Изменения в биохимическом анализе крови при серповидноклеточной анемии

Вопрос: 1.    Роль профессора М. Д. Пономарева и профессора И. В. Троицкого в создании Харьковской школы педиатров. Ответ: Кафедра детских болезней основана в Харьковском университете в 1892 г. Основателем её был видный учёный, профессор Михаил Деевич Пономарёв. Но ещё задолго до этой даты с 1811 г. по 1817 г. курс детских болезней при кафедре акушерства и гинекологии Харьковского университета читал профессор Иван Петрович Каменский, используя руководство Н. М. Максимовича-Абодика и свой собственный опыт. Известно, что в день 7-летия университета (1812 г.) он сделал доклад «О физическом воспитании детей и о влиянии его на умственное и нравственное состояние». После смерти И.П. Каменского преподавание детских болезней было прекращено вплоть до 1875 г., когда по рекомендации совета медицинского факультета преподавание детских болезней было поручено приват-доценту М. Д. Пономарёву в составе кафедры акушерства (зав. - проф. И.П. Лазаревич). М.Д. Пономарёв длительное время боролся за открытие самостоятельной кафедры детских болезней. Эта борьба успешно завершилась лишь 12 января 1892 г. организацией самостоятельной кафедры, которую возглавил М.Д. Пономарёв (к тому времени уже почётный профессор). В своей педагогической деятельности он до конца жизни оставался верным принципам объединения теоретического лекционного обучения с практической работой студента у постели больного. Его научные исследования были посвящены главным образом борьбе с инфекционными болезнями (корь, скарлатина, оспа). В 1879 г. он опубликовал монографию «Болезни новорожденных». После выхода в отставку М.Д. Пономарёва (1901 г.) зав. кафедрой педиатрии был избран талантливый учёный, профессор Иван Виссарионович Троицкий (1902 г.), который заведовал кафедрой вплоть до 1918 г. Он внёс весомый вклад в совершенствование и систематизацию учебно-педагогического процесса. По его ходатайству университетом были выделены средства для строительства клиники детских болезней (ул. Данилевского, 7). Он организовал общество детских врачей (1912 г.), был одним из организаторов I Всероссийского съезда педиатров (1912 г.) и I международного съезда (Париж, 1912 г.). И. В. Троицкий был талантливым, высокообразованным учёным педиатром, его перу принадлежит 150 научных работ, в том числе несколько учебников по педиатрии, истории медицины («Курс лекций по болезням детского возраста», 1887 г.; «Учение о детских болезнях», 1908 г.; «Гигиена детского возраста», 1912 г. и др.). Научная, практическая и общественная деятельность И.В. Троицкого является прекрасным образцом самоотверженного служения своему народу. Иван Виссарионович Троицкий с профессором М.Д. Пономарёвым явились основателями Харьковской школы педиатров, которая внесла весомый вклад в развитие детского здравоохранения на Украине. Вопрос: 2.Вклад профессора чл.-корр. АМН СССР В. А. Белоусова в развитие педиатрической науки Харькова и совершенствование учебного процесса. Ответ:Вся жизнь В.А Белоусова была связана с Харьковским медицинским институтом, кафедрой педиатрии, которую он возглавлял с 1938 года. После окончания в 1917 году медицинского факультета Харьковского Императорского университета работал врачом экстерном детской клиники, ассистентом, доцентом, а с 1938 года заведующим кафедры детских лечебного и санитарно-гигиенического факультетов ХМИ. В1937 году защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук. В своей деятельности В.А.Белоусов продолжал традиции основателя первой кафедры педиатрии М. Д. Пономарева и проф. И. В. Троицкого относительно развития клинической педиатрии и создания условий для формирования клинического мышления у студентов. Проф. В.А.Белоусов был талантливым методистом и педагогом, уделял большое внимание усовершенствованию методики преподавания детских болезней в высшей школе. В педагогической деятельности он всегда был новатором, искал новые методические пути и не боялся временных трудностей. Среди научных работ В.А.Белоусова около 60 публикаций, среди которых 3 монографии, 2 учебных пособия. “Технические способы общей диагностики”, “Диагностические способы при заболеваниях почек”, “К вопросу о критериях выздоровления”. Важное значение в повышении качества обучения студентов сыграли учебники “Дитячi хвороби”, написанные для медицинских вузов и медицинских училищ. Под руководством В.А.Белоусова выполнено 7 докторских и 35 кандидатских дисертаций. Плодотворной была деятельность проф. В.А.Белоусова и на должности председателя областного общества детских врачей, которое он возглавлял на протяжении 17 лет. Общественная деятельность В.А.Белоусова включала также его работу как члена Ученого Медицинского Совета Министерства здравоохранения УССР, члена редакционного совета журнала “Педиатрия”, члена редколлегии журнала “Педиатрия, акушерство и гинекология” и других изданий, члена правления Всесоюзного и Республиканского обществ детских врачей. Научная деятельность В.А.Белоусова была высоко оценена избранием его членом-корреспондентом АМН СССР и присвоением почетного звания “Заслуженны деятель науки УССР”. Вопрос: 3.    Принципы вскармливания новорожденных детей. Преимущества естественного вскармливания, программа в поддержку естественного вскармливания. Ответ:Основные принципы успешного кормления грудью изложены в Декларации Всемирной организации здравоохранения: 1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и родильниц. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить ребенка грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки). 10. Поощрять организацию группы поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома.   Преимущества для ребенка Пищевая ценность Грудное молоко – это идеальная пища для младенца. Оно приспособлено ко всем особенностям пищеварения и обмена веществ каждого ребенка. Белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные компоненты которые входят в состав молока соответствуют всем необходимым нормам для маленького организма. Кроме того, в состав грудного молока входят уникальные вещества: таурин, карнитин, инозитол, докозогексаеновая кислота. Эти вещества необходимы для нормального развития нервной системы ребенка.   Защитная функция женского молока Обеспечивается за счет антител, которые входят в состав материнского молока. Это так называемый иммунитет, которым мать обеспечивает своего ребенка во время кормления грудью, тем самым оберегая его от возможных инфекций. В дальнейшем развитии детской иммунной системы это играет важную роль.   Регуляторная функция женского молока В состав женского молока входят гормоны щитовидной железы, половые гормоны, ферменты поджелудочной железы и желудка, ростовые факторы. Это обеспечивает малыша нормальным функционированием пищеварения, стимулирует рост и развитие разных органов и систем, нормализирует выработку гормонов в детском организме.   Психоэмоциональные преимущества Процесс грудного вскармливания играет важную роль во взаимоотношениях матери и ребенка. Во время грудного вскармливания происходит становление психологического статуса у ребенка. Кроме того налаживается связь между матерью и ребенком на уровне подсознания. Для ребенка важно чувствовать контакт с мамой, ее запах, телесный контакт, чувство безопасности рядом с мамой.   Грудное вскармливание имеет ряд преимуществ и для мам: 1. Способствует нормальному окончанию послеродового периода. Уменьшает риск кровотечений, анемий, воспалительных заболеваний женских половых органов 2. Надежный физиологический метод контрацепции 3. Профилактика мастопатий, опухолей молочных желез, матки и яичников 4. Кормя ребенка грудью, мать ощущает несравненное счастье от материнства Вопрос: 4. Диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС. Ответ: 1. Здоровый ребенок – здоровая семья.   Включает рациональное вскармливание, прогулки на свежем воздухе, со-блюдение циклов сна-бодрствования, ежедневный комплекс упражнений и эле-менты массажа, закаливания, купание в ванночке с приемами плавания, эмоцио-нальное общение родственников с ребенком, активное воздействие на все органы чувств, профилактику соматических и инфекционных заболеваний.   2. Этапность. Подразумевает построение индивидуального плана наблюдения и реабили-тации ребенка, исходя из перенесенных критических состояний неонатального периода, сопутствующей соматической и коморбидной патологии, возможностей семьи и лечебно-диагностических медицинских учреждений.   3. Приоритетность. Учитывая наличие прогностически неблагоприятных синдромов в структуре ППЦНС (задержки становления навыков статико-моторного и психо-предречевого развития, гидроцефального, судорожного, общего угнетения и пр.) и другихзаболеваний у детей раннего возраста, обязательным является выделение приоритетного синдрома и коррекция его.   4. Избирательность. При сочетании двух и более синдромов, диагностированных у одного ребен-ка, не рекомендуется назначение более двух препаратов одновременно (ввиду опасности полипрагмазии и возможной фармакологической несовместимости препаратов).   5. Курсы назначаемых препаратов (за исключением противосудорожной те-рапии) не должны быть непрерывными, сменяющими друг друга. Обязательным является наличие перерывов (1-6 месяцев) в медикаментозном и физиолечении каждого ребенка.   6. Антиэпилептическую терапию дети получают в течение всего первого го-да жизни непрерывно, регулярно, с коррекцией дозы препарата при изменении массы тела ребенка. Режим – охранительный. Питание – специальной коррекции не требуется. Медикаментозная коррекция   Синдром внутричерепной гипертензии   Существенное значение в лечении повышенного внутричерепного давления имеет контроль объема жидкости в ликворных путях. Препаратом выбора в этом случае является диакарб (ингибитор карбоангидразы), уменьшающий продукцию ликвора и увеличивающий его отток. При неэффективности лечения повышенного внутричерепного давления диакарбом, прогрессирующем увеличении желудочков по данным методов нейровизуализации и нарастании атрофии мозгового вещества целесообразно применение нейрохирургических методов лечения (вентрикуло-перитонеальное или вентрикуло-перикардиальное шунтирование).   Синдром двигательных расстройств   Лечение двигательных расстройств проводится в соответствии с характером двигательных нарушений.   При синдроме мышечной гипотонии (снижении тонуса мышц) применяют дибазол или, иногда, галантамин. Преимущество данных препаратов заключается в их непосредственном действии на центральную нервную систему, в то время как другие препараты действуют на периферический отдел нервной системы. Однако назначение этих препаратов должно быть очень осторожным во избежании смены мышечной гипотонии спастическими состояниями.   При синдроме мышечной гипертонии (повышении тонуса мышц) применяют мидокалм или баклофен.   Однако ведущую роль в лечении синдрома двигательных расстройств у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС играют физические методы воздействия. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости   Четкой общепринятой тактики ведения детей с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости до настоящего времени не существует, многие специалисты относятся к данному состоянию как к пограничному состоянию и советуют только наблюдать за такими детьми, воздерживаясь от лечения.   В отечественной практике некоторые врачи продолжают применять детям с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости достаточно серьезные препараты (фенобарбитал, диазепам, сонапакс и т.п.), назначение которых в большинстве случаев мало оправдано. Широко распространено назначение ноотропных препаратов с тормозным действием, таких как пантогам, фенибут.   При наличии задержки речевого, психического или моторного развития базовыми препаратами отечественной медицины в лечении этих состояний являются ноотропные средства (ноотропил, аминалон, энцефабол). Наряду с ноотропами применяются всевозможные занятия, направленные на развитие нарушенной функции (занятия с логопедом, психологом и пр.). Эпилепсия   Эпилепсия, или, как часто называют это заболевание в России - эпилептический синдром нередко является одним из последствий перинатальных поражений головного мозга. Лечение данного заболевания должно проводится врачом-неврологом достаточной квалификации в этой области или эпилептологом, что предпочтительнее.   Для лечения эпилепсии применяются противосудорожные препараты (антиконвульсанты), назначение и контроль за приемом которых осуществляется непосредственно неврологом. Резкая отмена препаратов, замена одного препарата другим или любые самовольные изменения схемы приема противосудорожных средств часто сами провоцируют развитие эпилептических приступов.   Минимальная мозговая дисфункция (ММД, синдром гиперактивности, гипермоторного ребенка)   Развитие данного синдрома связано с незрелостью и снижением активности тормозных механизмов головного мозга. Поэтому, в некоторых зарубежных странах, для лечения этого синдрома используют амфетамины, запрещенные к применению в России (препараты попадают в категорию наркотических веществ, вызывающих быстрое привыкание).   Так же используются различные элементы педагогической коррекции, занятия с психологом и логопедом, упражнения на концентрацию внимания. Немедикаментозная коррекция   Самое важное значение при формах ПЭП любой сложности имеют щадящие и безмедикаментозные способы восстановительного лечения: рефлексомассаж, специальные приемы лечебного массажа, элементы лечебной гимнастики, водолечение с проведением массажа и лечебной гимнастики в воде различной температуры и состава и др.   Рефлексомассаж (воздействие на активные точки) поначалу проводится опытным массажистом, который потом технике родителей. Ввиду быстрой утомляемости ребенка, все процедуры проводятся в течениикороткого периода, но часто, на высоте положительных эмоций.   1. Общий массаж оказывает положительное регуляторное влияние на деятельность всех физиологических систем организма, посредством рефлекторного воздействия нацентральную нервную систему, а также улучшает трофику и кровообращение в коже, подкожно-жировой клетчатке и мышцах. В зависимости от применяемой техники и приемов может оказывать как тонизирующее, так и расслабляющее действие. Укрепляет костно-мышечный каркас, обеспечивая стабильную вертикализацию и адекватную работу внутренних органов.   2. Невро-физиотерапия (метод Бобата) – влияние физиотерапевтом (родителем) на «ключевые точки контроля» во время двигательной активности ребенка. Тем самым у ребенка появляется возможность самому руководить своими движениями и особенно равновесием. Метод подходит для занятий с детьми угрожаемыми по ДЦП, с задержкой статико-моторного развития, с задержкой физического развития и с др. двигательными нарушениями.   3. Рефлекторная гимнастика по Войту - это лечебная гимнастика, основанная на принципе рефлекторной локомоции, возникающей при стимуляции четко установленных рефлекторных зон. Упражнения выполняются специалистом, с последующим обучением родителей.   4. Рефлексолокомоция (метод Войта) Суть Войта – терапии заключается в том, чтобы заставить мозг активизировать «врожденные сохраненные образцыдвижения» и скоординировать их с мускулатурой туловища и конечностей. Например, здоровый малыш начинает выполнять переворот на 5-м – 6-м месяце жизни, детям, имеющим патологию ЦНС или ее резидуальные проявления, нужно помочь вспомнить, как это делается. Т.о., метод Войта - достаточно простой и эффективный метод воздействия на основные точки мышечного аппарата ребенка, с помощью которого возможно формирование адекватных мышечных поз. Рекомендуется выполнять 3-4 раза в течение дня.   5. Кинезитерапия в медико-кондуктивной реабилитации больных (отечественный аналог PNF) –метод проприоцептивного нервно-мышечного проторения. Основой метода стало положение о работе «проприоцептивной нервной системы». Во всех мышцах, суставах, связках существуют проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. С помощью определѐнных манипуляций кинезиотерапевт воздействует на данные рецепторы и можем стимулировать, инициировать и облегчить выполнение какого-либо движения (всего тела или конечности, вплоть до движений век и мимической мускулатуры). Так же корректируется правильное направление, сила и объѐм движений. Данный метод позволяет добиться выполнения движений, которые пациент по каким-либо причинам не может произвести самостоятельно (которые не входят в его спонтанную моторику). Благодаря стимуляции происходит формирование и закрепление движения на более высоких уровнях ЦНС, а значит, появляются новые, правильные статические и динамические стереотипы, увеличивается двигательная активность. Весь метод построен на «ручной работе» то есть на непосредственном контакте рук терапевта с телом пациента.   6. Массаж по методу Шанталы – относится к традиционному искусству индийского детского массажа. Это мягкий нежный массаж, выполняемый мамой ребенку, лежащему на ее коленях. Цель массажа – легкая рефлекторная стимуляция, посредством раздражения экстеро- и проприорецептеров, что способствует развитию нервной системы и позволяет ребенку воспринять и познать собственное тело; формирует связи и взаимные ощущения между матерью и ребенком.   7. Развивающая гимнастика по B.Zukunf-Huber – предназначена для здоровых детей и имеет профилактическую направленность, стимулируя и гармонизируя двигательное развитие ребенка. Это «упражнения – игры» ребенка и матери, способствующие развитию естественных движений, выработке правильной осанке и тренировке мышечной силы. При проведении гимнастики углубляется контакт между ребенком и матерью, положительно влияя на его социальное развитие. Упражнения можно использовать в качестве ранней диагностики, своевременно выявляя детей с нарушением моторного развития.   8. Упражнения по фитболу - проводятся с использованием мячей разных размеров, степени эластичности, вида поверхности (гладкая, шершавая и т.д.). Позволяет нормализовать измененный мышечный тонус, преимущественно переводя гипотонию в нормотонию, способствует развитию новых навыков и повышению двигательной активности детей.   9. Криотерапия – метод лечения холодом. Используются криопакеты, содержащие морскую соль, отвары различных трав. Существуют разные методики криотерапии, одни из них направлены на закаливание младенцев (особенно актуально для детей, имеющих синдром вегето-висцеральной дисфункции), другие – на снижение повышенного мышечного тонуса, расслабление спазмированных участков мышц.   10. Парафинотерапия – метод теплолечения, который повышает местную температуру и вызывает активную гиперемию кожи, оживляет капиллярный кровоток и метаболические процессы, улучшает регионарную гемодинамику и трофику тканей, обладает спазмолитическим действием, ускоряет регенерацию периферичеких нервных волокон, снижает спастичность и ригидность мышц, способствует рассасыванию воспалительных процессов, рубцов, спаек. Данный метод давно зарекомендовал себя в практической неврологии.   11. Сухая иммерсия – метод, основанный на снижении действия сил гравитации, что вызывает уменьшение деформации клеток, органов и тканей. Уменьшается гидростатическое давление крови, снимается нагрузка с костно-мышечной системы, что проявляется в изменении позы и тонуса мышц, уровня двигательной активности. Перераспределение жидких сред организма и изменение афферентных потоков обусловливают изменение частоты сердечных сокращений и артериального давления. В процессе проведения сеанса сухой иммерсии отмечается положительная динамика неврологической симптоматики и стабилизируется ряд гемодинамических показателей. В результате проведения такой процедуры повышается активность клеточных ферментов, что оказывает положительное влияние на гомеостаз и процессы клеточного метаболизма.   12. Транскраниальная магнитостимуляция - уникальный современный метод лечения, основанный на воздействии бегущего низкочастотного магнитного поля и охватывающий широкий спектр заболеваний. Специально разработанные методики позволяют использовать воздействие бегущего магнитного поля (БМП) на центральную и периферическую нервную систему на основе принципов динамичности, резонансности и многоканальности как для новорожденных, так и для детей более старшего возраста. Магнитное поле обладает высокой проникающей способностью, позволяющей воздействовать на глубинные структуры мозга, не оказывая при этом теплового воздействия. Известно сосудорасширяющее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, седативное и нейротропное действие магнитных полей. Бегущее импульсное магнитное поле обладает наибольшим числом биотропных параметров и позволяет организовать динамичное и резонансное воздействие с частотой модуляции поля в диапазоне основных частот функционирования ЦНС (альфа-ритм, 8–12Гц). Это позволяет быстрее сформировать ответную реакцию организма и обеспечить высокую биологическую активность воздействия поля.   13. Нейро-ортопедический костюм « Атлант» - это комбинезон из плотной специальной ткани с эластичными камерами, расположенными по ходу мышц антагонистов туловища и конечностей. Под воздействием накачанного воздуха, встроенные в костюм камеры расширяются, натягивают ткань, т.е. оболочку костюма, что обеспечивает своеобразное корсетирование туловища и конечностей. Механическое обжатие туловища и конечностей, вызывает растяжение мышечно-суставной системы, что активизирует альфа-гамма мотонейронную систему на всех уровнях ЦНС и создаются нейрофизиологические условия для позотонического контроля; пациент начинает удерживать позу, восстанавливаются навыки ходьбы, улучшается координация, навыки праксиса и речи. Особенность устройства «Атлант», является его влияние на процессы сокращения- расслабления в мышце, что поддерживает дифференцированное состояние скелетной мышцы и тем самым облегчает двигательную активность пациенту. Физиотерапия Вопрос:5. Побочные явления, которые вызываются лекарственными препаратами у детей разного возраста. Ответ: Существует много классификаций побочных реакций лекарственных средств и осложнений фармакотерапии. Однако ни одна из них не является совершенной. В основу приводимой классификации положен патогенетический принцип. I. Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарственных средств. II. Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарственных веществ. III. Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма (ослабление иммунных реакций, дисбактериоз, кандидомикоз). IV. Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типов. V.Идиосинкразия – реакции, связанные с различными дефектами ферментов. VI. Синдром отмены, наблюдающийся после прекращения длительного лечения некоторыми лекарственными препаратами. Среди наиболее частых проявлений побочных реакций регистрируются поражения желудочно-кишечного тракта – 30-70%, нервной системы – 20%, обменные нарушения – 17,5% [12, 16]. По данным Бостонской программы изучения побочного действия лекарств аллергические реакции у детей встречаются в 3 раза чаще, чем у взрослых, однако в целом (среди госпитализированных детей) их доля не велика – не превышает 15%. Значительный риск побочных явлений лекарственной терапии у новорожденных, особенно у недоношенных детей, связан с незрелостью ряда ферментных систем и механизмов биотрансформации и выведения лекарств. В первую очередь это касается незрелости микросомального механизма печеночных клеток. Основные компоненты монооксидазных систем содержатся в печеночных клетках новорожденных в значительно меньшем количестве, чем у взрослых. Это цитохром Р450, NADPH-оксидаза, цитохром-С-редуктаза, (уридин-дифосфат)-глюкуронил трансферазы, а также ферменты, участвующие в окислении ароматических углеводородов. У новорожденных почечный клиренс практически всех лекарственных средств снижен, что делает необходимым уменьшение дозировок, как правило, за счет более редкого введения препаратов. Другой важный для детей первых недель жизни параметр – способность препарата связываться с белками крови. Вопрос:6. Фармакогенетика как раздел клинической фармакологии и ее роль в педиатрической практике. Ответ: Фармакогенетика - наука, изучающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на ЛС. Основные задачи клинической фармакогенетики: определение роли наследственных факторов в формировании реакций организма на вводимые лекарства, в том числе неблагоприятных реакций, нередко ведущих к тяжелым последствиям; разработка эффективных мер их профилактики и лечения; изыскание новых путей повышения эффективности фармакотерапии различных заболеваний, в том числе наследственных; изучение сущности уже известных и вновь обнаруживаемых энзимопатий, при которых резко нарушается действие лекарственных средств; разработка доступных методов выявления лиц — носителей атипичных ферментов, которые прямо или косвенно влияют ни фармакокинетику и фармакодинамику лекарств. В клинической медицине фармакогенетика связана в первую очередь с педиатрией, поскольку именно педиатр первым сталкивается с необычными реакциями на ЛС, следовательно ему необходимо уметь их распознавать, оценивать и учитывать при дальнейшей терапии. Вопрос:7. Метаболизм лекарственных препаратов в органах, тканях и элиминация их из организма ребенка. Ответ: Характер распределения лекарственного средства в крови, тканях и органах определяется растворимостью его в воде или липилах, степенью связывания с белками плазмы крови и интенсивностью кровотока. Распределение водорастворимых препаратов связано с уровнем содержания жидкости в тканях организма. Общий объем жидкости в организме зависит от возраста, составляя 85% у недоношенных новорожденных, 70% - у доношенных новорожденных, 60% - у детей старше одного года и 50% - у взрослых лиц. Чем меньше объем жидкости в организме, тем выше конечная концентрация водорастворимых препаратов в плазме. В связи с этим для поддержания эквивалентных терапевтических концентраций в плазме у детей и взрослых доза водорастворимых препаратов на килограмм массы тела с возрастом уменьшается. Связывание лекарственного вещества белками плазмы и печени обусловливает снижение его концентрации в месте действия, влияет на распределение препарата и может изменять выраженность и продолжительность фармакологического эффекта. Лекарственная субстанция, находящаяся в комплексе с белком, лишена своей специфической активности. Некоторые эндогенные вещества могут вытеснять лекарственные субстанции из комплекса с белками плазмы и наоборот. Так, салицилаты вытесняют билирубин из комплекса с альбумином, что у новорожденных детей может сопровождаться развитием желтухи. Связывающая способность белков плазмы у новорожденных и детей первого года жизни ниже, чем у взрослых, что может обусловить более сильное действие некоторых препаратов. Это также может явиться причиной возникновения побочных реакций при концентрации препарата в плазме, безопасной для взрослых. Метаболизм (биотрансформация) лекарственных веществ осуществляется преимущественно в печени, но происходит также в надпочечниках, почках, кишечнике, коже, В этом процессе участвуют микросомальные ферментные системы (цитохром-р450-оксидаза, глутатионтрансфераза, глюкуронилтрансфераза и др.). Биотрансформация включает ряд процессов: окисление, восстановление, гидролиз, конъюгацию, преобразование лекарственных субстанций в фармакологически неактивные или активные формы, образование водорастворимых соединений, способных к элиминации. Метаболизм лекарственных средств замедлен у новорожденных вдвое за счет незрелости их ферментных систем. Элиминация (выделение) лекарственных веществ происходит через ночки с мочой (основной путь), а также осуществляется через печень с желчью, а у кормящих женщин - и с грудным молоком (в низкой концентрации). Элиминация замедлена у новорожденных в 2-5 раз по сравнению со взрослыми, что приводит к ограничению выведения лекарств и их метаболитов с мочой. В возрасте 4-6 недель выделение достигает уровня взрослых, а на втором году жизни вдвое превышает элиминацию у взрослых лиц. У подростков, в позднем пубертатном периоде, темп выделения замедляется и вновь достигает уровня, характерного для взрослых в позднем пубертатном периоде. Интенсивность элиминации зависит также от характера болезни и типа лекарственной субстанции. В связи с вышесказанным дозировка препаратов должна изменяться в соответствии с выраженностью процессов их выделения из организма. Вопрос:8. Побочные явления, которые вызываются лекарственными препаратами у детей разного возраста. Ответ:то же что и в вопросе 5 Вопрос:9. Фармакокинетика в педиатрии. Пути введения лекарственных препаратов в организм ребенка. Особенности всасывания лекарственных препаратов у детей. Ответ: Фармакокинетика всех лекарственных средств, используемых в педиатрии, особенно в неонатологии, имеют ряд важных и зачастую определяющих особенностей. Это обусловлено следующими причинами: - Биоусвояемость лекарственных средств у детей непредсказуема; - Объем распределения больше, так как у них меньше жировой и мышечной ткани, но больше внеклеточной жидкости - Связь с белками плазмы крови меньше, следовательно, возможно повышение свободной фракции; - Биотрансформация также непредсказуема, так как не все ферментативные системы окончательно сформированы; - Экскреция всех лекарственных средств почками, как правило, снижена. Пути введения ЛС: Энтеральные пути введения (через ЖКТ) : - пероральный (через рот); - сублингвальный (под язык); - буккальный («приклеивание» к слизистой щеки, десны); - дуоденальный (в двенадцатиперстную кишку); - ректальный (в прямую кишку). Парентеральные пути введения (т. е. минуя ЖКТ) : - подкожный; - внутрикожный; - внутримышечный; - внутривенный; - внутриартериальный; - внутрикостный; - субарахноидальный; - трансдермальный; - ингаляционный. Скорость всасывания большинства ЛС замедлена у ново- рождённых, по сравнению с детьми более старшего возраста, а время достижения максимальной концентрации ЛС наиболее длительно у детей самого раннего возраста. Более того, возрастные изменения в висцеральном кровотоке во время первых 2-3 нед жизни могут влиять на скорость всасывания. Усиленное всасывания ЛС через кожу у новорож- дённых можно частично объяснить наличием более тонкого рогового слоя, а также более высокой степенью кожной перфузии и гидратации эпидермиса (по сравнению со взрослыми). Таким образом, системное действие ЛС при их местном применении у детей выражено больше, чем у взрослых. Сниженный кровоток в мышцах и недостаточная сократительная способность мышц, в которые осуществляются инъекции, могут уменьшать скорость всасывания ЛС у новорождённых при их внутримышечном применении. Однако влияние этих факторов на биодоступность ЛС может быть компенсировано сравнительно более высокой плотностью мышечных капилляров у детей старшего возраста. Биодоступность ЛС, вводимых ректально, может быть усилена у новорождённых и детей первого года жизни. Однако у детей младшего возраста отмечают более высокое количество высокоамплитудных пульсирующих сокращений в прямой кишке, чем у взрослых, что может вызвать «изгнание» твёрдых форм ЛС. ГЕМАТОЛОГИЯ Вопрос:1. Дефицитные анемии у детей. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Ответ: Дефицитные анемии (анемии вследствие дефицита специфических факторов): А. Мегалобластические анемии а) фолиеводефицитные (недостаток в питании или мальабсорбция); б) витамин B12 - дефицитные (мальабсорбция или нарушение транспорта); в) оротовая ацидурия. Б. Микроцитарные анемии: а) железодефицитные; б) медьдефицитные; в)отравления свинцом; г) синдром талассемии (бессимптомное носительство гена талассемии). Кожные покровы и слизистые оболочки Бледность кожи и слизистых оболочек, не сочетающаяся с другими изменениями, вызывает предположение о негемолитическом характере анемии. Сухость, трофические нарушения кожи и её придатков. Сглаженность сосочков языка (лакированный язык) встречается у больных с мегалобластными анемиями и тяжёлой ЖДА. Гингивиты, стоматиты, глосситы могут сопровождать ЖДА. Сердечно-сосудистая система Тахикардия, появление систолического шума функционального характера с оптимумом на верхушке, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца влево могут стать результатом тяжёлого и длительного течения анемии. Нервная система Атаксия, парастезии, клонус, появление патологических рефлексов (например, Бабинского) возникают вследствие дорсолатеральных дегенеративных изменений в спинном мозге и присущи больным с В12 – дефицитной анемей. Инициальную лабораторную диагностику анемий следует начинать с : 1.    Развернутый клинический анализ крови с подсчетом эритроцитарных индексов; 2.    Определение количества ретикулоцитов; 3.    Оценка периферического мазка крови.   Скрининговыми лабораторными дифференциально-диагностическими критериями при анемиях являются: -      уровень эритроцитов и гемоглобина; -      уровень ретикулоцитов; -      цветовой показатель; -      эритроцитарные индексы (MCV,MCH,RDW); -      морфологические особенности эритроцитов (по мазку периферической крови). Вопрос:2.Белково- и витаминодефицитные анемии у детей. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Ответ: Мегалобластные анемии (МА) объединяют группу приобретенных и наследственных анемий, общим признаком которых является наличие мегалобластов в костном мозге. МА могут встречаться при целом ряде состояний, но у детей они обусловлены наследственным и приобретенным дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. В периферической крови у больных с МА среди эритроцитов доминируют мегалоциты – клетки, имеющие диаметр от 12 мкм, округлую или эллипсовидную форму. Средний объем эритроцитов (MCV) колеблется от 100 до 146 фл. MCH – повышена и составляет 35 и более пг. на эритроцит. В костном мозге - эритроидная гиперплазия с увеличенными размерами всех гемопоэтических клеток, аномальная ранняя гемоглобинизация эритроидных предшественников, ядерно-цитоплазматическая диссоциация, наличие гигантских метамиелоцитов. При МА имеет место повышенная внутрикостно-мозговая деструкция эритроидных клеток, ускоренная гибель периферических эритроцитов (как правило, у больных умеренная гипербилирубинемия) и отсюда - неэффективный эритропоэз. Витамин В12 – дефицитные анемии   Этиология. Патогенез. Витамин В12 содержится только в продуктах животного происхождения, (мясо, печень, яйца и др.). Причины развития В12 - дефицитной анемии могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенные формы встречаются чаще чем наследственные. В плазме витамин В12 присутствует в виде коферментов – метилкобаломина и дезоксиаденозилкобаломина. Метилкобаломин необходим для синтеза тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушения образования тимидина приводит к нарушению синтеза ДНК, замедлению нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом типе кроветворения. Дефицит кобаламина вызывает неврологические нарушения, обусловленные пятнистой демиелинизацией серого вещества головного и спинного мозга и периферических нервов.   Клиника Симптомы болезни появляются постепенно. Первоначально отмечается ухудшение аппетита, отвращение к мясу, диспепсические явления. Наиболее выражен анемический синдром – бледность, легкая иктеричность кожи с лимонно-желтым оттенком, слабость, недомагание, тахикардия, одышка. Изменения со стороны ЖКТ– глосит, сопровождающийся болями и жжением, возможно появление афт на языке. Со стороны нервной системы – парестезии, нарушение чувствительности, появление патологических рефлексов, признаки полиневрита.   Фолиеводефицитные анемии Этиология и патогенез Фолиево-дефицитные анемии у детей встречаются чаще чем их диагносцируют. В организм ребенка фолиевая кислота поступает с пищей (говяжья и куриная печень, салат, шпинат, томаты).Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и в проксимальных отделах тонкого кишечника. Недостаток фолатов приводит к уменьшению образования 5,10 – метилентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, в результате чего нарушается синтез ДНК, замедление нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом типе кроветворения.   Клиника   Дефицит фолиевой кислоты у детей проявляется нарастающей вялостью, анорексией, низкой прибавкой массы тела, склонностью к желудочно-кишечным расстройствам. Могут отмечаться глосситы, учащение инфекционных заболеваний. В тяжелых случаях имеют место признаки геморрагического диатеза – петехии по коже и слизистых оболочках, кровоподтеки, тромбоцитопении, увеличивается печень, реже селезенка. Неврологические нарушения в отличии от витамин- В12-дефицитных состояний не наблюдаются.   Лабораторная диагностика мегалобластных анемий   В гемограмме обнаруживают гиперхромную (ЦП=1,2 – 1,4) гипорегенераторную анемию. Число эритроцитов непропорционально уменьшено по отношению к гематокриту, поэтому анемия макроцитарная – диаметр эритроцитов 12-14 мкм и более, объем их резко увеличен – МСV= 110-140 fl. В мазке периферической крови встречаются ядерные эритроциты, а в тяжелых случаях - мегабласты. Количество лейкоцитов снижено (лейкоциты 1,5-4,0*109/л), уровень тромбоцитов также снижается ( ниже 100*109/л). В стернальном пунктате число миелокариоцитов повышено до 70-80%, увеличено содержание клеток эритроидного ростка, клетки, в основном, представлены мегалобластами. Отмечается задержка созревания гранулоцитов, обнаруживаются гигантские метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Число мегакариоцитов нормальное или снижено. Биохимически, как правило, определяется умеренное повышение уровня непрямого билирубина. Концентрация витамина В12 в сыворотке крови в норме составляет 200-800 пг/мл (при недостаточности ниже 100 пг/мл), фолиевой кислоты 5 - 20 нг/мл (при ее недостаточности уровень становится ниже 3 нг/мл). Уровень фолатов в эритроцитах в норме равен 74-640 нг/мл, при дефиците фолатов составляет менее 70 нг/мл. Отмечается метилмалоновая ацидурия. За 24 часа с мочой экскретируется 0-3,5 мг метилмалоната, а при дефиците В12 эта экскреция увеличивается в несколько десятков раз. При низком содержании фолатов в сыворотке крови наблюдается экскреция с мочой форминглутаминовой кислоты. При окраске мазков костного мозга ализерином красным окрашиваются мегалобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина В12, а не фолиевой кислоты. Лечение     Обязательное устранение причины, вызвавшей дефицит витаминов. При дефиците витамина В12 назначают цианокобаламин или оксикоболамин. Лечебная доза составляет 5 мкг/кг у детей до года, 100-200 мкг в сутки - в возрасте после года, 200 – 400 мкг в сутки – в подростковом возрасте. Вводят внутримышечно 1 раз в день в течении 5-10 дней до получения ретикулоцитарного криза, а затем через день – до получения гематологической ремиссии. Продолжительность курса 2-4 недели. В последующем, при исходном наличии неврологических симптомов, препарат вводят 1 раз в 2 недели в течении 6 месяцев, а при их отсутствии – 1 раз в месяц в течении всей жизни.      При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фолиевой кислоты внутрь или в виде инъекций в 1-2 приема не менее 2-3 недель (до нормализации периферической крови и костного мозга). Вопрос:3. Железодефицитная анемия у детей. Причины возникновения. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Ответ: Железодефицитная анемия – клинико-гематологический симптомокомплекс, проявляющийся гипоксическим и сидоропеническим синдромами, вследствие нарушения синтеза гемоглобина в эритроцитах из-за преимущественного дефицита железа в организме. Этиология. Патогенез.      Антенатальные причины железодефицитных состояний: - нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (гестозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, острые или обострение хронических соматических и инфекционных заболеваний); - фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения; - синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности; - внутриутробная мелена; - недоношенность, многоплодие; - глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной. Интранатальные причины железодефицитных состояний: - фетоплацентарная трансфузия; - преждевременная или поздняя перевязка пуповины; - интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины. Постнатальные причины железодефицитных состояний: - недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочный или молочно-вегетарианский рацион, а также несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов); - повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста); - повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушений кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника), а также обильные и длительные геморрагические маточные выделения у части девочек в период становления менструального цикла в пубертате; - недостаточные запасы железа (здоровый ребенок доношенный рождается с общим фондом железа 70-75 мкг\кг; полученным путем трансплацентарной передачи от матери преимущественно в последние 2 месяца беременности. Передача Fe плоду нарушается при тяжелых гестозах, кровопотерях, гипоксии у матери, хронической фетоплацентарной недостаточности.) - нарушения всасывания и транспорта железа (патология ЖКТ -энтериты, энтероколиты, гастроэнтериты, дуодениты, синдром мальабсорбации, аллергическая энтеропатия .Реже наблюдаются нарушение транспорта железа, связанное с наследственной атрансферринемией или выработкой антител к трансферрину). - нарушение регуляции обмена железа, обусловленное влиянием эндогенных факторов. Наблюдается у детей пубертатного возраста, что связано с гормональным дисбалансом в организме ребенка. Недостаточное поступление железа с пищей или его потери приводят, прежде всего, к истощению фонда, снижению количества железа в клетках организма, уменьшению коэффициента насыщения трансферина и уровня сывороточного железа. Развивается латентный или тканевой дефицит железа. Изменения транспорта железа к эритроцитам костного мозга сопровождается нарушением включения его в клетки эритроидного ряда, синтеза гема и гемоглобизации эритроцитов, что ведет к развитию ЖДА. Поскольку железо принимает участие в жизнедеятельности каждой клетки организма, то его недостаток приводит к морфофункциональным изменениям всех органов и тканей.    Клиника   Клиническая картина ЖДА характеризуется симптомами, обусловленными недостаточным обеспечением тканей кислородом (анемическая гипоксия), а также специфическими признаками дефицита железа ( сидеропенический синдром ). Клиническая картина железодефицитной анемии представлена в таблице N 2 .                                                                                                                             Таблица N 2 Симптомы анемической гипоксии Симптомы сидеропении Жалобы - слабость, вялость, головокружение, снижение работоспособности, сонливость - головные боли, раздражительность, одышка, обмороки, шум в ушах.   Данные объективного исследования - бледность кожи и слизистых - тахикардия, артериальная гипотония - расширения границ сердца - приглушение тонов сердца - систолический шум - шум «волчка» на яремных венах Жалобы - слабость головокружения - извращение вкуса , обоняния, аппетита - дисфагия, диспепсия Данные объективного исследования - сухость кожи, ангулярный стоматит, хилоз, «заеды» в углах рта - сухость, ломкость, выпадение волос, истончение, исчерченность ногтей - глоссит - кариес зубов и их крошение - атрофический эзофагит - атрофический гастрит, склонность к запорам - дисменорея , - субфебрилитет    К наиболее характерным сидеропеническим симптомам относятся трофические изменения кожи и ее придатков, поражение слизистых, извращение вкуса (pica chloritica). Больные поедают совершенно несъедобные вещества – землю, глину, мел, песок. Девочки пубертатного возраста употребляют большое количества льда, поедают пищу в замороженном состоянии, а также для них характерно пристрастие к необычным запахам (бензин, ацетон, нафталин). Отмечаются также дисфункциональные изменения ЖКТ, нарушается всасывание основных пищевых ингредиентов. У детей возможны расстройства стула, иногда запоры.   Лабораторная диагностика 1.Гипохромная микроцитарная анемия. 2.Снижение уровня сывороточного железа (норма содержания железа в сыворотки 12 – 30      мкмоль/л). 3.Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) (норма от 30 до 60 мкмоль/л). 4.Значительное снижение уровня ферритина (в норме содержание ферритина > 12 мкг/ л). 5.В костном мозге – снижение количества сидеробластов (молодых эритроидные клеток, содержащих гранулы железа). Лечение   Целью лечения железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Неотъемлемыми частями терапии являются: 1.Диетотерапия. В рацион ребенка включаются продукты, обогащенные железом. Предпочтение следует отдавать продуктам питания животного происхождения ( Fe2+- связаное с белком), в частности мясо теленка, кролика. Всасывание железа, входящего в состав гемосодержащих продуктов, гораздо выше ( 15-18 %), чем из продуктов, где оно входит в состав ферритина (печень) . Усвояемость железа из продуктов растительного происхождения очень низка. 2.Ферротерапия. При лечении больных с ЖДА необходимо помнить: -возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно; -терапия должна проводится препаратами железа для перорального приема; -терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина; -гемотрансфузии должны проводится только по строгим жизненным показаниям.   В настоящее время для перорального приема используют препараты железа, в основном, в виде двухвалентных солей (сульфат, фумарат или глюконат железа). Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов в жидкой форме (капли, сироп). Хороши для детей этой возрастной группы гемофер, мальтофер, актиферрин и др. Для детей подросткового возраста лучше всего назначать тардиферан, ферроградумент.  Препараты железа целесообразно назначать за 1-2 часа до или при болях в животе через 1 – 2 часа после еды, однако, при плохой переносимости - можно принимать их и во время еды. Следует помнить, что нельзя запивать препараты железа чаем, молоком и т.д. Это будет снижать эффективность усвоения препараты из желудочно-кишечного тракта. Суточные терапевтические дозы: у детей до 3 лет – 5-8 мг/кг в сутки; у детей до 7 лет – 100 мг в сутки; у детей старше 7 лет – до 200 мг в сутки. Стартовое лечение ЖДА с ½ - ¼ терапевтической дозы и постепенное ее увеличение уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина ещё в течение 2-3 месяцев. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать ½ терапевтической дозе.  Парентеральные препараты при лечении железодефицитной анемии должны использоваться только по строгим показаниям.   Показания к парентеральному введению препаратов железа: 1.    Состояния после резекции желудка, тонкого кишечника. 2.    Синдром нарушенного кишечного всасывания. 3.    Неспецифический язвенный колит. 4.    Хронический энтероколит.   Курсовую дозу железосодержащего препарата для парентерального введения вычисляют по формуле:                   Количество препарата на курс (мл) = КДЖ : СЖП где КДЖ – курсовая доза железа, СЖП – содержание железа (мг) в 1 мл.   Курсовое количество инъекций определяется по формуле:   Количество инъекций = КДП : СДП где КДП –курсовая доза препарата, СДП – суточная доза препарата. Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1-2 дня. Вопрос:4. Хроническая постгеморрагическая анемия. Этиология. Патогенез. Клиническая характеристика. Лечение. Ответ: Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие длительно повторяющихся необильных кровотечений. Причинами повторных небольших кровопотерь могут быть следующие патологические состояния:   Заболевания желудочно-кишечного тракта: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, полипоз, диафрагмальная грыжа, дупликатура слизистой, дивертикулез и другие. Гельминтозы: трихоцефалез, анкилостомидоз, аскаридоз. Опухоли (в том числе, гломусные). Заболевания почек: хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь. Заболевания легких: синдром Целена - Геллерстедта (гемосидероз легких). Заболевания печени: цирроз с развитием синдрома портальной гипертензии, печеночная недостаточность. Маточные кровопотери: меноррагии различного генеза, дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, миома матки и другие. Патология системы гемостаза: наследственные и приобретенные тромбоцитопатии, коагулопатии, вазопатии. Ятрогенные кровопотери: частые заборы крови для исследований, кровопотери во время экстракорпоральных методов лечения (гемодиализ, плазмаферез). У новорожденных первой недели жизни самой частой причиной хронической постгеморрагической анемии являются фетоматеринские трансфузии. Причиной развития хронической постгеморрагической анемии у новорожденных могут быть и послеродовые геморрагии, повторные взятия крови для лабораторных исследований. Послеродовые кровоизлияния во внутренние органы и головной мозг развиваются вследствие акушерской родовой травмы и нарушений в системе гемостаза (наследственные и приобретенные коагулопатии, тромбоцитопении, ДВС-синдром), а также на фоне перинатальной патологии (асфиксия, внутриутробные и приобретенные инфекции). Компенсация анемии (с учетом перехода на более низкий уровень показателей периферической крови) достигается за счет расширения плацдарма кроветворения. В результате хронических кровопотерь постоянно истощается депо железа и развивается сидеропения. Вследствие дефицита железа развиваются и различные гиповитаминозы (В, С, А); нарушается обмен микроэлементов (в эритроцитах снижается концентрация меди, увеличивается уровень никеля, ванадия, марганца, цинка).   Симптомы хронической постгеморрагической анемии Зависит от степени тяжести анемии. При уровне гемоглобина 90-100 г/л дети чувствуют себя удовлетворительно и анемия длительное время может оставаться незамеченной.   Клиника: дети жалуются на слабость, головокружение, шум в ушах, ухудшение аппетита, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Кожа бледная с восковидным оттенком или фарфорово-бледная. Слизистые бледные. Характерна сухость и шершавость кожи, заеды, сглаженность сосочков языка, мягкость и повышенная ломкость ногтей и волос. Возможна одутловатость лица, пастозность голеней. У части больных отмечается субфебрилитет. Границы сердца смещены влево, выслушивается систолический шум, тахикардия, на яремных венах - «шум волчка». Артериальное давление может умеренно снижаться.   Клиника хронической постгеморрагической анемии у новорожденных: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия с нежным систолическим шумом на верхушке сердца, тахипноэ. Могут быть увеличены печень и селезенка за счет развития в них очагов экстрамедуллярного кроветворения. При этом, если постгеморрагическая анемия вызвана кровоизлиянием в органы брюшной полости (надпочечники, печень, селезенку), то клиническая картина может быть как бы двухэтапной - умеренно выраженные признаки анемии сменяются на 3-5-й день жизни вследствие резкого нарастания гематомы и разрыва органов, развитием клиники постгеморрагического шока и клиникой непроходимости или надпочечниковой недостаточности.   Лечение хронической постгеморрагической анемии Лечение в первую очередь направлено на ликвидацию источника кровотечения и восстановление баланса железа.   Диета больного обогащается продуктами, содержащими повышенное количество железа, овощами, фруктами. Количество белка в диете увеличивают на 0,5-1 г/кг массы больного по сравнению с возрастной нормой.   При хронической постгеморрагической анемии показания к гемотрансфузиям устанавливаются на основании общего состояния больного и клинической симптоматики: резистентности к терапии препаратами железа, выраженном прогрессировании анемии (Нb < 70 г/л , Ht < 0,35 л/л ), появлении сердечно-легочной недостаточности с симптомами гипоксии, недостаточности компенсаторных и регуляторных механизмов. Новорожденным с хронической постгеморрагической анемией трансфузии эритроцитной массы (10-15 мл/кг) показаны при уровне Нb < 100 г/л на 1-й неделе жизни и ниже 81-90 г/л в дальнейшем.   Назначают лечение препаратами железа, витаминотерапию. Вопрос:5. Гемолитические анемии. Классификация, клиника, диагностика. Лабораторная диагностика. Ответ: Гемолитические анемии представляют собой группу заболеваний, наиболее характерным для которых является повышенное разрушение эритроцитов, обусловленное сокращением продолжительности их жизни. Физиологическая средняя продолжительность жизни эритроцитов равна 90 дням. Все гемолитические анемии имеют в своем течение три периода: период гемолитического криза, период субкомпенсации гемолиза и период ремиссии. Гемолитический криз включает билирубиновую интоксикацию и анемический синдром. Гемолитические анемии: 1. Наследственные: A. Мембранопатии: а) дефицит или нарушение структуры белка мембраны (микросфероцитоз, овалоцитоз- эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз); б) нарушение липидов мембраны (акантоцидоз и др.) Б. Ферментопатии (нарушения активности ферментов пентозофосфатного шунта, гликолитического цикла, обмена нуклеотидов, глютатиона). B. Дефекты структуры цепей глобина (гемоглобинопатии S, С, D, Б и др., нестабильные гемоглобины) и синтеза цепей глобина (талассемии), смешанные формы. 2. Приобретенные: A. Иммунопатологические (изоиммунные - гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови; аутоиммунные; гаптеновые; медикаментозные). Б. Инфекционные (бактериальные, цитомегаловирусная и другие вирусные, паразитарные). B. Витаминодефицитные (В-витамидодефицитная анемия недоношенных). Г. Токсические (отравления тяжелыми металлами и другими химическими веществами, оксидантами). Д. Болезнь Маркьяфавы-Микеле (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Е. ДВС- синдром разной этиологии и механическое повреждение эритроцитов.        При обследовании больных следует обращать внимание на клинические и лабораторные диагностические критерии наличия гемолиза   Клинические диагностические критерии наличия гемолиза 1.Семейный анамнез 2.Наличие у больных эпизодов слабости, ассоциированных с желтухой, темной мочой и нормальным ( до темного) стулом , возможно, болей, феномена Рейнауда, ознобов.   Лабораторные диагностические критерии наличия гемолиза 1. Анемия 2. Ретикулоцитоз. 3. Повышение уровня свободного гемоглобина в крови 4. Гипербилерубинемия за счет непрямой фракции 5. Наличие гемоглобинурии 6. Нормальное или повышенное количество стеркобилина в кале. Вопрос:6. Наследственные гемолитические анемии у детей. Классификация, диагностика, лечение. Дифференциальный диагноз. Неотложная помощь при гемолитическом кризе. Ответ: Гемолитические анемии: 1. Наследственные: A. Мембранопатии: а) дефицит или нарушение структуры белка мембраны (микросфероцитоз, овалоцитоз- эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз); б) нарушение липидов мембраны (акантоцидоз и др.) Б. Ферментопатии (нарушения активности ферментов пентозофосфатного шунта, гликолитического цикла, обмена нуклеотидов, глютатиона). B. Дефекты структуры цепей глобина (гемоглобинопатии S, С, D, Б и др., нестабильные гемоглобины) и синтеза цепей глобина (талассемии), смешанные формы. Лабораторные диагностические критерии наличия гемолиза 1. Анемия 2. Ретикулоцитоз. 3. Повышение уровня свободного гемоглобина в крови 4. Гипербилерубинемия за счет непрямой фракции 5. Наличие гемоглобинурии 6. Нормальное или повышенное количество стеркобилина в кале. Диагностика: - проба Кумбса - хроматография - ферменты Лечение: - Строгий постельный режим, оксигенотерапия, стол N 5. - спленэктомия В период острого гемолитического криза больному показано с заместительной целью отмытой эритроцитарной массы. Дезинтоксикация проводится глюкозо-солевыми растворами в соотношении 2:1 . С целью дегидратации используют диуретиками (: маннитол – 1 г/кг, лазикс - 3-5 мг/кг). При гипогликемии и ацидозе больному вводят раствор глюкозы и 4 % гидрокарбоната натрия .  Используют спазмолитики и желчегонные средства ( но-шпа, аллахол, холасас). С целью повышения билирубинконъюгации необходимо назначение фенобарбитала ( 10-15 мг/кг). Показаны антиоксиданты ( витамин Е, эссенциале). При арегенераторном кризе рекомендуют: - ежедневное введение эритроцитарной массы 7-20 мл/кг; -      инфузия 5-10% раствор глюкозы 10 мг/кг с вит. С, кокарбоксилазой, цитохромомС; -      анаболитические стероиды ; -      преднизолон 1 мг/кг внутривенно; -      витамины В12, В6, Е - внутримышечно. 7.Аутоиммунные гемолитические анемии. Причины возникновения. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Неотложная помощь при гемолитическом кризе. Под названием гемолитические анемииобъединяется группа приобретенных и наследственных заболеваний, характеризующихся повышением внутриклеточным или внутрисосудистым разрушением эритроцитов. Аутоиммунная гемолитическая анемия может наступить по разным причинам, но в большинстве случаев причину установить не удается (идиопатическая анемия). Аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются на две основные формы: гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми антителами (антителами, воздействующими при нормальной температуре тела), которая является наиболее распространенной, и холодовая гемолитическая анемия. Часто аутоиммунный ответ на собственные эритроциты развивается при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. Патогенез.Сущность аутоиммунных процессов состоит в том, что в результате ослабления Т-супрессорной системы иммунитета, контролирующей аутоагрессию, происходит активация В-системы иммунитета, синтезирующей при этом антитела против неизмененных антигенов различных органов. В реализации аутоагрессии принимают участие также Т-лимфоциты-киллеры. Антитела - это иммуноглобулины (Ig), принадлежащие чаще всего к классу G, реже - М и А; они специфичны и направлены против определенного антигена. К IgM относятся, в частности, холодовые антитела и двухфазные гемолизины. Эритроцит, несущий на себе антитела, фагоцитируется макрофагами и в них разрушается; возможен лизис эритроцитов с участием комплемента. Антитела класса IgM могут вызвать агглютинацию эритроцитов непосредственно в кровеносном русле, а антитела класса IgG способны разрушать эритроцит только в макрофагах селезенки. Во всех случаях гемолиз эритроцитов происходит тем интенсивнее, чем больше на их поверхности находится антител. Клиника. Острый тип обычно проявляет себя несколькими способами. Например: больной быстро устает, присутствует постоянная слабость; наблюдаются учащенное сердцебиение и одышка; возникают боли в грудной клетке и пояснице; наблюдаются признаки интоксикации; может возникнуть пожелтение покровов. При хроническом течении люди могут чувствовать себя относительно хорошо. При глубоком характере отмечается сильное изменение цвета кожи, размеров внутренних органов. Как правило, продолжительная форма недуга характеризуется тенденцией к чередованию периодов обострений и ремиссий. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии ставят на основании наличия клинико-гематологических признаков гемолиза и выявления на поверхности эритроцитов аутоантител с помощью пробы Кумбса (положительная почти в 60% аутоиммунного гемолиза). В крови - нормохромная или умеренно гиперхромная анемия различной выраженности, ретикулоцитоз, нормобласты. В ряде случаев в мазках крови обнаруживаются микросфероциты. Количество лейкоцитов может повышаться при гемолитическом кризе. Число тромбоцитов, как правило, в пределах нормы, но может встречаться тромбоцитопения. СОЭ значительно увеличена. В костном мозге наблюдается выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Содержание билирубина в крови, как правило, повышено за счет непрямого. Лечение. При острых формах приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях: преднизолон в суточной дозе 60-80 мг. При неэффективности она может быть увеличена до 150 мг и больше. Суточная доза препарата делится на 3 части в соотношении 3:2:1. По мере стихания гемолитического криза доза преднизолона постепенно снижается (по 2,5-5 мг в день) до половины исходной. Дальнейшее снижение дозы препарата во избежание рецидивирования гемолитического криза осуществляют по 2,5 мг в течение 4-5 дней, затем еще в меньших дозах и с большими интервалами до полной отмены препарата. При хронической аутоиммунной гемолитической анемии: 20-25 мг преднизолона, а по мере улучшения общего состояния больного и показателей эритропоэза переводить на поддерживающую дозу (5-10 мг). При холодовой гемагглютининовой болезни показана аналогичная терапия преднизолоном. Спленэктомия при аутоиммунной гемолитической анемии, связанных с тепловыми агглютининами и аутоэритроопсонинами, может быть рекомендована лишь больным, у которых кортикостероидная терапия сопровождается непродолжительными ремиссиями (до 6-7 мес.) или имеется резистентность к ней. У больных гемолитической анемией, обусловленной гемолизинами, спленэктомия не предотвращает гемолитические кризы. Однако они наблюдаются реже, чем до операции, и легче купируются с помощью кортикостероидных гормонов. При рефрактерных аутоиммунных гемолитических анемиях в сочетании с преднизолоном могут быть использованы иммунодепрессаты (6-меркаптопурин, имуран, хлорбутин, метотрексат, циклофосфамид и др.). 8. Микросфероцитарная анемия у детей. Клиника, дифференциальный диагноз. Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их разрушением макрофагами селезенки. Клиника общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, шум в голове, одышку и сердцебиение при физических нагрузках, желтушность кожи и склер, боли в левом (при наличии спленомегалии) и в правом подреберье (при образовании пигментных камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, редко — при увеличении печени), периодическое потемнение мочи, трофические язвы на голенях, склонность к развитию тромбозов, кожные изменения типа пигментации, экзем, гемангиом и др. Если заболевание с детства протекает с выраженной клинической симптоматологией, наблюдаются деформации скелета, особенно костей черепа. Анемия нормохромная в большинстве случаев умеренная (гемоглобин 90—100 г/л, при частых и глубоких гемолитических кризах она более выражена (гемоглобин 40—50 г/л), иногда заболевание в течение длительного периода протекает без анемии на фоне небольшого ретикулоцитоза и умеренно выраженной эритробластической реакции костного мозга. Важным признаком является микросфероцитоз эритроцитов. Средний диаметр их бывает меньше 6,3 мкм, средний объем нормальный, средняя толщина заметно увеличена (больше 2,1 мкм). Сфероцитарный индекс (отношение между диаметром и толщиной эритроцита) всегда снижен в среднем до 2,7 (вместо 3,4—3,9 в норме). В период гемолитических кризов значительно увеличивается свободная фракция билирубина сыворотки крови. Метод кислотных эритрограмм выявляет присущие этой болезни характерные изменения — резкое удлинение времени гемолиза, смещение его максимума вправо. Отмывание эритроцитов от плазмы резко ускоряет гемолиз. В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, гемобластозы. 9.Иммунные гемолитические анемии (изоиммунные, трансиммунные, аутоиммунные, гетероиммунные). Дифференциальная диагностика. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Аутоиммунные гемолитические анемии При данном варианте гемолитической анемии в организме больного вырабатываются антитела, направленные против собственных неизмененных антигенов эритроцитов. Встречаются в любом возрасте. Виды иммунных гемолитических анемий Аутоиммунную гемолитическую анемию рассматриваются как своеобразные состояния «дисиммунитета», связанные с дефицитом тимус-производной популяции клеток-супрессоров, нарушением кооперации клеток в процессе иммунного ответа и появлением клона аутоагрессивных иммуноцитов (пролиферация «нелегального» клона иммунологическн компетентных клеток, утративших способность распознавать собственные антигены). Уменьшение числа Т-лимфоцитов в крови сопровождается повышением количества В- и нулевых лимфоцитов периферической крови. При изоиммунных или аллоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела, а через плаценту они проникают в кровоток ребенка. Другой пример аллоиммунной гемолитической реакции - разрушение эритроцитов при переливании эритроцитарной массы, не совместимых по системе АВ0, резус, против которой у больного имеются антитела. Под трансиммунными гемолитическими анемиями понимаются такие, при которых антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию у ребенка. Эти антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и ребенка. Третья группа иммунных гемолитических анемий - это гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии, связанные с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена. Этот новый антиген может образовываться в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства, которое получает больной (пенициллин, цепорин, сульфаниламидные препараты). У небольшого количества лиц вырабатываются антитела против этого вновь образованного, чужеродного для организма антигена. Они соединяются с этим антигеном, что приводит к активации комплемента и растворению клеток непосредственно в кровеносном русле либо к повышенному разрушению последних фагоцитами. Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита. Антитела против вируса могут фиксироваться вместе с ним и привести эритроцит к гибели. Клиническая картина и симптомы Клиническая картина болезни складывается из признаков анемического синдрома; тяжесть состояния больных определяется выраженностью и остротой развития анемии. При хроническом, медленно развивающемся процессе первым признаком болезни может быть небольшая желтуха; одновременно выявляется и анемия. В других случаях начало болезни характеризуется бурным гемолизом с быстро нарастающей анемией и желтухой. Нередко повышается температура тела. Часто увеличивается печень, селезенка. Заболевание может проявиться единственным эпизодом гемолиза либо принять хроническое течение. Диагностика В клиническом анализе крови (снижение гемоглобина и эритроцитов, анемия носит нормохромный характер, в мазке крови нередко появляются нормобласты, а в период криза наблюдается лейкоцитоз (реже - лейкопения), нередко - тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови (умеренная гипербилирубинемия за счет свободной фракции). Решающее диагностическое значение имеет положительная прямая проба Кумбса, выявляющая антитела, фиксированные на эритроцитах. Лечение Диагностику и разработку конкретной программы лечения при аутоиммунной гемолитической анемии осуществляют в условиях специализированного учреждения. Последующее лечение обычно проводят амбулаторно. Начинают терапию обычно с назначения преднизолона. При тяжелом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают. Неэффективность стероидной терапии, выявляемая по нарастанию анемии, может потребовать проведения спленэктомии уже в самом начале болезни. Обычно вопрос о спленэктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения. По жизненным показаниям и при неэффективности спленэктомии назначают иммунодепрессанты. При тяжелом анемическом синдроме переливают подобранную кровь или отмытые эритроциты. 10.Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия. Клиническая картина, диагноз, принципы лечения. Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — генетическое заболевание (тип наследования — аутосомно-доминантный), сопровождающееся гемолизом различной интенсивности, снижением осмотической стойкости эритроцитов, сфероцитозом, спленомегалией и желтухой. Клиническая картина.Течение заболевания волнообразное, гемолитический криз сменяется относительной ремиссией продолжительностью от нескольких месяцев до 1–2 лет. Гемолитический криз может провоцироваться инфекцией, психо–эмоциональным перенапряжением, физической нагрузкой, сменой климатической зоны. Течение заболевания может быть легким (бескризовым либо с частотой криза не чаще 1 раза в 1–2 года), среднетяжелым (кризы 2–3 раза в год) и тяжелым с частыми кризами и выраженным нарушением билирубинового обмена. Особенности микросфероцитоза у детей раннего возраста: — постепенное начало заболевания, медленное прогрессирование анемии, чаще тяжелое течение; — выраженное нарушение билирубинового обмена; — нередкое развитие паренхиматозного гепатита; — у детей первых 3 месяцев микросфероцитоз и ретикулоцитоз выражены незначительно и появляются в более позднем возрасте. Характерно появление нормобластов, особенно при кризе; — выход из криза происходит медленно; — наряду со снижением минимальной осмотической стойкости эритроцитов наблюдается повышение максимальной осмотической стойкости эритроцитов. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 1. Анемия различной степени тяжести. У 25 % больных анемия может не отмечаться вследствие компенсации. Средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, цветной показатель могут быть нормальными, повышенными, сниженными. 2. Выраженный ретикулоцитоз. 3. Количество лейкоцитов, тромбоцитов нормальное, повышается после спленэктомии. 4. В мазках крови единичные микросфероциты (эритроциты меньших размеров, гиперхромные, без центрального просветления, пойкилоцитоз). 5. Уменьшение среднего объема эритроцитов при эритроцитометрии и смещение эритроцитометрической кривой влево. 6. Снижение осмотической стойкости эритроцитов: эритроциты быстро гемолизируются в гипотоническом растворе натрия хлорида (гемолиз начинается в 0,6–0,7% растворе). 7. Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена за счет непрямой фракции различной степени выраженности. 8. В миелограмме — угнетение кроветворения с преимущественным сужением эритроидного ростка (процесс обратим). Лечение.Метод выбора при лечении анемии Минковского — Шоффара — спленэктомия. Спленэктомия не показана больным с асимтоматическим течением заболевания. С целью профилактики тяжелых инфекционных осложнений перед или после спленэктомии рекомендуется профилактическая вакцинация антипневмококковой вакциной. При гемолитическом кризе заместительная гемотрансфузия по жизненным показаниям в дозе 8–10 мг/кг, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистые препараты по показаниям. Глюкокортикоиды и препараты железа нецелесо–образны. При арегенераторном кризе показаны кортикостероиды коротким курсом в дозе 1–1,5 мг/кг. виды лечения: Назначение глюкокортикостероидов (преднизолона) при аутоиммунной природе анемии. Глюкокортикоиды тормозят выработку антител, разрушающих эритроциты, таким образом, разрушение эритроцитов приостанавливается. Удаление селезенки (спленэктомия) применяют в случае неэффективности гормональной терапии при аутоиммунной гемолитической анемии, а также при тяжелых наследственных формах заболевания. Также в лечении гемолитической анемии используют цитостатические препараты, плазмаферез. 11.Наследственный микросфероцитоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Связан с наследственным дефектом мембраны эритроцитов в виде дефицита определённых структурных белков (спектрины, анкирины, актины). Эти белки служат для поддержания двояковогнутой формы эритроцитов и в то же время позволяют им деформироваться при прохождении через узкие капилляры. Выделяют изолированный парциальный дефицит спектрина, комбинированный дефицит спектрина и анкирина (30-60% случаев), парциальный дефицит белка полосы 3 (15-40% случаев), дефицит белка 4,2 и других, менее значимых белков. Дефицит этих белков приводит к дестабилизации липидной структуры мембраны эритроцитов, нарушается работа натрий-калиевого насоса мембраны. Повышается проницаемость эритроцита для ионов натрия. Поступая в клетку, натрий тянет за собой воду. Набухая, эритроцит приобретает сферическую форму - наиболее энергетически выгодную. При этом он уменьшается в диаметре, но увеличивается его толщина. Такой эритроцит вследствие изменённой структуры мембраны не способен к трансформации при прохождении мелких межсинусоидальных пространств селезёнки, где снижена концентрация глюкозы и холестерина, что способствует ещё большему набуханию эритроцита. Это прохождение сопровождается отрывом липидных структур. Эритроцит становится всё более дефектным и маленьким. Такой эритроцит воспринимается макрофагами селезёнки как чужеродный, захватывается и разрушается. Таким образом, происходит внутриклеточный гемолиз. Продолжительность жизни эритроцитов резко сокращается (до 12-14 дней) вследствие их сильного изнашивания, так как требуется больше энергии для удаления из клетки ионов натрия, в избытке поступающих внутрь клетки. Компенсаторно в костном мозге усиливается эритроуоэз. Вследствие гемолиза в крови увеличивается количество непрямого билирубина, но резкого его нарастания не происходит, так как печень значительно увеличивает свою функциональную активность: усиливает образование прямого билирубина, вследствие чего нарастает его концентрация в жёлчи и содержание в жёлчных ходах. При этом часто образуются билирубиновые камни в жёлчном пузыре и протоках - развивается желчнокаменная болезнь. Как следствие может появиться механическая желтуха: увеличивается количество стеркобилиногена и содержание уробилина. После возраста 10 лет камни жёлчного пузыря встречаются у половины больных, не подвергнутых спленэктомии. Все симптомы наследственного микросфероцитоза объединены в 5 синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием). Анемический (то есть со стороны системы крови): слабость, снижение работоспособности; головокружение; обморочные состояния; шум в ушах; мелькание « мушек» перед глазами; одышка (учащенное дыхание) и сердцебиение при незначительной физической нагрузке; колющие боли в грудной клетке. Гемолитический синдром. Эритроциты (красные клетки крови) разрушаются внутриклеточно (то есть внутри клеток селезенки, печени, костного мозга) с образованием большого количества билирубина (вещество, образующееся из гемоглобина, имеющее желтую окраску) в крови, желчи, моче и кале. Симптомы: желтая окраска кожи, глаз, слизистой оболочки полости рта; изменение окраски мочи на более темную (от ярко-желтой до коричневатой), потемнение кала, появление желтой окраски слез и слюны; боли в левом подреберье за счет увеличения селезенки; боли в правом подреберье за счет увеличения печени и появления камней в желчном пузыре и желчных протоках. Тромботический синдром – образование тромбов (сгустков крови) преимущественно внутри мелких сосудов в результате стимуляции свертывания крови при разрушении эритроцитов. Выделяют несколько симптомов. Боли: в костях; в кончиках пальцев; в кончиках ушей и носа. Образование язв (глубоких дефектов) передней поверхности голеней. Синдром гемолитических кризов (резкого усиления разрушения эритроцитов). Симптомы: повышение температуры тела; сильные боли в правом и левом подреберьях; потемнение мочи и кала (они становятся темнее, чем обычно). Синдром аномалий (нарушений) развития. Появляется с момента рождения, усиливается в детском возрасте. Симптомы: башенный (то есть вытянутый в высоту) череп; выступающие скуловые дуги; узкие глазницы; утолщение участков ребер в месте их прикрепления к грудине (центральной кости передней поверхности грудной клетки); укорочение пальцев; искривление голеней и т. д. Диагностика Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, колющие боли в грудной клетке, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и кала, тяжесть в правом и левом подреберье и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение). Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами. Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (для наследственного микросфероцитоза характерны бледность и желтушность), пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным. При пальпации (прощупывании) определяется болезненность в правом и левом подреберьях. При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение размеров печени и селезенки. Анализ крови. Определяется снижение количества эритроцитов (красных клеток крови), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород). Изменяется размер эритроцитов в сторону уменьшения. Изменяется форма эритроцитов – становится шаровидной вместо двояковогнутой (в норме эритроциты имеют вид дисков, у которых центральная часть значительно тоньше краев). Количество ретикулоцитов (предшественников эритроцитов) увеличивается. Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Анализ мочи. Выявляется потемнение мочи (она становится более темной) за счет повышения в ней уровня билирубина (вещества, образующегося в печени, селезенке и костном мозге из гемоглобина и имеющего желтый цвет). Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов. Повышается уровень билирубина. Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), выявляет усиленное образование эритроцитов. Электрокардиография (ЭКГ). Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет увеличение печени и селезенки, появление камней в желчном пузыре и желчных протоках. Возможна также консультация терапевта. Лечение наследственного микросфероцитоза Консервативного лечения (то есть без операции) наследственного микросфероцитоза не существует. Трансплантация костного мозга позволяет частично заменить костный мозг пациента с нарушенной структурой клеток на здоровый донорский костный мозг. Спленэктомия (удаление селезенки) – основной метод лечения наследственного микросфероцитоза. После спленэктомии у больных практически наступает излечение, несмотря на то, что эритроциты (красные клетки крови) сохраняют свою шаровидную форму. Удлинение срока жизни эритроцитов после спленэктомии объясняется удалением основного места их гибели. Удаление селезенки выполняют при: частых гемолитических кризах (эпизодах резкого усиления разрушения эритроцитов); значительном снижении гемоглобина (особого вещества эритроцитов, переносящего кислород); инфарктах селезенки (гибель части органа вследствие закрытия сгустком крови сосуда, его питающего). Спленэктомию не выполняют в случаях легкого течения заболевания. Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) выполняют при наличии в нем камней. У некоторых больных выполняется одновременное удаление селезенки и желчного пузыря. Быстрое восполнение количества эритроцитов – переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) или (предпочтительнее) отмытых эритроцитов (эритроцитов, освобожденных от белков, прикрепленных на их поверхности. Отмывание эритроцитов снижает частоту и выраженность негативных реакций на их переливание). Переливание эритроцитов выполняют по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы для жизни пациента). Угрозой жизни для пациента с наследственным микросфероцитозом являются два состояния: анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов); тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л). 12. Гемолитический криз. Причины возникновения. Неотложная помощь. Гемолитический криз - синдром, характеризующийся резким обострением клинических и лабораторных признаков внутриклеточного (внутриорганного) или внутрисосудистого разрушения эритроцитов. Гемолитическии криз является неотложным состоянием и при нем требуется выполнение следующих лечебных мероприятий. Есть много причин гемолиза, в том числе: - отсутствие некоторых ферментов внутри красных кровяных клеток; - аутоиммунные заболевания; - некоторые инфекции; - дефекты молекул гемоглобина внутри эритроцитов; - дефекты белков, которые составляют внутреннюю структуру эритроцитов; - побочные эффекты лекарств; - реакция на переливание крови. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ • В обычном режиме при тяжелом гемолитическом кризе. • При серповидноклеточной гемолитичесой анемии - гипербарическая оксигенация для повышения концентрации кислорода в крови, что способствует снижению серповидности эритроцитов. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ • проводится с целью возмещения объема циркулирующей крови, связывания и нейтрализации токсических продуктов гемолиза и ликвидации ацидоза внутривенно капельно в СД 10 мл/кг; • 5% и 7,5% растворов глюкозы, 0,9% раствор NaCI (физиологический раствор) с витаминами В2 и В6, кокарбоксилазой, цитохромом в терапевтических дозах на период криза до его стабилизации; • 10% раствора альбумина, реополиглюкин или реоглюман; • гемодез (противопоказан при бронхиальной астме, кровоизлиянии в мозг, остром нефрите), полидез (является хорошим адсорбентом); • десферал в/в 3 -5 мг/кг в сутки на 0,9% растворе NaCI при сывороточном железе больше 40 мкмоль/л; • 4% раствор натрия бикарбоната внутривенно или в виде клизм, промывания желудка (предупреждает образование в почечных канальцах солянокислого гематина). СТИМУЛЯЦИЯ ДИУРЕЗА • фуросемид внутривенно в дозе 80-100 мг, через час его вводят повторно в дозе 40-80 мг, а затем по 40-60 мг через 2-4 ч. Затем, фуросемид внутримышечно в течение 2-3 сут. 20-40 мг каждые 4-8 ч. • эуфиллин (если нет артериальной гипотензии) для усиления мочегонного эффекта фуросемида внутривенно по 10-20 мл 2,4% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ • Преднизолон в СД 3-6 мг/кг (затем внутрь в СД 1-2 мг/кг 4-6 недель - до нормализации показателей ПК с последующей постепенной отменой по 5 мг в 3 дня до 15 мг, затем 2,5 мг в неделю под контролем общего анализа крови или • солюмедрол СД 15-30 мг/кг (но не более 2 г в сутки) 3-5 дней с последующим переходом на лечение преднизолоном внутрь или • метипред СД 3-6 мг/кг 5-7 дней. ЛЕЧЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОМ • Применяется при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами. • Используются препараты иммуноглобулина G в СД 0,5-1 г/кг внутривенно в течение 5 суток. СРЕДСТВА СВЯЗЫВАЮЩИЕ БИЛИРУБИН • альбумина, реополиглюкин или реоглюман (см. выше) • десфералотерапия при сывороточном Fe > 40 мкмоль/л до его нормализации • десферал, дефероксамин подкожно в виде 6-8 - часовой инфузии или внутримышечно СД 10-15 (до 30) мг/кг; • сочетание десферала и аскорбиновой кислоты внутрь в СД 10 мг, гак как аскорбиновая кислота потенцирует действие десферала; • внутрь зиксарин СД 10-20 мг/кг, реже - фенобарбитал СД 5 мг/кг; • сорбит, активированный уголь, смекта внутрь. КУПИРОВАНИЕ АНЕМИИ • Переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов (или в исключительных случаях эритроцитарной массы) в СД 10 (20) мл/кг производят в стадии глубокого гемолитического криза с гипоксией головного мозга и миокарда строго по жизненным показаниям (сердечно-сосудистая недостаточность, анемический шок, анемическая кома) • При болезни Маркиафавы-Микели переливать можно лишь эритроцитарную массу 7-9-дневного срока хранения (за это время инактивируется пропердин и уменьшается опасность гемолиза) или эритроциты, 5 раз отмытые. • При серповидноклеточной анемии - гемотрансфузионная терапия зависит от типа криза и трансфузии проводятся дробно маленькими порциями: • при арегенераторном (апластическом) кризе трансфузии эритромассы в СД 10 мл/кг, • при гемолитическом кризе - отмытые размороженные эритроциты в СД 10-15 мл/кг, • при секвестрационном кризе - эритромасса и/или отмытые размороженные эритроциты; • Критерием ограничения объема гемотрансфузий является уровень гематокрита - он не должен превышать 30% (исключение составляют микротромбозы сосудов легких, КМ, ЦНС, почек, брыжейки и др., когда с целью сокращения доли HbS уровень гематокрита увеличивают до 35%). • При таласемии отмытые размороженные эритроциты переливают в СД 20 мл/кг до контрольного уровня Нb 90-100 г/л. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • Используется для профилактики и лечения инфекционных осложнений (преимущественно антибиотики цефалоспоринового ряда II-III поколений в средне терапевтических дозировках). АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ • Показана при • серповидно-клеточной анемии, • гемолитической анемии связанной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, • аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, • аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами, • пароксизмальной ночной гемоглобинурии. • Антитромботическая терапия аналогична той, что и при лечении ДВС-синдрома 1 стадии - • Гепарин 200 – 600ЕД/кг массы тела в сутки внутривенно или под кожу в околопупочной области. • Одногрупная СЗП 10-15мл/кг массы тела в сутки внутривенно капельно. МЕМБРАНОСТАБИЛИЗАТОРЫ (чаще при наследственных формах) • витамин Е внутривенно водный раствор и внутримышечно - масляный раствор в СД 10-20 мг/кг, • витамин А в СД 5-10 мг/кг, • эссенциале, рибоксин в среднетерапевтических возрастных суточных дозировках; ПРЕПАРАТЫ-МОДИФИКАТОРЫ МОЛЕКУЛ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ГЕМОГЛОБИНА S (только при серповидно-клеточной анемии) • с целью карбометилирования валина с разрывом гидрофобных его связей: • цианат натрия в СД 10-25 мг/кг внутрь, • цианат калия СД 10-15 мг/кг внутрь в течение 3-6 месяцев • с целью ацетилирования HbS и уменьшения образования гидрофобных связей и преципитации гемоглобина S: • аспирин внутрь в СД 0,5-1 мг/кг 3-4 недели. СПАЗМОЛИТИКИ И АНАЛЬГЕТИКИ (при серповидно-клеточной анемии) • при выраженном болевом синдроме - препараты фенотиазинов и спазмолитики в среднетерапевтических возрастных дозировках. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий) • гемодиализ – при нарастании острой почечной недостаточности; • плазмаферез - при гипербилирубинемии превышающей исходный нормальный уровень в 8-10 раз. На 1 сеанс обычно требуется 10-12 мл/кг донорской плазмы. Количество сеансов определяется клиническим эффектом, гематологическими, биохимическими показателями и снижение титра антиэритроцитарных аутоантител. СПЛЕНЭКТОМИЯ Применяется при частых и/или продолжительных плохо купирующихся кризах и при развитии арегенераторного криза. 13. Анемия Фанкони. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Анемия Фанкони — это генетическое заболевание, характеризующееся целым рядом симптомов, самыми опасными из которых являются нарушения кроветворения (процесс образования, развития и созревания клеток крови) и опухоли. Первые проявления заболевания отмечаются уже в возрасте 4-10 лет. Мальчики страдают несколько чаще девочек. Симптомы анемии Первые симптомы — кровотечения и кровоподтеки на коже любых частей тела, внешне ребенок вялый, слабо реагирует на любые раздражители, кожа и слизистые бледные. Нарушение кроветворения — аплазия (состояние, при котором кроветворная функция костного мозга резко подавлена, клетки крови практически не вырабатываются), приводящая к панцитопении (состояние дефицита всех клеток крови, глубокая панцитопения опасна для жизни). Повышенная склонность к инфекциям, вследствие чего может обнаруживаться лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов). Сопутствующие аномалии: ненормальная пигментация (кожа коричневого цвета); низкорослость; маленькая голова; уродства скелета (отсутствие или укорочение большого пальца рук, недоразвитие лучевой кости, врожденный вывих бедра, шейное ребро, косолапость); ряд неврологических расстройств (косоглазие, недоразвитие одного или обоих глаз, опущение века, глазное дрожание, глухота, умственная отсталость); поражения половых органов (недоразвитие половых органов, отсутствие одного или обоих яичек, гипоспадия (наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на нижней поверхности полового члена, а не на его верхушке)); почечные уродства (недоразвитие почек, удвоение лоханки или мочеточника, подковообразная почка, множественные кисты в тканях почек); врожденные пороки сердца (атрезия трехстворчатого клапана (отсутствие отверстия, полное сращение створок клапана), дефект межпредсердной перегородки (отверстие в перегородке, которого в норме быть не должно), дефект межжелудочковой перегородки (отверстие в перегородке, которого в норме быть не должно), митральный стеноз (сужение, сращивание створок клапана, располагающегося между левым желудочком и левым предсердием) с дефектом межпредсердной перегородки и др.). Диагностика Анализ анамнеза заболевания и жалоб — со слов родителей или лиц, их заменяющих: встречалось ли данное заболевание ранее в семье, когда впервые появились признаки болезни, как они проявлялись, какие методы обследования и лечения использовали ранее. Общий осмотр позволяет выявить наличие кровотечений и кровоподтеков, оценить общее состояние ребенка, цвет его кожи, аномалии развития, видимые глазу (маленькая голова, аномалии скелета, недоразвитие глаз и т. п.). Характерные изменения в анализе крови (сначала тромбоцито- или лейкопения (пониженное содержание тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за ее свертываемость), лейкоцитов (белые кровяные клетки, основная функция — защита от инфекций), затем панцитопения). Цитогенетическое исследование клеток крови (анализ, позволяющий установить изменения в хромосомном аппарате клеток), в частности — феномен кластогенного эффекта — склонность клеток крови к формированию специфических хромосомных аномалий — разрывов, сестринских обменов, эндоредупликаций при культивировании клеток in vitro (в пробирке). Миелограмма — исследования клеточного состава костного мозга. Возможна также консультация детского гематолога. Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитной анемией.   14. Серповидноклеточная анемия у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Серповидно-клеточная анемия- это наследственная гемоглобинопатия, связанная с таким нарушением строения белка гемоглобина, при котором он приобретает особое кристаллическое строение - так называемый гемоглобин S. Эритроциты, несущие гемоглобин S вместо нормального гемоглобина А, под микроскопом имеют характерную серпообразную форму (форму серпа), за что эта форма гемоглобинопатии и получила название серповидно-клеточной анемии. Этиология: Как уже упоминалось ранее, серповидноклеточная анемия является наследственным заболеванием, обусловленным мутацией одного или двух генов, кодирующих образование b-цепей глобина. Причиной генетических мутаций может быть: Малярийная инфекция.Данное заболевание вызывается малярийными плазмодиями, которые при попадании в организм человека поражают эритроциты, вызывая их массовую гибель. Это может приводить к мутациям на уровне генетического аппарата красных клеток крови, обуславливая появление различных заболеваний, в том числе серповидноклеточной анемии и других гемоглобинопатий. Некоторые исследователи склонны считать, что хромосомные мутации в эритроцитах являются своего рода защитной реакцией организма против малярии, так как серповидные эритроциты практически не поражаются малярийным плазмодием. Вирусная инфекция.Вирус представляет собой неклеточную форму жизни, состоящую из нуклеиновых кислот РНК (рибонуклеиновой кислоты) или ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты). Данный инфекционный агент способен размножаться только внутри клеток живого организма. Поражая клетку, вирус встраивается в ее генетический аппарат, изменяя его таким образом, что клетка начинает продуцировать новые фрагменты вируса. Данный процесс может вызывать возникновение различных хромосомных мутаций. В качестве мутагена могут выступать цитомегаловирусы, вирусы краснухи и кори, гепатита и многие другие. Ионизирующее излучение.Представляет собой поток невидимых невооруженным глазом частиц, которые способны воздействовать на генетический аппарат абсолютно всех живых клеток, приводя к возникновению множества мутаций. Количество и выраженность мутаций зависит от дозы и длительность облучения. Помимо естественного радиационного фона Земли дополнительными источниками радиации могут стать аварии на АЭС (атомных электростанциях) и взрывы атомных бомб, частные рентгенологические исследования. Вредные факторы окружающей среды.В данную группу входят различные химические вещества, с которыми сталкивается человек в процессе своей жизнедеятельности. Сильнейшими мутагенами являются эпихлоргидрин, используемый в производстве множества медикаментов, стирол, использующийся при изготовлении пластмасс, соединения тяжелых металлов (свинца, цинка, ртути, хрома), табачный дым и множество других химических соединений. Все они обладают высокой мутагенной и канцерогенной (вызывающей рак) активностью. Лекарственные препараты.Действие некоторых медикаментов обусловлено их влиянием на генетический аппарат клеток, что связано с риском возникновения различных мутаций. Наиболее опасными лекарственными мутагенами являются большинство противоопухолевых препаратов (цитостатиков), препараты ртути, иммунодепрессанты (угнетающие деятельность иммунной системы). Патогенез: Эритроциты, несущие гемоглобин S, обладают пониженной стойкостью и пониженной кислород-транспортирующей способностью, поэтому у больных с серповидно-клеточной анемией повышено разрушение эритроцитов в селезенке, укорочен срок их жизни, повышен гемолиз и часто имеются признаки хронической гипоксии (кислородной недостаточности) или хронического «перераздражения» эритроцитарного ростка костного мозга. Клиника: Бледность. Повышенная утомляемость. Частые головокружения. О Одышка. Отставание в росте и развитии. Желтушность кожи. Темная моча. Избыток железа в организме. Болевые кризы. Нарушения зрения. Сердечная недостаточность. гипертрофии (увеличению в размерах) сердечной мышцы с последующим истощением компенсаторных механизмов и развитием сердечной недостаточности. Гематурия (кровь в моче). Приапизм.Данный термин подразумевает спонтанное возникновение длительной и болезненной эрекции полового члена у мужчин. Этот симптом обусловлен закупоркой мелких капилляров и вен, через которые происходит отток крови от органа, что иногда может привести к развитию импотенции. Изменение структуры костей.Для серповидноклеточной анемии характерны частые инфаркты костной ткани, что приводит к изменению структуры костей, они становятся менее прочными. Кроме того длительная гипоксия стимулирует выделение большого количества эритропоэтина почками, что приводит к разрастанию эритроидного ростка кроветворения в красном костном мозге и деформации костей черепа позвонков, ребер. Поражение суставов.Отмечаются припухлость и болезненность суставов конечностей (стоп, голеней, кистей, пальцев тук и ног). Неврологические проявления. нарушениями чувствительности, парезами (нарушением двигательных функции), плегиями (полной утратой двигательных функций в конечностях), а также острым ишемическим инсультом Спленомегалия Диагностика серповидноклеточной анемии Диагностикой и лечением серповидноклеточной анемии занимается врач-гематолог. Поставить диагноз данного заболевания, основываясь только на внешних проявлениях, довольно сложно, так как схожими симптомами проявляется множество болезней крови. Подробный расспрос пациента и его родителей (в случае, если болеет ребенок) о времени и обстоятельствах появления симптомов может помочь врачу заподозрить наличие серповидноклеточной анемии, однако для подтверждения диагноза необходим ряд дополнительных исследований. В диагностике серповидноклеточной анемии применяется: общий анализ крови; биохимический анализ крови; электрофорез гемоглобина; ультразвуковое исследование (УЗИ); рентгенологическое исследование. Общий анализ крови Изменения в общем анализе крови при серповидноклеточной анемии Исследуемый показатель Что обозначает? Норма Возможные изменения при серповидноклеточной анемии Концентрация эритроцитов (RBC) При серповидноклеточной анемии отмечается выраженное разрушение эритроцитов (гемолиз), в результате чего их концентрация в крови будет снижена. Данное состояние особенно характерно для гемолитических кризов, когда может разрушаться более половины циркулирующих в крови эритроцитов. Мужчины (М): 4,0 – 5,0 х 1012/л. Менее 4,0 х 1012/л. Женщины (Ж): 3,5 – 4,7 х 1012/л. Менее 3,5 х 1012/л. Общий уровень гемоглобина (HGB) В результате разрушения эритроцитов снижается и общий уровень гемоглобина в крови. М: 130 – 170 г/л. Менее 130 г/л. Ж: 120 – 150 г/л. Менее 120 г/л. Концентрация лейкоцитов (WBC) Лейкоциты защищают организм от различных инфекционных агентов. При серповидноклеточной анемии отмечается предрасположенность к инфекционным заболеваниям, ввиду чего данный показатель может повышаться. 4,0 – 9,0 х 109/л. Повышение уровня лейкоцитов выше 9,0 х 109/л говорит о наличии инфекционного процесса в организме. Концентрация тромбоцитов (PLT) В случае развития гиперспленизма в увеличенной селезенке разрушаются не только серповидные эритроциты, но и нормальные клетки крови. 180 – 320 х 109/л. В норме или снижена. Концентрация ретикулоцитов (RET) Уменьшение концентрации эритроцитов стимулирует выделение эритропоэтина почками, что усиливает процессы кроветворения в красном костном мозге. Результатом этого является выделение в периферический кровоток большого количества ретикулоцитов. М: 0,24 – 1,7%. Повышена, особенно после гемолитических кризов. Ж: 0,12 – 2,05%. Гематокрит (Hct) Гематокрит – лабораторный показатель, отражающий количественное соотношение между клеточными элементами крови и объемом плазмы. Выраженный гемолиз приводит к уменьшению общего количества эритроцитов и, следовательно, к уменьшению гематокрита. М: 42 – 50%. Ниже нормы, вплоть до 15 – 20% в периоды гемолитических кризов. Ж: 38 – 47%. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Определяется время, в течение которого произойдет оседание эритроцитов на дно пробирки. В нормальных условиях наружная поверхность мембран эритроцитов несет отрицательный заряд, в результате чего клетки отталкиваются друг от друга. Уменьшение концентрации эритроцитов, а также различные инфекционные процессы в организме способствуют более быстрому оседанию эритроцитов. М: 3 – 10 мм/час. Более 10 мм/час. Ж: 5 – 15 мм/час. Более 15 мм/час.

Биохимический анализ крови

Изменения в биохимическом анализе крови при серповидноклеточной анемии

Исследуемый показатель	Что обозначает?	Норма	Возможные изменения при серповидноклеточной анемии
Уровень билирубина(несвязанная фракция)	Данный показатель отображает интенсивность процессов разрушения эритроцитов как в селезенке, так и непосредственно в сосудистом русле.	4,5 – 17,1 мкмоль/л.	Значительно выше нормы.
Свободный гемоглобин плазмы	Данный показатель отображает интенсивность процесса разрушения эритроцитов непосредственно внутри сосудов (внутрисосудистого гемолиза), при котором в кровь выделяется большое количество свободного гемоглобина.	Менее 220 мг/л.	Значительно выше нормы, особенно в период гемолитического криза.
Уровень гаптоглобина в плазме	Гаптоглобин – это белок плазмы крови, образующийся в печени. Одной из основных его функций является связывание свободного гемоглобина в крови и транспортировка его в селезенку, где он подвергается разрушению. При гемолизе эритроцитов в сосудистом русле количество выделяемого в кровь гемоглобина настолько велико, что весь гаптоглобин находится в связанном с ним состоянии, поэтому его количество уменьшается.	0,8 – 2,7 г/л.	Значительно ниже нормы, особенно в период гемолитических кризов.
Концентрация свободного железа в крови	Повышение количества свободного железа в плазме крови обычно характерно для гемолитического криза. Белок трансферрин не успевает связать все железо, поступающее в кровь в результате разрушения большого количества эритроцитов, поэтому его концентрация повышается.	М: 17,9 – 22,5 мкмоль/л.	В период гемолитического криза данный показатель может быть в несколько раз выше нормы.
		Ж: 14,3 – 17,9 мкмоль/л.
Уровень аланинаминотрансферазы(АлАТ) и аспартатаминотрансферазы(АсАТ)	Данные вещества являются внутриклеточными ферментами, содержащимися в клетках печени в больших количествах. Увеличение их концентрации в крови является маркером разрушения ткани печени, что может быть следствием микроинфарктов (в результате закупорки печеночных сосудов серповидными эритроцитами).	М: до 41 Ед/л.	При тяжелом течении заболевания значительно превышает норму. Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 627; Мы поможем в написании вашей работы! Поделиться с друзьями: 12345678910Следующая ⇒ Мы поможем в написании ваших работ! . . © 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.107)