Исследование на наличие антител к ВИЧ, HBs-Ag, HCV, Tr.pal. – отрицательно от 05.01.18



Консультация терапевта 15.01.18:На момент осмотра данных за острую терапевтическую патологию нет.

ЭКГ 13.01.18 ЧСС 76 уд/мин. ЭОС нормальная. Ритм синусовый.

Предполагаемая анестезия:эндотрахеальный наркоз

Согласие на операцию получено– да Отягощающие моменты:нет

Степень-анестезиолого-операционного риска: 2

Риск ТЭЛА низкий, умеренный, высокий

Отягощающие моменты:нет

Операционная бригада:

19.01.18. 10-10 13-00

Операция № 1.Лапаротомия по Пфанненштилю. Миомэктомия.

Послойным поперечным разрезом над лоном вскрыта брюшная полость.

Ревизия: Органы брюшной полости без видимой патологии. Тело матки шаровидной формы, увеличено до 15-16 недель беременности за счет интрамурального миоматозного узла, представляющего всю переднюю стенку матки, размерами 8х9см, плотной консистенции. Правый яичник 3-2,5 см, дольчатого строения. Правая маточная труба визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен. Левый яичник 3-2 см, дольчатого строения. Левая маточная труба визуально не изменена, фимбриальный отдел свободный.

Диагноз:Миома матки больших размеров.

Произведено:Миомэктомия.

Ход:По передней стенке в верхней и средней трети, линейно рассечена капсула миоматозного узла, без вскрытия полости матки. Узел вылущен и удален из брюшной полости. На ложе миоматозного узла последовательно наложены швы: 1 ряд – 8-образные мышечно-мышечные швы (Викрил), 2 ряд - последовательно наложены мышечно-серозные «погружные» швы (Викрил). Отдельные гемостатические швы (Викрил). Гемостаз адекватный. Ревизия органов брюшной полости. Салфетки сосчитаны, все. Рапорт операционной сетсры. Брюшная стенка восстановлена послойно: брюшина - непрерывный шов (Викрил); мышцы - непрерывный шов (Викрил); апоневроз восстановлен непрерывным швом (Викрил); на подкожную клетчатку - отдельные узловые швы (Викрил). На кожу скобки. Спирт, асептическая наклейка.

Общая кровопотеря:300,0 мл

Моча: по постоянному уретральному катетеру - 300,0 мл, светлая

Макропрепарат:миоматозный узел грубоволокнистого строения.

Операционная бригада:

19.01.18 Пациентка переведена в гинекологическое отделение.

Общее состояние средней степени тяжести.

Жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые.

Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет.

Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

АД 110/70 110/70 мм рт. ст.

Тоны сердца ясные, шумов нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык чистый, влажный. Тошнота - нет. Рвота - нет.

Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается-вялая.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Выделения из половых путей сукровичные, скудные.

Моча по мочевому катеру светлая.

Stlocalis: Послеоперационные повязки сухие, чистые.

Назначения:

· Стол 0

· Цефтриаксон 2,0 х 1р/д в/в

· Метронидазол 500 мг в/в кап х3 раза в сутки.

· Кеторолак 1,0 х 2 р/д в/м

· Эластическая компрессия нижних конечностей.

· Эноксипарин натрия 0,3 п/к 20.01.18

 

Лечащий врач  

 

2.АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА — кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней).

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота АМК в репродуктивном возрасте составляет 10–30%, в перименопаузе достигает 50%. Среди женщин репродуктивного возраста 20–30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений, в пери- и постменопаузе этот показатель возрастает до 70%. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для двух третей производимых гистерэктомий и абляций эндометрия.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM-COEIN

 Polyp (полип);

 Adenomyosis (аденомиоз);

 Leiomyoma (лейомиома);

 Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);

 Coagulopathy (коагулопатия);

 Ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция);

 Endometrial (эндометриальное);

 Iatrogenic (ятрогенное);

 Notyetclassified (еще не классифицировано).

Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN.

Основана на функциональном периоде женщиныювенильные, репродуктивного и перименопаузального периода.

 

Клинически АМК разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение — эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Хроническое кровотечение — это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время — как обильные менструальные кровотечения. Частые причины этих кровотечений — аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут быть межменструальными (прежнее название метроррагии) на фоне регулярного цикла, более характерны для полипов эндометрия, очаговой гиперплазии эндометрия.

 АМК могут проявляться нерегулярными длительными и/или обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений более характерен для гиперплазии, предрака эндометрия и РЭ. Маточные кровотечения — одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий, требующих медикаментозной терапии1.

 

ДИАГНОСТИКА

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, нарушений свертывающей системы крови, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании вну-триматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери).

Лабораторная диагностика включает:  исключение беременности (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови);  обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тром- боциты);  исключение нарушений свертывающей системы крови:  при положительных результатах скрининга — коагулограмма;  при подозрении на нарушение гемостаза — консультация гематолога и специ- альное обследование (при болезни Виллебранда — определение фактора VIII, кофактораристоцетина, АГ фактора Виллебранда);  гормональное обследование при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);  исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);  исключение болезней шейки матки.

Диагностика с использованием методов визуализации:

 УЗИ органов малого таза рассматривается как диагностическая процедура первой линии для оценки состояния эндо- и миометрия (более высокая информативность в постменопаузе);

 допплерометрия дает дополнительную информацию о характере кровоснаб-жения эндометрия и миометрия;

 соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной инфор-мативноститрансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных изменений, локализации и размеров поражений. Метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальнойэхографией для диагностики внутриматочных болезней;

 МРТ не рекомендуется в качестве диагностической процедуры первой линии при АМК. МРТ целесообразно проводить:  при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;  перед эмболизацией маточных артерий (ЭМА);  перед фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) абляцией;  при подозрении на аденомиоз;  при плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндо- метрия; диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия — «золотой стан- дарт» диагностики внутриматочных болезней, проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений эндометрия и РЭ.

 

ЛЕЧЕНИЕЛечение АМК проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапии следует учитывать ее эффективность, возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:  при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия или гистерэктомия;  при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, аго-нистамиГнРГ или КОК.

У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также при отсутствии эффекта от гормонотерапии проводится хирургическое лечение (абляция эндометрия);

при АМК, не связанных с органическими изменениями, в качестве терапии первой линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 287; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!