Классификации Американского общества фертильности от 1996г.(R-
AFS)Таб. №1
| Локализация | Характеристика эндометриоза | Размеры эндометриоидных гетеротопий | |||
| < 1 см | 1 - 3 см | > 3 см | |||
| Оценка в баллах | |||||
| Брюшина | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 2 | 4 | 6 | ||
| Яичники | Правый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Левый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Спайки (объем поврежденной ткани) | < 1/3 запаяно | 1/3 - 2/3 запаяно | > 2/3 запаяно | ||
| Яичники | Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 |
|
| Плотные | 4 | 8 | 16 | |
| Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Трубы | Правая | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4* | 8* | 16 | ||
| Левая | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4* | 8* | 16 | ||
| *Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16" | |||||
• 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов)
• 2стадия (лѐгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек
• 3стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек
4стадия (тяжѐлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей
Классификация аденомиоза: стадия 1-пат.процесс ограничен слизистой оболочкой. стадия2-переход на мышечную
3-на всю толщу мышечной до серозной 4+вослечение париетальной брюшины МТ
|
|
|
Классификация эндометриоидных кист:
1-мелкие, точечные, без формирования кистозных полостей на поверхности яичников, брюшине.
2-киста одного из яичника размером не более 6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине МТ. Незначительный спаечный процесс.
3-эндометриойдные кисты обоих яичников до 6 см+ гетеротопии на серозной обол матки и на париетальной брюшине мт. Выраженный спаечный процесс
4- двусторонние кисты более 6 см с переходом пат процесса на соседние органы. Спаечный процесс очень выраженный.
Клиника: обусловлена локализацией и степенью распространенности гетеротопий. Один и основных клин признаков-болевой синдром, выраженный в предментр.дни и во время менструации. Хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжаюшаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
На фоне генитального эндометриоза часто нарушение МЦ (гиперполименорея, меноррагия, менометроррагия-аденомиоз), генеративной функции, нарушение функции соседних органов-кишечника и мочевого пузыря. Маточные кровотечения обычно обильные, упорные, плохо поддаются симптоматическому лечению, часто приводят к анемии. Бесплодие встречается у 30-80% пациентов. Оно обусловлено локализацтей очагов эндометриоза в трубных углах матки, нарушением транспорта и имплантации плодного яйца, неполноценной лютеиновой фазой и ановуляцией. Аденомиоз клиника-альгодисменорея, обильные и продолжительные менструации(меноррагия), но может иметь место метроррагия.
|
|
|
Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, УЗИ (Сонографические признаки аденомиоза:
ü увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%); üпреимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
ü наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
ü обнаружение в зоне повышенной эхогенностианэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
ü появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%); -)
ГСГ( на 7-8день МЦ тк в это время лучше проникает контраст в эндометриальные ходы. –наличие «законтурных теней», гистероскопия+окситоциновый тест( при сокращении матки-«выжимание» крови из гетеротопий.Кольпоскопия- при эндометриозе ШМ. Диагностическая лапароскопия( во 2 фазу мц). Прямая визуализация эндометриойдных очагов с последующим гистологическим исследованием является золотым стандартом диагностики эндометриоза.КТ, МРТ, СА-125
|
|
|
Лечение(особенности в перименопаузе): медикаментозное, хирургическое, предпочтительна их комбинация.
В зависимости от степени распространенности эндометриоза и сопутствующих(фоновых заболеваний-миома м)-пангистерэктомия. Медикаментозное лечение(у пациенток в перименопаузе более предпочтительно хир.лечение)-цель-атрофия эндометрия. ГормонотерапияВ настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
• Препараты первой линии - комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
• Препараты второй линии -агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестреломДругие препараты – даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики.
• КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A) Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
|
|
|
• Агонисты ГнРГвсочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
• При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
• До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
• При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I) Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть
предложены (I-E)
Показаниями для гормонотерапии являются:
ü Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
ü Аденомиоз
ü Ретроцервикальныйэндометриоз
ü Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)
3. Аномальные маточные кровотечения репродуктивного периода, обусловленные овуляторной дисфункцией (АМК-О). Клиника, диагностика, лечение.
– кровотечение из полости матки, не соответствующее параметрам нормальной регулярной менструации (более 7 дней, более 80 мл с интервалом менее 21 дня или более 45 дней., вызывающее физический и психический дискомфорт у девочек подростков с возраста менархе до 17 лет включительно.
Причины:стандартизированы в FIGO - классификации (PALM-COEIN).
Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:
– обусловленные патологией матки:
• дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения);
• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);
– не связанные с патологией матки:
• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы – КОК, прогестины, заместительная гормональная терапия); на фоне гемофилический заболеваний
-ановуляторные кровотечения: нарушение цирхорального ритма
– вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;
– связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио- деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;
– невыясненной этиологии.
Различают :-овуляторные
-ановуляторныеАМК(чаще )
Патогенез при АМК пубертатного периода(ановуляторные) – незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса- отсутствие цирхорального ритма выделения ГнРГ, нарушение циклического образования и выделения ЛГ ФСГ, процессов фолликулогенеза в яичниках в результате атрезии фолликулов (относительная гиперэстрогения)
Клиника: острое маточное кровотечение.(обильное и интенсивное, требующее срочного лечения) Может быть как самостоятельное так и на фоне хронического(кровотечение, аномальное по объему, регулярности и или частоте).
Дифдиагноз:беременность, болезни свертывания крови, полип цк, эндометрия, аденомиоз, РШМ, гормонпродуцирующие опухоли яичиков, нарушение функции щитовидной железы
Диагностика: критерии маточного кровотечния: более 7 дней, на фоне укорочения(менее 21д) или удлинения(более 45д) МЦ. Объем более 80мл. Наличие межменструальных или посткоитальных кровянистых выделений.АНАМНЕЗ, физикальное исследование, лабораторная диагностика(ХГЧ, ОАК, биохимия, коагулограмма, гормоны- ФСГ, ЛГ, ТТГ, мазки), влаг-биман(ректальное у вирго) обследование. Инструм методы-вагиноскопия, УЗИ, МРТ.
Лечение:
Хир.лечение(выскабливание с контрольной гистероскопией) у подростков применяется РЕДКО. Показания для него: острое, интенсивное кровотечение, которое не останавливается на фоне медикаментозного лечения, полип ЦК или эндометрия по УЗИ.
Медикаментозное лечение: 1)транексамовая кислота(интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы)-перорально 1г в теч первого часа терапии, затем капельное введение по 500мг – 1.5г – 3раза в сутки до полной остановки кровотечения. Суммарная доза не более 6г в день!(тк риск ДВС)
2) Монофазныенизкодозированные КОК-метод выбора у подростков до 18лет. ЭЭ-гемостатический эффект, гестагены-стабилизация стромы базального слоя эндометрия. Старая схема гемостаза КОКами – 1 табл 4 раза в день-4 дня, затем 1табл 3 раза в день-3 дня, затем 2т-2р в день-2 дня, 1 т-1 раз в день и так до конца упаковки(высокий риск осложнений таких как подъем АД, тромбофлебиты).Суммарная доза ЭЭ в 1 день 180-250мкг. Новая схема: (ЭЭ 30мкг)1 табл-3 раза в день в теч 7 дней. Высокая эффективность гемостаза при назначении низкодозированных КОК по ½ табл каждые 4 часа до остановки кровотечения. В послед.дни снижение суточной дозы по пол-таблетки в день и потом 1т -1 р в день-до конца пачки. У сексуально-активных подростков в целях гемостаза можно использовать ЛНГ-ВМС. 3)Антианемическая терапия.4) коррекция МЦ (КОК 1-3 мес).
Диспансерное наблюдение 1р в 3-6мес.
Билет 2 (перекрут кисты правого яичника. Пельвиоперитонит) 2. Половые гормоны, строение, транспорт, метаболизм, биологические свойства. Аномальные маточные кровотечения на фоне миомы матки (АМК-L). Клиника, диагностика, лечение.
Паспортные данные
Васильева Анна Григорьевна
Дата поступления: 20.01.18г 08.00
Дата рождения 20.04.1967. ( 50 лет.)
Профессия, должность – не работает.
Группа крови 1(0 первая , резус-фактор-положительный 20.01.2017
Жалобы при поступлении:
на сильные схваткообразные боли внизу живота, больше справа.
Доставлена БСМП в ГКБ № 10
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с декабря 2016г, когда впервые на плановом осмотре у гинеколога при ТВ-УЗИ была выявлена киста правого яичника ( со слов, заключение УЗИ-ТВ и гинеколога ЖК не представлены). Не лечилась. 20.01.18г в 11:00 после тренировки в спортзале, стала отмечать постоянные тянущие боли в нижних отделах живота, больше справа, тошноту, рвоту (однократно) 17:00 интенсивность болей усилилась, боль приобрела разлитой характер, пациентка вызвала БСМП , была экстренно госпитализирована в ГКБ № 10. В экипаже скорой медицинской помощи была произведена катетеризация двух переферических вен, начата инфузионная терапия.
Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Настледственность не отягощена.
Гемотрансфузии: отрицает.
Хронические заболевания: отрицает
Перенесенные операции: отрицает.
Гинекологические заболевания: киста правого яичника с 2016 года. Лечение не проводилось.
Гинекологический анамнез:
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.
ПОСЛЕДНЯЯ МЕНСТРУАЦИЯ: 5 лет назад.
Половая жизнь с 20 лет. Контрацепция: барьерная.
Первая беременность наступила на 30 году жизни.
Б2 Р1 ( 1997 г-естественные роды в срок, мальчик 3100г, 54см, роды и послеродовый период без осложнений) А1 2000г-на сроке 6 нед-abrasio), В-0 В/м-0
Настоящий статус
Общее состояние – средней степени тяжести. Сознание - ясное. Положение – пассивное.
Температура – 38.7. Пульс – 100 уд. в мин., ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен.
Рост – 162 см.Вес – 58 кг.Строение тела – нормостенический тип конституции.
Кожные покровы бледные, влажные. Лимфатическая система - лимфатические узлы не пальпируются.
Молочные железы развиты правильно, расположены симметричны, область ареол и соски не изменены,мягкие, безболезненные при пальпации, выделения отсутствуют.
Дыхательная система - ЧД=19/мин. Дыхание везикулярное.
Сердечно-сосудистая система –АД=90/60 мм.рт.ст. Патологические шумы отсутствуют.
Мочевыделительная система – Почки не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание частое. Симптом Пастерноцкого: отрицательный.
Система органов пищеварения –живот вздут , при пальпации болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины положительный .Стул регулярный, оформленный.
Statusgenitalis
Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.
Большие половые губы прикрывают малые половые губы. Рубцовых деформаций не наблюдается. Слизистая входа во влагалище розовой окраски, уретра не изменена.
осмотр в зеркалах:
Слизистая влагалища обычной окраски, без видимых патологических выделений. Складчатость умеренная. Шейка матки цилиндрической формы.
Данные влагалищно-бимануального исследования– Влагалище рожавшей, средней емкости. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, резко болезненная, длиной 3,0 см.Наружное отверстие цервикального канала закрыто. Тело матки не увеличено .Справа в области придатков пальпируется тугоэластическое образование , резко болезненное при пальпации. Своды влагалища сглажен. ( из-за скопления экссудата в ректо-вагинальном углублении - пельвиоперитонит).
Параметрии: свободные.
Выделения: слизистые, умеренные.
Исследования:
УЗИ-ТВ:
Тело матки отклонено кпереди, контуры ровные. Размеры матки 40: х45х60 (норма:длина-40-70, передне-задний размер(толщина) 30-45, ширина-40-60).
М-ЭХО-9 мм.
Сверху и справа от матки визуализируется образование 15 см в диаметре, неоднородной эхоструктуры, многокамерное, со множеством анэхогенных образований 3-4-5 см (образование яичника).
Свободная жидкость в малом тазу .
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 465; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!