Исследование на наличие антител к ВИЧ, HBs-Ag, HCV, Tr.pal. – отрицательно от 05.01.18
Консультация терапевта 15.01.18:На момент осмотра данных за острую терапевтическую патологию нет.
ЭКГ 13.01.18 ЧСС 76 уд/мин. ЭОС нормальная. Ритм синусовый.
Предполагаемая анестезия:эндотрахеальный наркоз
Согласие на операцию получено– да Отягощающие моменты:нет
Степень-анестезиолого-операционного риска: 2
Риск ТЭЛА низкий, умеренный, высокий
Отягощающие моменты:нет
Операционная бригада:
19.01.18. 10-10 13-00
Операция № 1.Лапаротомия по Пфанненштилю. Миомэктомия.
Послойным поперечным разрезом над лоном вскрыта брюшная полость.
Ревизия: Органы брюшной полости без видимой патологии. Тело матки шаровидной формы, увеличено до 15-16 недель беременности за счет интрамурального миоматозного узла, представляющего всю переднюю стенку матки, размерами 8х9см, плотной консистенции. Правый яичник 3-2,5 см, дольчатого строения. Правая маточная труба визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен. Левый яичник 3-2 см, дольчатого строения. Левая маточная труба визуально не изменена, фимбриальный отдел свободный.
Диагноз:Миома матки больших размеров.
Произведено:Миомэктомия.
Ход:По передней стенке в верхней и средней трети, линейно рассечена капсула миоматозного узла, без вскрытия полости матки. Узел вылущен и удален из брюшной полости. На ложе миоматозного узла последовательно наложены швы: 1 ряд – 8-образные мышечно-мышечные швы (Викрил), 2 ряд - последовательно наложены мышечно-серозные «погружные» швы (Викрил). Отдельные гемостатические швы (Викрил). Гемостаз адекватный. Ревизия органов брюшной полости. Салфетки сосчитаны, все. Рапорт операционной сетсры. Брюшная стенка восстановлена послойно: брюшина - непрерывный шов (Викрил); мышцы - непрерывный шов (Викрил); апоневроз восстановлен непрерывным швом (Викрил); на подкожную клетчатку - отдельные узловые швы (Викрил). На кожу скобки. Спирт, асептическая наклейка.
|
|
Общая кровопотеря:300,0 мл
Моча: по постоянному уретральному катетеру - 300,0 мл, светлая
Макропрепарат:миоматозный узел грубоволокнистого строения.
Операционная бригада:
19.01.18 Пациентка переведена в гинекологическое отделение.
Общее состояние средней степени тяжести.
Жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые.
Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет.
Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
АД 110/70 110/70 мм рт. ст.
Тоны сердца ясные, шумов нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык чистый, влажный. Тошнота - нет. Рвота - нет.
Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается-вялая.
|
|
Симптомов раздражения брюшины нет.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Выделения из половых путей сукровичные, скудные.
Моча по мочевому катеру светлая.
Stlocalis: Послеоперационные повязки сухие, чистые.
Назначения:
· Стол 0
· Цефтриаксон 2,0 х 1р/д в/в
· Метронидазол 500 мг в/в кап х3 раза в сутки.
· Кеторолак 1,0 х 2 р/д в/м
· Эластическая компрессия нижних конечностей.
· Эноксипарин натрия 0,3 п/к 20.01.18
Лечащий врач
2.АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА — кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота АМК в репродуктивном возрасте составляет 10–30%, в перименопаузе достигает 50%. Среди женщин репродуктивного возраста 20–30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений, в пери- и постменопаузе этот показатель возрастает до 70%. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для двух третей производимых гистерэктомий и абляций эндометрия.
КЛАССИФИКАЦИЯ Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM-COEIN
|
|
Polyp (полип);
Adenomyosis (аденомиоз);
Leiomyoma (лейомиома);
Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);
Coagulopathy (коагулопатия);
Ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция);
Endometrial (эндометриальное);
Iatrogenic (ятрогенное);
Notyetclassified (еще не классифицировано).
Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN.
Основана на функциональном периоде женщины – ювенильные, репродуктивного и перименопаузального периода.
Клинически АМК разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение — эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Хроническое кровотечение — это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время — как обильные менструальные кровотечения. Частые причины этих кровотечений — аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут быть межменструальными (прежнее название метроррагии) на фоне регулярного цикла, более характерны для полипов эндометрия, очаговой гиперплазии эндометрия.
|
|
АМК могут проявляться нерегулярными длительными и/или обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений более характерен для гиперплазии, предрака эндометрия и РЭ. Маточные кровотечения — одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий, требующих медикаментозной терапии1.
ДИАГНОСТИКА
Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, нарушений свертывающей системы крови, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании вну-триматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери).
Лабораторная диагностика включает: исключение беременности (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови); обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тром- боциты); исключение нарушений свертывающей системы крови: при положительных результатах скрининга — коагулограмма; при подозрении на нарушение гемостаза — консультация гематолога и специ- альное обследование (при болезни Виллебранда — определение фактора VIII, кофактораристоцетина, АГ фактора Виллебранда); гормональное обследование при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона); исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске); исключение болезней шейки матки.
Диагностика с использованием методов визуализации:
УЗИ органов малого таза рассматривается как диагностическая процедура первой линии для оценки состояния эндо- и миометрия (более высокая информативность в постменопаузе);
допплерометрия дает дополнительную информацию о характере кровоснаб-жения эндометрия и миометрия;
соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной инфор-мативноститрансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных изменений, локализации и размеров поражений. Метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальнойэхографией для диагностики внутриматочных болезней;
МРТ не рекомендуется в качестве диагностической процедуры первой линии при АМК. МРТ целесообразно проводить: при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией; перед эмболизацией маточных артерий (ЭМА); перед фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) абляцией; при подозрении на аденомиоз; при плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндо- метрия; диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия — «золотой стан- дарт» диагностики внутриматочных болезней, проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений эндометрия и РЭ.
ЛЕЧЕНИЕЛечение АМК проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапии следует учитывать ее эффективность, возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено: при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия или гистерэктомия; при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, аго-нистамиГнРГ или КОК.
У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также при отсутствии эффекта от гормонотерапии проводится хирургическое лечение (абляция эндометрия);
при АМК, не связанных с органическими изменениями, в качестве терапии первой линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 287; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!