Вопрос 2 Амк(классификация,принципы и методы диагностики, методы лечения и профилактика)
Клаcсификация PALM- COEIN
Первые 4-органичесчкие (PALM)- которые могут быть оценены могут быть оценены с помощью методов визуализации\гистологии.
Остальные 4 неорганические причины не поддающияся объективизации, редка встречающаяся и пока не классифицированы.
Регулярные, обильные и длительные характерны- аднемиоз, субмукозная миома, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия-
Межменструальные на фоне регулярного МЦ- (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия)
Этиология:
• - дисфункция яичников
• . Травмы эндометрия в результате хирургических вмешательств на матке, абортов, выскабливаний.
• Неблагополучная беременность, тяжелые роды, вследствие которых в полости матки остаются кровяные сгустки, посторонние ткани. Они преобразуются в стромальные клетки, прирастая к слизистой.
• Эндокринные заболевания, при которых неизбежны гормональные расстройства. Это сахарный диабет, ожирение, нарушения функционирования щитовидной железы.
• Воспалительные заболевания репродуктивных органов в хронической форме.
• Полип может обнаружиться на фоне эндометритов, воспалений придатков, длительного существования скрытой венерической инфекции
Лечение: (гистерорезектоскопия)
Негормональная, гормональная терапия
Негормональные препараты 1й линии: Транесамовая кислота( уменьшение активности проактиваторов, активаторов плазминогена,ингибировапниепревращенениеплазминогена в плазмин, снижение фибринолиза.
|
|
|
Этамзилат мало эффективен, не рекомендуется для клинического приминения.
КОК – подавление секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибирование роста железистого эпителия эндометрия.
Монофазные (100 мкгэтинилэстрадиола)- для гормонального гемостаза при острых АМК, для предотвращения рецидивов
Диеногест +единственный КОК зарегистрированный как ЛС для лечения обильных менструпльных кровотечений. является производным нортестостерона, характеризуется антиандрогенной активностью, составляющей примерно одну треть от активности ципротерона ацетата
Прогестагены- гестагенный гемостаз медленнее чем при КОК, поэтому его применение в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами обычно проводится на 2м этапе лечения АМК:
Дидрогестерон (дюфастон) микронизированный прогестерон (утрожестан (ао 2й фазе цикла.
Нормализуется МЦ, уменьшаются продолжительность и интенсивность кровотечения
Вопрос 3: Эндометриоз у подростков
Эндометриоз –это дисгормональноеиммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, прикотором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
|
|
|
Классификации эндометриоза
• по происхождению [Redwine D., 1987];
• по глубине поражения [Martin D., 1989];
• локализациям экстрагенитальногоэндометриоза [Rock J. et al., 1989];
• анатомическим проявлениям [Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al ., 1966, R. Kistner, 1977;
— по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM, 1996];
— по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks,Larsonet et al.,1949; Koninckx Ph.,1994; Nisolle M.et al., 1997; Brosens I. et al., 2000];
— по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [Адамян Л. В. и др., 1993; Аcosta A., 1973, Buttram et al., 1978]. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на протяжении многих лет применяют представленные ниже клинико-анатомические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикальногоэндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения патологического процесса [Адамян Л. В., 1992, 1998].
Для внутреннего эндометриоза:
• cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
|
|
|
• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
• cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного
покрова;
• cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.
Для эндометриоидных кист яичников:
• cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно- маточного пространства без образования кистозных полостей;
• cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
• cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидныегетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
|
|
|
• cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоизаретроцервикальной локализации – клиническая классификация, определяющая объем
вмешательства и тактику лечения [Адамян Л. В.,1993]:
• стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
• стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
• стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
• стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяют той клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта.
Однако не всегда имеется корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса.
Указанные классификации, являясь клиническими, отражают степень распространения (в том числе, при инфильтрирующей форме), форму заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная − при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикальногоэндометриоза (инфильтративная форма), что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции и подбора индивидуальной послеоперационной программы реабилитации, включающей гормональное лечение, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, физические факторы и лечение с привлечением смежных специалистов.
C. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративногоэндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства.
Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности (с 1995 года – Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 году класси- фикация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидныхгетеротопий, выраженных в баллах:
I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов); II стадия – легкий эндометриоз (6–15 баллов);
III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов); IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).
Клиническая картина
Клинические проявления эндометриоза у подростков могут отличаться от таковых у взрослых женщин: примерно 9,4% пациенток предъявляют жалобы только на циклическую боль, у более чем 90% отмечаются ациклические боли с дисменореей или без таковой. На начальных этапах появления боли ее связывают с первичной дисменореей и, следовательно, относят к «нормальным» для подросткового возраста симптомам. Нередко пациентки обращаются к врачу только в том случае, если боль нарушает ежедневную активность и мешает учебе. Следует помнить, что у 10% подростков дисменорея является вторичной и связана с другими нарушениями. Вторичная дисменорея должна быть заподозрена у пациенток, не отвечающих на терапию НПВП и КОК, обычно применяемых для лечения первичной дисменореи. Эндометриоз − самая частая причина развития вторичной дисменореи у подростков. Поскольку первичная дисменорея возникает с момента установления овуляторных циклов (в среднем и позднем подростковом периоде), развитие дисменореи сразу после менархе (в течение первых 6 мес.) может свидетельствовать о возможном нарушении оттока менструальной крови из-за пороков развития матки или уже развившемся эндометриозе. Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики и обследовании юных женщин, у которых наблюдаются тазовая боль и дисменорея, важно рассматривать возможность наличия эндометриоза, что поможет избежать задержки с установлением правильного диагноза и проведением своевременного лечения.
Врожденные аномалии репродуктивного тракта, как важнейший фактор риска развития этого заболевания выявляют у 11% подростков с эндометриозом и, наоборот, заболевание диагностировалось у 76% пациенток с аномалиями развития мюллеровых протоков и нарушением оттока менструальной крови. Следует помнить, что в таких случаях оперативное вмешательство должно быть направлено только на устранение препятствий для оттока менструальной крови, что в дальнейшем можетпривести к регрессу всех симптомов эндометриоза.
Диагностика
Диагностика у юных пациенток должна включать: тщательный сбор анамнеза; соответствующий возрасту осмотр; ректоабдоминальное исследование по показаниям; визуализацию органов малого таза с использованием ультрасонографии и МРТ, которая имеет особенное значение при подозрении на аномалию развития органов малого таза. При осмотре подростков с эндометриозом редко выявляются какие-либо отклонения, поскольку у большинства из них заболевание находится на ранней стадии. Поскольку примерно у 70% девочек-подростков, у которых наблюдается ХТБ, имеется эндометриоз, этой группе пациенток независимо от возраста необходимо проводить все необходимые диагностические исследования. Не существует четких рекомендаций относительно выбора времени проведения хирургического лечения у подростков; оно показано при тяжелой генерализованной тазовой боли, которая не купируется медикаментозной терапией, при наличии объемных образований (эндометриоидная киста) в области яичников. Для исключения кист функционального характера необходимо наблюдение в течение 1–2 менструальных циклов.
Проведение лапароскопии позволяет подтвердить диагноз эндометриоза перед началом длительной медикаментозной терапии. Лапароскопию, если она показана, должен выполнять опытный хирург. Следует помнить о том, что у юных
пациенток чаще выявляют эндометриоидные поражения в виде светлых пузырьков и очагов красного цвета и реже – классические поражения в виде «порохового ожога». Для купирования боли необходимо произвести иссечение или аблацию очагов эндометриоза.
Лечение
При лечении молодых пациенток с эндометриозом необходимо использовать «пошаговый» подход. Эндометриоидные кисты яичников требуют оперативного лечения, ревизии тазовых органов лапароскопическим доступом, минимально инвазивного объема операции и послеоперационной реабилитации. Эмпирическое использование НПВП и КОК можно отнести к терапии первой линии у большинства подростков с дисменореей. Современные низкодозированные КОК характеризуются хорошим профилем побочных эффектов, подавляют менструации и купируют боль, а главное, предотвращают прогрессирование заболевания при непрерывном режиме приема. Прогестины, применяемые в непрерывном режиме, также эффективны, хорошо переносятся, вызывают децидуализацию, а затем атрофию эндометриоидной ткани, подавляют ее способность к имплантации и росту благодаря сочетанию антипролиферативного, противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиангиогенного эффектов. Диеногест в дозе 2 мг/сут имеет определенные преимущества перед другими прогестинами в отношении сохранения МПК, оказывая менее выраженное ингибирующее влияние на продукцию эстрогенов в яичниках, а также не приводит к метаболическим нарушениям и появлению акне благодаря антиандрогенному эффекту, что представляется значимым в этой популяции пациенток.
Для юных пациенток особенно важны подробные инструкции (особенно при непрерывном режиме приема) о необходимости принимать КОК (только гормонально-активные таблетки в течение 21–24 дней в зависимости от препарата) или прогестагены ежедневно в одно и то же время, так как возникновение кровотечений прорыва при нарушении режима приема они обычно воспринимают крайне болезненно, что может привести к отказу от дальнейшего лечения. Можно воспользоваться одним из преимуществ сотовой телефонной связи: установить звуковой сигнал на определенное время или отправить самой себе SMS-сообщения, что воспринимается положительно в молодежной среде.
В тяжелых случаях назначать терапию аГнРГ можно только девушкам старше 18 лет из-за возможного неблагоприятного влияния этой терапии на МПКТ в том случае, если еще не достигнута пиковая масса кости. Эти препараты назначают обязательно в сочетании с «возвратной» терапией, при этом дополнительно должны быть даны рекомендации относительно сохранения костной ткани в нормальном состоянии (потребление адекватного количества кальция и витамина D) и проведение тщательного контроля за МПКТ с использованием Z-критерия.
В последние годы у многих молодых женщин из-за стремления похудеть отмечаются расстройства пищевого поведения/чрезмерные физические нагрузки/нарушение режима питания или комбинация этих факторов. Кроме того, снижение МПКТ может быть связано с недостаточной выработкой витамина D в организме из-за широкого применения солнцезащитных средств. В одном РКИ при длительном назначении аГнРГ с добавлением «возвратной» терапии минеральная плотность в бедренной кости оставалась нормальной у большинства подростков, однако у 1/3 девушек отмечался клинически значимый дефицит МПКТ в позвоночнике.
В одном из немногих исследований, в которых изучали долговременные последствия терапии различными лекарственными средствами у подростков, отмечена тенденция к отсутствию прогрессирования заболевания и необходимости в повторном оперативном вмешательстве в случае длительного проведения адекватно подобранной терапии.
Помимо гормональной терапии, как и у взрослых женщин с ХТБ, при лечении подростков следует использовать психосоци- альную поддержку и некоторые альтернативные методы терапии (поведенческая терапия, релаксация, когнитивная терапия, иглоукалывание и др.), которые могут оказаться эффективными.
Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать следующие выводы:
• Эндометриоз − самая частая причина развития вторичной дисменореи у подростков
• В отличие от взрослых женщин, у подростков при эндометриозе с большей вероятностью отмечается ациклическая боль
• При осмотре подростков, у которых диагностирован эндометриоз, редко удается выявить какие-либо отклонения, поскольку у большинства из них заболевание находится на ранней стадии
• При проведении лапароскопии у подростков выявляют атипичные эндометриоидные поражения в виде светлых пузырьков и очагов красного цвета
• Эндометриоидные кисты яичников требуют лапароскопической ревизии, операции с минимальной инвазией с учетом сохранения овариального резерва.
Рекомендации
Все доступные методы лечения эндометриоза приемлемы и для подростков, но следует учитывать возраст пациентки и профили побочных эффектов лекарственных средств (IIIa).
Билет 9
1. Трубная беременность, нарушенная по типу трубного аборта (Оформить иб с лабораторным обследованием, протоколом операции, терапией на этапе стационарного лечения и на этапе реабилитации)
19.01.18
Иванова Мария Васильевна, 30 лет
Жалобы: на тянущие боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в задний проход, кровянистые выделения из половых путей, тошноту слабость.
История заболевания: В связи с задержкой менструаций, был сделан мочевой тест на беременность от 10.01.18, со слов, положительный. К врачу не обращалась. В течение последних двух дней отмечает кровянистые выделения из половых путей. Сегодня около 3 часов назад появились боли внизу живота, в связи с чем была вызвана бригада СМП, доставлена в ГКБ.
Гинекологический анамнез: Менструация с 12 лет, по 5-6 через 30-32 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.
ПНМ 05.12.17
Половая жизнь с 18 лет.
Беременность – 3 я, роды - (2011г.- плановое кесарево сечение, крупный плод, мальчик 4400/55, послерод п-д б/о), абортов 1 – 2015 б/о
Перенесенные заболевания – острый сальпингоофорит в 2012г (стац. лечение, выписку не предоставила).
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы нормальной окраски. Влажность кожных покровов нормальная. Температура 36.6.
Число дыханий (в мин.) 16. Ритм правильный. Дыхание через нос свободно. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. Хрипов нет.
ЧСС (в мин.) 70. АД (мм Hg) 115/75. Ритм правильный.
Язык чистый. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, больше справа . Перитонеальных симптомов нет. Рубец в удовлетворительном состоянии. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Гинекологический статус
Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, несколько цианотична. Шейка матки конической формы. Наружный зев закрыт. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: шейка матки обычной консистенции, тракции болезненные. Тело матки в anteflexio-versio, несколько увеличено, мягковатой консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки слева не определяются, области их безболезненные. Область правых придатков несколько увеличена за счет образования мягкой консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации. Выделения кровянистые, скудные.
Предварительный диагноз: Правосторонняя трубная беременность.
Рубец на матке после операции кесарево сечение
Назначения:
Группа крови, Rh фактор
RW, HCV, HBsAg, ВИЧ
- ОАК, бХГЧ, УЗИ малого таза, мазок на флору из влагалища , ЭКГ
Биохимический анализ крови
Коагулограма
Общий анализ мочи
Пациентке показана госпитализация в гинекологическое отделение
Анализы:
Эритроциты 4,5 х 10 12 /л
Гемоглобин 115 г/л
Гематокрит 33 %
Тромбоциты 220 х 109/л
СОЭ 10
Лейкоциты 11,0 х 10 9 /л
Палочкоядерные 5% (1-6%)
Сегментоядерные 70% ( 47-72)
Базофилы 1 % 0-1
Моноциты 3 % 2-9
Эозинофилы 1 % 0-5
Лимфоциты 20 % (20-45)
БХ
Общий белок 84,1 60,00-85,00 г/л
Креатинин 60 40-100,00 мкмоль/л
Мочевина 6,1 (1,7-8,2 ммоль/л)
Общий билирубин 11,1 (2,0-20,00 мкмоль/л)
АЛТ 28,2 (2-34 ммоль/л
АСТ 30 (2-35 ммоль/л)
Глюкоза 4,32 (3,30-5,5 ммоль/л)
В-ХГЧ – 336 ml
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
УЗИ:
Положение матки в anteversio Контуры матки ровные, четкие: Структура миометрия однородна: Полость матки не деформирована : М-ЭХО визуализируеся 9 мм : В полости матки плодное яйцо не визуализируется. Правый яичник: размеры 3х2х1,5 мм Структура однородна с фолликулами до 5 мм: Объёмные, полостные образования: обнаружено анэхогенное образование 16*14 мм, при ЦДК-кровоток по периферии (плодное яйцо?)
Левый яичник: размеры _3,5х3х2__ мм, эхоструктура: виуализирутеся желтое тело, размером 2,0 см Своды: умеренное кол-во свободной жидкости(около 70 мл).:
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве около 70 мл
Клинический диагноз: Правосторонняя трубная беременность
План лечения: учитывая данные анамнеза, жалобы, ТВУЗИ , показано оперативное лечение в экстренном порядке в объеме: Лапароскопия. Тубэктомия справа.
Согласие на операцию получено
Протокол операции Лапароскопия, тубэктомия справа. Санация брюшной полости
В асептических условиях под в/в обезболиванием произведен лапароцентез иглой Вереша в.1. Пневмоперитонеум 5 л СО2. Игла Вереша заменена на троакар д=10 мм. Манипуляционные троакары д=5 мм в т.2 и 3. После введения тубуса лапароскопа в брюшной полости
ОБНАРУЖЕНО: в брюшной полости около 200 мл темной жидкой крови. Тело матки несколько больше нормы. Правый яичник, левая маточная труба и левый яичник визуально не изменены. Правая маточная труба утолщена в диаметре до 4 см в истмическом отделе, синюшного цвета, из фимбриального отдела подтекает кровь..
Хирургический диагноз: Правостороняя трубная беременность, нарушенная оп типу трубного аборта.
План: Тубэктомия справа.
Ход: С помощью электрокоагуляционного диссектора произведено рассечение мезосальпинкса и маточной трубы на уровне маточного угла справа. Маточная труба извлечена через т.2. Брюшная полость промыта, осушена.
Рапорт операц.сестры: Троакары извлечены. Пневмоперитонеум снят. Швы на кожу. Асептические наклейки. Кровопотеря 220 мл. Моча по катетеру светлая 150 мл.
Макропрепарат: маточная труба на разрезе - плодное яйцо, сгустки крови.
Назначения:
Sol. Cerucali 2.0 в/м х 3 р/д
Sol. Ketoroli 2.0 в/м х 3 р/д
Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/в х 2р/д
2. Климактерий, классификация по периодам. Шкала STRAW +10. Окно терапевтических возможностей. Клинические проявления генитоуринарного синдрома.
STRAW+10: что изменилось?
упрощены основанные на оценке менструальных кровотечений критерии для ранней и поздней стадии переходного периода;
внесены корректирующие изменения в критерии для позднего этапа репродуктивного периода (стадия -3), а также для ранней постменопаузы (стадия +1)
представлена информация о продолжительности поздней переходной стадии (стадия -1) и ранней постменопаузы (стадия +1), которую теперь разделяют на три фазы (+1a, +1b и +1c).
термин «перименопауза» остается правомочным, этот период начинается на стадии -2 и завершается через 12 месяцев с момента последней менструации.
ранняя постменопауза, согласно критериям STRAW+10, теперь продолжается в течение 6-8 лет
ЛЕЧЕНИЕ
Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, включает МГТ.
Цель МГТ — частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных, качество их жизни, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождаются побочными эффектами.
Основным методом лечения расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, является МГТ.
При наличии противопоказаний к проведению МГТ или отказе женщины от использования гормональных препаратов предлагаются альтернативные способы коррекции симптомов, включающие лекарственные средства, биологически активные пищевые добавки, иглорефлексотерапию, психотерапию.
Показания к назначению менопаузальной гормональной терапии
· Наличие вазомоторных и психовегетативных климактерических расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов.
· Генитоуринарные расстройства.
· Профилактика остеопороза и переломов у женщин группы риска.
· Преждевременная, ранняя и искусственная менопауза.
В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой временной гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет.
МГТ включает большой спектр гормональных препаратов для перорального и парентерального введения в различных дозах с учетом данных личного и семейного анамнеза, мотивации женщин, результатов соответствующих исследований и здоровья женщины.
Дозы эстрогенов в препаратах для МГТ низкие и соответствуют уровню таковых в крови молодых женщин в ранней фазе пролиферации.
Для препаратов, содержащих 17b-эстрадиол или эстрадиола валерат, стандартной дозой является 2 мг/сут, низкой дозой — 1 мг/сут и ультранизкой дозой — 0,5 мг/сут. Для трансдермальных препаратов, например, для накожного пластыря, ультранизкая доза составляет 14 мкг/сут.
Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке. Микронизированный прогестерон и его метаболиты, помимо защиты эндометрия обладают анксиолитическим эффектом и способствуют нормализации сна.
Необходимо предоставлять женщинам соответствующую новую объективную информацию, которая позволяла бы им принимать информированное решение в пользу МГТ.
Основные принципы менопаузальной гормональной терапии
· Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения пользы и риска перед назначением терапии.
· Использование аналогов натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстриол, конъюгированные эстрогены).
· Использование минимальных эффективных доз эстрогенов, уменьшение доз в постменопаузе.
· Применение комбинации эстрогенов и прогестагенов у женщин с интактной маткой.
· Индивидуальный подбор гормонального препарата и режима его введения в зависимости от исходного статуса женщины и профиля персонального риска.
· Ежегодный клинический, маммологический и цитологический контроль.
· Эффективная продолжительность МГТ: 2–3 года для купирования вазомоторных и психовегетативных симптомов; 5–7 лет и более для профилактики остеопороза и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний; учитывая повышение риска РМЖ при длительном приеме МГТ, при продолжении ее применения более 5 лет следует ежегодно оценивать соотношение пользы и риска.
Режимы менопаузальной гормональной терапии
· Эстрогенная терапия (монотерапия эстрогенами) назначается женщинам без матки.
✧ Пероральные препараты: эстрадиол 2 мг/сут.
✧ Трансдермальные формы:
– накожный пластырь (Климара) используют 1 раз в неделю;
– накожный гель с эстрадиолом по 0,5 и 1,0 мг для ежедневного нанесения на кожу живота или ягодиц и гель, содержащий эстрадиол в дозе 1,5 мг для ежедневного применения (Дивигель);
– накожный гель, содержащий эстрадиол 1,5 мг для ежедневного применения, во флаконах и тубах (Эстрогель)
· Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами (дидрогестерон,
микронизированный прогестерон) для женщин с интактной маткой в режимах, соответствующих приему комбинированных двухфазных или монофаз- ных лекарственных препаратов.
✧ эстрадиол накожно (Эстрогель, Дивигель) или перорально (Прогинова) +
микронизированный прогестерон (Утрожестан)
· Двухфазные препараты МГТ назначаются преимущественно в перименопаузе:
✧ эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 10 мг (Фемостон 1);
✧ эстрадиол 2 мг + дидрогестерон 10 мг (Фемостон 2);
✧ эстрадиол 2 мг + ципротерон 1 мг (Климен);
✧ эстрадиол 2 мг + ЛНГ 0,15 мг;
✧ эстрадиол 2 мг + медроксипрогестерон 10 мг (Дивина).
· Монофазные препараты МГТ назначаются в постменопаузе:
✧ эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 5 мг (Фемостон конти);
✧ эстрадиол 0,5 мг + дидрогестерон 2,5 мг (Фемостон мини);
✧ эстрадиол 1 мг + дроспиренон 2 мг (Анжелик);
✧ эстрадиол 0,5 мг + дроспиренон 0,25 мг (Анжелик «Микро»).
· Другие стероидные препараты для женщин в постменопаузе: тиболон по 2,5 мг/сут в непрерывном режиме.
· Препараты для локальной терапии урогенитальных расстройств: эстриол по
0,5 и 1,0 мг (крем и шарики) для вагинального применения
Фемостон® — единственный препарат МГТ*, содержащий высокоселективный гестаген, обеспечивающий быстрое снятие приливов и обладающий хорошим профилем безопасности
Трансдермальные эстрогены предпочтительны:
· после гистерэктомии;
· при заболеваниях гепатобилиарной системы, при которых ухудшается переносимость гормональных препаратов и повышается частота вероятных побочных реакций (например, желчнокаменная болезнь);
· повышенный риск венозного или артериального тромбоза, в том числе у
больных с наследственной тромбофилической предрасположенностью, ожирением, курением, артериальной гипертензией и другими ассоциированными факторами, каждый из которых не является самостоятельным противопока- занием к назначению МГТ. При применении низкодозированной терапии с прогестероном риск ВТЭ не отличается от популяционного;
· гипертриглицеридемия до лечения или на фоне приема оральных препаратов;
· мигрень с аурой.
· В перименопаузе используют эстрадиол гемигидрат в виде геля наружно 1,0 или 0,5 ежедневно непрерывно в сочетании с микронизированным прогесте- роном 200 мг интравагинально с 14 по 28 день.
· В постменопаузе используют эстрадиол гемигидрат в виде геля наружно 1,0
или 0,5 ежедневно непрерывно в сочетании с микронизированным прогесте- роном 200 мг интравагинально непрерывно.
МГТ возможно использовать длительно при наличии положительного эффекта. Нет никаких причин для произвольного ограничения продолжительности МГТ. Если после отмены МГТ возобновляются менопаузальные симптомы, возможно продолжение терапии в минимальных эффективных дозах с учетом индивидуаль- ного профиля пользы/риска терапии у конкретной женщины
Противопоказания к назначению менопаузальной гормональной терапии
· РМЖ: диагностированный, подозреваемый или перенесенный ранее.
· Эстрогензависимые злокачественные опухоли половых органов: диагности- рованные или подозреваемые (анамнестические данные о злокачественных эстрогензависимых опухолях при условии установленной излеченности не являются основанием для отказа от МГТ).
· Кровотечения из половых путей неясного генеза: до установления диагноза.
· Диагностированная гиперплазия эндометрия до завершения лечения.
· Венозная тромбоэмболия: тромбоз глубоких вен (ТГВ), ТЭЛА.
· Артериальная тромбоэмболия и состояния, связанные с ее высоким риском: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, инсульт, в том числе в анамнезе.
· Неконтролируемая артериальная гипертензия.
· Заболевания печени: острые состояния, связанные с цитолизом (повышение уровня трансаминаз), аденома, рак печени.
· Непереносимость компонентов препарата.
· Кожная порфирия.
Альтернативные методы коррекции климактерических расстройств
· Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов — новый класс фармакологических средств, обладающих смешанным и селективным принципами действия, зависящими от особенностей ткани-мишени. Идеальный селек- тивный эстроген-рецепторный модулятор должен положительно влиять на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, урогенитальный тракт, костную ткань и не оказывать воздействия на молочную железу и эндометрий.
· Нейропептидные блокаторы вазомоторных триггеров — препараты пептидной структуры (Пинеамин — полипептиды эпифиза PPG), стимулирующие продукцию гонадоингибина в одноименных нейронах гипотала- муса. Гонадоингибин блокирует гипоталамические структуры, являющиеся триггерами вазомоторных появлений КС. Препарат не оказывает влияния на уровень эстрадиола в плазме крови и эндометрий у женщин в период постменопаузы.
· Фитоэстрогены — растительные вещества, которые оказывают терапевтический эффект благодаря связыванию с рецепторами эстрогенов. Фитогормоны — вещества растительного происхождения, содержащиеся в стандартизированном экстракте корневищ цимицифуги. Полагают, что эффективность терапии экстрактом цимицифуги вазомоторных симптомов в климактерии, в частности «приливов», связана с достоверным повышением уровней серотонина и снижением содержания норадреналина в крови. Во время приливов
Лекарственные растительные препараты с серотонинергическим и эстрогеноподобным эффектами, такие как препарат Климадинон. Одним из ведущих механизмов клинической активности экстракта цимицифуги кистевидной является серотонинергические действие, эффектом которого является повышение уровня серотонина в периферической крови. Высокий профиль безопасности Климадинона обеспечивается тем, что препарат не связывается с эстрогеновыми рецепторами, исключая воздействие на молочную железу и эндометрий, что подтверждено в клинических исследованиях.
Препараты для купирования приливов в пери- и постменопаузе: b-аланин (Клималанин) — 400 мг, 400–800 мг/сут, доза может быть увеличена до 3 таблеток (1200 мг/сут). Рекомендованный курс лечения составляет от 5–10 дней до исчезновения приливов, однако высокая безопасность и хорошая пере- носимость препарата позволяют рекомендовать повторные курсы, если после его отмены приливы возобновляются, курс лечения может быть назначен на протяжении всего времени, когда наблюдаются вазомоторные нарушения.
· Дневные анксиолитики. Включение анксиолитической, антиастенической и вегетостабилизирующей терапии в схемы лечения климактерического синдрома патогенетически обосновано и повышает их эффективность.
Аминофенилмасляная кислота (Ноофен) — транквилоноотроп, сочетающий ноотропное и умеренное транквилизирующее действие, помогает снизить частоту вегетативных нарушений и уровень стресса у женщин с климакте- рическим синдромом. Тетраметилтетраазабициклооктандион (Адаптол) — анксиолитик-адаптоген, эффективен в патогенетической терапии климактерического синдрома, поскольку влияет на центральные механизмы его становления, купируя как поведенческие, так и вегетативные проявления климактерического синдрома.
Урогенитальное расстройство, генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) (урогенитальная атрофия, урогенитальный синдром) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине урогенитального расстройства (ГУМС) выделяют симптомы:
· связанные с вагинальной атрофией;
· нарушения мочеиспускания;
· сексуальные нарушения.
Симптомы
· Вульва:
✧ повышенная чувствительность к химическим и физическим раздражителям, механическим повреждениям и инфекциям;
✧ зуд;
✧ отек и болезненные ощущения (вульводиния).
· Влагалище:
✧ сухость и недостаточное увлажнение;
✧ диспареуния (боль и/или дискомфорт при половом акте);
✧ ощущение жжения и зуда;
✧ замедленное заживление механических повреждений и послеоперацион- ных ран;
✧ рецидивирующие вагинальные выделения;
✧ кровоточивость вагинальной слизистой оболочки;
✧ посткоитальные кровяные выделения;
✧ снижение либидо, оргазма.
· Мочевой пузырь и уретра:
✧ поллакиурия (частые мочеиспускания — более 8 раз в день);
✧ ноктурия (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преоблаlания ночного диуреза над дневным); никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным);
✧ цисталгия (частые болезненные мочеиспускания при отсутствии объек- тивных признаков поражения мочевого пузыря);
✧ стрессовое недержание мочи (при напряжении — НМПН) — непроизволь- ная утечка мочи при чиханье, кашле, смехе, сморкании, поднятии тяжести или физической нагрузке;
✧ ургентное недержание мочи — непроизвольная потеря мочи, возникаю- щая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
· Смешанная форма недержания мочи — непроизвольные потери мочи при
сильном позыве в сочетании с недержанием мочи при физической нагрузке.
· Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
· Гиперактивный мочевой пузырь — это синдром, который характеризуется частыми неотложными позывами к мочеиспусканию при условии отсутствия инфекции или другого заболевания мочеполовой сферы с или без ургентного недержания мочи.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика урогенитального расстройства (ГУМС) базируется на данных осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
Инструментально-лабораторная диагностика включает:
· определение вагинального pH (>5,0);
· определение индекса созревания вагинального эпителия (появление базаль- ных, парабазальных клеток):
ИС = 0,5 ´ кол-во промежуточных клеток (%) + 1 ´ кол-во поверхностных клеток (%),
норма — 65% и выше поверхностных клеток;
· Пап-тест;
· микробиологическое исследование вагинального содержимого: снижение титра или элиминация лактобацилл, умеренное повышение титра УПМ;
· микробиоценоз влагалища методом ПЦР в реальном времени — преоблада-
ние условно-патогенной, преимущественно анаэробной, микрофлоры, сни- жение количества лактобактерий;
· кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной
слабой окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подсли- зистом слое;
· УЗИ малого таза;
· индекс вагинального здоровья от 1 до 5 (табл. 11.1).
3. АМК на фоне заболеваний эндометрия (АМК-Е). Клиника, диагностика, лечение
Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM-COEIN (мнемонически: ладонь и монета, англ. )(Международная федерация акушеров-гинекологов, 2011 г.) — позволяет распределить их по характеру и этиологии, подразумевающей следующие понятия:
Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающиеся и пока не классифицированные
АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время — как обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding).
Диагностика, как я понимаю, исключить всю органическую патологию. И поставить АМК-Е)))
Лечение:
при АМК, не связанных с органическими изменениями, в качестве терапии первой линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию
- В качестве негормональных препаратов первой линии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота. Механизм действия — уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Снижение кровопотери составляет 40–60%. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КОК, выше, чем НПВС, циклического приема прогестагенов.
Билет №10
1. Миома матки до 12 недель беременности с нарушением питания в узле (ИБ)
Пациентка М., 48 лет.
Рост 165 см, вес 62 кг.
Жалобы на острые боли внизу живота, слабость, тошноту, рвоту (однократно), повышение температуры тела до 37,3 с.
Анамнез данного заболевания:
Считает себя больной с 7:00 19.01.17, когда впервые отметила жалобы на острые боли внизу живота, слабость, тошноту, рвоту (однократно), повышение температуры тела до 37,3 с. В связи с сохранением вышеописанных жалоб вызвала БСМП, доставлена в…
Анамнез жизни:
Хронические заболевания: отрицает. ОРВИ, детские инфекции.
Перенесенные оперативные вмешательства – отрицает.
Гепатит В,С, ВИЧ, сифилис, ИППП – отрицает
Гинекологический анамнез:
Менструации с 12 лет установились по 7 дней через 28 дней умеренные, безболезненные, регулярные.
ПНМ 12.12.17
Половая жизнь с 18 лет.
Беременность - 1, роды – 1.
Беременность 1 (1996) – срочные роды, мальчик, 3200,50, б/о.
Перенесенные гинекологические заболевания: С 2014 года миома матки.
Объективный осмотр
Общее состояние – удовлетворительное. Сознание - ясное.Положение – активное.
Температура – 37,3. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен .Строение тела – нормостенический тип конституции.
Кожные покровы и видимые слизистые обцчной окраски, чистые. Лимфатическая система - лимфатические узлы не пальпируются.
Молочные железы развиты правильно, расположены симметричны, область ареол и соски не изменены,мягкие, безболезненные при пальпации, выделения отсутствуют.
Дыхательная система - ЧД=16/мин. Дыхание везикулярное.
Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины положительные.
Сердечно-сосудистая система –АД=110/70 мм.рт.ст. Патологические шумы отсутствуют.
Мочевыделительная система – Почки не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание частое. Симптом Пастерноцкого: отрицательный.
Система органов пищеварения –живот мягкий, при пальпации болезненный в нижних отделах. Стул регулярный, оформленный.
Гинекологический осмотр:
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы прикрывают малые половые губы. Рубцов деформаций не наблюдается. Слизистая входа во влагалище розовой окраски, уретра не изменена.
При осмотре в зеркалах:
Слизистая влагалища обычной окраски, без видимых патологических выделений. Складчатость умеренная. Шейка матки цилиндрической формы, чистая,
выделения слизистые, умеренные.
При бимануальном влагалищном исследовании:
Влагалище рожавшей, средней емкости. Шейка матки умеренно-подвижная. Тело матки увеличенодо 12 недель беременности, рядом с маткой определяется подвижное болезненное плотное образование, плотное. Придатки не увеличены, область их проекции безболезненная при пальпации. Своды влагалища глубокие, свободные, безболезненные.Выделения слизистые, умеренные.
Предварительный диагноз: Миома матки с нарушением питания в узле.
Результаты клинико-лабораторного обследования:
УЗИ-ТВ:
Тело матки отклонено кпереди, контуры ровные. Размеры матки: 70х32х45 (норма:длина-40-70, передне-задний размер(толщина) 30-45, ширина-40-60). По передней стенке матки ближе ко дну визуализируется изоэхогенное образование с двойным контуром размерами 66*45 мм. При ЦДК артериальный кровоток образования замедлен, венозный застой.
М-ЭХО-7 мм. Левый яичник б\о, Правый яичник б/о
Полость матки не деформировна.
Клинический анализ крови.
Hb - 120 г/л
Нt-41%
Эритроциты - 4.2 * 1012 г/л
Цветной показатель - 0.7
Лейкоциты – 17,6 * 109 г/лПалочки - 1%Сегменты - 73%Эозинофилы - 0%Лимфоциты - 24%Моноциты - 2%
Тромбоциты – 274х109 г/лСОЭ - 44 мм/час
Общий анализ мочи.
Количество - 100 млЦвет - светло-жёлтыйПрозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1021Белок - нетСахар - нет
Лейкоциты - ед. в поле зрения
Эритроциты – 1-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови.
Общий белок - 70.7 г/л(66-88)АЛТ -12ед/л(0-40)АСТ – 17 (0-31)
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л(1.7-21)
глюкоза - 4.4ммоль/л(3.9-6.4)
RW-Отрицательно.
5.антитела к ВИЧ-отр.HbsAg–отр. Анти-HCV-отр
6.Определение группы крови и Rh-принадлежности.
Группа крови А(II)
Rh (+), положительн.
7. Мазок на флору:
Цервикальный канал:
Эпителий плоский – ед.
L – 10
Влагалище: эпителий плоский-ед, умер
Лейкоциты-3-4
Флора-палочковая
Гонококки, трихомонады, грибы не обнаружены
9. Коагулограмма:
Фибриноген - 2.9 г/л(2-4)
Протромбиновое время(индекс)-11 сек(10.2-14.8)
Тромбиновое время -9 сек(9-14)
АЧТВ-28 сек(22-31)
МНО-0,9 (0.8-1.2)
Заключение: Показано оперативное лечение в объеме: Лапароскопия, миомэктомия.
Операция:
Время 14:00-14:40
Дата: 19..01.2018
Лапароскопия, миомэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.
В асептических условиях под ЭТН произведен лапароцентез иглой Вереша в.1. Пневмоперитонеум 5л СО2. Игла Вереша заменена на троакар д=10мм. Манипуляционные троакары д=5 мм. в т.2 и 3. После введения тубуса лапароскопа в брюшной полости ОБНАРУЖЕНО: Тело матки не увеличено. На передней стенке матки, ближе ко дну визуализируется субсерозный миоматозный узел размерами 4*5 см на тонкой ножке. Ножка узла перекручена, имеются признаки нарушения питания узла. Левая и правая маточные трубы, левый и правый яичник визуально не изменены.
Диагноз: Миома матки с субсерозным ростом узла с нарушением питания в узле
План: Миомэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.
Ход: Миоматозный узел фиксирован жестким зажимом, при помощи электрокоагуляционного диссектора и ножниц ножка миоматозного узла коагулирована и отсечена. Миоматозный узел извлене через т.2.Брюшная полость промыта, осушена, дренирована ч\з т.2.
Рапорт операц.сестры: Троакары извлечены. Пневмоперитонеум снят. Внутрикожные швы. Асептические наклейки. Кровопотеря 50 мл. Моча по катетеру светлая 500 мл.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 417; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!