Примордиальный нанизм– первичный, изначальный, зачаточный, то есть сформированный во внутриутробный период развития. Патология недостаточно изучена. Существует предположение о недостаточном развитии гипофиза (гипофиз - основная эндокринная железа, расположена в основании головного мозга; регулирует действие гормональной системы).
Доношенный ребёнок с примордиальным нанизмом рождается с весом 500-1500 граммов и ростом 20-25 см. В дальнейшем развивается нормально, вовремя формируются вторичные половые признаки. Менструации у девушек появляются с некоторой задержкой, но цикл не нарушен. Гормональных нарушений нет. Больные способны к половой жизни и зачатию.
Диф.диагноз:1. Конституциональный (семейный) низкий рост. Это здоровые дети, родившиеся с нормальными антропометрическими показателями от «маленьких» родителей. Сроки появления ядер окостенения у них соответствуют возрасту.
Соматогенно-обусловленные заболевания, сопровождающиеся низкорослостью — гликогенозы,цирроз печени, нарушения пристеночного пищеварения, всасывания или синдромы мальдигестиии , мальабсорбции. К этой группе относится также низкорослость при ХПН, ВПС, рахитоподобных синдромах.
Гипофизарный нанизм развивается вследствие абсолютной или относительной недостаточности СТГ.
Лечение рекомендовано (анаболические стероиды, инъекции инсулина для улучшения аппетита и увеличения массы), но мало эффективно. Важный терапевтический фактор – полноценное питание с достаточным содержанием белка.
Вопрос 43. Причины задержки роста у детей. Синдром Шерешевского-Тернера (агенезия гонад). Исследование полового хроматина, кариотипа. Клиника, лечение.
Классификация причин задержки роста:
1. Семейная низкорослость;
2. наследственно-конституционная задержка роста и физического развития;
3. Эндокринные расстройства:
- Гипотиреоз
- Дефицит гормона роста (гипопитуитаризм, изолированный дефицит СТГ)
- Нечувствительность к гормону роста - дефицит ИПФ-И (синдром Ларона)
- Избыток глюкокортикоидов (синдром и болезнь Иценко-Кушинга)
- Избыток андрогенов или эстрогенов (экзогенных, преждевременное половое созревание), врожденный адрено-генитальный синдром
- Сахарный диабет
- Несахарный диабет (вследствие опухоли, неонатального инсульта мозга);
4. Хронические болезни, системные расстройства, в т.ч. с привлечением соединительной ткани:
- ЦНС, в т.ч. микроцефалия;
- Сердечно-сосудистая система, в т.ч. врожденные пороки сердца;
- Система пищеварения (поражение печени, энтериты, язвенный колит, глютеновая энтеропатия, синдром мальабсорбции и т.д.);
- Хроническая почечная недостаточность
- Соединительная ткань, например., Дерматомиозит;
- Хроническая анемия
- Бронхиальная астма;
- Хронические инфекции;
5. Генетические синдромы:
- Хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-Тернера, болезнь Дауна и т.д.);
- Не хромосомные синдромы (синдромы Нунан, Рассела-Сильвера, Прадера-Вилли)
6. Дефекты тканей-мишеней:
- Внутриутробная задержка роста (синдром плода алкоголика, синдром плацентарной недостаточности и т.д.);
- Костно-хрящевые расстройства (ахондроплазия, гипохондроплазия т.п.);
7. Нарушение питания;
8. Психосоциальная карликовость.
Синдром Шерешевского-Тернера (СШТ) - заболевание, обладающий наличие характерных признаков в фенотипических женщин, связанных с полной или частичной отсутствием второй половой хромосомы, с или без линейно-клеточного мозаицизма. критерии диагностики
Наиболее постоянными клиническими характеристиками синдрома является задержка роста и первичный гипогонадизм.
1. Клинические:
Вероятность СШТ нужно рассматривать в любой девочки с необъяснимой задержкой роста или задержкой пубертата, или с наличием каких-либо последующих клинических признаков: отеки и / или ног, затылочных складок, аномалий левых отделов сердца, особенно коарктация аорты или гипоплазия левых отделов сердца, низкая линия роста волос, низко расположенные уши, маленькая нижняя челюсть, низкий рост со скоростью роста <10-й перцентили для соответственно возрасту, значительное повышение уровня ФСГ, вальгусная девиация локтевых суставов, гипоплазия ногтевых пластинок, чрезмерно выпуклые кончики ногтей, многочисленные пигментные невусы, характерное лицо, короткие четвертые метакарпальных кости, высокое, аркообразное неба, хронический средний отит.
Кроме того, проявлениями СШТ могут быть:
- Пороки сердца и сосудов, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (которые являются наиболее опасными для жизни последствиями недостаточности Х-хромосомы): дефект аортального клапана, коарктация аорты, дилатация аорты, образования аневризмы аорты, расслоение аорты
- Врожденные пороки мочевыделительной системы: подковообразная почка, аномалии расположения почек, которые могут сопровождаться повышением АД и инфекциями мочевого тракта.
- Патология внешних глазных придатков (эпикант, птоз, гипертелоризм, страбизм) и нарушение зрения (косоглазие, амблиопия, гиперметропия)
- Патология органов слуха: средний отит (м.б. следствием аномалии взаимодействия между евстахиевой трубой и средним ухом), следствием которого является нейросенсорная тугоухость уже в возрасте 6 лет,
- Скелетные аномалии: плохой линейный рост, непропорциональное телосложение с широким туловищем и относительно большими руками и ногами, короткая шея, cubitus valgus, genu valgum, сколиоз, кифоз, редко - деформация Маделунга (запястья), у новорожденных - высокий риск врожденного вывиха бедра. Плотность костей фаланг в детстве не изменена
- Крыловидные кожные складки на шее, широко расставленные соски, гипоплазия молочных желез, антимонголоидный разрез глаз,
- Аутоиммунная патология: аутоиммунный тиреоидит (обычно с субклиническим гипотиреозом или гипертиреозом), целиакия.
2. Параклинические:
1.1. обязательные:
- Исследование кариотипа;
Всем лицам, с подозрением на СШТ должно быть выполнено исследование кариотипа. Стандартное исследование кариотипа включает анализ 30 клеток, позволяет выявить более 10% мозаицизма с 95% вероятностью.
В случае подозрения недиагностированного (скрытого) мозаицизма, проводят дополнительное исследование метафазных пластин или флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) с обловьязковим консультированием Цитогенетика.
При наличии клиники СШТ и получении нормального кариотипа при исследовании клеток периферийнои крови, проводится анализ с другого биологического материала, например, фибробластов кожи.
Исследования на У-хромосому нужно проводить всем пациенткам (или плодам) с маркерной хромосомой (фрагмент неидентифицированной половой хромосомы - Х? В?) С помощью ДНК-анализа или флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) с использованием В-центромерных пробы, при необходимости - дополнительно - пробы на короткое и длинное плечо.
Наличие признаков вирилизации у ребенка с СШТ требует исследования кариотипа на У-материал, а также исключения опухолей гонад, надпочечников и др.
Выявление В-материала только методом FISH или ДНК-анализом при отсутствии признаков вирилизации или маркерной хромосомы, нуждается в дальнейшем исследовании. Ошибочно позитивный результат в дальнейшем требует проведения В-детекции методом высокочувствительной полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Лечение синдрома Шерешевского – Тернера
Цели:
· -коррекция роста и метаболических осложнений,
· -компенсация врожденных пороков внутренних органов,
· -устранение косметических дефектов.
Первый этап лечения больных с синдромом Шерешевского – Тернера
До трех лет такие дети внешне не отстают в росте от своих сверстников, хотя уже к трем годам отмечается отставание костного возраста на один год. На первом этапе лечение проводится стероидными гормонами, которые оказывают на организм анаболический эффект, а следовательно помогают пациентам не отставать в росте и физическом развитии от сверстников. Кроме того, в последние годы в комплексной терапии синдрома Шерешевского-Тернера успешно применяют гормон роста – соматотропин.( Для девочек в возрасте до 9 лет назначается только ГР в средней дозе 0,375 мг / кг / нед (0,05 мг / кг / сут) ежедневно, перед сном, под кожу плеч, бедер.)
Последующий этап лечения больных с синдромом Шерешевского – Тернера
В возрасте 14-15 лет пациенткам назначают эстрогены для формирования телосложения по женскому типу, а также развития вторичных половых признаков. Более раннее назначение эстрогенов способствует закрытию эпифизарных зон роста трубчатых костей, а следовательно существенно снижает показатели окончательного роста у этих больных, которые даже при адекватной терапии редко превышают 150-155 см. Терапия эстрогенами длится 16-18 месяцев. Позже, для достижения регулярного менструального цикла назначается заместительная гормональная терапия на все время репродуктивного периода, до возраста наступления менопаузы у здоровых женщин. Препараты кальция: девочкам до 10 лет - не менее 1000 мг, старшим 11 лет - 1200 - 1500 мг элементарного кальция в сутки.
Вопрос 44. Гипофизарный нанизм. Этиология, патогенез, клиника.
Гипофизарный нанизм (карликовость) - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом соматотропина и некоторых тропных гормонов гипофиза. Проявляется малым ростом, нарушениями метаболических процессов и задержкой возрастной дифференциации органов и тканей. Начинается заболевание в раннем периоде внутриутробной жизни и встречается одинаково часто у лиц обоего пола.
Этиология гипофизарного нанизма (карликовости)
Резистентность к инсулиноподобному фактору роста (ИФР-1).
Патогенез гипофизарного нанизма (карликовости)
В основе гипофизарного нанизма лежит недостаточная продукция соматотропина, а также гонадо-, тиорео-, кортикотропина. Дефицит тропных гормонов обусловливает снижение функции коры надпочечников, щитовидной и половых желез, что сказывается отрицательно на стимуляции роста. Развитие гипофизарного нанизма возможно и при нормальной продукции соматотропина. В таких случаях он содержится в достаточном количестве, но биологически малоактивен или же нарушена чувствительность к нему органов и тканей. В последние годы гипофизарный нанизм рассматривается как генетически обусловленное заболевание.
Клиника гипофизарного нанизма (карликовости)
Дети рождаются с нормальными весо-ростовыми показателями. Задержка роста при врожденном гипофизарном нанизме обычно становится заметна к возрасту 2-3 лет и в дальнейшем нарастает. Скорость роста у детей с гипофизарным нанизмом составляет 1,5-2 см в год (при норме – 7-8 см). У взрослых мужчин рост не превышает 130 см, у женщин - 120 см. Телосложение пропорциональное, однако могут сохраняться пропорции, свойственные детскому возрасту.
Кожные покровы у пациентов с гипофизарным нанизмом бледные, сухие, морщинистые, с желтоватым или мраморным оттенком, что обусловлено тиреоидной недостаточностью. Волосы на голове часто тонкие, сухие,ломкие. Недоразвитие костей лицевого черепа обусловливает наличие мелких черт лица («кукольное лицо»), западение переносицы.
Распределение подкожно-жировой клетчатки может быть различным – от слабого развития до избыточного отложения жира по «кушингоидному» типу (на груди, животе, бедрах). Отмечается задержка окостенения скелета, слабое развитие мышечной системы, нарушение смены зубов. Из-за недоразвития гортани у взрослых с гипофизарным нанизмом сохраняется высокий детский тембр голоса. В соответствии с низким ростом и массой тела отмечается уменьшение размеров внутренних органов (спланхномикрия). Нередко при гипофизарном нанизме выявляется брадикардия и артериальная гипотензия.
Нарушение гонадотропной функции гипофиза приводит к задержке и неполноценности полового развития (гипогонадизму). У юношей с гипофизарным нанизмом наблюдается отсутствие оволосения по мужскому типу,гипоплазия яичек, крипторхизм, микропенис; у девушек - аменорея, микромастия, гипоплазия матки и яичников.
Интеллектуальное развитие при гипофизарном нанизме, как правило, сохранно. Могут отмечаться такие психологические особенности, как негативизм, замкнутость, снижение самооценки, инфантильное поведение.
При наличии дополнительных жалоб на головную боль, рвоту, нарушение зрения следует заподозрить внутричерепную патологию. При пангипопитуитарном нанизме определяются признаки вторичного гипокортицизма игипотиреоза
Вопрос 45. Гипофизарный нанизм. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
Гипофизарный нанизм (карликовость) - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом соматотропина и некоторых тропных гормонов гипофиза. Проявляется малым ростом, нарушениями метаболических процессов и задержкой возрастной дифференциации органов и тканей. Клиника гипофизарного нанизма (карликовости)
Дети рождаются с нормальными весо-ростовыми показателями. Задержка роста при врожденном гипофизарном нанизме обычно становится заметна к возрасту 2-3 лет и в дальнейшем нарастает. Скорость роста у детей с гипофизарным нанизмом составляет 1,5-2 см в год (при норме – 7-8 см). У взрослых мужчин рост не превышает 130 см, у женщин - 120 см. Телосложение пропорциональное, однако могут сохраняться пропорции, свойственные детскому возрасту.
Кожные покровы у пациентов с гипофизарным нанизмом бледные, сухие, морщинистые, с желтоватым или мраморным оттенком, что обусловлено тиреоидной недостаточностью. Волосы на голове часто тонкие, сухие,ломкие. Недоразвитие костей лицевого черепа обусловливает наличие мелких черт лица («кукольное лицо»), западение переносицы.
Распределение подкожно-жировой клетчатки может быть различным – от слабого развития до избыточного отложения жира по «кушингоидному» типу (на груди, животе, бедрах). Отмечается задержка окостенения скелета, слабое развитие мышечной системы, нарушение смены зубов. Из-за недоразвития гортани у взрослых с гипофизарным нанизмом сохраняется высокий детский тембр голоса. В соответствии с низким ростом и массой тела отмечается уменьшение размеров внутренних органов (спланхномикрия). Нередко при гипофизарном нанизме выявляется брадикардия и артериальная гипотензия.
Нарушение гонадотропной функции гипофиза приводит к задержке и неполноценности полового развития (гипогонадизму). У юношей с гипофизарным нанизмом наблюдается отсутствие оволосения по мужскому типу,гипоплазия яичек, крипторхизм, микропенис; у девушек - аменорея, микромастия, гипоплазия матки и яичников.
Интеллектуальное развитие при гипофизарном нанизме, как правило, сохранно. Могут отмечаться такие психологические особенности, как негативизм, замкнутость, снижение самооценки, инфантильное поведение.
При наличии дополнительных жалоб на головную боль, рвоту, нарушение зрения следует заподозрить внутричерепную патологию. При пангипопитуитарном нанизме определяются признаки вторичного гипокортицизма и гипотиреоза.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику соматотропной недостаточности проводят с конституциональной задержкой роста и пубертата. Ребёнок родителей, в анамнезе которых имеется задержка роста и пубертата, с большой степенью вероятности унаследует данный характер развития.
Такие дети имеют нормальный вес и рост при рождении, растут нормально до 2-х лет, затем скорость роста снижается. Костный возраст, как правило, соответствует возрасту роста. Скорость роста - не менее 5 см в год. Стимулирующие тесты выявляют значительный выброс гормона роста (более 10 нг/мл), но интегрированная суточная секреция гормона роста снижена. Пубертат задержан на сроки отставания костного возраста. Сроки достижения конечного роста сдвинуты по времени, конечный рост обычно нормальный без гормональной терапии.
Наиболее сложен дифференциальный диагноз с синдромальными формами низкорослости:
Синдром Ларона - синдром рецепторной нечувствительности к гормону роста. Молекулярная основа данного заболевания - различные типы мутаций в СТГ-рецепторном гене. При этом секреция гормона роста не нарушена, но существует рецепторная нечувствительность к гормону роста на уровне тканей-мишеней. Клиническая симптоматика сходна с таковой у детей с врождённым дефицитом гормона роста.
Синдром Шерешевского Тернера - синдром дисгенезии гонад. Клинические симптомы - нанизм, бочкообразная грудная клетка, широко расставленные соски, низкий рост волос на шее сзади, крыловидные складки на шее, короткая шея, готическое нёбо, птоз, микрогнатия, вальгусная девиация локтевых суставов, множественные пигментные невусы, лимфатический отёк кистей и стоп у новорождённых. Сопутствующие заболевания - пороки аорты и аортальных клапанов, пороки мочевыводящей системы, аутоиммунный тиреоидит, алопеция, нарушение толерантности к углеводам.
Лечение
Основным патогенетическим методом лечения является пожизненная терапия человеческим гормоном роста. Лечение начинают сразу после установления диагноза гипофизарного нанизма. Назначают препараты рекомбинантного генно-инженерного соматропину в суточной дозе 0,026-0,035 мг / кг массы тела (0,07-0,1 МЕ / кг) под кожу на ночь 6-7 раз в неделю. При своевременно начатого лечения (с первых лет жизни) конечный рост ребенка - нормальный.
При достижении приемлемого роста и окончательном слиянии эпифизарных щелей - продолжить лечение препаратами соматоропину в суточной дозе, составляющей 1/3 - ¼ от детской дозы (в среднем - 0,05-0,1 мг / кг / нед), что вводится ежедневно. Контролем эффективности лечения является уровень ИПФР-I.
При наличии дефицита других тропных гормонов гипофиза - заместительная терапия соответствующими препаратами (см. Протокол "Гипопитуитаризм»):
- При гипотиреозе назначают левотироксином (см. Протокол "гипотиреоз")
- Коррекцию полового развития начинают после закрытия зон роста (как правило, после 15-18 лет). Сначала назначают гонадотропные препараты, затем половые гормоны.
Важным компонентом лечения является полноценное питание, обогащенное белками и витаминами.
Показания к госпитализации в эндокринологическое отделение: проведение диагностических проб при впервые выявленном болезни
Критерии эффективности лечения
- Нормальные темпы роста, физическое и половое развитие,
- Нормальный уровень ИПФР-I (соматомедин С)
Прогноз
Заместительная терапия препаратами гормона роста и своевременное назначение препаратов щитовидной железы, надпочечников, половых гормонов определяют благоприятный прогноз для жизни и трудоспособности у детей с врождёнными формами гипопитуитаризма. При приобретенных деструктивных процессах в гипофизе прогноз зависит от характера патологического процесса и результатов хирургического вмешательства.
