Ступені важкості тиреотоксикозу 9 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 39Следующая ⇒

Классификация: 1-я степень – избыток жировой ткани в организме может составлять 10-29% от нормальной массы тела 2-й степени характеризуется количеством жировой ткани, превышающим 30-49% 3-й степенью можно назвать состояние, когда избыточное количество жира в организме составляет 50-99% 4-я степень представляет собой избыток жировой ткани от 100% и выше. Клиника: Жалобы больных ожирением многочисленны и разнообразны. Они зависят от выраженности и продолжительности ожирения, тяжести функциональных нарушений органов и систем, сопутствующих заболеваний. При неосложненном ожирении жалобы могут отсутствовать или они сводятся к ухудшению общего самочувствия, «недомоганию», снижению работоспособности, головным болям и головокружению, ноющим и колющим болям в области сердца, одышке и сердцебиению при небольшой физической нагрузке, нарушениям сна, потливости, отрыжке, запорам, вздутию живота, небольшим отекам, болям в суставах. Нередко больные отмечают внезапное чувство голода, которое иногда сопровождается слабостью, дрожанием конечностей, потливостью, головокружением (явления гипогликемии). Диф.диагностика: Дифференциальную диагностику конституционально-экзогенного ожирения у детей обычно приходится проводить с синдромом и болезнью Иценко — Кушинга, адипозоцеребральной дистрофией, синдромами Лоуренса — Муна — Барде — Бидля и Прадера — Вилли. При этом только отсутствие задержки роста и психомоторного развития, дефектов развития скелета и внутренних органов, изменений глазного дна, стойкого повышения артериального давления, багровых стрий и гиперпигментации (при задержке роста и гипертрихозе) позволяет предположить конституционально-экзогенное ожирение. Диагностика: Ожирение диагностируется при увеличении массы тела за счет жировой ткани, при превышении индекса массы тела (ИМТ)> 95 перцентили для данного роста, возраста и пола. ИМТ для соответствующего возраста и пола: -Дефицит массы тела <5-й перцентили -Нормальная масса тела от 5-ти до 85-й перцентили -Риск ожирения> 85-й перцентили до <95-й -Ожирение> 95-й перцентили Лечение: Алиментарно - конституционное ожирение 1. Сбалансированный режим питания. 2. дозированные физические нагрузки, ЛФК. 3. Показания к медикаментозному лечению: - Тяжелая степень ожирения, - Абдоминальный тип ожирения, - Признаки гиперинсулинизма - Нарушение толерантности к глюкозе. Рекомендовано назначение препаратов метформина в начальной дозе 500-750 мг в сутки (250 мг 2-3 раза в день). Возможно повышение дозы до 1000-1500 мг в сутки. Курс лечения 3-6 месяцев, затем проведение контрольного обследования. Критерии эффективности лечения. - Нормализация или снижение массы тела, - Отсутствие рецидива увеличения массы тела, - Положительная динамика или нормализация клинико-лабораторных показателей. Диспансерное наблюдение. - Консультация эндокринолога - 1 раз в 6 мес. - Осмотр невролога, офтальмолога (исследование глазного дна), гинеколога - 1 раз в год. - Клинический анализ крови, мочи - 1 раз в 6 мес. - ОГТТ, ТТГ крови - 1 раз в год. - Липидный профиль - 1 раз в 6 мес. - Рентген кисти (костный возраст), ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в год Профилактика. Сбалансированный режим питания и физических нагрузок. Вопрос 34. Ожирение у детей. Причины. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Дифференциальная диагностика различных форм ожирения. Ожирение это- хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся избыточным накоплением жировой ткани и является следствием дисбаланса потребления и расхода энергии у лиц с наследственной предрасположенностью или при ее отсутствии. Классификация ожирения: 1. Первичное:

a. Алиментарно-конституционное;
2. Диэнцефального:
a. гипоталамическое;
b. церебральная;
c. смешанное;
3. Вторичное:
a. Надпочечниковой (синдром или болезнь Иценко-Кушинга)
b. Панкреатическое (гиперинсулинизм)
c. гипотиреоидного;
d. Гипогонадне;
4. Наследственные синдромы, сопровождающиеся ожирением (Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Фрелиха, Морганьи-Стюарта-Мореля, Берьесона-Форсман-Лемана, Альстрёма, гликогеноз 1-го типа и т.п.);
5. Смешанное.

Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%
Ожирение II степени– масса тела ребенка превышает норму на 25–49%
Ожирение III степени - масса тела ребенка превышает норму на 50–99%
Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%

План обследования больных ожирением:
1. Общее клиническое обследование:
- Определение роста и массы тела, расчет индекса массы тела (кг / м2), (оценка производится с помощью таблиц или перцентильних диаграмм )
- Окружность талии и бедер, индекс "окружность талии / окружность бедер" (ОТ / ОБ),
- Пропорции тела,
- Наличие строй,
- Половое развитие,
- Артериальное давление (наличие артериальной гипертензии),
- Общие анализы крови и мочи,
- Определение глюкозы в крови натощак с последующим проведением орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) (глюкозы - 1,75 г / кг массы тела, но не более 75 г),
- Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, В-липопротеиды, ЛПВП, индекс атерогенности),
2. Анамнез: возможная причина прибавки массы тела, динамика увеличения массы тела с рождения до момента обследования, семейный анамнез (определение наследственности по ожирению, сахарному диабету 2 типа, гипертонической болезни, подагре).
3. Рентгенограмма кистей рук для определения "костного" возраста.
4. При необходимости - МРТ или компьютерная томография головного мозга, консультация нейрохирурга.
5. УЗИ щитовидной железы, надпочечников, органов брюшной полости, девочкам при необходимости - УЗИ органов малого таза.
6. Гормональные исследования:
- Для диагностики гипотиреоза: определение уровня ТТГ (при его смене - свободного Т4).
- При наличии нарушения полового созревания - ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, обследование согласно соответствующего протокола.
- При возможности - уровень инсулина, лептина в крови.
- При признаках псевдогипопаратиреоз - кальций, фосфор крови, паратгормон.
7. ЭКГ, при стойком повышении АД - ЭхоКГ.
8. Консультации:
- Невролога, при необходимости по рекомендации невролога - проведение электроэнцефалограммы, ЭХО-энцефалограммы.
- Офтальмолога, исследование глазного дна.
- Генетика (для диагностики генетических синдромов, сопровождающихся ожирением)
9. Обследование для выявления соматических заболеваний.
Диагностика:
Ожирение диагностируется при увеличении массы тела за счет жировой ткани, при превышении индекса массы тела (ИМТ)> 95 перцентили для данного роста, возраста и пола.
Определение ожирения по индексу массы тела (ИМТ, кг / м2):
ИМТ для соответствующего возраста и пола
– Дефицит массы тела <5-й перцентили
- Нормальная масса тела от 5-ти до 85-й перцентили
- Риск ожирения> 85-й перцентили до <95-й
- Ожирение> 95-й перцентили
Диагностика типа ожирения:
Боль (андроидный) тип ожирения диагностируют, если индекс ОТ / ОБ для мальчиков> 0,9; для девочек> 0,8.

ЛЕЧЕНИЕ. 1)Алиментарно - конституционное ожирение: 1. Сбалансированный режим питания. 2. дозированные физические нагрузки, ЛФК. 3. Показания к медикаментозному лечению: - Тяжелая степень ожирения, - Абдоминальный тип ожирения, - Признаки гиперинсулинизма - Нарушение толерантности к глюкозе. Рекомендовано назначение препаратов метформина в начальной дозе 500-750 мг в сутки (250 мг 2-3 раза в день). Возможно повышение дозы до 1000-1500 мг в сутки. Курс лечения 3-6 месяцев, затем проведение контрольного обследования. Профилактика: Сбалансированный режим питания и физических нагрузок. 2)Гипоталамическое ожирения: 1. Сбалансированный режим питания, 2. дозированные физические нагрузки, ЛФК. 3. Дегидратационная терапия (при признаках ликворной гипертензии): 25% раствор магния сульфата, диакарб в возрастных дозах в комплексе с препаратами калия. 4. При наличии абдоминального ожирения, признаках гиперинсулинизма, нарушении толерантности к глюкозе - рекомендовано назначение препаратов метформина в начальной дозе 500-750 мг в сутки (250 мг 2-3 раза в день). Возможно повышение дозы до 1000-1500 мг в сутки. Курс лечения 3-6 месяцев, затем проведение контрольного обследования. 5. Санация очагов инфекции 6. Симптоматическое лечение: a. При гиперлипидемии - в течение 2 мес .: гиполипидемические препараты, антиоксиданты, -липоевая кислота (в таблетках по 300-600 мг). После окончания курса лечения - контрольное обследование липидного состава крови. b. При наличии цереброваскулярной патологии и ликворной-венозной дисциркуляции - лечение по рекомендации невролога, согласно соответствующего протокола. c. При наличии диффузного эутиреоидного зоба - препараты йодида калия в возрастных дозах в течение 6 месяцев. При отсутствии положительной динамики: уменьшение размеров зоба, уровень ТТГ в крови> 2,0 мМЕ / л, рекомендуется назначение препаратов Л-тироксина в возрастных дозах. d. При стойкой артериальной гипертензии - гипотензивные, предпочтение фитопрепаратам или ингибиторам АПФ и -адреноблокаторы. Профилактика: - Сбалансированный режим питания и физических нагрузок. - Проведение курса против рецидивирующего лечения 1 раз в год - при стабильном течении заболевания, 1 раз в 6 месяцев - при прогрессирующем течении. Диференціальна діагностика основних видів ожиріння у дітей та підлітків

Клінічні ознаки	Аліментарно-конституційне ожиріння	Гіпоталамічне ожиріння
Причини	Часто - спадковість, раннє штучне вигодовування, гіподинамія, переїдання	Черепно-мозкова травма, інфекція ЦСН, пухлини гіпоталамічних структур мозку, наркоз
Швидкість збільшення маси тіла	Зазвичай підвищена з народження, ожиріння може прогресувати у періоді пубертату з розвитком діецефальних порушень	Підвищена з моменту захворювання
Маніфестація захворювання	У ранньому віці	У будь-якому віці, але частіше - у періоді пубертату
Розподіл підшкірно-жирового шару	Пропорційний	Нерівномірний, переважно на животі, в області VII шийного хребця, грудних залоз
Стан шкіри	Без патологічних змін	Стрії рожеві, багрові, або змішані; різного ступеня акроцианоз, ціаноз сідниць, стегон, мармуровість малюнка шкіри, можуть бути acne vulgaris.
Кістковий вік	Відповідає паспортному віку	Відповідає паспортному віку або випереджає паспортний
Статевий розвиток	Відповідає паспортному віку	Різний: може відповідати паспортному віку або випереджати його на 2 роки і більше. У хлопців може бути затримка статевого розвитку. У дівчат – порушення менструальної функції, розвиток полікістозу яєчників.
Артеріальний тиск	Нормальний	Нормальний або підвищений
Апетит	Підвищений	Підвищений
Головний біль	Відсутній	Є
Ознаки лікворної гипертензії	Відсутні	Є
Глюкозотолерантний тест (ОГТТ)	Нормальна глікемічна крива	Нормальна глікемічна крива або порушення толерантності до глюкози
Рівень С-пептиду в крові натще	Нормальний	Нормальний або підвищений

Вопрос 35. Ожирение у детей. Распространенность, классификация. Этиология и патогенез основных форм ожирения. Связь ожирения с сахарным диабетом.

Ожирение это- хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся избыточным накоплением жировой ткани и является следствием дисбаланса потребления и расхода энергии у лиц с наследственной предрасположенностью или при ее отсутствии.
Классификация ожирения:
1. Первичное:
a. Алиментарно-конституционное;
2. Диэнцефального:
a. гипоталамическое;
b. церебральная;
c. смешанное;
3. Вторичное:
a. Надпочечниковой (синдром или болезнь Иценко-Кушинга)
b. Панкреатическое (гиперинсулинизм)
c. гипотиреоидного;
d. Гипогонадне;
4. Наследственные синдромы, сопровождающиеся ожирением (Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Фрелиха, Морганьи-Стюарта-Мореля, Берьесона-Форсман-Лемана, Альстрёма, гликогеноз 1-го типа и т.п.);
5. Смешанное.

Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%
Ожирение II степени– масса тела ребенка превышает норму на 25–49%
Ожирение III степени - масса тела ребенка превышает норму на 50–99%
Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%

Распростроненность:Ожирение у детей – состояние, при котором масса тела ребенка выше возрастной норме более чем на 15%, а такой показатель как индекс массы тела равен или более 30. Данные исследований в странах СНГ показывают, что в Украине, России, Белоруссии и других странах пространства бывшего СССР избыточной массой страдают 12% детей. Ожирением страдают 8,5%, которые живут в городах, а среди детей, проживающих в сельской местности, этот процент составляет около 5,5. Причины: В группе риска находятся дети, которые родились с весом более 4 кг, а также у которых наблюдается ежемесячный привес выше нормы, находящиеся на искусственном вскармливании. Ожирение у грудничков может возникнуть по причине кормления его высококалорийными смесями в избыточном количествеили же нарушениями правил ввода прикорма для грудных детей. У большинства детей маленького и школьного возраста ожирение возникает, если нарушен режим питания, и ребенок получает мало физических нагрузок. Ожирение появляется, если в рационе преобладают «быстрые» углеводы (легкоусвояемые), твердые жиры (получаемые из продуктов «быстрого питания»), газированная вода, соки из магазина и чаи с сахаром. При этом обычно у детей с ожирением не хватает белка, клетчатки и воды в рационе. Важный фактор – малоподвижный образ жизни. Ожирение грозит тем, кто не занимается ни одним видом спорта, не играет в активные игры, не ходит на уроки физкультуры или бездействует на них. Также факторы риска: интенсивная умственная нагрузка, приводящая к гиподинамии, частое времяпровождения за компьютером или на диване у телевизора. Причиной ожирения (лишнего веса) у детей могут стать серьезные патологические состояния: · 1.синдром Прадера-Вилии · 2.синдром Дауна · 3.синдром Коэна · 4.синдром Лоуренса-Муна-Бидля · 5.синдром Иценко-Кушинга · 6.врожденный гипотиреоз · 7.адипозо-генитальная дистрофия · 8.менингит, энцефалит · 9.черепмно-мозговая травма · 10.опухоли головного мозга · 11.нейрохирургическое вмешательство Иногда ожирение могут спровоцировать такие эмоциональные причины: · - несчастный случай · - поступление в первый класс школы · - смерть родственников · - ребенок стал свидетелем убийства или другого преступления. Патогенез ожирения не имеет зависимости от его причины. Избыток пищи, особенно с большим содержанием углеводов, вызывает гиперинсулинизм. Следствие – гипогликемия, которая вызывает чувство голода у ребенка. Инсулин является главным липогенетическим гормоном, который оказывает анаболическое действие и влияет на синтез триглицеридов в жировой ткани. Накопление жира выше нормы сопровождается вторичным изменением функции гипоталамуса. Повышается выработка адренокортикотропного гормона, появляется гиперкортицизм, нарушается чувствительность вентромедиальных и вентро-латеральных ядер к сигналам голода и сытости и т.д. Ожирение у детей исследователи считают воспалительным хроническим процессов. В патогенезе имеют значение цитокины жировой ткани и изменения липидного состава сыворотки крови, а также активирование процессов липопероксидации. Адипоциты жировой ткани синтезируют ферменты, регулирующие липопротеиновый метаболизм, лептин и свободные жирные кислоты. Если «пищевой центр» не реагирует на лептин, то после еды ребенок не насыщается. Количество лептина имеет связь с количеством инсулина в организме. Также центры голода регулируют холецистокинин, серотонин, норадреналин. Механизм пищевого термогенеза реализуют, в том числе, тиреоидные гормоны, энтеральные гормоны двенадцатиперстной кишки. Эсли в организме низкая концентрация последних, то после приема пищи ребенку всё равно хочется кушать. Аппетит также повышается из-за ненормально высокой концентрации эндогенных опиатов или нейропептида-х. Многочисленные исследования подтверждают тесную связь между ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Было показано, что при увеличении массы тела на 8-10,9 кг риск развития сахарного диабета 2 типа возрастает в 2,7 раза. Вероятность развития сахарного диабета 2 типа определяется также длительностью ожирения и особенностями отложения жировой ткани в организме. Метаболические, гемодинамические изменения и их клинические проявления были объединены понятием «метаболический синдром». Основными составляющими метаболического синдрома являются абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, гиперкоагуляция, микроальбуминурия и др. Вопрос 36. Редкие формы ожирения у детей: синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Прадера-Вилли, сегментарная лейкодистрофия. Клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Лоренса — Муна — Барде — Бидля синдром— наследственное заболевание, проявляющееся пигментной дегенерацией сетчатки, ожирением, полидактилией, гипогенитализмом и умственной отсталостью. Заболевание имеет наследственную природу с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характеризуется большой вариабельностью проявлений. Чаще наблюдается 3 или 4 признака (неполная форма), реже — пять (полная форма). Из основных симптомов наиболее часто встречаются пигментный ретинит и другие изменения сетчатки (93%), ожирение (90%) и умственная отсталость (87%); полидактилия обнаруживается у 60—70% больных. Часто наблюдаются дефекты развития почек. Ожирение проявляется на 1—2-м году жизни, быстро прогрессирует, достигая III—IV степени. У большинства больных отмечается умственная отсталость от легкой дебильности до идиотии. У детей с полной формой заболевания чаще имеется глубокая умственная отсталость (имбецильность или идиотия), а при неполных формах — лишь легкие нарушения познавательных функций. В то же время при этом синдроме не исключен и нормальный интеллект. Признаки органического поражения ц.н.с. проявляются инертностью психических процессов, выраженной астенией в сочетании с головными болями, головокружениями, некоторым ухудшением памяти и др. Иногда возникают судороги, возможны экстрапирамидные расстройства. Диф.диагноз.При неполных формах синдрома может возникнуть необходимость в разграничении его с синдромом Альстрема, для которого также характерны пигментная дегенерация сетчатки, ожирение, поражение почек, но, кроме того, имеется сахарный диабет, что позволяет дифференцировать эти два состояния. Необходима также дифференциальная диагностика с адипозогенитальной дистрофией, для которой характерны ожирение и гипогенитализм, но отсутствуют полидактилия, олигофрения и пигментная дегенерация сетчатки.

Диагностика:

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 252; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 131415 16 17 18 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!