Синтетическое наркотическое обезболивающее средство, действующее на уровне головного и спинного мозга. Активирует опиоидные рецепторы в организме, что уменьшает интенсивность болевого синдрома.
Внутривенно или внутрь, в дозе 50 – 100 мг. Максимальная суточная доза – 400 мг. Не рекомендуется принимать детям младше 1 года.
Обезболивающий эффект развивается примерно через 15 минут после приема внутрь (при внутривенном введении – через 5 – 10 минут) и длится до 6 часов.
Промедол
Активирует опиоидные рецепторы и нарушает передачу болевых импульсов в центральной нервной системе, чем и обусловлено его обезболивающее, противошоковое и легкое снотворное действие.
Внутрь, 3 – 4 раза в день. Рекомендуемые дозы:
детям старше 2 лет – 0,1 – 0,5 мг/кг;
взрослым – 25 – 50 мг.
Обезболивающий эффект развивается через 20 – 30 минут и длится 2 – 4 часа.
Морфин
Наркотический препарат с выраженным обезболивающим действием. Угнетает передачу болевых импульсов к головному мозгу, вызывает чувство счастья и душевного комфорта.
Внутрь, 4 – 5 раз в сутки (в зависимости от выраженности болевого синдрома). Рекомендуемые дозы:
детям – 0,2 – 0,8 мг/кг;
взрослым – 10 – 20 мг.
Обезболивающий эффект развивается через 20 – 30 минут после приема препарата и длится 4 – 6 часов.
Устранение избытка железа в организме
Данное состояние может развиться при часто повторяющихся гемолитических кризах, сопровождающихся разрушением большого числа эритроцитов.
Медикаментозное устранение избытка железа в организме
Название медикамента
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Оценка эффективности лечения
Десферал (Дефероксамин)
Комплексообразующий препарат, который обладает способностью связывать и выводить свободное железо из организма.
Данный медикамент назначается после гемолитических кризов, при повышении уровня сывороточного железа. Вводится внутривенно. Начальная доза составляет 20 мг/кг. При повторном возникновении кризов доза может быть увеличена до 40 мг/кг.
Лечение проводится до нормализации уровня железа в крови, подтвержденной лабораторно.
Эксиджад
Препарат для приема внутрь, обладающий железосвязывающей способностью. Усиливает выведение железа из организма преимущественно с калом.
Внутрь, 1 раз в день, в дозе 10 – 30 мг/кг.
Лечение проводится до нормализации уровня железа в крови.
15. Гемоглобинопатии и их разновидности. Клиника. Диагностика. Лечение.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) представляют собой группу наследственных заболеваний, связанных с нарушением строения или продукции гемоглобина
Классификация гемоглобинопатий
I. Наследственные А Качественные гемоглобинопатии 1. Гемоглобинопатии S 2. Гемоглобинопатии С 3. Гемоглобинопатии L 4. Нестабильные гемоглобины 5. Гемоглобины с измененным сродством к кислороду 6. Наследственная метгемоглобинемия (гемоглобинопатии М) Б. Количественные гемоглобинопатии (талассемии) 1. Альфа-талассемии 2.Бета-талассемии (в том числе наследственная персистенция гемоглобина F) В.Смешанные гемоглобинопатии 1. НbЕ-b-талассемия 2. HbS-b-талассемия 3. НbС-b-талассемия Г. Наследственная метгемоглобинемия (недостаточность НАДН-метгемоглобинредуктазы) II. Приобретенные 1. Сульфгемоглобинемия 2.Метгемоглобинемия 3. Карбоксигемоглобинемия
Очень часто гемоглобинопатии у детей и взрослых протекают бессимптомно и обнаруживаются только при сдаче анализа крови, но иногда проявлением болезни может быть анемическая гипоксия, при которой отмечаются слабость, быстрая утомляемость, головокружения, бледность кожных покровов и некоторые другие симптомы. ТЕРАПИЯ ГЕМОГЛОБИНОПАТИЙ
Лечение больных гемоглобинопатиями чаще всего является симптоматическим. Выбор конкретного метода во многом зависит от степени активности болезни и стадии ее развития. Чаще всего терапия сходна с методами, которые применяются в лечении наследственных гемолитических анемий, но с поправками на особенности разновидности болезни.
Так, применяются глюкокортикостероидные препараты в средней или высокой дозировке. При отсутствии стабильного положительного результата, а также тяжелом течении болезни с выраженным гемолиозом, может потребоваться спленэктомия, то есть удаление селезенки. Если и это не приносит желаемого эффекта, назначаются иммунодепрессанты, которые слабы как самостоятельная терапия, но могут поспособствовать процессу выздоровления после проведения операции.
При некоторых разновидностях гемоглобинопатий может отмечаться повышения уровня железа, которое удаляется при помощи препарата десферал.
Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных признаков повышенного гемолиза (смотри). Имеет значение выявление морфологически изменений эритроцитов. Подтверждается диагноз данными электрофореза гемоглобина (при структурных Г.: S, С, D, Е и другие.), пробой на щелочную устойчивость эритроцитов (при подозрении на наличие гемоглобина F), на стабильность гемоглобинов (при подозрении на наличие нестабильных гемоглобинов).
16. Реакция крови на острое воздействие ионизирующего излучения.
Ионизирующее излучение – поток заряженных или нейтральных частиц и квантов электромагнитного излучения, прохождение которых через вещество приводит к ионизации и возбуждению атомов или молекул среды.
Все ионизирующие излучения по своей природе делятся на фотонные и корпускулярные. К фотонному ионизирующему излучению относятся гамма-излучение, возникающее при изменении энергетического состояния атомных ядер или аннигиляции частиц, тормозное излучение, возникающее при уменьшении кинетической энергии заряженных частиц, характеристическое излучение с дискретным энергетическим спектром, возникающее при изменении энергетического состояния электронов атома и рентгеновское излучение, состоящее из тормозного и/или характеристического излучений. К корпускулярному ионизирующему излучению относят альфа-излучение, электронное, протонное, нейтронное и мезонное излучения. Корпускулярное излучение, состоящее из потока заряженных частиц (альфа-, бета-частиц, протонов, электронов), кинетическая энергия которых достаточна для ионизации атомов при столкновении, относится к классу непосредственно ионизирующего излучения. Нейтроны и другие элементарные частицы непосредственно не производят ионизацию, но в процессе взаимодействия со средой высвобождают заряженные частицы (электроны, протоны), способные ионизировать атомы и молекулы среды, через которую проходят. Соответственно, корпускулярное излучение, состоящее из потока незаряженных частиц, называют косвенно ионизирующим излучением. Костно-мозговая форма острой лучевой болезни с преимущественным поражением кроветворной системы представляет собой наиболее типичную форму лучевой болезни. В ее течении выделяют 4 периода:
первичная реакция (кратковременная);
скрытый период (период мнимого благополучия);
период разгара болезни;
период восстановления.
Первичная реакция обычно наблюдается, если доза облучения превышает 200 Р. Возникает сразу после облучения и длится от нескольких часов до 1-2 сут. В это время характерны некоторое возбуждение, головная боль. Затем наступают диспепсические расстройства. Со стороны крови - кратковременный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения.
В механизме развития лучевой болезни наряду с прямым повреждающим действием ионизирующего излучения на клетки ведущее значение имеет включение в этот процесс нервных и гормональных механизмов регуляции функций организма. В начальном периоде лучевой болезни характерна повышенная возбудимость нервной системы, отсюда некоторая лабильность (неустойчивость) вегетативных функций - колебания артериального давления, ритма сердца и т. д. Активация гипофиз-адреналовой системы приводит к усиленной секреции гормонов, коры надпочечников, что в данной ситуации может иметь приспособительное значение.
Скрытый период болезни характеризуется улучшением общего состояния больных вплоть до кажущегося благополучия. Продолжительность латентного периода зависит от дозы полученного облучения. При сравнительно небольших дозах (25-100 Р) начальные легкие функциональные реакции не переходят в развернутую клиническую картину (т. е. в 3-й период болезни) и заболевание ограничивается затухающими явлениями начальных реакций. При облучении в средних дозах (150-250 Р) латентный период продолжается 2-2,5 нед. При больших дозах (300-500 Р) латентный период сокращается до 3-10 дней. В это время продолжают нарастать изменения в системе кроветворения- лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения затем появляются тромбоцитопения и другие изменения системы крови. Все это является результатом непосредственного повреждения клеток радиочувствительных органов - костного мозга и лимфоидного аппарата.
В период разгара болезни состояние больного вновь ухудшается - нарастает общая слабость, повышается температура тела, появляется кровоточивость, в результате чего на коже и слизистых возникают кровоизлияния, в тяжелых случаях они возможны и в сердце, и в головном мозге. Характерно истощение гемопоэза, в тяжелых случаях до полного опустошения кроветворной системы вследствие гибели стволовых клеток. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови резко падает. Возникает ряд эндокринных нарушений и нарушений функции нервной системы. Резко снижается иммунитет, в результате чего легко возникают инфекционные заболевания, аутоинфекция и аутоинтоксикация.
Продолжительность периода выраженных клинических проявлений от нескольких дней до 2-3 нед. В наиболее тяжелых случаях больной гибнет на высоте заболевания.
Период восстановления характеризуется постепенной нормализацией нарушенных функций. Температура тела снижается, прекращается кровоточивость, восстанавливается кроветворная функция, нормализуется обмен веществ и т. д.
При благоприятной ситуации болезнь излечивается полностью. При неполном восстановлении функции кроветворения возможен переход болезни в хроническую форму.
17. Международная классификация лейкозов, ее связь со схемой кроветворения.
розділяються на 8 варіантів:
- М0 (гострий недиференційований мієлоїдний лейкоз);
- М1 (гострий мієлобластний лейкоз без ознак диференціонування);
- М2 (гострий мієлобластний лейкоз з ознаками диференціонування);
- М3 (гострий промієлоцитарний лейкоз);
- М4 (гострий мієломоноцитарний лейкоз);
- М5 (гострий монобластний лейкоз);
- М6 (гострий еритроцитарний лейкоз);
- М7 (гострий мегакаріоцитарний лейкоз).
В основі цих захворювань лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин-попередників мієлоїдного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням гематогенним шляхом. Найбільш характерною ознакою гострих мієлолейкозів є недостатність кістковомозкового кровотворення внаслідок витіснення нормальних кровотворних клітин малігнізованими, що проявляється розвиком анемії, тромбоцитопенії та нейропенії з відповідною клінічною симптоматикою. Проліферативний синдром є характерним лише для деяких варіантів захворювання (монобластний лейкоз, мієломонобластний лейкоз) і проявляється частіше у вигляді гепато/спленомегалії, ніж збільшенні лімфатичних вузлів, оскільки малігнізовані лейкемічні клітини мають тропність не до лімфатичної, а до ретикулоендотеліальної системи. З цим також пов’язані також такі характерні для гострих мієлолейкозів ознаки, як інфільтрація нирок, шкіри, ясен, тощо. Ургентні ситуації під час діагностики гострих мієлолейкозів можуть бути найчастіше пов’язані з неконтрольованими кровотечами та/або крововиливами у життєво важливі органи, а також з тяжкими інфекціями (сепсис з загрозою або навіть реалізацією сепсис-шоку).
18. Лейкозы у детей. Причины возникновения. Подтверждение опухолевой природы лейкозов.
Обов’язковими діагностичними заходамиє пункція кісткового мозку з наступними цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічними і цитогенетичним/молекулярно-генетичними дослідженнями лейкемічних (бластних) клітин (паралельно морфологічні дослідження також проводяться на бластних клітинах периферичної крові). Абсолютно необхідною є також здійснення діагностичної люмбальної пункції з вивченням ліквору на присутність лейкемічних клітин (бажано здійснення морфологічного дослідження клітин ліквору у цитоцентрифугаті, може проводитись також їх імуноцитологічний або цито/молекулярно-генетичний аналіз). Достатнім для діагнозу гострого мієлоїдного лейкозу є визначення у пункт аті кісткового мозку більше 20% лейкемічних клітин. Враховуючи складності у визначенні природи клітин, які мають морфологію „незрілих”, а також велику різноманітність морфологічних ознак лейкемічних клітин при різних варіантах гострих мієлолейкозів обов’язковим є проведення референції діагностичних морфологічних матеріалів у лабораторії, яка має значний досвід встановлення діагнозів гострих лейкозів. Прогностичне значення має визначення варіанту захворювання на основі морфо-цитохімічних даних і імуноцитологічних характеристик (варіанти М0 і М7 визначаються тільки на основі імуноцитологічного аналізу бластних клітин), наявність прогностично сприятливих чи, навпаки, несприятливих цитогенетичних аномалій, а також оцінка відповіді на терапію за швидкістю редукції бластних клітин в кістковому мозку при виконанні інтенсивного індукційного лікування.
Этиология лейкозов(по Е.Д. Гольдбергу, 1980)
1. Ионизирующее излучение является одним из ряда этиологических факторов. В данном случае возникновение лейкозов связывают с длительным облучением или воздействием сильных доз радиации. В роли лейкемоидных факторов могут выступать рентгеновские лучи, γ- и β-радиоактивное излучение, нейтроны.
2. Химические канцерогены. К ним относятся такие вещества как бензапирен, метилхолантрен, бензол (хроническая интоксикация). Длительное воздействие цитостатическими препаратами (имуран, лейкеран, сарколизин, метотрексат, циклофосфан)
3. Вирусы. В пользу этой теории свидетельствует ряд факторов установленных в опытах на животных. В 1908 г. Эллерману и Бангу удалось перевить эритролейкоз и миелобластоз от больных кур здоровым. В дальнейшем теория была доказана Гроссом на линии мышей АК и С58. Кроме вируса Гросса вызывающего лимфолейкоз, описаны вирус Граффи (миелолейкозы и лимфосаркомы), вирус Френд (эритробластоз), вирус Мазуренко (миелозы, острые лейкозы) и др.
4. Генетические факторы. Одна из теорий влияния генетических факторов на развитие опухолей является открытие в 1960 г. изменение хромосомного набора у больных хроническим миелолейкозом. А именно делеция длинного плеча хромосомы 22 - филадельфийская хромосома (Ph-хромосома).
19. Острые лейкозы у детей. Патогенез. Классификация. Диагностика. Лечение в остром периоде и периоде ремиссии. Прогноз.
Лейкоз у детей (лейкемия) – системный гемобластоз, сопровождающийся нарушением костномозгового кроветворения и замещением нормальных клеток крови незрелыми бластными клетками лейкоцитарного ряда.
Основным звеном в развитии болезни является то, что неблагоприятные факторы приводят к изменениям (мутациям) в клетках кроветворения. При этом клетки реагируют неудержимым ростом, невозможностью дифференцировки и изменением скорости нормального созревания. Поэтому все клетки, которые составляют лейкемическую опухоль, являются потомком одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления кроветворения. Выделяют лейкозы острые и хронические. Форма заболевания определяется не длительностью и остротой клинических проявлений, а строением опухолевых клеток. Так, к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами (незрелыми клетками), а к хроническим - лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов. На основании структурных особенностей лейкемическихклеток и их микроскопической характеристики острые лейкозы делят на две большие группы: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый нелимофбластный (миелобластный) лейкоз (ОМЛ). Острый лимфобластный лейкоз – самая частая форма острого лейкоза у детей (85 %), рост клеток исходит из клетки-предшественницы лимфоидного направления (лимфобласта). Острый миелобластный лейкоз у детей встречается в 15 % случаев, а у взрослых – более 80 %.
Классификация лейкоза у детей
На основании продолжительности заболевания выделяют острую (до 2-х лет) и хроническую (более 2-х лет) формы лейкоза у детей. У детей в абсолютном большинстве случаев (97%) встречаются острые лейкозы. Особую форму острого лейкоза у детей представляет врожденный лейкоз.
С учетом данных морфологических характеристик опухолевых клеток острые лейкозы у детей делятся на лимфобластные и нелимфобластные. Лимфобластный лейкоз развивается при бесконтрольной пролиферации незрелых лимфоцитов - лимфобластов и может быть трех типов: L1 - с малыми лимфобластами; L2 – с большими полиморфными лимфобластами; L3 - с большими полиморфными лимфобластами с вакуолизацией цитоплазмы. По антигенным маркерам различают 0-клеточные (70-80%), Т-клеточные (15-25%) и В-клеточные (1-3%) острые лимфобластные лейкозы у детей. Среди острых лимфобластных лейкозов у детей чаще встречается лейкоз с клетками типа L1.
В ряду нелимфобластных лейкозов, в зависимости от преобладания тех или иных бластных клеток, различают миелобластный малодифференцированный (M1), миелобластный высокодифференцированный (М2), промиелоцитарный (М3), миеломонобластный (М4), монобластный (М5), эритромиелоз (М6), мегакариоцитарный (М7), эозинофильный (М8), недифференцированный (М0) лейкоз у детей.
В клиническом течении лейкоза у детей выделяют 3 стадии, с учетом которых выстраивается лечебная тактика.
I– острая фаза лейкоза у детей; охватывает период от манифестации симптомов до улучшения клинико-гематологических показателей в результате проводимой терапии;
II – неполная или полная ремиссия. При неполной ремиссии отмечается нормализация гемограммы и клинических показателей; количество бластных клеток в пунктате костного мозга составляет не более 20%. Полная ремиссия характеризуется наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток;
III - рецидив лейкоза у детей. На фоне гематологического благополучия появляются экстрамедуллярные очаги лейкозной инфильтрации в нервной системе, яичках, легких и др. органах.
Диагностика лейкоза у детей
Ведущая роль в первичном выявлении лейкозов у детей принадлежит педиатру; дальнейшее обследование и ведение ребенка осуществляется детским онкогематологом. Основу диагностики лейкозов у детей составляют лабораторные методы: исследование периферической крови и костного мозга.
При остром лейкозе у детей выявляются характерные изменения в общем анализе крови: анемия; тромбоцитопения, ретикулоцитопения, высокая СОЭ; лейкоцитоз различной степени или лейкопения (редко), бластемия, исчезновение базофилов и эозинофилов. Типичным признаком служит феномен «лейкемического провала» - отсутствие промежуточных форм (юных, палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов) между зрелыми и бластными клетками.
Стернальная пункция и исследование миелограммы являются обязательными в диагностике лейкоза у детей. Решающим аргументом в пользу заболевания служит содержание бластных клеток от 30% и выше. При отсутствии четких данных за лейкоз у детей по результатам исследования костного мозга, прибегают к трепанобиопсии (пункции подвздошной кости). Для определения различных вариантов острого лейкоза у детей выполняются цитохимические, иммунологические и цитогенетические исследования.
С целью подтверждения диагноза нейролейкоза проводится консультация детского невролога и детского офтальмолога,люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости, рентгенография черепа, офтальмоскопия.
Вспомогательное диагностическое значение имеют УЗИ лимфатических узлов, УЗИ слюнных желез, УЗИ печени и селезенки, УЗИ мошонки у мальчиков, рентгенография органов грудной клетки, КТ у детей (для выявления метастазов в различных анатомических регионах).
Лечение
Терапию острого лейкоза проводят только в специализированных гематологических клиниках. Задача современной терапии лейкоза - полная эрадикация (уничтожение) лейкозных клеток. Этого достигают путём использования современных, принципиально новых программ (протоколов) лечения острых лейкозов у детей, включающих применение цитостатиков, глюкокортикоидов, лучевой терапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, иммунотерапии. Можно выделить четыре основных направления терапии.
Специфическая химиотерапия, направленная на достижение и закрепление ремиссии заболевания. Состоит из нескольких этапов, различна для лимфобластного и миелобластного лейкозов.
Сопроводительная поддерживающая терапия, проводимая для снижения интоксикации при лизисе опухолевого субстрата и уменьшения побочных токсических эффектов химиопрепаратов.
Заместительная терапия, необходимая при угрожающей тромбоцитопении и тяжёлой анемии.
Трансплантация красного костного мозга и стволовых кроветворных клеток.
Этапы лечения: индукция (достижение) ремиссии, консолидация (закрепление) ремиссии, поддерживающая терапия. Задача своевременной терапии состоит не только в том, чтобы добиться ремиссии, но и в том, чтобы максимально её продлить и увеличить продолжительность жизни больного. Поскольку в период становления ремиссии в организме ребёнка сохраняется большое количество лейкозных клеток, необходима поддерживающая терапия. Однако ни интенсивная, ни поддерживающая терапия у большинства больных не в состоянии сдержать прогрессирование процесса, поэтому оправдана периодическая интенсификация лечения - реиндукция.
В процессе разработки находится новый метод воздействия на лейкозный клон - иммунотерапия, заключающаяся в максимальной мобилизации иммунной системы организма больного с целью устранения иммунологической инертности организма по отношению к лейкозогенному агенту. Используют методы активной иммунотерапии, основанные на введении гуморальных иммунных факторов (плазмы, Ig), и методы адаптивной иммунотерапии, состоящей во введении в организм иммунокомпетентных клеток донора (введение иммунных лимфоцитов, трансплантация красного костного мозга). По характеру методы иммунотерапии могут быть и специфическими, когда для стимуляции иммунного ответа применяют другие антигены, например вакцину БЦЖ и противооспенную вакцину. Рациональные схемы иммунотерапии пока ещё находятся в стадии разработки.
Успех лечения острого лейкоза зависит как от назначения специфической терапии, так и мероприятий по профилактике и терапии осложнений, обусловленных различными (преимущественно инфекционными) заболеваниями и побочными эффектами цитостатиков. В период лечения у больных возможны тошнота, рвота, анорексия. Самое грозное осложнение цитостатической терапии - угнетение костномозгового кроветворения, вследствие чего у больных развиваются такие инфекционные осложнения, как пневмония, энтеропатия, язвенно-некротический стоматит, гнойный отит и др. В этот период необходимо проводить интенсивную заместительную терапию, применять антибиотики широкого спектра действия и витамины. При глубокой миелодепрессии с целью профилактики инфекционных осложнений больного помещают в отдельную палату или бокс, где создают условия, максимально приближенные к стерильным. Персонал соблюдает те же правила асептики и антисептики, что и в операционных блоках.
Лечение больных острым лейкозом представляет значительные трудности: оно всегда длительное, нередко чревато тяжёлыми осложнениями. В связи с этим лечение необходимо проводить в специализированных отделениях при полном взаимопонимании врача и родителей больного ребёнка. Достижения последних лет в лечении острого лейкоза позволяют существенно продлить жизнь ребёнка, а у отдельных больных - добиться полного выздоровления.
Прогноз лейкоза у детей
Перспективы развития заболевания определяются многими факторами: возрастом возникновения лейкоза, цитоиммунологическим вариантом, стадией диагностирования и т. д. Худший прогноз следует ожидать у детей, заболевших острым лейкозом в возрасте до 2-х лет и старше 10-ти лет; имеющих лимфаденопатию и гепатоспленомегалию, а также нейролейкоз на момент установления диагноза; Т- и В-клеточные варианты лейкоза, бластный гиперлейкоцитоз. Прогностически благоприятными факторами служат острый лимфобластный лейкоз L1 типа, раннее начало лечения, быстрое достижение ремиссии, возраст детей от 2 до 10 лет. У девочек с острым лимфобластным лейкозом вероятность излечение несколько выше, чем у мальчиков.
Отсутствие специфического лечения лейкоза у детей сопровождается 100%-ной летальностью. На фоне современной химиотерапии пятилетнее безрецидивное течение лейкоза отмечается у 50-80% детей. О вероятном выздоровлении можно говорить после 6-7 лет отсутствия рецидива. Во избежание провокации рецидива детям не рекомендуется физиотерапевтическое лечение, изменение климатических условий. Вакцинопрофилактика проводится по индивидуальному календарю с учетом эпидемической ситуации.
20. Острый лимфобластный лейкоз. Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика, лечение. Неотложная помощь при геморрагическом синдроме.
Острый лимфобластный лейкоз - это группа гетерогенных злокачественных новообразований из клеток - лимфоидных предшественников (лимфобласты), имеющих определенные генетические и иммунофенотипические характеристики.
В генетической основе развития острого лимфобластного лейкоза лежат изменения в структуре хромосом, т.е. хромосомные аберрации. При лейкозах выделяют специфические или первичные и неспецифические хромомомнве аберрации. К первичным принято относить транслокации, делеции, инверсии, амплификации участков хромосом, содержащих онкогены, гены клеточных рецепторов, гены ростовых факторов. Подобные изменения способны образовывать новые последовательности ДНК и появление новых свойств у клетки, образование специфического клона. Вторичные хромосомные аберрации появляются на стадии опухолевой прогрессии в результате изменений сформировавшегося клона. Причем схожие аберрации могут наблюдаться при различных вариантах лейкозов. Так, филадельфийская хромосома может выявляться как при острых, так и при хронических лейкозах.
Причины развития острого лимфобластного лейкоза у детей до сих пор точно не установлены, однако имеются данные о большом значении инфекционных заболеваний в младенческом возрасте, воздействию различных физических (например, рентгенодиагностика, лучевая терапия, ионизирующая радиация), действие химических мутагенов. при воздействию бензола, среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.), биологических (вирусных) мутагенов на организм матери во время беременности. Доказана также связь между многими врожденными хромосомными аномалиями и развитием острого лейкоза.
Патогенез.
В основі його лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин –попередників лімфоідного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням гематогенним і лімфогенним шляхом. Найхарактернішою ознакою цієї хвороби є недостатність кістковомозкового кровотворення, яка проявляється розвитком анемії, тромбоцитопенії та нейтропенії з відповідними клінічними симптомами. Крім того у більшості дітей відмічається проліферативний синдром у вигляді гепато/спленомегалії та генералізованого збільшення лімфатичних вузлів (для Т-клітинних форм захворювання характерне також збільшення у розмірах вилочкової залози). У багатьох хворих у дебюті захворювання відмічається значний остеопороз, який інколи призводить до спонтанних переломів кісток.
Различают два типа течения острого лимфобластного лейкоза: В-линейный и Т-линейный, в зависимости от типа клеток - лимфоидных предшественников.
Все лейкоциты в организме человека делятся на 2 типа - гранулоцитарные и агранулоцитарные (зернистые и незернистые), эти две группы, в свою очередь, подразделяются на эозинофилы, базофилы, нейтрофилы (гранулоцитарные), и лимфоциты (В- и Т-типа) и моноциты (агранулоцитарные). В процессе созревания и развития (дифференцировки) все клетки проходят несколько этапов, первым из которых является бластный этап (лимфобласты). Из-за поражения костного мозга опухолью, лимфоциты не успевают достаточно развиться для того, чтобы полноценно исполнять свои защитные функции. По большей части, при остром лимфобластном лейкозе поражаются В-лимфоциты (примерно в 85% случаев), отвечающие за образование антител в организме.
Обов’язковими діагностичними заходами є пункція кісткового мозку з наступним цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічним і цитогенетичним/молекулярно-генетичним дослідженням лейкемічних (бластних) клітин (паралельно морфологічні дослідження проводяться також на бластних клітинах периферичної крові). В момент встановлення діагнозу абсолютно необхідною є люмбальна пункція для вивчення кількості клітин у лікворі (бажано здійснювати морфологічне дослідження клітин ліквору у цитоцентифугаті). Достатнім для діагнозу гострого лімфобластного лейкозу є наявність 25 і більше відсотків бластних клітин у пунктаті кісткового мозку.
Крім базисного клінічного обстеження, при якому визначаються ознаки геморагічного синдрому, інфекцій, порушень з боку внутрішніх органів, неврологічний статус і (у хлопчиків) ураженість яєчок (пальпація,сонографія, при підозрі на ураження – секторальна біопсія), проводиться УЗД органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини та можливих (за клінічними симптомами) місць скелетних уражень. Необхідними є ЕКГ, сонокардіографія з визначенням скорочувальної здатності міокарду, ЕЕГ. В деяких випадках за клінічними показаннями проводять КТ чи ЯМРТ голови, грудної клітини та черевної порожнини, сцинтиграфію скелету.
Перед початком лікування обов’язковими є загально клінічний аналіз крові, визначення показників функції печінки та нирок, коагулологічні тести, дослідження на інфекції (віруси гепатитів В, С та інших, ЦМВ, віруси герпесу; бактеріологічні обстеження).
Лікування ГЛЛ (неВ-зрілоклітинні варіанти гострого лімфобластного лейкозу – морфологічні варіанти L1 і L2) проводиться шляхом здійснення протокольної поліхіміотерапії, обсяг якої залежить від групи ризику за даним захворюванням, яка визначається у хворого у відповідності до прогностичних факторів. Важливими для прогнозу факторами є вік хворого, об’єм пухлинної маси (за початковим рівнем лейкоцитів крові), наявність прогностично несприятливих цитогенетичних аномалій t(9;22) і t(4;11) та їх молекулярно-генетичних еквівалентів, а також обов’язково оцінюється характер відповіді на ініціальне лікування (кліренс лейкемічних клітин з периферичної крові та кісткового мозку на перших етапах виконання протокольної хіміотерапії). За комбінацією цих факторів розрізняють три основні прогностичні групи – низького, середнього і високого ризику.
Лікувальний протокол складається з Індукції - Протокол I та I’, консолідації - Протокол М або mM (останній у 2 варіантах в залежності від дози метотрексат (далі МТХ) 1 г/м2 або 2 г/м2) та реіндукції - Протокол II і Протокол III (за основу лікувального протоколу прийняті оригінальний протокол ALL-BFM-2000, ALL IC-BFM-2002 і модифікація оригінального протоколу ALL-BFM-95 у залежності від досвіду і можливостей кожного зі спеціалізованих гематологічних стаціонарів), при цьому (NB!) використання Протоколу М з дозою Метотрексату 5 г/м2 можливе тільки при наявності відповідного лабораторного обладнання для динамічного контролю його рівню у сироватці крові.
Лікування пацієнтів (див. додаток) групи високого ризику передбачає виконання інтенсивних елементів (блоків) хіміотерапії у якості консолідації/реіндукції ремісії (блоки HR1, HR2 і HR3 – загалом 3 або 6 блоків у залежності від варіанту протокольної схеми), що є можливим тільки для стаціонарів, які мають відповідну інфраструктуру і досвід подібної терапії. Обов’язковим елементом лікувального протоколу є підтримуюча терапія з застосуванням оральних цитостатиків. З моменту початку лікування і до закінчення інтенсивної фази терапії хворі отримують профілактичні (або лікувальні у випадку ініціального ураження ЦНС) інтратекальні введення хіміопрепаратів. Загальний період хіміотерапії першої лінії становить при неВ-зрілоклітинному лімфобластному лейкозі 2 роки з моменту її початку.
Деяким групам пацієнтів (при Т-клітинному лейкозі, при нейролейкемії, а також при використанні 1 г МТХ у Протоколі М) проводиться профілактичне/терапевтичне опромінення головного мозку у дозах 12-24 Гр у залежності від наявності ознак первинного специфічного нейроураження, групи ризику і обсягу вже застосованої профілактичної терапії ЦНС.
Контроль відповіді на лікування здійснюється шляхом регулярних пункцій кісткового мозку, вивчення картини ліквору в динаміці, оцінки клінічних проявів. При ліквідації усіх проявів проліферативного синдрому, відсутності лейкемічних клітин у лікворі та при наявності < 5% бластних клітин у пунктаті кісткового мозку констатується ремісія захворювання. Якість ремісії можна контролювати шляхом вивчення мінімальної резидуальної хвороби молекулярно-генетичним або імуноцитологічним методами.
У пацієнтів з вкрай несприятливим прогнозом (наявність несприятливих хромосомних аномалій, комбінація ряду прогностично загрозливих факторів і погана відповідь на стандартний обсяг хіміотерапії) показано проведення алогенної трансплантації у першій ремісії захворювання: абсолютно показаною є алогенна трансплантація кісткового мозку при наявності несприятливих хромосомних аномалій t(9;22) і t(4;11), а також при комбінації декількох несприятливих факторів, включаючи Т-клітинний фенотип, погану відповідь на ініціальну преднізолонову профазу, і, безумовно, при відсутності повної гематологічної ремісії після завершення I фази Протоколу I.
21. Острый лимфобластный лейкоз. Дифференциальный диагноз. Современные методы лечения.
Дифференциальный диагноз приходится проводить часто с инфекционным мононуклеозом, ВИЧ-инфекцией, гипопластической и мегалобластной анемиями, миелодиспластическим синдромом, агранулоцитозом, тромбоцитопенической пурпурой, тифами. При наличии классической гемограммы с лейкемическим провалом дифференциальный диагноз не сложен. В других случаях, а тем более при атипичных формах ОЛ, дифференциально-диагностическое значение придается картине костного мозга. Следует заметить, что длительные упорные анемии, гипопластические анемии, панцитопении, лейкопении иногда являются предлейкозом и страдающих данными синдромами следует наблюдать в группе риска.
Лікування ГЛЛ (неВ-зрілоклітинні варіанти гострого лімфобластного лейкозу – морфологічні варіанти L1 і L2) проводиться шляхом здійснення протокольної поліхіміотерапії, обсяг якої залежить від групи ризику за даним захворюванням, яка визначається у хворого у відповідності до прогностичних факторів. Важливими для прогнозу факторами є вік хворого, об’єм пухлинної маси (за початковим рівнем лейкоцитів крові), наявність прогностично несприятливих цитогенетичних аномалій t(9;22) і t(4;11) та їх молекулярно-генетичних еквівалентів, а також обов’язково оцінюється характер відповіді на ініціальне лікування (кліренс лейкемічних клітин з периферичної крові та кісткового мозку на перших етапах виконання протокольної хіміотерапії). За комбінацією цих факторів розрізняють три основні прогностичні групи – низького, середнього і високого ризику.
Лікувальний протокол складається з Індукції - Протокол I та I’, консолідації - Протокол М або mM (останній у 2 варіантах в залежності від дози метотрексат (далі МТХ) 1 г/м2 або 2 г/м2) та реіндукції - Протокол II і Протокол III (за основу лікувального протоколу прийняті оригінальний протокол ALL-BFM-2000, ALL IC-BFM-2002 і модифікація оригінального протоколу ALL-BFM-95 у залежності від досвіду і можливостей кожного зі спеціалізованих гематологічних стаціонарів), при цьому (NB!) використання Протоколу М з дозою Метотрексату 5 г/м2 можливе тільки при наявності відповідного лабораторного обладнання для динамічного контролю його рівню у сироватці крові.
Лікування пацієнтів (див. додаток) групи високого ризику передбачає виконання інтенсивних елементів (блоків) хіміотерапії у якості консолідації/реіндукції ремісії (блоки HR1, HR2 і HR3 – загалом 3 або 6 блоків у залежності від варіанту протокольної схеми), що є можливим тільки для стаціонарів, які мають відповідну інфраструктуру і досвід подібної терапії. Обов’язковим елементом лікувального протоколу є підтримуюча терапія з застосуванням оральних цитостатиків. З моменту початку лікування і до закінчення інтенсивної фази терапії хворі отримують профілактичні (або лікувальні у випадку ініціального ураження ЦНС) інтратекальні введення хіміопрепаратів. Загальний період хіміотерапії першої лінії становить при неВ-зрілоклітинному лімфобластному лейкозі 2 роки з моменту її початку.
Деяким групам пацієнтів (при Т-клітинному лейкозі, при нейролейкемії, а також при використанні 1 г МТХ у Протоколі М) проводиться профілактичне/терапевтичне опромінення головного мозку у дозах 12-24 Гр у залежності від наявності ознак первинного специфічного нейроураження, групи ризику і обсягу вже застосованої профілактичної терапії ЦНС.
Контроль відповіді на лікування здійснюється шляхом регулярних пункцій кісткового мозку, вивчення картини ліквору в динаміці, оцінки клінічних проявів. При ліквідації усіх проявів проліферативного синдрому, відсутності лейкемічних клітин у лікворі та при наявності < 5% бластних клітин у пунктаті кісткового мозку констатується ремісія захворювання. Якість ремісії можна контролювати шляхом вивчення мінімальної резидуальної хвороби молекулярно-генетичним або імуноцитологічним методами.
У пацієнтів з вкрай несприятливим прогнозом (наявність несприятливих хромосомних аномалій, комбінація ряду прогностично загрозливих факторів і погана відповідь на стандартний обсяг хіміотерапії) показано проведення алогенної трансплантації у першій ремісії захворювання: абсолютно показаною є алогенна трансплантація кісткового мозку при наявності несприятливих хромосомних аномалій t(9;22) і t(4;11), а також при комбінації декількох несприятливих факторів, включаючи Т-клітинний фенотип, погану відповідь на ініціальну преднізолонову профазу, і, безумовно, при відсутності повної гематологічної ремісії після завершення I фази Протоколу I.
Лікування рецидиву гострого лімфобластного лейкозу (неВ-зрілоклітинного) здійснюється у залежності від прогностичних характеристик рецидиву (час його виникнення, імунофенотип, локалізація) і може включати тільки поліхіміотерапевтичний протокол, або його комбінацію з ауто- чи аллотрансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин у другій ремісії захворювання (основою лікування є сучасний протирецидивний протокол Rez-ALL-BFM-2003). Компонентами хіміотерапевтичного протоколу є блоки F1, F2, R1 і R2, а також Протокол II-Ida. Радикальне лікування рецидиву гострого лімфобластного лейкозу може проводитись тільки у центрах, що мають відповідну інфраструктуру і досвід виконання високодозової інтенсивної хіміотерапії онкогематологічних захворювань.
Лікування В-зрілоклітинного гострого лімфобластного лейкозу (морфологічний варіант L3) проводиться ідентично лікуванню IV стадії неходжкінської В-зрілоклітинної лімфоми (див. Принципи лікування злоякісних неходжкінських лімфом дитячого віку.
22. Острый миелобластный лейкоз удетей. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, картина крови, данные миелограммы, диагностика, лечение. Неотложная помощь при геморрагическом синдроме.
Франко-американско-британская классификация
По франко-американо-британской (FAB) классификации, к острым миелобластным лейкозам относятся восемь типов миелоидных лейкозов — минимально-дифференцированный острый миелобластный лейкоз (M0), острый миелобластный лейкоз без признаков созревания (M1), острый миелобластный лейкоз с признаками созревания (М2), промиелоцитарный, или острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) (М3), острый миеломоноцитарный лейкоз (М4), миеломоноцитарный сочетанный с эозинофилией костного мозга (М4ео), острый монобластный лейкоз (M5a) или острый моноцитарный лейкоз (M5b), острые эритроидные лейкозы, включая эритроцитарный лейкоз (M6a) и очень редкий чистый эритроидный лейкоз (M6b), острый мегакариобластный лейкоз (М7) и острый базофильный лейкоз (М8).
Этиология
Описываются наблюдения развития острого миелобластного лейкоза у людей, подвергшихся радиационному воздействию, контактирующих с бензолом (кожевенная индустрия в Турции, производство синтетических клеев и др.), принимавших цитостатические препараты, а также у страдающих наследственными заболеваниями — синдромом Дауна, анемией Фанкони, синдромом Блума.
Лабораторные показатели
Общий анализ крови
Эритроциты: снижены
Ретикулоциты: снижены
Лейкоциты: значительно колеблется от 0,1·109/л до 100,0 ·109/л,
1. у 38% пациентов лекоциты в норме или снижены
2. у 44% увеличены до 15-20·109/л
3. у 18% превышают 50,0 ·109/л
· Тромбоциты снижены, менее 130,0 ·109/л
· Эозинофилы в периферической крови отсутствуют
· Базофилы в периферической крови отсутствуют
· СОЭ повышено, свыше 15 мм/час
· Миелобласты в крови определяются незрелые клетки (более 20%)
Анализ костного мезга
· Содержание незрелых клеток (миелобластных клеток) более 20 %.
· Количество других ростковых клеток костного мозга снижено
Другие исследования:
Цитохимические реакции для определения варианта лейкоза.
· Для миелобластного лейкоза характерны положительные реакции на липиды и на специфический фермент (пероксидазу). Реакция на гликоген отрицательна.
Иммунологические реакции (ИР).
ИР помогают наиболее точно определить вид лейкоза. Используются специфические маркеры (антитела) к структурам на клетках крови (антигены) характерных именно для определенного вида лейкоза.
Симптомы
1. Симптомы интоксикации:
· Температура 38 - 40 °C
· Головная боль
· Повышенная потливость
· Боли в мышцах
2. Симптомы повышенной кровоточивости, из-за снижения тромбоцитов:
· Мелкоточечные подкожные кровоизлияния
· Легко образующиеся синяки
· Кровоточивость десен
· Носовые кровотечения, желудочно-кишечные, маточные
3. Симптомы, вызванные снижением эритроцитов (анемия)
· Бледность кожных покровов
· Общая слабость
· Нехватка воздуха при физических нагрузках
· Головокружение
· Учащенное сердцебиение
4. Симптомы, связанные с чрезмерным размножением миелобластных клеток:
· Увеличенные лимфатические узлы (редко)
· Увеличены печень и селезенка (не во всех случаях)
· Боли в суставах (редко)
· Пятна на коже красно – синего цвета (лейкемиды) - редко
· Поражения нервной системы (редко)
· Быстрое истощение жизненно важных органов (сердце, почки, легкие)
5. Симптомы инфекционных осложнений из-за снижения количества лейкоцитов:
· Бактериальные и грибковые поражения (некротический стоматит, ангина, бронхит, пневмония, парапроктит и др.).
Лечение
Основные направления:
· Химиотерапия
· Переливание компонентов крови
· Антибиотикотерапия
· Пересадка костного мозга
Химиотерапия выполняется по специальным программам:
Этап активации ремиссии.
· Схема “7+3” , Цитозар по 100мг/м², 2 раза в день,7 дней; Рубомицин по 45/м², 1 раз в день, 3 дня.
· Схема “5+2”, Цитозар – 5 дней, Рубомицин - 2 дня. (Схема для лиц старше 60 лет)
Схема повторяется 2-3 раза до достижения неполной ремиссии (исчезновение симптомов вызванных чрезмерным размножением блатных клеток, нормализация анализа крови и костного мозга, миелобластные клетки в анализе костного мозга не более 20%).
Этап укрепления ремиссии.
· Назначаются схемы “7+3” или “5+2”, по 2-3 курса.
3. Профилактика осложнений со стороны нервной системы (неролейкемии).
Проводится на этапе активации ремиссии, препараты (Дексаметазон, Метотрексат, Цитозар) вводят под оболочки спинного мозга (интратекально).
Этап поддержания ремиссии
Ежемесячно Цитозар 5 дней по 100мг 2 раза в день, вместе с Тиоганином 10мг/м², каждые 12 часов. Данную схему повторять в течение 5 лет.
Переливание компонентов крови:
Криоплазма
· Концентрат из тромбоцитов
· Эритроцитарная масса
Цель: восстановить недостаток форменных элементов крови (эритроциты, тромбоциты, и др.).
Антибиотикотерапия
Цель: предупредить инфекционные осложнения, связанные с приемом химиопрепаратов снижающих количество иммунных клеток (лейкоцитов). Варианты схем лечения:
Ципринол по 1г/день в комбинации с дифлюканом 400мг день
· Бисептол 6 таблеток вдень в комбинации с нистатином 4-6 млн. Ед/день
Альтернативный вариант лечения миелобластного лейкоза это пересадка костного мозга (чаще от брата или сестры).
Неотложная помощь при геморрагичсеком синдроме
· внутривенное или внутримышечное введение викасола (синтетического аналога витамина K), аскорбиновой кислоты, хлорида кальция;
для местного лечения применяются аминокапроновая кислота, гемостатическая губка, сухой тромбин;
Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина) - это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическомо исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида.
Классификация стадий лимфогранулематоза
4 гистологических варианта классическойлимфомы Ходжкина:
Богатый лимфоцитами (5-6% случаев)
Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%)
Смешанно-клеточный (35-50%)
Лимфоидное истощение – до 10%
Отдельно выделена небольшая группа больных, имеющая сходную с классической лимфомой Ходжкина морфологическую характеристику, но иную иммунологическую. Эта форма болезни получила название нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина. Течение этого варианта наиболее благоприятное.
Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:
I– поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани;
II– поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы;
III– поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;
III1– поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов);
III2– поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов);
IV– диффузное поражение различных внутренних органов.
Все стадии подразделяются на:
А– бессимптомное течение, нет признаков интоксикации;
В– необъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты.
Рецидивы подразделяются наранние(возникшие в течение первых 12 месяцев после окончания лечения) ипоздние(возникшие более чем через 12 месяцев после окончания лечения). Такое разделение имеет большое значение при выборе интенсивности лечения рецидива и определении прогноза.
Этиология
Этиология лимфогранулематоза неизвестна.
Патогенез
При лимфогранулематозе в пораженном лимфатическом узле обнаруживаются специфичные клетки Березовского-- Штенберга-- Рид. (В отечественной литературе обычно используется термин "клетки Березовского-- Штенберга". В зарубежной литературе используется термин "клетки Штенберга-- Рид"). В 70 годы была доказана опухолевая природа клональность клеток Березовского--Штенберга--Рид. Однако происхождение этих клеток остается предметом дискуссии до настоящего времени.
На основании морфологического субстрата опухоли выделяют несколько вариантов заболевания:
лимфоидное преобладание;
нодулярный склероз;
смешанноклеточный вариант;
лимфоидное истощение.
Однако практическая целесообразность такого деления не является бесспорной. В последнее время достаточно большое количество исследователей придерживается мнения, что такое выделение гистологических вариантов мало влияет на выбор тактики лечения и не имеет устойчивой связи с прогнозом заболевания.
Клиническая картина
Клиническая картина лимфогранулематоза весьма разнообразна. Заболевание может начаться на фоне полного благополучия, и больной случайно обнаруживает у себя увеличение лимфатических узлов. Наиболее часто заболевание начинается с увеличения шейных, надключичных и несколько режи акселярных лимфоузлов. В 15-20% случаев заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения.
Частым симптомом при лимфогранулематозе является лихорадка. Она, как правило, является одним из ранних симптомов заболевания. Патогномоничного типа лихорадки для лимфогранулематоза нет, но наиболее характерным является пережающийся, волнообразный тип лихорадки. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее эффективно влияет на снижение температуры у больных с лимфогранулематозом.
Повышение температуры часто сопровождается ознобами, а ее снижение -- проливными потами. Повышенная потливость, особенно в ночные часы, достаточно часто отмечается у больных лимфогранулематозом.
Примерно у трети больных бывает кожный зуд. Выраженность кожного зуда различна: от умеренного до генерализованного дерматита, изнуряющего больного.
Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы. Клинические проявления поражение того или иного органа будут вносить свой вклад в общую картину заболевания. Наиболее частой (примерно в четверти случаев) локализацией экстранодальных поражений при лимфогранулематозе является легочная ткань.
Столь же часто, как и легочная ткань поражается костная система. Чаще поражаются плоские кости -- позвонки, грудина, кости таза, ребра, затем трубчатые кости.
Специфическое поражение костного мозга является редким (около 10%) проявлением при лимфогранулематозе. Оно может протекать бессимптомно или приводить к недостаточности костномозгового кроветворения с развитием цитопений в периферической крови.
Изменений периферической крови, специфичных для лимфогранулематоза, нет. Примерно у половины больных наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз иногда с легким палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Примерно у 20% больных отмечается эозинофилия, а у 2% больных эозинофилия может быть значительной. На поздних этапах заболевания отмечается лимфопения.
Миелограмма у больных лимфогранулематозом не имеет существенных отклонений от нормы. Для выявления возможного поражения костного мозга необходимо выполнять гистологическое исследование.
Диагностика
Диагностика лимфогранулематоза морфологическая. Верификация диагноза возможна только на основании гистологического изучения материала полученного из пораженного лимфатического узла или органа.
Стадия развития лимфогранулематоза имеет принципиальное значение в определении тактики лечения больного. Клиническое обследование позволяет обнаружить увеличение лимфатических узлов, а также увеличение печени и селезенки. Наличие или отсутствие таких симптомов, как потливость, фебрильная лихорадка, потеря массы тела, имеют большое значения как для определения прогноза заболевания так и для выбора плана лечения.
Рентгенологическое исследование необходимо проводить для выявления увеличенных лимфатических узлов средостения и корней легких. В ряде случаев необходимо использовать лимфографию и компьютерную томографию. Для выяснения состояния костного мозга проводится его гистологическое исследование.
В ряде случаев при лимфогранулематозе проводится диагностическая лапаротомия для взятия биоптатов мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать лимфогранулематоз необходимо практически со всеми состояниями, сопровождающимися лимфоаденопатией. В первую очередь необходимо исключать наиболее часто встречающиеся причины лимфоаденопатий -- бактериальные и вирусные инфекции. Во всех сомнительных случаях или при первичном подозрении на опухолевый процесс ответ должен искаться с помощью морфологического исследования.
Дифференциальный диагноз между лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомами проводят с использованием методов
иммунофенотипирования и молекулярногенетического исследования.
Лечение
· При стадиях I и IIAлечение может проводиться методами лучевой терапии ± химиотерапия.
· В случаестадий IIB и IIIAприменяют методы лучевой терапии или химиотерапии
· При распространенных стадиях заболевания(стадии IIIB-IV)проводится 6-8 циклов стандартной химиотерапии.
· При неблагоприятном течении лимфогранулематоза эффективным методом лечения являетсявысокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга.
Гемофилия— врожденная форма кровоточивости, в основе которой лежит дефицит одного из трех антигемофилических факторов: фактора VIII, или антигемофилического глобулина А (гемофилия А, или классическая гемофилия), фактора IX, или антигемофилического глобулина В (гемофилия В), фактора XI, или предшественника тромбопластина плазмы (гемофилия С).
Чаще всего (в 80—90 % случаев) наблюдается гемофилия А, значительно реже (в 10—15 % случаев) гемофилия В и еще реже (в 5 % случаев) гемофилия С.
Этиология гемофилии
Гемофилия А и гемофилия В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют мужчины, женщины являются кондукторами. Генетические дефекты характеризуются нарушением нормального синтеза факторов VIII и IX. Дефицит фактора XI (гемофилия С) — аутосомное рецессивно наследуемое заболевание; болеют как мужчины, так и женщины.
Патогенез гемофилии
Врожденное отсутствие при гемофилии одного из факторов (VIII, IX или XI) приводит к нарушению процесса свертывания крови в 1-й фазе—фазе тромбопластинообразования. В результате замедляется процесс свертывания, проявляющийся кровоизлияниями и кровотечениями.
Клиническая картина гемофилии
Клиника различных видов гемофилии идентична. У большинства больных первые признаки заболевания проявляются в детском возрасте (как правило, к концу первого года жизни) в виде кровотечений, возникающих вследствие травм, подчас весьма незначительных (после удаления или прорезывания зубов, бритья, незначительных ушибов).
Кровоизлияния в кожу, подкожную основу и мышцы обычно носят характер более или менее выраженных кровоподтеков или гематом. Особое место среди них занимаютзабрюшинные гематомы, которые возникают исподволь, с появлением боли в поясничной и подвздошной областях, симулируя иногда острые хирургические заболевания брюшной полости.
Наиболее характерны кровоизлияния в суставы —гемартрозы(чаще в коленные и локтевые). При повторных кровоизлияниях возникают деформирующиеостеоартрозы.
При гемофилии наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек (желудка и кишок, из десен, реже из почек и носовые кровотечения), вследствие чего нередко развивается постгеморрагическая анемия.
Первое место по частоте занимают гемофилические гемартрозы, второе — кровотечения из желудка и кишок и третье — кровотечения после удаления зубов.
25. Гемофилия. Течение иисходы. Оказание неотложной помощи при кровотечениях. Лечение в периоде ремиссии. Хирургические вмешательства убольных гемофилией.
Течение гемофилиихарактеризуется периодичностью — сменой периодов обострения ремиссиями различной длительности (от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет). Обычно гемофильные кровотечения возникают при снижении уровня антигемофильного глобулина менее 15 % при гемофилии А и В и менее 30 % — при гемофилии С. Болезнь протекает тяжелее в детские и юношеские годы, нередко заканчивается смертью. До зрелого возраста доживает не более 25 % больных. С возрастом (обычно с третьего десятилетия) течение болезни становится более мягким, кровотечения наблюдаются значительно реже.
Прогноздаже при сравнительно легких формах гемофилии серьезный. Больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением, им проводят профилактические курсы лечения.
Неотложная помощь.
Патогенетическим средством является переливание крови или плазмы (введение недостающих факторов свертывания крови). Ввиду нестойкости АГГ при хранении крови рекомендуется прямое переливание крови от донора, при использовании консервированной крови срок ее хранения не должен превышать 12 — 24 часов. Рекомендуются повторные переливания — каждые 6 — 8 часов по 250 — 500 мл крови под контролем показателей свертываемости.
При больших кровопотерях может возникнуть необходимость в одномоментном переливании до 1 — 2 л крови или соответствующего количества плазмы. Для остановки кровотечения и ликвидации последствий большой кровопотери приходится иногда производить многократные (до 20 — 25) трансфузии, в общем до 10 — 12 л крови и кровезаменителей. Чрезвычайно перспективным является внутривенное введение специфически действующего антигемофилийного глобулина. Применяются все известные, имеющиеся в распоряжении врача, кровоостанавливающие средства как местного, так и общего действия. Чтобы уменьшить проницаемость сосудов, вливают растворы солей кальция, вводят витамин С, рутин. При кровоизлиянии в мягкие ткани и в суставы применяют давящую повязку, холод, иммобилизуют конечности. При кровотечении из большого сосуда осторожно его перевязывают.
Местно прикладывают тампоны, пропитанные гемостатическими средствами (гемостатическая губка, по опыту американских авторов — змеиный яд и др.). Профилактика кровотечений при гемофилии заключается в щадящем режиме с самого раннего детства, предохраняющем от всяких травм, которые могут вызывать кровотечения. Нужно иметь в виду, что обычные медицинские манипуляции — укол пальца иглой Франка, взятие крови из вены толстой иглой, зондирование, катетеризация — могут иметь последствием тяжелые, иногда смертельные кровотечения.
В период ремиссии:
Активная профилактика осуществляется систематическими ежемесячными переливаниями свежеконсервированной крови с целью продления периода ремиссии. Больные гемофилией подлежат диспансерному наблюдению.
Оперативное вмешательство при гемофилиипредставляет большую опасность как во время операции, так и в послеоперационном периоде и поэтому допустимо лишь по жизненным показаниям (например, острый аппендицит, ущемленная грыжа), притом с обязательным предварительным, а также во время и после операции переливанием крови в достаточно больших дозах, целесообразнее применять общий наркоз, так как на месте инъекций анестезирующего раствора возможно образование больших гематом.
Гемофилия Вобусловлена дефицитом плазменного фактора свёртывания IX и характеризуется кровоточивостьюгематомноготипа.
Этиология гемофилии
гемофилия В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют мужчины, женщины являются кондукторами. Генетические дефекты характеризуются нарушением нормального синтеза факторов VIII и IX. Дефицит фактора XI (гемофилия С) — аутосомное рецессивно наследуемое заболевание; болеют как мужчины, так и женщины.
Патогенез гемофилии
Врожденное отсутствие при гемофилии одного из факторов (VIII, IX или XI) приводит к нарушению процесса свертывания крови в 1-й фазе—фазе тромбопластинообразования. В результате замедляется процесс свертывания, проявляющийся кровоизлияниями и кровотечениями.
Клиническая картина гемофилии
Клиника различных видов гемофилии идентична. У большинства больных первые признаки заболевания проявляются в детском возрасте (как правило, к концу первого года жизни) в виде кровотечений, возникающих вследствие травм, подчас весьма незначительных (после удаления или прорезывания зубов, бритья, незначительных ушибов).
Кровоизлияния в кожу, подкожную основу и мышцы обычно носят характер более или менее выраженных кровоподтеков или гематом. Особое место среди них занимаютзабрюшинные гематомы, которые возникают исподволь, с появлением боли в поясничной и подвздошной областях, симулируя иногда острые хирургические заболевания брюшной полости.
Наиболее характерны кровоизлияния в суставы —гемартрозы(чаще в коленные и локтевые). При повторных кровоизлияниях возникают деформирующие остеоартрозы.
При гемофилии наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек (желудка и кишок, из десен, реже из почек и носовые кровотечения), вследствие чего нередко развивается постгеморрагическая анемия.
Первое место по частоте занимают гемофилические гемартрозы, второе — кровотечения из желудка и кишок и третье — кровотечения после удаления зубов.
Диагностика
· Анализ семейного анамнеза: выяснение факта наличия гемофилии у близких или дальних родственников.
· Анализ жалоб заболевания:
o длительные кровотечения, развивающиеся через 2-5 часов после травмы;
o частые синяки и кровоподтеки на фоне незначительных ушибов;
· Общий осмотр (наличие кровоподтеков, состояние суставов и др.).
· Идентификация вида гемофилии может быть выполнена тестами смешивания: к плазме больного последовательно в разных пробирках добавляют образцы плазм больных с заведомо известной формой гемофилии, то есть с почти нулевым содержанием факторов свертывания VIII, IX, XI. Если смешиваются плазмы с недостатком одного и того же фактора свертывания, то коррекции нарушенной свертываемости не происходит. При смешивании же плазм с различными нарушениями происходит взаимная компенсация дефектов и полная нормализация свертывания. Следовательно, форма гемофилии устанавливается по той плазме, которая не исправляет у исследуемого больного времени свертывания.
· Лабораторная диагностика крови на параметры свертываемости, содержание факторов свертываемости.
· Определение активности VIII, IX, XI факторов свертывания в пробах крови с помощью специальных реагентов.
· Возможна также консультация гематолога, хирурга, травматолога-ортопеда, генетика.
Лечение гемофилии
Болезнь является неизлечимой, но с целью стабилизации состояния больного возможны следующие мероприятия:
· введение факторов свертывания, синтезируемые дрожжевыми грибками, которым внедрен человеческий ген, отвечающий за синтез того или иного фактора свертывания;
· введение в кровь криопреципитата (концентрированная смесь плазменных факторов свертывания);
· введение в кровь свежезамороженной плазмы.
Вспомогательные меры:
· меры по остановке кровотечения (наложение мягких давящих повязок, льда и др.);
· осторожное удаление шатающихся молочных зубов у детей;
· при мышечных гематомах показана иммобилизация (обеспечение неподвижности конечности), наложение льда, приподнятое положение конечности;
· при хирургическом вмешательстве желательна консультация гематолога и введение недостающих факторов свертывания крови до развития кровотечения;
· введение кровеостанавливающих препаратов; наружное использование кровеостанавливающих препаратов при наличии кровоточащих ран;
· возможно применение лечебного плазмафереза — данный метод заключается в извлечении из кровотока 400-450 мл плазмы с очисткой ее через фильтры и обратным введением в организм пациента. В результате активируются различные звенья системы свертывания крови;
· при гемартрозах (кровоизлияниях в суставы) проводят пункцию сустава с аспирацией (извлечением) крови и введение в его полость противовоспалительных препаратов. Возможно проведение хирургического лечения (иссечение синовиальной оболочки сустава) и др.;
· для нормальной социальной адаптации детей, больных гемофилией, семьям, где есть ребенок с таким диагнозом, обязательна работа с медицинскими психологами.
27. Гемофилия А.Патогенез. Клиника. Диагностика илечение. Неотложная помощь при кровотечении.
Гемофилия А(классическая гемофилия)— генетическое заболевание, вызванное врождённым дефицитом белка фактора свёртывания крови VIII
Патогенез гемофилии
Врожденное отсутствие при гемофилии одного из факторов (VIII, IX или XI) приводит к нарушению процесса свертывания крови в 1-й фазе—фазе тромбопластинообразования. В результате замедляется процесс свертывания, проявляющийся кровоизлияниями и кровотечениями.
Клиническая картина гемофилии
Клиника различных видов гемофилии идентична. У большинства больных первые признаки заболевания проявляются в детском возрасте (как правило, к концу первого года жизни) в виде кровотечений, возникающих вследствие травм, подчас весьма незначительных (после удаления или прорезывания зубов, бритья, незначительных ушибов).
Кровоизлияния в кожу, подкожную основу и мышцы обычно носят характер более или менее выраженных кровоподтеков или гематом. Особое место среди них занимают забрюшинные гематомы, которые возникают исподволь, с появлением боли в поясничной и подвздошной областях, симулируя иногда острые хирургические заболевания брюшной полости.
Наиболее характерны кровоизлияния в суставы —гемартрозы(чаще в коленные и локтевые). При повторных кровоизлияниях возникают деформирующиеостеоартрозы.
При гемофилии наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек (желудка и кишок, из десен, реже из почек и носовые кровотечения), вследствие чего нередко развивается постгеморрагическая анемия.
Первое место по частоте занимают гемофилические гемартрозы, второе — кровотечения из желудка и кишок и третье — кровотечения после удаления зубов.
Диагностика
· Анализ семейного анамнеза: выяснение факта наличия гемофилии у близких или дальних родственников.
· Анализ жалоб заболевания:
o длительные кровотечения, развивающиеся через 2-5 часов после травмы;
o частые синяки и кровоподтеки на фоне незначительных ушибов;
· Общий осмотр (наличие кровоподтеков, состояние суставов и др.).
· Идентификация вида гемофилии может быть выполнена тестами смешивания: к плазме больного последовательно в разных пробирках добавляют образцы плазм больных с заведомо известной формой гемофилии, то есть с почти нулевым содержанием факторов свертывания VIII, IX, XI. Если смешиваются плазмы с недостатком одного и того же фактора свертывания, то коррекции нарушенной свертываемости не происходит. При смешивании же плазм с различными нарушениями происходит взаимная компенсация дефектов и полная нормализация свертывания. Следовательно, форма гемофилии устанавливается по той плазме, которая не исправляет у исследуемого больного времени свертывания.
· Лабораторная диагностика крови на параметры свертываемости, содержание факторов свертываемости.
· Определение активности VIII, IX, XI факторов свертывания в пробах крови с помощью специальных реагентов.
· Возможна также консультация гематолога, хирурга, травматолога-ортопеда, генетика.
Лечение гемофилии
Болезнь является неизлечимой, но с целью стабилизации состояния больного возможны следующие мероприятия:
введение факторов свертывания, синтезируемые дрожжевыми грибками, которым внедрен человеческий ген, отвечающий за синтез того или иного фактора свертывания;
введение в кровь криопреципитата (концентрированная смесь плазменных факторов свертывания);
введение в кровь свежезамороженной плазмы.
Вспомогательные меры:
меры по остановке кровотечения (наложение мягких давящих повязок, льда и др.);
осторожное удаление шатающихся молочных зубов у детей;
при мышечных гематомах показана иммобилизация (обеспечение неподвижности конечности), наложение льда, приподнятое положение конечности;
при хирургическом вмешательстве желательна консультация гематолога и введение недостающих факторов свертывания крови до развития кровотечения;
введение кровеостанавливающих препаратов; наружное использование кровеостанавливающих препаратов при наличии кровоточащих ран;
возможно применение лечебного плазмафереза — данный метод заключается в извлечении из кровотока 400-450 мл плазмы с очисткой ее через фильтры и обратным введением в организм пациента. В результате активируются различные звенья системы свертывания крови;
при гемартрозах (кровоизлияниях в суставы) проводят пункцию сустава с аспирацией (извлечением) крови и введение в его полость противовоспалительных препаратов. Возможно проведение хирургического лечения (иссечение синовиальной оболочки сустава) и др.;
для нормальной социальной адаптации детей, больных гемофилией, семьям, где есть ребенок с таким диагнозом, обязательна работа с медицинскими психологами.
Неотложная помощь.
Патогенетическим средством является переливание крови или плазмы (введение недостающих факторов свертывания крови). Ввиду нестойкости АГГ при хранении крови рекомендуется прямое переливание крови от донора, при использовании консервированной крови срок ее хранения не должен превышать 12 — 24 часов. Рекомендуются повторные переливания — каждые 6 — 8 часов по 250 — 500 мл крови под контролем показателей свертываемости.
При больших кровопотерях может возникнуть необходимость в одномоментном переливании до 1 — 2 л крови или соответствующего количества плазмы. Для остановки кровотечения и ликвидации последствий большой кровопотери приходится иногда производить многократные (до 20 — 25) трансфузии, в общем до 10 — 12 л крови и кровезаменителей. Чрезвычайно перспективным является внутривенное введение специфически действующего антигемофилийного глобулина.
Применяются все известные, имеющиеся в распоряжении врача, кровоостанавливающие средства как местного, так и общего действия. Чтобы уменьшить проницаемость сосудов, вливают растворы солей кальция, вводят витамин С, рутин. При кровоизлиянии в мягкие ткани и в суставы применяют давящую повязку, холод, иммобилизуют конечности. При кровотечении из большого сосуда осторожно его перевязывают.
Местно прикладывают тампоны, пропитанные гемостатическими средствами (гемостатическая губка, по опыту американских авторов — змеиный яд и др.). Профилактика кровотечений при гемофилии заключается в щадящем режиме с самого раннего детства, предохраняющем от всяких травм, которые могут вызывать кровотечения. Нужно иметь в виду, что обычные медицинские манипуляции — укол пальца иглой Франка, взятие крови из вены толстой иглой, зондирование, катетеризация — могут иметь последствием тяжелые, иногда смертельные кровотечения.
· кожи, что незаметно на глаз, но легко определяется на ощупь. Часто отдельные элементы сливаются, могут образовывать сплошные поля значительной площади. Иногда отдельные элементы некротизирующиеся.
В дебюте заболевания высыпания могут иметь петехиальный характер.
В начале заболевания высыпания всегда локализуются в дистальных отделах нижних конечностей. Затем они постепенно распространяются на бёдра и ягодицы. Очень редко в процесс вовлекаются верхние конечности, живот и спина.
Через несколько дней пурпура в большинстве случаев бледнеет, приобретает за счёт пигментации бурую окраску и затем постепенно исчезает. При рецидивирующем течении могут сохраняться участки пигментации. Рубцов не бывает никогда (за исключением единичных случаев с некротизацией элементов и присоединением вторичной инфекции).
· Суставной синдром — часто возникает вместе с кожным синдромом, встречается в 59-100 % случаев[5].
Поражение суставов чаще развивается у взрослых, чем у детей.
Излюбленная локализация — крупные суставы нижних конечностей, реже вовлекаются локтевые и лучезапястные суставы.
Характерны мигрирующие боли в суставах, возникающие одновременно с появлением высыпаний на коже. Примерно в четверти случаев (особенно у детей) боли в суставах или артрит предшествуют поражению кожи.
Возможно сочетание суставного синдрома с миалгиями (болями в мышцах) и отёком нижних конечностей.
Длительность суставного синдрома редко превышает одну неделю.
· Абдоминальный синдром, обусловленный поражением желудочно-кишечного тракта, встречается примерно у 2/3 от числа всех больных. Проявляется спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением (умеренно выраженные, не опасные кровотечения встречаются часто — до 50 % случаев; тяжёлые — реже, опасные для жизни — не более чем в 5 % случаев). Возможны такие тяжёлые осложнения, как инвагинация кишечника, перфорация, перитонит.
При эндоскопическом исследовании обнаруживают геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в желудке или в кишечнике (локализация возможна любая, включая прямую кишку).
· Почечный синдром: распространённость точно не установлена, в литературе значительный разброс данных (от 10 до 60 %). Чаще развивается после появления других признаков болезни, иногда через одну — три недели после начала заболевания, но в единичных случаях может быть первым его проявлением. Тяжесть почечной патологии, как правило, не коррелирует с выраженностью других симптомов.
Клинические проявления поражения почек разнообразны. Обычно выявляется изолированная микро- или макроглобулинурия, иногда сочетающаяся с умеренной протеинурией. В большинстве случаев эти изменения проходят бесследно, но у некоторых больных может развиться гломерулонефрит[7]. Возможно развитие нефротического синдрома.
Морфологические изменения в почках варьируют от минимальных до тяжёлого нефрита «с полулуниями». При электронной микроскопии выявляются иммунные депозиты в мезангии, субэндотелии, субэпителии, в клубочках почек. В их состав входят IgA, преимущественно 1-го и реже 2-го субкласса, IgG, IgМ, С3 и фибрин.
· Поражение лёгких: встречается в единичных случаях. Описаны больные с лёгочным кровотечением и лёгочными геморрагиями.
· Поражение нервной системы: встречается в единичных случаях. Описаны больные с развитием энцефалопатии, с небольшими изменениями в психическом статусе; могут быть сильные головные боли, судороги, кортикальные геморрагии, субдуральные гематомы и даже инфаркт мозга. Описано развитие полинейропатии.
· Поражение мошонки: встречается у детей, не чаще 35 %, и сводится к отёку мошонки (что связывают с геморрагиями в её сосуды).
Молниеносная форма. В её основе лежит гиперергическая реакция, развитие острого некротического тромбоваскулита. Заболевание чаще развивается на первом-втором году жизни через 1-4 недели после детской инфекции (ветряная оспа, краснуха, скарлатина ит.д.). Характерны симметричные обширные кровоизлияния, некрозы, появление цианотичных участков кожи (кисти, стопы, ягодицы, лицо), имеющих сливной характер. В дальнейшем возможно развитие гангрены кистей и стоп, развитие комы, шока.
Особенности геморрагического васкулита у детей:
1. Выраженность экссудативного компонента;
2. Склонность к генерализации;
3. Ограниченный ангионевротический отек;
4. Развитие абдоминального синдрома;
5. Острое начало и течение заболевания;
6. Склонность к рецидивирующему течению.
Диагностика.
Критерии:
1. Пальпируемая пурпура. Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.
2. Возраст менее 20 лет. Возраст начала болезни менее 20 лет.
3. Боли в животе. Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи. или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).
4. Обнаружение гранулоцитов при биопсии. Гистологические изменения, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул.
Наличие у больного 2-х и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфичностью 87,7 %.
Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита
Дифференциальную диагностику геморрагического васкулита следует проводить в первую очередь с заболеваниями, которым свойственна геморрагическая пурпура: инфекциями (инфекционный эндокардит, менингококцемия), другими ревматическими заболеваниями, хроническим активным гепатитом, опухолями, лимфопролиферативными заболеваниями, многие из этих болезней протекают с поражением суставов и почек.
Наличие мелкой (петехиальной) сыпи может вызвать подозрение на тромбо-цитопеническую пурпуру, но для болезни Шенлейна-Геноха характерна типичная локализация сыпи (на ягодицах, нижних конечностях), при этом не бывает тромбоцитопении.
Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите следует отличать от заболеваний, сопровождающихся картиной острого живота, в том числе острого аппендицита, непроходимости кишечника, прободной язвы желудка, иерсиниоза, неспецифического язвенного колита. В пользу болезни Шенлейна-Геноха свидетельствуют схваткообразные боли, на высоте которых появляются кровавая рвота и мелена, и сопутствующие изменения кожи, суставной синдром. При преобладании желудочно-кишечных симптомов клиническая картина может напоминать картину острого живота, поэтому при обследовании каждого больного с острыми болями в животе следует помнить о геморрагическом васкулите и искать сопутствующие высыпания, нефрит или артрит.
При тяжёлом поражении почек может возникнуть предположение об остром гломерулонефрите, в дифференциальной диагностике помогает выявление других проявлений геморрагического васкулита. Если больной страдает хроническим заболеванием почек, необходимо выяснить, не было ли у него в прошлом геморрагический васкулит. Почечные формы болезни следует дифференцировать прежде всего от IgA-нефропатии, протекающей с рецидивами макрогематурии или микрогематурией.
Дифференциальная диагностика с другими ревматическими заболеваниями редко вызывает затруднения. Исключение составляет системная красная волчанка, которая в дебюте может иметь симптомы геморрагического васкулита, но при этом выявляют иммунологические маркёры (антитела к ДНК, АНФ), не свойственные геморрагическому васкулиту.
Лечение
Во-первых, необходима диета (исключаются аллергенные продукты). Во-вторых, строгий постельный режим. В третьих, медикаментозная терапия (антиагреганты, антикоагулянты, кортикостероиды, иммунодепрессанты-азатиоприн, а также антитромботическая терапия). Применяют следующие препараты:
1. дезагреганты— курантил по 2—4 миллиграмма/килограмм в сутки, трентал внутривенно капельно.
2. гепарин в дозировке по 200—700 единиц на килограмм массы в сутки подкожно или внутривенно 4 раза в день, отменяют постепенно с понижением разовой дозы.
3. активаторы фибринолиза— никотиновая кислота.
4. При тяжелом течении назначаютплазмаферезили терапиюглюкокортикостероидами.
5. В исключительных случаях применяютцитостатики, такие, какАзатиопринилиЦиклофосфан.
В основном течение заболевания благоприятное, и иммуносупрессантная или цитостатическая терапия применяется редко (например, при развитии аутоиммунного нефрита).
Диспансерное наблюдение и профилактика
Дети обязательно находятся на диспансерном учёте. Проводится в течение 2х лет. Первые 6 мес больной посещает врача ежемесячно, затем- 1 разв 3 месяца, затем- 1 раз в 6 месяцев. Профилактику проводят при помощи санации очагов хронической инфекции. Регулярно исследуют кал на яйца гельминтов. Таким детям противопоказаны занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание на солнце.
29. Геморрагический васкулит. Неотложная помощь при кровотечении изжелудочно-кишечного тракта.
Геморрагический васкулит - заболевание с преимущественным поражением капилляров кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.
Неотложная помощь при кровотечении
При абдоминальном назначают гепарин в суточной дозе 400 ЕД/кг, разделенной на 4—6 введений, в/в или подкожно. Если доза гепарина 400 ЕД/кг не вызывает купирования абдоминального синдрома, прекращения высыпаний на коже, то ступенеобразно ее можно увеличить на 100 ЕД до 600—700 ЕД/кг в сутки под контролем свертывания крови (время свертывания 11—16 с). Можно назначить преднизалон в дозе 1—2 мг/кг в сутки внутрь в/м или в/в. При наличии инфекции — антибиотики. Витамины С, PP.
30. Тромбоцитопатии у детей. Классификация.Причины, клиника, диагностика, лечение, неотложная помощь.
Тромбоцитопатии представляют собой обширную группу заболеваний, возникающих в результате качественной неполноценности и нарушения функции кровяных пластинок -тромбоцитов.
Классификация
Наследственные тромбоцитопатии:
с нарушением агрегационной функции тромбоцитов - дизагрегационные тромбоцитопатии (эссенциальная атромбия 1 типа, тромбастения Гланцмана, аномалия Пирсона-Стоба, аномалия Мея-Хегглина и др.)
с дефектом реакции освобождения (эссенциальная атромбия 2 типа, аспириноподобный синдром и др.)
с недостаточным хранением гранул и их компонентов (синдром «серых тромбоцитов», синдром Хержманского-Пудлака)
с нарушением адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье)
тромбоцитопатии, сочетающиеся с различными врожденными дефектами (врожденными пороками сердца, гликогенозами, синдромом Марфана,Элерса-Данлоса, Вискотта-Олдрича и др.)
2. Приобретенные тромбоцитопатии,развивающиеся в течение жизни на фоне других заболеваний.
В детском возрасте наследственные тромбоцитопатии встречаются в 3 раза чаще, чем приобретенные.
Причины тромбоцитопатий
Причиной наследственных тромбоцитопатий выступают дефекты генов, кодирующих те или иные факторы, принимающие участие в обеспечении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Врожденные тромбоцитопатии могут наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.
Функциональная неполноценность тромбоцитов при приобретенных тромбоцитопатиях может быть связана с приемом тромбоцитоактивных лекарственных препаратов (НПВС, аспирина, пенициллинов, антикоагулянтов и др.),В12-дефицитной анемией, ДВС-синдромом,лейкозом,циррозом печени,геморрагическим васкулитом,системной красной волчанкой, диффузным гломерулонефритом,почечной недостаточностью, гигантскимиангиомами, тромбозами, массивными гемотрансфузиями,лучевой болезнью и пр.
Симптомы тромбоцитопатий
Диапазон проявлений тромбоцитопатии у детей очень широк. Клиническая манифестация врожденной тромбоцитопатии может быть связана с перинатальной патологией (ацидозом,гипоксией),родовыми травмами, вирусными или бактериальными инфекциями, сепсисом,гиповитаминозом, инсоляцией, проведением физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ),массажа,прививки и др.
Ведущим в клинике различных форм тромбоцитопатии является рецидивирующий геморрагический синдром, тяжесть которого может варьировать от легкой кровоточивости до обильных кровотечений. У новорожденных тромбоцитопатия может проявляться кефалогематомами, внутричерепными кровоизлияниями, кровоточивостью и медленным заживлением пупочной ранки. Кровотечения микроциркулярного типа характеризуются петехиями, экхимозами, возникающими при незначительных травмах, трении тела одеждой. В отличие от гемофилии, для тромбоцитопатии не характерны гемартрозы и межмышечные гематомы.
При тромбоцтопатиях у детей раннего возраста отмечаются кровотечения при прорезывании зубов, рецидивирующие носовые кровотечения, повышенная кровоточивость десен, длительное заживление мелких повреждений. У девочек-подростков часто имеется «семейная» склонность кменоррагиям, ювенильным дисфункциональнымматочным кровотечениям. У пациентов с тромбоцитопатиями даже малые хирургические вмешательства (удаление зуба,тонзиллэктомияи др.) сопровождаются обильными и длительнымикровотечениями. Реже в клинике тромбоцитопатий встречаютсяжелудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в склеры.
Вследствие повышенной кровопотери у детей с тромбоцитопатиями развивается анемический синдром, характеризующийся общей слабостью, бледностью кожных покровов,головокружениями, одышкой,тахикардией,артериальной гипотонией, склонностью кобморокам.
Диагностика тромбоцитопатий
Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтек.
Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателейкоагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводитсяопределение количества тромбоцитови тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений).
Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведениестернальной пункцииилитрепанобиопсии и исследование миелограммы.
Лечение тромбоцитопатий и неотложная помощь
При наследственных тромбоцитопатиях проведение этиотропного лечения невозможно. Поэтому весь комплекс терапевтических мероприятий делится на неотложную терапию по купированию геморрагического синдрома и профилактическое лечение. В течение всей жизни пациентам с тромбоцитопатией запрещается употребление уксуса с пищей (в т. ч. в консервах), алкоголя. Рекомендуется обогащение рациона продуктами, богатыми витаминами А, С и Р; арахисом.
Медикаментозная терапия тромбоцитопатии проводится гемостатическими средствами (дицинон, этамзилат натрия, адроксон, кальция глюконат, аминокапроновая кислота и др.), препаратами метаболического действия (рибоксин, АТФ, оротат калия, фолиевая кислота). Полезно употребление кровоостанавливающих фитосборов. Плановые профилактические курсы лечения тромбоцитопатии рекомендуется проводить 2-4 раза в год в зависимости от тяжести геморрагического синдрома.
Для локальной остановки кровотечений из поверхностных ран используется орошение кровоточащей поверхности охлажденным раствором аминокапроновой кислоты, нанесение адроксона, аппликации фибринной пленки с тромбином. При носовом кровотечении необходимо ведение в носовые ходы гемостатической губки, проведение анемизации слизистой носа. При маточных кровотечениях применяются препараты, усиливающие сокращение матки (прегнин), внутривенное введение аминокапроновой кислоты; РДВ полости матки при тромбоцитопатии должно проводится под прикрытием гемостатической терапии. При массивной кровопотере может потребоваться переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов и плазмы.
При симптоматической тромбоцитопатии необходимо проведение лечения основного заболевания, исключение приема тромбоцитоактивных препаратов и других провоцирующих моментов.
31. Приобретенные тромбоцитопатии. Клиника, диагностика, лечение. Неотложная помощь при кровотечении.
Приобретенные тромбоцитопатии,развивающиеся в течение жизни на фоне других заболеваний.
Клиника
Клиника приобретенных и наследственных тромбоцитопатий характеризуется кровоточивостью сосудисто-тромбоцитарного (микроциркулярного) типа: петехии, экхимозы (кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку), кровоточивость из слизистых носа, десен, мочеполовых органов.
Геморрагический синдром отличается полиморфизмом, асимметричностью, полихромностью и сочетанным характером (петехии или экхимозы и кровотечения из слизистых), разной степенью выраженности геморрагии в зависимости от воздействия экзогенных тромбоцитарных ингибиторов. Типичны длительные кровотечения при небольших порезах и травмах. В отличие от гемофилии не характерны гемартрозы и мышечные гематомы.
Диагностика
Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтек.
Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателей коагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводится определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений).
Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведение стернальной пункции или трепанобиопсии и исследование миелограммы.
Лечение тромбоцитопатий и неотложная помощь
При наследственных тромбоцитопатиях проведение этиотропного лечения невозможно. Поэтому весь комплекс терапевтических мероприятий делится на неотложную терапию по купированию геморрагического синдрома и профилактическое лечение. В течение всей жизни пациентам с тромбоцитопатией запрещается употребление уксуса с пищей (в т. ч. в консервах), алкоголя. Рекомендуется обогащение рациона продуктами, богатыми витаминами А, С и Р; арахисом.
Медикаментозная терапия тромбоцитопатии проводится гемостатическими средствами (дицинон, этамзилат натрия, адроксон, кальция глюконат, аминокапроновая кислота и др.), препаратами метаболического действия (рибоксин, АТФ, оротат калия, фолиевая кислота). Полезно употребление кровоостанавливающих фитосборов. Плановые профилактические курсы лечения тромбоцитопатии рекомендуется проводить 2-4 раза в год в зависимости от тяжести геморрагического синдрома.
Для локальной остановки кровотечений из поверхностных ран используется орошение кровоточащей поверхности охлажденным раствором аминокапроновой кислоты, нанесение адроксона, аппликации фибринной пленки с тромбином. При носовом кровотечении необходимо ведение в носовые ходы гемостатической губки, проведениеанемизации слизистой носа. При маточных кровотечениях применяются препараты, усиливающие сокращение матки (прегнин), внутривенное введение аминокапроновой кислоты;РДВ полости матки при тромбоцитопатии должно проводится под прикрытием гемостатической терапии. При массивной кровопотере может потребоваться переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов и плазмы.
При симптоматической тромбоцитопатии необходимо проведение лечения основного заболевания, исключение приема тромбоцитоактивных препаратов и других провоцирующих моментов.
32. Тромбоцитопеническая пурпура. Этиология, патогенез, клиническая характеристика, диагноз, дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная помощь при кровотечении.
Этиология
Тромбоцитопения развивается вследствие повышенного разрушения кровяных пластинок. Причины повышенной деструкции тромбоцитов при этой форме П. т. изучены недостаточно. Основное значение придают избытку в крови комплексов антиген — антитело . Антиген-антитело реакция) , образующихся в ответ на внедрение вируса. Связывание иммунных комплексов с определенным локусом мембраны тромбоцитов (Fc-рецептором) создает предпосылки для гибели последних. Тромбоциты, нагруженные иммунными комплексами, фагоцитируются в селезенке и печени или разрушаются под действием комплемента непосредственно в кровеносном русле. Вполне вероятно, что тромбоциты могут разрушаться под действием антител, направленных против модифицированных вирусом тромбоцитарных аутоантигенов. После выведения вируса и его антигенов из организма антителообразование прекращается, уровень деструкции тромбоцитов нормализуется, наступает выздоровление.
Клиническая картина
Наблюдается преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Начинается остро.
Клинической манифестации заболевания в часто связанной с такими вирусными инфекциями, как краснуха, корь ,ветряная оспа, грипп. Описаны случаи после вакцинации. Характерны высыпания различных размеров, включая петехиальные, кровоточивость десен. Возможны желудочные и почечные кровотечения. Отмечается незначительное увеличение селезенки и печени. наблюдается умеренная лимфаденопатия. Кровоизлияния в мозг возможны в первые 2 нед. заболевания, особенно при наличии петехий на лице, кровоизлияний в слизистую оболочку полости рта и конъюнктиву. В крови обычно регистрируются глубокая тромбоцитопения (меньше 20 000 в 1 мкл),относительный лимфоцитоз,— эозинофилия. Компенсаторное повышение их продукции сопровождается увеличением числа мегакариоцитов в костном мозге и появлением в крови гигантских форм кровяных пластинок.
Диагноз
Повышенное по сравнению с нормой содержания иммуноглобулина класса G (антител) на поверхности тромбоцитов.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать следует с начальными симптомами гипопластической анемии, лейкозом, диссеминированной красной волчанкой. В сомнительных случаях диагноз решается после исследования пунктата костного мозга. Реже приходится дифференцировать с другими формами геморрагического диатеза: геморрагическим васкулитом, псевдогемофилией, тромбастенией Гланцмана, ангиогемофилией Виллебранда и др.
Лечение тромбоцитопенической пурпуры
Лечение должно быть направлено на ликвидацию геморрагического синдрома, устранение анемии, предотвращение рецидивов. С целью гемостаза целесообразно назначение сосудоукрепляющих и крововосстанавливающих средств: 10 % раствор кальция хлорида внутрь или внутривенно, рутин (0,05 г 3 раза день в течение 3 - 4 недель), аскорбиновая кислота (до 800 мг/сут), аминокапроновая кислота. С целью местного гемостаза используется свежее женское молоко, гемостатическая губка, тромбин. При обильных носовых кровотечениях - тампонада носа. Трансфузии тромбоцитной массы показаны лишь при обильных, трудно останавливаемых кровотечениях, при этом желателен подбор ее с учетом совместимости по HL- и тромбоцитарным антигенам. При наличии антител к тромбоцитам переливание тромбоцитной массы не рекомендуется. Широкое распространение получили кортикостероидные гормоны, уменьшающие проницаемость стенки сосудов и угнетающие иммунные реакции (исходная доза 1 - 2 мг/кг/сут). При неэффективности кортикостероидной терапии показана спленэктомия, которую необходимо проводить в неактивной фазе заболевания. Определенный клинический эффект оказывает дицинон, уменьшающий проницаемость сосудов и увеличивающий период жизни тромбоцитов в кровяном русле.
33. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Неотложная помощь при кровотечении.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — болезнь Верльгофа -это наиболее часто встречающаяся у детей обоего пола форма геморрагического диатеза, обусловленного значительным уменьшением количества тромбоцитов в крови и снижением резистентности капилляров.
Неотложная помощь
o Срочная госпитализация проводится в отношении больных с геморрагическим синдромом при ровотечениях во внутренние органы; поражении суставов, обширных кровоизлияниях в подкожную клетчатку и мышцы, обильных кровотечениях из слизистых оболочек, длительных, тяжело поддающихся лечению кровотечениях; тяжелом общем состоянии; сочетании с признаками параллельно развивающегося хирургического заболевания.
С целью остановки кровотечения можно использовать местно орошение холодной 5%-ной аминокапроновой кислотой, фибри-новую губку, гемостатическую губку, тампонаду грудным молоком, 10%-ным раствором хлористого кальция, адреналином, эфедрином, иммуноглобулином.
Цитостати́ческиепрепара́ты,илицитоста́тики,иначецитотокси́ческиепрепараты—этолекарственныепрепараты,общимсвойствомкоторыхявляетсяспособностьтормозить,угнетатьилиблокироватьростиразмножениеклетокмакроорганизмов
Классификация цитостатиков:
I.Алкилирующие препараты (циклофосфамид, тиофосфамид, мелфалан, нит-розометилмочевина, кармустин, хлорамбуцил и др.). Алкилирующие препараты, благодаря наличию SH2-группы, вступают во взаимодействие с нуклеиновыми кислотами клетки - реакция алкилирования, что приводит к нарушению обмена и гибели клетки.
II. Антиметаболиты(метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, 6-меркаптопурин и др.). Антиметаболиты селективно тормозят образование ДНК в S-фазе, что приводит к прекращению деления клетки и её гибели.
III. Антибиотики(адриамицин, блеомицин, актиномицин D, митомицин С, эпирубицин и др.). Они вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК.
IV. Препараты растительного происхождения(винкристин, винбластин, этопозид, колхамин, таксол, таксотер, доцетаксел, паклитаксел) – митотические ядовитые вещества, которые блокируют фазу митоза клеток.
V. Другие противоопухолевые препараты(L-аспарагиназа, дакарбазин, цисплатин, карбоплатин) – вещества из различных химических классов.
Постоянно ведётся поиск новых, более эффективных цитостатиков и внедрение их в клиническую практику.
Показания к цитостатической терапии:
• Диссеминированный, первично-неоперабельный или резистентный к облучению рак.
• Быстро прогрессирующие, низкодифференцированные опухоли.
• Поражение некоторых внутренних органов и тканей (злокачественные лимфомы, мелкоклеточный рак лёгких, метастазы в плевру, брюшину, скелет и т.д.).
Осложнение цитостатической терапии
ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ-своеобразное полисиндромное заболевание, возникающее в связи с воздействием на организм цитостатических факторов и обусловленное гибелью главным образом делящихся клеток, в первую очередь костного мозга, эпителия пищеварительного тракта, кожи; нередкое проявление цитостатической болезни-поражение печени.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
1. Сахарный диабет у детей. Клиника, диагностика, лечение.
Сахарный диабет – это эндокринно-обменное заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина, что ведёт к нарушению углеводного, белкового, жирового и других видов обмена веществ.
Различают несколько вариантов сахарного диабета.
1.Первичный (не связанные с другими заболеваниями). Встречается в подавляющем большинстве случаев - инсулинзависимый.
2.Вторичные (формы диабета - следствие каких-либо заболевания поджелудочной железы: хронический панкреатит, инсулит, опухоли, резекція поджелудочной железы - инсулиннезависимый.
3.Диабет, вызванные повышенной продукцией гормонов антагонистом инсулина (СТГ, например, при акромегалии есть симптомы диабета, кортизол – при синдроме Иценко-Кушинга, катехоламины - при феохромоцитоме, тиреоидных гормонов - при тиреотоксикозе).
К основным симптомам относятся:
1. Полиурия — усиленное выделение мочи вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворенной в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует).
2. Полидипсия — постоянная неутолимая жажда — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.
3. Поліфагія— постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток захватывать и перерабатывать глюкозу в отсутствии инсулина.
4. Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.
Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1 типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.
К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны как для диабета 1 так и 2 типа:
• Зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд)
• Сухость во рту
• Общая мышечная слабость
• Головная боль
• Онемение и покалывание в онемевших конечностях
• Судороги икроножных мышц
• Воспалительные поражения кожи трудно поддающиеся лечению
• Нарушение зрения («белая пелена» перед глазами)
• Падение температуры тела ниже средней от метки
• Ацетон в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.
Самый распространенный специфический тест на обнаружение сахарного диабета – выявление концентрации глюкозы в артериальной крови. Тест проводится при помощи глюкометра или специальных тест-полосок. Забор крови производится несколько раз: натощак – норма глюкозы 3,5-5,5 ммоль/л; после приема пищи – уровень глюкозы не должен превышать 11,2 ммоль/л. Также проводится глюкозотолерантный тест, другое его название – тест с нагрузкой. Пациент натощак выпивает раствор глюкозы, а через час проводится определение уровня глюкозы в крови. Еще через один час производится контрольный замер, уровень глюкозы не должен превышать 7,8 ммоль/л. Если показатель выше, то можно говорить о нарушении толерантности к глюкозе, что в дальнейшем может обернуться сахарным диабетом. При диагностике сахарного диабета 2 типа показатели несколько отличаются: натощак – норма глюкозы до 6,1 ммоль/л; при проведении теста на толерантность уровень глюкозы не должен быть выше 11,1 ммоль/л. Также лабораторная диагностика сахарного диабета включает в себя суточный анализ мочи на глюкозу. В моче здорового человека глюкоза отсутствует. В некоторых случаях проводится дополнительный анализ мочи на определение уровня ацетона. Если анализ определит повышенный уровень продуктов распада (ацетона), то это свидетельствует о тяжелом состоянии пациента.
Диагностика сахарного диабета проводится при помощи анализа на С-пептид. Наличие или отсутствие данного пептида говорит о виде заболевания – инсулинозависимом сахарном диабете или инсулиннезависимом сахарном диабете. Данный анализ необходим в том случае, если анализ на глюкозу показал пограничные значения. Также анализ на С-пептид необходим для назначения лечебной дозы инсулина, если окажется, что сахарный диабет инсулинозависим. Кроме того, анализ нужно проводить регулярно для определения ремиссии диабета.
Лечение сахарного диабета
Лечение зависит оттипа диабеталечат только введением инсулина, ивторого типа, вбольшинстве случаев поддающийся терапии таблетированными снижающими уровень сахара средствами.
Всегда необходимо лечить инсулином, компенсируя его отсутствие ворганизме.Диабет IIтипаможно сначала лечить диетой, апри недостаточности этого лечения добавляются таблетки (антидиабетические пероральные препаратыт.е. принимающиеся внутрь); вдальнейшем попоказаниям возможно применение инсулина (вэтой фазе уже большей частью происходит истощение клеток и полностью отсутствует инсулин).
При сахарном диабете у детей питание должно основываться на строгом соблюдении диеты, назначенной врачом-эндокринологом. Желательно режим питания всей семьи максимально подстроить под эти условия, чтобы ребенку легче было соблюдать требования диеты.
Питание при диабете 1 типа, а такжепитание при диабете 2 типа для детей во многом схоже с питанием взрослых при этом заболевании. Для детей можно немного увеличить употребление животного белка. В питании детей при сахарном диабете хорошо подойдут такие продукты, как молоко, кефир, нежирный творог и сыр, яйца, нежирные сорта мяса и рыбы. Очень полезные морепродукты, которые можно добавлять в овощные салаты.
При сахарном диабете у детей в питании питании стоит избегать копченостей, мясных и рыбных консерв, икры, стоит ограничить употребление сметаны, яичных желтков. Из жиров рекомендуется использовать сливочное и растительное масло.
При сахарном диабете дети в питании очень болезненно относятся к запрету на сладкое. Поэтому совсем исключать сладости из рациона ребенка с сахарным диабетом не стоит, но лучше при этом использоватьсахарозаменители.
Основной единицей, которой измеряется количество употребленных углеводов больныхсахарным диабетом, принято считать «хлебную единицу» (ХЕ).1 хлебная единица(ХЕ) равна 12 гуглеводов. К примеру, 1 хлебная единица содержится в ломтике ржаного хлеба, масса которого около 25-30 г. Вместо 1 хлебной единицы иногда используют понятие «углеводная единица», которая равна 10-12 г усвояемых углеводов.
В зависимости от особенностей организма, соотношение употребленных углеводов и количество инсулина для их обработки, может значительно отличаться. К примеру, если суточный рацион имеет в составе 300 г углеводов, то это может соответствовать 25 ХЕ.
·Рекомендуется за один прием пищи употреблять не больше 7 ХЕ.
·Съеденная 1 хлебная единица повышает концентрацию сахара в крови примерно на 2,5 ммоль/л.
·Каждая 1 Единсулина снижает уровень глюкозы в крови приблизительно на 2,2 ммоль/л.
2.Понятие оI-типе иII-типе сахарного диабета. Особенности ювенильного диабета. Сахарный диабет как осложнение некоторых эндокринных заболеваний (стероидный диабет, диабет при акромегалии и диффузном токсическом зобе).
Сахарный диабет– это хроническое заболевание, для которого характерно нарушение метаболизма в первую очередь углеводов (а именно глюкозы), а также жиров. В меньшей степени белков.
· 1 тип (ИЗСД):
Данный тип диабета связан с дефицитом инсулина, поэтому он называется инсулинозависимым (ИЗСД). Поврежденная поджелудочная железа не может справляться со своими обязанностями: она либо вообще не вырабатывает инсулин, либо вырабатывает его в таких скудных количествах, что он не может переработать даже минимальный объем поступающей глюкозы, в результате чего возникает повышение уровня глюкозы в крови. Больные могут иметь любой возраст, но чаще им до 30 лет, они обычно худые и, как правило , отмечают внезапное появление признаков и симптомов. Людям с данным типом диабета приходится дополнительно вводить инсулин для предотвращения кетоацидоза (повышенное содержание кетоновых тел в моче) и для поддержания жизни.
· 2 тип (ИНСД):
Данный тип диабета называется инсулиннезависимым (ИНСД), так как при нем вырабатывается достаточное количество инсулина, иногда даже в больших количествах, но он может быть совершенно бесполезен, потому что ткани теряют к нему чувствительность.
Этот диагноз ставится больным обычно старше 30 лет. Они тучные и с относительно не многими классическими симптомами. У них нет склонности к кетоацидозу, за исключением периодов стресса. Они не зависимы от экзогенного инсулина. Для лечения используются таблетированные препараты, снижающие резистентность (устойчивость) клеток к инсулину или препараты, стимулирующие поджелудочную железу к секреции инсулина.
Особенность ювенильного диабета
Сахарный диабет 1 типа или ювенильный диабет (известен как инсулинозависимый) встречается обычно в молодом возрасте (до 35 лет), однако есть и случаи заболевания среди лиц зрелого возраста.
Тип ювенильного диабета 1a — предположительно имеет вирусную природу и проявляется исключительно в детском возрасте.
Тип 1b (самый распространенный) – при нем в организме человека обнаруживаются антитела к инсулоцитам, производство инсулина поджелудочной железой сильно снижается или прекращается. Он составляет 1,5–2 % от всех случаев диабета.
3.Группы повышенного риска по развитию сахарного диабета. Нарушение пробы на толерантность к глюкозе. Лечебная тактика.
Группы риска (для диабета 2 типа):
мужчины и женщины старше 40 лет,
мужчины и женщины с отягощенным семейным анамнезом по сахарному диабету 2 типа,
мужчины и женщины с избыточной массой тела (ИМТ более 25),
мужчины и женщины с нарушением уровня гликемии натощак (глюкоза в капиллярной крови более 5,5 ммоль/л утром натощак), нарушением толерантности к глюкозе (глюкоза в капиллярной крови более 7,8 ммоль/л),
женщины, родившие ребёнка более 4,1 кг, повышение глюкозы крови во время беременности (гестационный сахарный диабет),
мужчины и женщины с анамнезом сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт и др.).
Группы риска (для диабета 1 типа)
+ Генетическая предрасположенность
+Отсутствие адекватного грудного вскармливания
+ перенесенные вирусные инфекции
проба толерантности к глюкозе - пероральный глюкозотолерантный тест используют для диагностики СД и эпидемиологических исследований.
Патологический ГТТ уже свидетельствует о нарушении углеводного обмена и начале сахарного диабета. На данном этапе прогрессирование болезни можно замедлить, но не предотвратить его развитие.
. Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози
(глюкози для тесту - 1,75 г/кг маси тіла дитини, але не більше, ніж 75 г)
Діагноз
Визначення
глюкози в крові
Концентрація глюкози, ммоль/л
Цільна кров
Плазма
Венозна
Капілярна
Венозна
Цукровий діабет
Натще
> 6,1
> 6,1
> 7,0
Через 2 год.
> 10,0
> 11,1
> 11,1
Порушена толерантність до глюкози
Натще
< 6,1
< 6,1
< 7,0
Через 2 год.
>6,7 <10,0
>7,8 <11,1
>7,8 <11,1
Порушена глікемія натще
Натще
>5,6 <6,1
>5,6 <6,1
>6,1 <7,0
Через 2 год.
<6,7
<7,8
<7,8
Лечебная тактика при нарушении толерантности к глюкозе и патологическом глюкозотлерантном тесте:
1)Диетотерапия
2)Умеренная физическая активность
3) снижение массы тела(если необходимо)
4) Диспансерное наблюдение
4.Сахарный диабет (манифестный). Классификация. Значение лабораторных исследований в постановке диагноза «Сахарный диабет». Предрасполагающие факторы, этиология, патогенез, клиническая картина манифестного сахарного диабета.
Манифестный - впервые выявленный.
Классификация нарушений гликемии:
1) СД 1 типа(деструкция б-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиново недостаточности)
+ аутоиммунный
+идиопатический
2)СД 2 типа(от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного дефекта синтеза инсулина с (или без) инсулиновой резистентностью.)
3) Другие специфические типы диабета:
+Генетические дефекты б-клеточной структуры
+Генетические дефекты в действии инсулина
+Болезни эндокринной части поджелудочной железы
+ эндокринопатии
+СД, индуцированный лекарствами и химикалиями
+Инфекции
+Необычные формы иммуно-опосредованного диабета
+Др. генетические синдромы сочетающиеся сСД
4) Гестационный СД
За ступенем тяжкості
Легкий ступінь тяжкості
Середній ступень тяжкості
Тяжкий
За станом глікемічного контролю
Ідеальний
Оптимальний
Субоптимальний
З високим риском для життя
Этиология:
Спадковий фактор
Віруси
Травми підшлункової залози
Хвороби підшлункової залози
Дія хімічних факторів та деяких лікарських засобів
Патогенез :
вплив пускових факторів на дітей із генетичною схильністю.
Ураження бета-клітин.
Активний автоімунний інсуліт
Зниження секреції інсуліну
Клініка цукрового діабету
Повна деструкція бета-кліток
Критерии постановки диагноза:
1. Клінічні:
- поліурія;
- полідіпсія;
- поліфагія;
- утрата маси тіла;
- нічне нетримання сечі;
- сухість слизових оболонок рота;
- сверблячка шкіри і слизуватих;
- підвищена нервова збудливість;
- головний біль;
- біль в черевній порожнині, нудота, блювота (особливо при ДКА);
- діабетичний рум’янець;
- запах ацетону з рота;
- стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит;
- часті інфекції;
- фурункульоз, ячмені;
- порушення зору.
1. Параклінічні:
а. Обов‘язкові лабораторні
- гіперглікемія (див. вище);
- глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л);
- кетонурія.
б. Додаткові лабораторні
- С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній;
- підвищений рівень глікованого гемоглобіну;
- підвищений рівень фруктозаміну;
- наявність автоантитітіл до антигенів бета-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази.
5.Сахарный диабет. Классификация. особенности клиники и течения у детей различного возраста (новорожденные, грудной, подростковый возраст).
Классификация нарушений гликемии:
1) СД 1 типа(деструкция б-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиново недостаточности)
+ аутоиммунный
+идиопатический
2)СД 2 типа(от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного дефекта синтеза инсулина с (или без) инсулиновой резистентностью.)
3) Другие специфические типы диабета:
+Генетические дефекты б-клеточной структуры
+Генетические дефекты в действии инсулина
+Болезни эндокринной части поджелудочной железы
+ эндокринопатии
+СД, индуцированный лекарствами и химикалиями
+Инфекции
+Необычные формы иммуно-опосредованного диабета
+Др. генетические синдромы сочетающиеся сСД
4) Гестационный СД
За ступенем тяжкості
Легкий ступінь тяжкості
Середній ступень тяжкості
Тяжкий
За станом глікемічного контролю
Ідеальний
Оптимальний
Субоптимальний
З високим риском для життя
Особенности СД у новорожденных:
Клинически неонатальный диабет делится на две группы: транзиторный неонатальный сахарный диабет (ТНСД) и перманентный неонатальный сахарный диабет (ПНСД).
Симптомы транзиторного неонатального сахарного диабета спонтанно исчезают в среднем к возрасту 12 недель жизни. Дети в последующем не требует лечения, хотя считается, что у половины из них сахарный диабет может реманифестировать в старшем возрасте – чаще на втором и третьем десятке жизни как сахарный диабет 1-го типа.
В противоположность ему перманентный неонатальный сахарный диабет требует назначения инсулина. Так, в 2004 г. в Австралии наблюдали 5-летнюю девочку, которая нуждалась в инсулинотерапии, начиная с 6 недель жизни.
Особенностью дебюта заболевания у грудных детей и детей раннего возраста является интенсивное начало заболевания с формированием диабетического кетоацидоза и сопутствующего синдрома мальабсорбции.
У грудных детей имеет место краткосрочный продромальный период в виде прогрессирующей дистрофии на фоне сохраненного аппетита с последующим присоединением инфекции, формированием токсико-септического и коматозного состояния.
Клинический пример : У ребенка отмечалась гипергликемия с 7-дневного возраста (сахар крови 18-23 ммоль/л), в связи с чем ребенок был переведен на лактозную смесь и получал 0,1 ЕД инсулина перед каждым кормлением (0,8 ЕД/сутки). В течение последующих 3-х недель жизни сахар крови снизился до 5-9 ммоль/л. Инсулин был отменен. На протяжении длительного мониторирования уровня гликемии эпизодов повышения сахара крови не отмечалось. Исключен был также вариант почечной глюкозурии.
Особенности СД у Подростков:
Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков, так же как и у взрослых пациентов, является следствием комбинации инсулинорезистентности (ИР) и нарушения β-клеточной функции.
Так, ISPAD (2000) рекомендует следующие критерии диагностики сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков.
1. Клинические:
o отягощенная наследственность (наличие СД 2 у родственников первой и второй линии родства);
o длительное латентное течение;
o ожирение;
o отсутствие склонности к кетозу;
o признаки ИР (acanthosis nigricans, АГ, дислипидемия, синдром поликистозных яичников).
2. Параклинические:
o обязательные лабораторные – умеренная тощаковая гипергликемия (до 10 ммоль/л), постпрандиальная гипергликемия 10-14 ммоль/л, возможно наличие следов глюкозурии;
o дополнительные лабораторные – уровень HbA1c на момент обследования > 6,4%; отсутствие аутоантител к β-клеткам.
На сегодняшний день нет унифицированных рекомендаций в отношении терапии детей и подростков с СД 2. Основные методы терапевтического воздействия сходны с таковыми при сахарном диабете 1-го типа и сахарном диабете 2-го типа у взрослых пациентов.
Так, при острой манифестации диабета с целью выведения больных из кетоацидотического состояния и ликвидации феномена глюкозотоксичности, а также при неясности диагноза, целесообразно назначение инсулина. Длительность применения экзогенного инсулина при сахарном диабете 2-го типа редко превышает 6 месяцев. У части больных с СД 2 снижение потребности в инсулине может отмечаться даже в более поздние сроки, чем наступление «медового месяца» у больных с СД 1.После первичной компенсации заболевания поддержание оптимального гликемического контроля возможно при соблюдении диеты и назначении таблетированных сахароснижающих препаратов из группы бигуанидов.
Диабет 1 типа
Таким образом, в клиническом течении сахарного диабета 1-го типа на современном этапе (IDF, ISPAD, 2007-2008) выделяют такие фазы:
доклинический диабет;
дебют СД;
частичная ремиссия («медовый месяц»);
хроническая фаза пожизненной зависимости от применения препаратов инсулина.
Очевидно, что доклинический диабет соответствует стадиям генетической предрасположенности, влияния провоцирующего события, стадии явных иммунологических аномалий и латентного СД на ранних фазах. Дебют сахарного диабета, частичная ремиссия и хроническая фаза соответствуют стадии явного диабета (в том числе и латентного на поздних стадиях). Длительное хроническое прогрессирующее течение заболевания соответствует стадии терминального диабета.
В целом, хроническая фаза сахарного диабета у детей и подростков протекает аналогично таковой у взрослых, хотя имеют место некоторые особенности. Следует остановиться на таком феномене, хорошо известном детским эндокринологам, как лабильность течения заболевания. Основа этого феномена заключается в особенностях иммунной системы ребенка. Аутоантитела, стимулирующие инсулиновый рецептор, способны вызывать гипогликемический эффект вследствие инсулиномиметического действия на клетки-мишени.
Подростковый период является переходным периодом от ребенка до взрослого и характеризуется существенными биологическими и психосоциальными изменениями в организме, что ведет к лабильному течению заболевания с эпизодами гипо- и гипергликемий.
Психологический профиль подростков с сахарным диабетом 1-го типа характеризуется в большинстве случаев плохим метаболическим контролем вследствие нарушения режимов инсулинотерапии, несоблюдением принципов самоконтроля, склонностью к девиантному поведению с употреблением спиртных напитков, табакокурением, использованием наркотических веществ. Даже при адекватном соблюдении рекомендаций стиль жизни подростка изменяется вследствие активных физических и психоэмоциональных нагрузок, связанных с обучением и адаптацией к коллективу, началом активной половой жизни.
Гормональным обеспечением такого стиля жизни являются стрессовые реакции, реализующиеся посредством дополнительного выброса катехоламинов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, соматотропина (СТГ), пролактина, андрогенов, а также появления в организме хорионического гонадотропина и повышения концентрации прогестерона. Последние обладают прямым контринсулярным эффектом и снижают действие инсулина на периферии.
6.Сахарный диабет. Клинические проявления заболевания у новорожденных и детей грудного возраста.
Сахарный диабет 2-го типа характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией, на которой заболевание часто не выявляется. Ко времени постановки диагноза сахарного диабета более чем у половины пациентов уже имеются одно или несколько осложнений. Так, частота случаев ретинопатии на момент диагностирования СД 2 составляет 20-40%.
Исходя из того, что развитие ретинопатии зависит от длительности заболевания
Дебют сахарного диабета 1-го типа варьирует от неинтенсивных форм до тяжелой дегидратации и диабетического кетоацидоза. Достаточно часто первые симптомы заболевания ошибочно принимают за иную патологию, что ведет к диагностированию СД, когда пациент находится уже в крайне тяжелом состоянии.
Неинтенсивный дебют сахарного диабета 1-го типа характеризуется:
дебютом энуреза, который может ошибочно расцениваться как проявление инфекции мочевыводящих путей;
вагинальным кандидозом, особенно в пубертатном и препубертатном возрасте;
рвотой, которая может быть ошибочно принята как симптом гастроэнтерит;
хронической потерей массы тела или плохим ее набором;
раздражительностью и снижением школьной успеваемости;
рецидивирующими инфекциями кожи.
Интенсивный дебют заболевания характеризуется наличием тяжелых форм классических клинических проявлений СД:
потери массы тела вследствие потери жидкости, мышечной и жировой массы;
наличием ацетона в выдыхаемом воздухе;
диабетического рубеоза щек на фоне кетоацидоза;
гипервентиляции на фоне диабетического кетоацидоза в виде высокой частоты и большой амплитуды дыханий (дыхание типа Куссмауля);
нарушения сознания;
шока (частый пульс, обедненная периферическая циркуляция с периферическим цианозом);
артериальной гипотензии (поздний и редко встречающийся у детей признак).
Степень выраженности клинических проявлений заболевания зависит от возраста, дебюта и хронизации процесса
Особенностью дебюта заболевания у грудных детей и детей раннего возраста является интенсивное начало заболевания с формированием диабетического кетоацидоза и сопутствующего синдрома мальабсорбции.
У грудных детей имеет место краткосрочный продромальный период в виде прогрессирующей дистрофии на фоне сохраненного аппетита с последующим присоединением инфекции, формированием токсико-септического и коматозного состояния.
7.Сахарный диабет. Критерии компенсации. Медленно развивающиеся осложнения сахарного диабета, их лечение и прогноз.
«Медовый месяц» – кратковременный период течения сахарного диабета 1-го типа в начале заболевания, когда снижается потребность в инсулине. Данная фаза СД 1 обусловлена тем, что повышенный уровень глюкозы в крови индуцирует последние резервы β-клеток с выделением субадекватного количества инсулина. На этом этапе течения заболевания около 80% детей и подростков, больных СД 1, нуждаются в существенном снижении дозы вводимых препаратов инсулина. Известны случаи, когда потребность в инсулине в этой фазе составляла 0,5-0,25 ЕД инсулина в сутки.
Критерии фазы частичной ремиссии неконкретны. Наиболее часто она диагностируется при снижении потребности в препаратах инсулина менее 0,5 ЕД/кг/сут при уровне HbA1c < 7 %.
Фаза частичной ремиссии длится от нескольких дней до нескольких месяцев, что зависит от состояния поджелудочной железы конкретного индивидуума. В течение этой фазы уровень глюкозы крови часто стабилизируется на нормальных значениях, несмотря на нарушения диеты и режима физических нагрузок.
Указанная особенность этой фазы ведет к тому, что многие взрослые пациенты и родители заболевших детей отказываются от инъекций препарата по причине «удовлетворительного состояния и хорошего самочувствия», что ведет к возникновению нового эпизода декомпенсации заболевания. Такая ситуация требует проведения обязательной разъяснительной работы. Пациентам и их родителям необходимо объяснить, что фаза ремиссии со снижением дозы инсулина является временной, а введение препарата не только не оказывает повреждающего действия на инсулярный аппарат, но является крайне необходимым для предотвращения тяжелой декомпенсации. Имеются данные, что кетоацидоз в дебюте заболевания существенно снижает вероятность возникновения фазы частичной ремиссии и сокращает ее длительность.
Классификация осложнений сахарного диабета
1. Острые осложнения:
o диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая кома;
o гиперосмолярная кома;
o гипогликемия, гипогликемическая кома;
o молочнокислая (лактоацидотическая кома).
2. Хронические осложнения:
o ангиопатии (ретинопатия, нефропатия, ангиопатия нижних конечностей(доклиническая, функциональная, органическая, язвенно-некротическая));
o ретинопатия (непролиферативная, препролиферативная,пролиферативная)
o нейропатия (периферическая, центральная, автономная);
o синдром Мориака, синдром Нобекура;
o поражения кожи (дермопатия, липоидный некробиоз, липодистрофия, хронический паронихий);
o синдром диабетической кисти (хайропатия, контрактура Дюпюитрена);
o синдром диабетической стопы, сустав Шарко.
Хронические осложнения сахарного диабета формируются в течение нескольких лет после его дебюта. Прежде считалось, что сосудистые осложнения у детей и подростков являются редкостью. Однако данные ведущих мировых специализированных клиник свидетельствует о существенной их распространенности.
При адекватно подобраной инсулинотерапии и своевременном лечении прогноз благоприятный, при отсутствии адекватно терапии- инвалиизация.
Поражение мелких сосудов - микроангиопатия, специфический для СД процесс. Х-но поражение капиляров, венул и артериол. Утолщение базальной мембраны с отложением в ней ШИК-положительных в-в., дистрофические изменения эластических и аргирофильных стенок сосудов, пролиферация и слущиваиние эндотелия, нарушение кровотока в микроциркуляторном русле. Дл выявления - прижизненная биопсия кожи,мышц, десен, желудка,кишечника, почек. гипергликимия ведет и к гиперпродукции тромбина -- увеличивается риск тромбообразования. При декомпенсированом СД увеличивается ко-во гликозилированого гемоглобина , нарушается фу-ии инсулинзависимых тканей, изменение реоргологических с-в крови и метаболические нарушения,что и лежит в основе патогенеза микроангиопатии.
Классификация:
1) Микроангиопатии
+нефропатия
+ретинопатия
+нижних конечностей
+генерализованная, в том числе микроангиопетия кожи, мышц, и внутренних ор-в.
2) Макроангиопатии(атеросклероз)
+ аорты и венечных артерий
+сосудов мозга
+периферических сосудов
+общий аторесклероз
3) Универсальная диабетическая ангиопатия(сочетания микро и макроангиопатии.)
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: формируется медленно, критически не проявляется долгое время. В основе- диабетическая микроангиопатия.(пролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны)
Виды:
1) диффузный гломеруосклероз
2)Узелковый гломерулосклероз (узелки Киммельстила- Уилсона)
Патогенез:
1) неферментативное гликозилирование белков базальных мембран при стойкой гипергликимии
2)нарушение синтеза гликозаминогликанов - гепаринсульфата, ламинина, фиброкенина
3) Дислипидемия
4) внутриклубочковая гипертензия и повышение скорости клубочковой фильтрации
5) нарушение трансмембранного транспорта катионов.
СКф более 140-150 мл/мин.
Хр.гиперфильтрация -ВНУТРИКЛУБОЧКОВАЯ гипертензия- повреждения базальных мембран клубочков- синдром альбуминурии - селективная альбуминурия - неселективная альбуминурия - гибель клубочков - гипофильтрация - снижение СКК - азотемия, уремическая интоксикация.
Стадии:
1. Гиперфункциональная гипертрофия (гиперперфузия,гиперфильтрация,нормоальбуминурия)
2.начальные структурные изменения( гиперфильтрация и нормоальбуминурия)
3. начинающаяся нефропатия (микроальбуминурия)
4. клиническая нефропатия (протеинурия более 0,5 г/сутки)
5. уремическая(почечная недостаточность)(СКф менее 10 мл/мин)
С момента выявления протеинурии эффективность лечения невысока, практически не удается терапевтическими вмешательствами существенно замедлить прогрессирование нефропатии и время наступления ее уремической стадии.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Патогенез:
Гипергликимия - нарушения обмена - накопления сорбитола- нарушение электролитного и осмотического баланса - потеря перицитов (клетки,что укрепляют механичскйю ст-ру капиляров) - нарушение целостности и ф-ции эндотелия - накопления факторов роста -- пролифиративные процессы .
Классификация:
1) непролиферативная(микроаневризмы капиляров и велул)
2)препролифератиная(возникают экссудаты,геморрагии)
3)пролиферативная( неоваскуляризация и фиброз сетчатки)
Последствия: перертинальные геморрагии, гемофтальм, ретиношизис,тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома.
Осмотр офтальмолога каждый 1-2 года, диспансерный контроль за больными СД. адекватная инсулинотерапия.
В основе формирования диабетической полинейропатии лежит прогрессирующая потеря миелинизированных волокон – сегментарная демиелинизация и аксональная дегенерация, вследствие которых нарушаются процессы проведения импульсов по нервному волокну.
Класcификация диабетической полинейропатии
1. Периферическая:
o диффузная симметричная дистальная сенсорно-моторная нейропатия (полинейропатия);
o диабетическая амиотрофия (острая проксимальная двигательная нейропатия);
o диффузная моторная нейропатия (тяжелая форма диабетической амиотрофии);
o острая болевая нейропатия;
o инсулиновый неврит;
o мононейропатия (периферических, черепно-мозговых нервов).
o кардиомиопатия;
o нейропатия мочевого пузыря;
o нарушения терморегуляции;
o нейропатия желудка;
o нейропатия толстого, тонкого кишечника, прямой кишки, ануса;
o нейропатия кожи;
o безсимптомные гипогликемии (снижение ощущения гипогликемии);
o вазомоторные нарушения (сустав Шарко, нейропатические отеки);
2. Центральная (изменения функционирования головного и спинного мозга):
o церебрастенический синдром;
o энцефалопатия;
o дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза;
o миелопатия.
Клиника. Периферическая соматическая нейропатия
Мононейропатии, которые включают очаговую двигательную, компрессионную нейропатию, мононевриты и радикулопатии чрезвычайно редко встречаются у детей, чаще – у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД 2).
В зависимости от наличия или отсутствия субъективных и объективных неврологических симптомов, характеристик проведения по периферическим нервам принято выделять субклинические и клинические стадии в развитии диабетической полинейропатии (табл. 6.15).
В целом, хроническая фаза сахарного диабета у детей и подростков протекает аналогично таковой у взрослых, хотя имеют место некоторые особенности. Следует остановиться на таком феномене, хорошо известном детским эндокринологам, как лабильность течения заболевания. Основа этого феномена заключается в особенностях иммунной системы ребенка. Аутоантитела, стимулирующие инсулиновый рецептор, способны вызывать гипогликемический эффект вследствие инсулиномиметического действия на клетки-мишени.
Подростковый период является переходным периодом от ребенка до взрослого и характеризуется существенными биологическими и психосоциальными изменениями в организме, что ведет к лабильному течению заболевания с эпизодами гипо- и гипергликемий.
Психологический профиль подростков с сахарным диабетом 1-го типа характеризуется в большинстве случаев плохим метаболическим контролем вследствие нарушения режимов инсулинотерапии, несоблюдением принципов самоконтроля, склонностью к девиантному поведению с употреблением спиртных напитков, табакокурением, использованием наркотических веществ. Даже при адекватном соблюдении рекомендаций стиль жизни подростка изменяется вследствие активных физических и психоэмоциональных нагрузок, связанных с обучением и адаптацией к коллективу, началом активной половой жизни.
Гормональным обеспечением такого стиля жизни являются стрессовые реакции, реализующиеся посредством дополнительного выброса катехоламинов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, соматотропина (СТГ), пролактина, андрогенов, а также появления в организме хорионического гонадотропина и повышения концентрации прогестерона. Последние обладают прямым контринсулярным эффектом и снижают действие инсулина на периферии.
