсторонней адреналэктомии пациент пожизненно получает заместительную гормональную терапию. Лучевая терапия Включает протонное облучение и дистанционную γ-терапию. При протонном облучении используют узкие пучки протонов, обладающие высокой энергией и большой проникающей способностью. Облучение проводят однократно, доза облучения составляет 80–90 Гр. Абсолютными противопоказаниями к проведению протонотерапии являются опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и ее супраселлярное распространение. Эффективность протонотерапии как самостоятельного метода лечения у пациентов молодого возраста при легком течении заболевания может достигать 96 % (через 1–2 года). При среднетяжелой форме протонотерапию комбинируют с адреналэктомией; при этом эффективность достигает 82 %. γ-терапия как самостоятельный метод лечения применяется в последнее время редко, только при невозможности проведения аденомэктомии или протонотерапии. Суммарную дозу в 50 Гр пациент получает за 20–25 сеансов, γ-терапия используется в комбинации с адреналэктомией. В настоящее время γ-терапия чаще используется в том случае, если имеется неполное удаление опухоли гипофиза или в клетках удаленной аденомы обнаружены атипизм и митоз. Эффективность γ-терапии через 15–24 месяца достигает только 66 %. Медикаментозная терапия гиперкортицизма В рамках подготовки больного к оперативному лечению или лучевой терапии, в послеоперационном периоде с целью сокращения времени наступления ремиссии назначают: — аминоглутетимид — 250 мг 2–3 р/сут (в 8–9 ч и 16–18 ч) под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже одного раза в 10–12 дней до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения; при необходимости возможно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000– 1500 мг/сут, или — кетоконазол — внутрь 200 мг 2– 3 р/сут под конт-ролем экскреции кортизола в суточной моче не реже одного раза в 10–12 дней до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения, возможно увеличение дозы до максимальной — 1000 г/сут, или — митотан — внутрь 500 мг 2–3 р/сут под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже одного раза в 10–12 дней до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения, возможно увеличение дозы до 3–5 мг/сут, а при необходимости и хорошей переносимости лекарственного средства — до 8–12 мг/сут. Выбор лекарственного средства и коррекция дозы зависят от переносимости, а также от клинических проявлений заболевания и выраженности гиперкортицизма. Лечение начинают со средних доз, затем дозу корригируют в зависимости от суточной экскреции кортизола с мочой. Оценка эффективности лечения Эффективность медикаментозного лечения заболевания определяют по суточной экскреции кортизола с мочой. Оценка эффективности лечения и определение ремиссии заболевания после аденомэктомии проводится через 6 месяцев, а после лучевой терапии — через 8–12 и более месяцев. Об эффективности лечения свидетельствуют: — регресс основных клинических симптомов гиперкортицизма; — нормальные уровни кортизола и АКТГ в плазме крови; — нормальный суточный ритм секреции кортизола и АКТГ; — нормальная суточная экскреция кортизола с мочой; — положительная малая проба с дексаметазоном; — отсутствие признаков рецидива аденомы гипофиза по данным МРТ головного мозга. В дальнейшем оценка эффективности лечения должна проводиться ежегодно в течение 5–6 лет и более.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 244; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!