1.Новорожденный ребенок. Критерии доношенности, недоношенности и незрелости.
Новорожденный ребенок - это ребенок с момента рождения до 4 нед. жизни. Различают новорожденный зрелый - состояние, характеризующееся готовностью органов и систем к обеспечению его внеутробного существования, устанавливается по комплексу внешних признаков (пропорции тела, развитие подкожной жировой клетчатки, состояние костей черепа и др.) и показателям функций (имеются выраженные сосательные и глотательные рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыханий и сердцебиений и др.); новорожденный незрелый - обычно недоношенный ребенок, редко - доношенный, развивающийся внутриутробно при неблагоприятных условиях. В то же время недоношенный ребенок может быть достаточно зрелым в функциональном отношении.Незрелые - это те дети, функциональные системы которых развиты недостаточно для поддержания нормальной жизнедеятельности организма во внеутробных условиях. Дети с низкой массой соответственно сроку беременности подразделяются на: "маловесный для срока плод без признаков недостаточности питания" и "маловесный для срока плод с признаками недостаточности питания " (сухость, шелушение кожи и др.); новорожденный недоношенный - ребенок, родившийся до окончания нормального срока внутриутробного развития, т.е. между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела от 1000 до 2500 г. и длиной тела от 35 до 45 см. (подробности см. раздел "недоношенные дети"); новорожденный переношенный - это ребенок, родившийся при сроке беременности 294 дня и более (42 или более полных недель), масса и длина тела которого превышают показатели, соответствующие сроку беременности. Масса тела при рождении свыше 3500 г. Термин "чрезмерно крупный ребенок" используется тогда, когда масса тола при рождении - 4500 г. и более.
Критерии доношенности, недоношенности, переношенности
Доношенность- роды при сроке беременности 259-293 дня (37 полных недель - 42 недели беременности)
Критерии доношенности ребенка
1. Длина – 50 см
2. Масса – 2500 -3500 г
3. Соотношение длины головки и длины тела 1:4
4. Ногти ороговевшие, выступают за кончики пальцев
5. Длина волос на голове – около 1 см, развиты брови и ресницы
6. Кости черепа – твердые, хрящи носа и ушных раковин – плотные
7. Яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
8. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, поэтому кожа – розовая, эластичная
Критерии недоношенности:
Недоношенность- роды при сроке беременности менее 259 суток (155-259 суток), при этом масса тела составляет 500-2500г, а длина тела - 25-45 см.
Морфологические критерии недоношенности
1.Рождение при сроке беременности менее 37 недель
2. Длина плода – 25-45 см,
3. Масса тела – 500 -2499 г
4.Соотношение длины головки и длины тела – 1:3
5.Нижние конечности – короткие (продолжение)
6. Кожа - красная, покрыта сыровидной смазкой и пушковыми волосами (lanugo)
7. Мягкость ушных раковин и костей черепа,
8. Ногти на пальцах – мягкие, не доходят до конца пальцев
9.Яички не опущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают полностью малые половые губы
10. Ядро окостенения Беклара в дистальной части бедра отсутствует ( диаметр в норме - 5-7 мм
Принято выделять четыре группы недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении:
I степень недоношенности - 2500-2001 г;
II степень недоношенности - 2000-1501 г;
III степень недоношенности - 1500-1001 г - очень низкая масса тела;
IV степень недоношенности - менее 1000 г - экстремально низкая масса тела.
Сразу же после появления ребенка на свет, медицинский персонал проводит новорожденному первый туалет. Алгоритм первичного туалета новорожденного прост и постоянен. Сначала ребенку, для исключения заглатывания, отсасывают из носоглотки и рта околоплодные воды. Процедура эта проводится специальным отсосом или резиновой грушей сразу же после прорезывания головки через родовой канал.
Пуповина: этап первый
Затем медперсонал приступает к перевязке и обработке пуповины. Процедура эта состоит из двух этапов. Как только ребенок родится, ему тут же накладывают на пуповину 2 зажима Кохера на расстоянии в 2 см один от другого. А между зажимами пуповину смазывают йодом или спиртом и разрезают ножницами.
Этап второй
После этого ребенка кладут на пеленальный столик, над которым располагается мощная лампа. Благодаря исходящему от лампы теплу ребенок не переохлаждается, так что можно спокойно заниматься вторым этапом обработки пуповины. Салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, аккуратно протирают пуповину, затем это же место протирается сухой салфеткой. На пуповину накладывается скоба Роговина, а примерно через 1,5 см от этой скобы производится отсекание пуповины. Ранку обрабатывают слабым раствором «марганцовки», а потом накладывают на нее повязку.
Обрабатываем кожу
Обработка кожи младенца – это следующий этап проведения первичного туалета новорожденного. Процедура эта заключается в удалении салфеткой (стерильной, смоченной в растительном масле) слизи с кожи ребенка и первородной смазки. А такие места как локтевые, паховые, коленные сгибы – припудриваются ксероформом. Этот препарат является хорошим противовоспалительным и подсушивающим средством. Кожа только что появившегося на свет ребенка очень нежная, тонкая, она еще не способна выполнять в полной мере свои барьерные функции, поэтому она требует очень бережного к себе отношения.
Профилактика гонобленореи
Очень важным этапом проведения первичного туалета новорожденного в родзале является профилактика такого заболевания как гонобленорея. Для этого ребенку закапывают в глаза (в нижнее веко) 20% раствор натрия сульфата. Специалисты аккуратно оттягивают веко, а после закапывания нежными движениями протирают оба глаза. Где-то через 2-3 часа процедуру повторяют. Для этих целей вместо натрия сульфата можно использовать 1% тетрациклиновую мазь. Кроме этого, новорожденным девочкам в половую щель капают 1% раствор нитрата серебра.
3. Пограничные (переходные) состояния у новорожденных детей. Клинические проявления, тактика ведения.
Пограничные состояния новорожденных – различные транзиторные изменения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, развивающиеся у ребенка в первые дни после рождения и отражающие физиологическую перестройку организма. К пограничным состояниям новорожденных относятся родовая опухоль, простая и токсическая эритема, шелушение кожи, милии, физиологическая мастопатия, физиологический вульвовагинит, физиологическая желтуха, физиологический дисбактериоз, физиологическая диспепсия, мочекислый инфаркт и др. Пограничные состояния новорожденных наблюдаются неонатологом и не требуют специального лечения.
Пограничные состояния новорожденных
Пограничные состояния новорожденных – физиологические реакции, отражающие естественную адаптацию организма новорожденного к внеутробному существованию в неонатальном периоде. В педиатрии пограничные состояния новорожденных расцениваются как переходные, транзиторные, которые сохраняются не дольше 3-х недель (у недоношенных младенцев – 4-х недель) и представляют для этого возраста физиологическую норму. В большинстве случаев пограничные состояния новорожденных самостоятельно исчезают к концу неонатального периода, однако, при нарушении адаптивных возможностей организма ребенка, дефектах ухода, неблагоприятных условиях окружающей среды физиологические процессы могут перерастать в патологические, требующие лечения.
Сразу после рождения ребенок попадает в совершенно иные условия существования, нежели те, что окружали его весь период внутриутробного развития. Организм крохи вынужден адаптироваться к значительно более низкой температурной среде; воспринимать зрительные, слуховые и тактильные раздражители; приспосабливаться к новому типу дыхания, питания и выделения и т. д., что ведет к развитию изменений в различных системах организма, т. е. пограничных состояний новорожденных.
Рассмотрим основные пограничные состояния новорожденных: их причины, проявления и патологические процессы, к которым они предрасполагают.
Синдром «только что родившегося ребенка»
Данное пограничное состояние новорожденных развивается под воздействием выброса различных гормонов в организме ребенка во время родов и большого количества раздражителей (свет, звук, температура, гравитация – т. н. «сенсорная атака»). Это обусловливает первый вдох, первый крик, сгибательную (эмбриональную) позу новорожденного. В первые минуты после рождения ребенок ведет себя активно: ищет сосок, берет грудь, однако спустя 5-10 минут засыпает.
При неблагоприятных обстоятельствах может развиваться нарушение кардиореспираторной адаптации (кардиореспираторная депрессия) – угнетение жизненно-важных функций в первые минуты и часы жизни.
Физиологическая убыль массы тела
Настоящее пограничное состояние новорожденных отмечается в первые дни и достигает максимальных показателей к 3-4 дню жизни - от 3 до 10% от первоначального веса у здоровых новорожденных. У доношенных детей восстановление массы тела происходит к 6-10 дню (75-80%); у недоношенных – ко 2–3 неделе жизни. Первоначальная потеря массы тела связана с установлением лактации у матери (дефицитом молока), выделением мочи и кала, подсыханием пуповинного остатка у новорожденного и пр. Залогом восстановления и хорошей прибавки массы тела служит раннее прикладывание к груди, естественное вскармливание, кормление «по требованию». При потере более 10% массы тела говорят о гипотрофии у ребенка.
Изменения со стороны кожных покровов
К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся простая эритема, токсическая эритема, милии, шелушение кожных покровов.
Под простой эритемой понимают диффузную гиперемию кожных покровов новорожденного, развивающуюся после удаления первородной смазки вследствие адаптации кожи к новым факторам окружающей среды (воздуху, свету и др.). Выраженная гиперемия сохраняется 2-3 дня и полностью исчезает к исходу 1-й недели. По мере исчезновения эритемы развивается мелкопластинчатое или крупнопластинчатое шелушение кожи, более выраженное на груди, животе, ладонях и стопах у детей, рожденных от переношенной беременности. Лечения данных пограничных состояний новорожденных не требуется; на участки обильного шелушения кожи после купания можно наносить стерильное растительное масло или специальную детскую косметику.
Примерно у трети новорожденных на 2-5-й сутки жизни развивается пограничное состояние, расцениваемое как токсическая эритема. При этом на коже появляются эритематозные пятна с пузырьками, содержащими прозрачную серозную жидкость с большим количеством эозинофилов. Излюбленная локализация элементов – кожа в области суставов, груди, ягодиц. Токсическая эритема обычно регрессирует через 2-3 дня, однако может возобновляться в течение первого месяца жизни. Поскольку в основе токсической эритемы лежит аллергическая реакцию на материнские белки, при выраженных проявлениях или затяжном течении педиатр может назначить ребенку обильное питье и прием антигистаминных препаратов.
Милии (милиа, белые угри) после рождения присутствуют у половины новорожденных. Они представляют собой мелкие пузырьки, содержащие молочно-белый или бело-желтоватый секрет. Милии образуются вследствие закупорки выводных протоков сальных желез; чаще располагаются в области носа и лба; исчезают без лечения в течение 1-2 недель.
Неудовлетворительный уход за кожными покровами новорожденного при данных пограничных состояниях может способствовать развитию инфекционных заболеваний кожи.
Гормональный (половой) криз
Эта группа пограничных состояний новорожденных включает физиологический мастит, десквамативныйвульвовагинит у девочек, водянку оболочек яичек у мальчиков. Возникновение полового криза у 2/3 новорожденных связано с действием материнских эстрогенов, получаемых плодом в последние месяцы беременности.
Физиологический мастит (мастопатия) – пограничное состояние новорожденных, характеризующееся нагрубанием молочных желез, гиперемий кожи над ними и выделением молозивоподобного секрета. Данное состояние отмечается у большинства девочек и 50% мальчиков; сохраняется с 3-4-го дня до конца 2-3-й недели жизни. Лечение физиологического мастита не проводится; в случае выраженного набухания молочных желез может быть рекомендовано наложение на грудные железы стерильной повязки. Категорически воспрещается надавливание на молочные железы новорожденного из-за опасности развития инфекционного мастита.
Десквамативный вульвовагинит – пограничное состояние новорожденных девочек, сопровождающееся появлением слизистых или кровянистых выделений из половой щели. Выделения отмечаются у 60-70% девочек в первые три дня жизни и продолжаются 1-3 дня. В 5-7% случаев может развиваться метроррагия в объеме, не превышающем 1-2 мл, что связано с прекращением действия эстрогенов матери. Лечение сводится к проведению туалета наружных половых органов девочки.
У 5–10% мальчиков в период новорожденности развивается гидроцеле, которое проходит самостоятельно, без лечения.
Переходные изменения стула
Переходные изменения стула на первой неделе жизни возникают практически у всех новорожденных. К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся транзиторный дисбактериоз кишечника и физиологическая диспепсия. После отхождения в первые 1-2 дня мекония (первородного кала), имеющего вид густой вязкой массы темно-зеленого цвета, стул у ребенка становится частым. Переходный стул имеет негомогенную консистенцию с примесью комочков и слизи, окраску с чередованием участков темно-зеленого и желто-зеленого цвета. При исследовании копрограммы обнаруживается большое количество лейкоцитов, слизи, жирных кислот. К концу первой недели стул приобретает гомогенную кашицеобразную консистенцию и более однородную желтую окраску. Одновременно с очищением кишечника происходит его заселение бифидо- и лактофлорой.
Отсутствие выделения мекония может свидетельствовать об атрезии прямой кишки или кишечной непроходимости у новорожденного, что требует немедленной консультации детского хирурга. При нарушении формирования микробного пейзажа кишечника развивается истинный дисбактериоз.
Изменения функции почек
К пограничным состояниям новорожденных, характеризующим адаптацию органов мочевыделительной системы к новым условиям, относят транзиторную олигурию, альбуминурию и мочекислый инфаркт.
При транзиторной олигурии, свойственной всем здоровым новорожденным в первые 3 суток жизни, отмечается уменьшение выделения мочи. Причинами данного явления служат снижение поступления в организм жидкости и с особенности гемодинамики.
Отмечаемая альбуминурия (протеинурия) вызвана увеличением проницаемости фильтрационного барьера, капилляров и канальцев почек, усиленным гемолизом эритроцитов.
Патогенез мочекислого инфаркта связан с отложением солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев, что приводит к окрашиваю мочи в красноватый цвет и появлению на пеленках коричнево-красных разводов. При исследовании общего анализа мочи обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры, эпителий, лейкоциты. При мочекислом инфаркте необходимо следить за адекватным потреблением жидкости и выделением мочи новорожденным. Если данное пограничное состояние у новорожденного не исчезает самостоятельно, примерно с 10-го дня жизни изменения мочи расцениваются как патологические, требующие консультации детского урологаи проведения УЗИ почек ребенку.
Неблагоприятное протекание данных пограничных состояний новорожденных может послужить основой для последующего развития дисметаболической нефропатии, инфекций мочевыводящих путей, мочекаменной болезни.
Прочие пограничные состояния новорожденных
В числе других пограничных состояний новорожденных, прежде всего, следует рассмотреть транзиторные нарушения теплового обмена – гипотермию и гипертермию. Поскольку рождение ребенка знаменуется переходом в иную окружающую среду, температура которой на 12-15°C ниже внутриутробной, в первый час жизни у новорожденного отмечается транзиторная гипотермия (снижение температуры тела до 35,5-35,8°C и ниже). Через несколько часов температуры тела повышается и стабилизируется.
Однако несовершенство терморегуляции, обмена веществ, перегревание на 3-5 сутки жизни приводят к повышению температуры тела до 38-39°C, т. е. к развитию транзиторной гипертермии. На высоте лихорадки ребенок становится беспокойным, могут развиваться признаки обезвоживания. Помощь новорожденному заключается в раскутывании ребенка, назначении обильного питья, нормализации условий окружающей среды (проветривании помещения).
Пограничные состояний новорожденных, обусловленные особенностями метаболизма, включают транзиторный ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию. Транзиторный ацидоз связан с изменением КОС игазового состава крови после рождения. Транзиторная гипогликемия – снижение концентрации глюкозы крови до 2,8-3,3 ммоль/л обусловлена большими энергетическими затратами новорожденного и быстрым истощением энергетических запасов. Гипокальциемия и гипомагниемия развиваются вследствие функциональногогипопаратиреоза, имеющего место в раннем неонатальном периоде. Данные пограничные состояния новорожденных возникают в первые сутки и исчезают к концу первой недели жизни.
Кроме этого, к пограничным состояниям новорожденных относят открытый артериальный проток и открытое овальное окно, которые описаны в соответствующих обзорах.
4. Организация обслуживания новорожденных детей в условиях родильного дома. Правила выписки новорожденного. Группы риска.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ
РОДИЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. Родильные дома/отделения должны соблюдать следующие условия:
1. Женщина должна находиться в период родовой деятельности, родить и провести как минимум первые 2 часа после родов в той же палате, то есть каждый родильный дом/отделение должен обеспечить как минимум систему типа В (родовая деятельность – роды – восстановление), т.е. родильная комната = послеродовая палата.
2. Если позволяют условия, необходимо обеспечить систему типа А(родовая деятельность – роды – восстановление – послеродовой период), т.е. роженица с момента поступления на роды и до выписки из стационара находится в одном помещении.
3. Если мать и ребенок здоровы, они либо находятся в палате типа А после родов и затем отправляются домой, либо переводятся из палаты типа В в послеродовое отделение (палату) совместного пребывания матери и ребенка.
4. Если необходимо проведение операции кесарево сечение, женщина переводится в операционную, с последующим переводом в помещение типа А/В.
Палата оснащается соответствующим инвентарем:
1. Для беременной и роженицы – комфортабельная кровать, судна, прикроватные тумбочки, настольная лампа, стулья, резиновый коврик, гимнастические мячи и стенки для рожениц, ширма, запирающийся шкаф для хранения личных вещей, настенные часы, комнатный термометр, опорный поручень, корзина для белья;
2. Для новорожденного – кроватка и пеленальный столик с запасными материалами и предметами для круглосуточного ухода.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ. Температура в родильной палате должна поддерживаться не ниже 25°С, для недоношенных – не менее 28°С. При необходимости помещение обеспечивается дополнительными источниками обогрева.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ.
Акушерка до рождения ребенка готовит необходимые средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимации новорожденному согласно протоколу «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (см. тему 5).
Средства, необходимые для ухода за новорожденным сразу после родов включают: 3-5 пеленок; шапочку; детское одеяло; 1 стерильный зажим Кохера; стерильные ножницы; стерильные марлевые салфетки; одноразовый пластиковый зажим; 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая глазная мазь в индивидуальной упаковке; стерильные ватные шарики; электронный термометр.
