Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7–8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости — периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки
Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.
При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания [12] в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10–14-й дни — 100–120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.
По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.
Специальные смеси для недоношенных детей
Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.)
Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40 : 60.
В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в таблице 2.
В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды [14].
Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула [14].
Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.
Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования [15].
Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.
Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой [16]. Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз [17].
В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка [16].
В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) [16].
Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75–80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).
Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.
Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.
К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут [12] .
На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.
Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5–7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1–2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).
Разовый объем питания рассчитывается по следующей формуле: N (число дней жизни) х 10 = разовый объем питания. Это самый простой способ определения разового количество молока для малыша в первые десять дней.
Суточный объем питания рассчитывается по массе тела малыша в двух вариантах (в зависимости от веса малыша) следующим образом:
1. При массе тела 3200 гр. и ниже суточный объем молока = возраст в днях (N)×70
Пример: Ребенку 5 дней, масса тела 3100. Суточный объем молока будет = 70 х 5 = 350мл.
Чтобы рассчитать разовый объем, то следует разделить суточный объем на количество кормлений (в этом возрасте их 8 для малыша на искусственном вскармливании). То есть, для данного ребенка разовый объем будет 350÷8 = 43,75мл (округляем до 45).
2. При массе тела выше 3200 гр. суточный объем молока = возраст в днях (N)×80
Пример: Ребенку 7 дней, масса тела 3800. Суточный объем молока будет = 7 ×80 = 560 мл. Разовый объем будет 70 мл.
Расчет суточного объема пищи для ребенка от 10 дней жизни до года:
В возрасте от 10 дней до 6 недель – 1/5 массы тела;
От 6 недель до 4 месяцев – 1/6 массы тела;
От 4 месяцев до 6 месяцев – 1/7 массы тела;
От 6 месяцев до 8 месяцев –1/8 массы тела;
От 8 месяцев до 12 месяцев –1/9 массы тела.
Пример №1: ребенку 1 месяц, вес 4100 гр. Суточный объем молока для него = 4100÷5= 820 мл.
Пример №2: Ребенку 3 месяца, вес 5700. Суточный объем молока для него = 5700÷6= 950 мл.
Объем пищи в сутки детям до 1 года не должен превышать 1200мл!!!
7. Понятие о перинатальной и неонатальной смертности. Задачи педиатров по снижению неонатальной смертности.
Перинатальная смертность — статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорождённого в период от 22-й недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период). Рассчитывается на 1000 родившихся. Перинатальная смертность включает случаи мертворождения, а также ранней младенческой смертности, то есть до 7 полных суток от рождения.
Включает в себя три подраздела:
· Антенатальная смертность — в период от 22 недель до начала родов;
· Интранатальная — во время родов;
· Ранняя неонатальная — до 7 суток после родов.
Исчисляется отдельно для каждой больницы, города, региона, страны. Наряду с материнской смертностью является одним из ключевых показателей развития системы родовспоможения и медицины в целом.
Самые частые причины, от которых может произойти смерть плода и новорождённого:
· Асфиксия;
· Врождённые аномалии;
· Дыхательные расстройства;
· Инфекционные заболевания;
· Осложнения беременности и родов.
Наиболее распространённые факторы риска:
· Возраст матери;
· Семейное положение;
· Вредные условия труда матери;
· Вредные привычки (курение, алкоголь);
· Сопутствующая экстрагенитальная патология (заболевания кроме относящихся к женским);
· Количество предыдущих родов;
· Масса плода;
· Состояние плода при рождении и др.
· Непрофессиональный медицинский персонал.
Младенческая смертностьхарактеризует смерть новорожденных детей от рождения до исполнения одного года. Она выделяется из общей проблемы смертности населения ввиду особой социальной значимости. Ее уровень используется для оценки здоровья населения в целом, социального благополучия, качества лечебно-профилактического обслуживания женщин и детей.
По периодам первого года жизни выделяют следующие показатели младенческой смертности:
1) ранняя неонатальная смертность (смерть детей на первой неделе жизни):
число детей, умерших в возрасте 0–6 дней (168 ч) ч1000 / число родившихся живыми;
2) неонатальная смертность (смерть детей на первом месяце жизни):
число детей, умерших в возрасте до одного месяца (0-27 дней) ч1000 / число родившихся живыми;
3) поздняя неонатальная смертность (смерть с 7-го по 27-й день жизни):
число детей, умерших на 2-й, 3-й, 4-й неделях жизни ч1000 / / число родившихся живыми – число умерших в течение первой недели;
4) постнеонатальная смертность (смерть детей в возрасте старше одного месяца до исполнения им одного года жизни):
число детей, умерших в возрасте старше одного месяца ч1000 / число родившихся – число умерших на первом месяце.
Задачи педиатров
Новорожденные
Во время патронажных визитов квалифицированные работники здравоохранения должны выполнять следующие задачи:
· оказывать содействие и поддержку практики исключительно грудного вскармливания на самом раннем этапе (в течение первого часа после рождения ребенка);
· помогать содержать ребенка в тепле (обеспечивать кожный контакт матери с новорожденным);
· обеспечивать гигиенический уход за пуповиной и кожей;
· выявлять у ребенка признаки серьезных нарушений здоровья и, при необходимости, рекомендовать семьям обращаться за неотложной медицинской помощью (к числу опасных признаков относятся: проблемы с кормлением, сниженная активность новорожденного, трудности с дыханием, лихорадка, приступы или судороги, озноб);
· содействовать проведению регистрации рождения и своевременной вакцинации в сроки, установленные национальной программой;
· выявлять новорожденных, нуждающихся в дополнительной помощи (с низкой массой тела при рождении, больных или рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей) и оказывать им поддержку;
· если возможно, проводить на дому лечение по поводу местных инфекций и некоторых проблем с кормлением.
Новорожденные с повышенным риском
Некоторые новорожденные нуждаются в дополнительном внимании и уходе во время патронажных визитов на дому, чтобы свести к минимуму риски для здоровья.
Грудные дети с низкой массой тела при рождении:
· повышенное внимание к содержанию ребенка в тепле, включая кожный контакт сразу же после рождения в течение, как минимум, часа, если нет веских медицинских оснований для откладывания контакта с матерью;
· содействие в том, чтобы грудное вскармливание начиналось с первого часа после рождения. Например, помощь матери в сцеживании грудного молока для кормления ребенка из чашки, если это необходимо (если ребенок не способен получать кормление из чашки, его следует направить в больницу);
· особое внимание к соблюдению правил гигиены, особенно в отношении мытья рук;
· особое внимание к признакам, говорящим об опасности для здоровья и необходимости получения помощи; и
· дополнительная помощь в отношении грудного вскармливания и контроля за развитием.
Больные новорожденные:
· семьям, где новорожденные страдают тяжелыми заболеваниями, следует помогать найти соответствующую больницу или медицинское учреждение для оказания помощи ребенку; и
· новорожденные должны получать лечение в случае инфекций (например, инъекции антибиотиков), которое должно выполняться медсестрой, врачом или квалифицированнм работником здравоохранения.
Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей:
· профилактическая антиретровирусная терапия (АРТ) для матерей и новорожденных для предупреждения оппортунистических инфекций;
· тестирование на ВИЧ и уход за грудными детьми, подвергшимися воздействию инфекции; и
· консультирование и поддержка матерей в вопросах кормления грудных детей. (Участковые работники здравоохранения должны быть знакомы с особыми проблемами питания детей грудного возраста. Многие ВИЧ-инфицированные новорожденные рождаются преждевременно и более подвержены инфекциям).
·
8.Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта новорожденных детей. Причины рвоты и срыгивания у новорожденных.
Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
К органам пищеварения относятся ротовая полость, пи щевод, желудок и кишечник. В пищеварении принимают участие поджелудочная железа и печень. Органы пищеварения закладываются в первые 4 недели внутриутробного периода, к 8 неделям беременности определены все отделы органов пи щеварения. Околоплодные воды плод начинает проглатывать к 16—20 неделям беременности. Пищеварительные процессы происходят в кишечнике плода, где образуется скопление пер вородного кала — мекония.
Особенности полости рта у детей
Главная функция полости рта у ребенка после рождения за ключается в обеспечении акта сосания. Этими особенностями являются: малые размеры полости рта, большой язык, хорошо развитая мускулатура губ и жевательные мышцы, поперечные складки на слизистой оболочке губ, валикообразное утолщение десен, в щеках имеются комочки жира (комочки Биша), кото рые придают щекам упругость.
Слюнные железы у детей после рождения недостаточно раз виты; слюны в первые 3 месяца выделяется мало. Развитие слюн ных желез завершается к 3 месяцам жизни.
Особенности пищевода у детей
Пищевод у детей раннего возраста имеет веретенообразную форму, он узкий и короткий. У новорожденного его длина со ставляет всего 10 см, у детей в 1 год жизни — 12 см, в 10 лет — 18 см. Его ширина соответственно составляет в 7 лет — 8 мм, в 12 лет — 15 мм.
На слизистой оболочке пищевода отсутствуют железы. Он имеет тонкие стенки, слабое развитие мышечной и эластичной тканей, хорошо кровоснабжается. Вход в пищевод расположен высоко. Физиологические сужения у него отсутствуют.
Особенности желудка у детей
В грудном возрасте желудок расположен горизонтально. По мере роста и развития в период, когда ребенок начинает ходить, желудок постепенно принимает вертикальное положение, и к 7— 10 годам он располагается так же, как у взрослых. Емкость же лудка постепенно увеличивается: при рождении она составляет 7 мл, в 10 дней — 80 мл, в год — 250 мл, в 3 года — 400—500 мл, в 10 лет — 1500 мл.
Рассчитать объем разового приема пищи для детей первого года жизни можно по формуле Н. Ф. Филатова:
V = 30 мл + 30 x n,
где n — возраст в месяцах.
Особенностью желудка у детей является слабое развитие его дна и кардиального сфинктера на фоне хорошего развития пи лорического отдела. Это способствует частому срыгиванию у ре бенка, особенно при попадании воздуха в желудок во время со сания.
Слизистая оболочка желудка относительно толстая, на фо не этого отмечается слабое развитие желудочных желез. Дей ствующие железы слизистой оболочки желудка по мере роста ребенка формируются и увеличиваются в 25 раз, как во взрос лом состоянии. В связи с этими особенностями секреторный аппарат у детей первого года жизни развит недостаточно. Состав желудочного сока у детей схож со взрослыми, но кислотная и ферментативная активность его значительно ниже. Барьер ная активность желудочного сока низкая.
Основным действующим ферментом желудочного сока яв ляется сычужный фермент (лабфермент), который обеспечивает первую фазу пищеварения — створаживание молока.
В желудке грудного ребенка выделяется крайне мало липа зы. Этот недостаток восполняется наличием липазы в грудном молоке, а также панкреатическом соке ребенка. Если ребенок получает коровье молоко, жиры его в желудке не расщепляются.
Всасывание в желудке незначительное и касается таких ве ществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частично всасываются продукты расщепления белка. Сроки эвакуации пищи из желуд ка зависят от вида вскармливания. Женское молоко задержи вается в желудке на 2—3 ч.
Особенности поджелудочной железы у детей
Поджелудочная железа имеет небольшие размеры. У ново рожденного длина ее составляет 5—6 см, а к 10 годам жизни она увеличивается втрое. Поджелудочная железа располагается глу боко в брюшной полости на уровне X грудного позвонка, в бо лее старшем возрасте она находится на уровне I поясничного позвонка. Ее интенсивный рост происходит до 14 лет.
Размеры поджелудочной железы у детей на первом году жиз ни (см):
1) новорожденный — 6,0 x 1,3 x 0,5;
2) 5 месяцев — 7,0 x 1,5 x 0,8;
