Раздельное диагностическоевыскабливание слизистой матки
В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, взята на пулевые щипцы. Длина матки по зонду 8.0 см. Цервикальный канал расширен расширителями Гегара до №10. В полость матки введен тубус гистероскопа SN1000080. Полость матки не деформирована, слизистая бледно-розового цвета, гипертрофирована в виде валиков и бахромчатых разрастаний в дне матки,по передней и задней стенках , сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб не визуализируются.
Интраоперационный диагноз: Гиперплазия эндометрия.
Произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. Соскоб из цервикального канала скудный, из полости матки умеренный. Оба соскоба направлены на гистологическое исследование. Произведена контрольная гистероскопия:устья маточных труб щелевидной формы с обеих сторон,очагов аденомиоза и деформаций стенок матки не выявлено
Кровопотеря 30.0. Осложнений не было.
Диагноз:гиперплазия эндометрия.
Назначения:
-Стол ОВД
-режим палатный
-противовоспалительная терапия -свечи с индометацином 50 мгх2р/день
-антимикробная терапия - метронидазол 500 мг 2 р\ддень
-утеротоническая терапия - окситоцин 5 Ед в\м 2 р\день
По результатам гистологии:
при ГЭ без атипии( по гистологии) в репродуктивном и перименоп. возрастах в циклическом режиме прогестагены( во 2 фазу цикла по 21 день по схеме)-медроксипрогестерон ацетат, мегестролацетат.
при рецидивирующих неатипичных гиперплазиях: непрерывно( приводит к атрофии эндометрия)
|
|
|
Без атипии в постменопаузе- абляция эедометрия
Гистерэктомия: атипическая ГЭ или рецидивирующие без атипии в фазе переменопауз. и в постменопаузе, неэффективность медикам. терапии+ миома, неэффективн медикам терапии атипической ГЭ
Билет 8( рождающийсясубмукозный узел).
Паспортные данные
Иванова Мария Ивановна
Дата поступления: 19.01.18, 09.00
Возраст – 36 лет.
Профессия, должность – не работает.
Группа крови 11(А), резус-фактор-положительный
Жалобы при поступлении:
- выраженные схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с вечера 18.01.18, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Приняла табл. «спазмалгон»-без эффекта. В связи с усилением вышеуказанных жалоб была вызвана БСМП, доставлена в ГКБ№…
Анамнез жизни (anamnesisvitae):
Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ.
Аллергоанамнез: отицает
Наследственность: не отягощена
Гемотрансфузии: отрицает
Хронические заболевания: отрицает
Перенесенные операции: отрицает
|
|
|
Гинекологический анамнез:
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.
ПОСЛЕДНЯЯ МЕНСТРУАЦИЯ: 29.12.17
Половая жизнь с 20 лет. Контрацепция: прерванный coitus.
Б1 Р1 (2011г-естественные роды в срок, мальчик 3300г, 51см, роды и послеродовый период без осложнений) А1-2013г-на сроке 6-7нед-abrasiocaviuteri- без осложнений), В0
Гинекологические заболевания: миома матки с 2016г, не лечилась. У гинеколога регулярно не наблюдается.
Данные объективного обследования:
Общее состояние – средней тяжести. Положение – вынужденное (на сидячей каталке).
Температура – 36.7. Пульс – 82 уд. в мин., ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен.Рост – 162 см.Вес – 58 кг.Строение тела – нормостенический тип конституции.
Кожные покровы бледные, влажные. Лимфатическая система - лимфатические узлы не пальпируются.
Молочные железы развиты правильно, расположены симметричны, область ареол и соски не изменены,мягкие, безболезненные при пальпации, выделения отсутствуют.
Дыхательная система - ЧД=22/мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система –АД=110/70 мм.рт.ст. Патологические шумы отсутствуют.
|
|
|
Мочевыделительная система – Почки не пальпируются, покалачивание по поясничной области с обеих сторон-безболезненно. Мочеиспускание частое, безболезненное.
Система органов пищеварения –живот мягкий, при пальпации болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.Стул регулярный, оформленный.
Status genitalis:
Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.
Большие половые губы прикрывают малые половые губы. Рубцов деформаций не наблюдается. Слизистая входа во влагалище розовой окраски, уретра не изменена.
Исследование в зеркалах:
Слизистая влагалища обычной окраски, без видимых патологических выделений. Складчатость умеренная. Шейка матки цилиндрической формы, наружное отверстие цервикального канала приоткрыто, в цервикальном канале визуализируется белесовато-розовое образование, выделения кровянистые, обильные.
Данные влагалищно-бимануального исследования–Влагалище рожавшей, средней емкости. Шейка матки умеренно-подвижная, размягчена, сглажена до 2.5 см, резко болезненная. Наружный зев приоткрыт, свободно пропускает кончик пальца, который упирается в плотное образование. Тело матки увеличено до 6-7 недель условной беременности, округлое, умеренно болезненное, плотное. Придатки не увеличены, область пальпации безболезненная.Своды влагалища глубокие, свободные, безболезненные. Параметрии: свободные. Выделения: обильные, кровянистые.
|
|
|
Исследования:
УЗИ-ТВ:
Тело матки отклонено кпереди, контуры ровные. Размеры матки: 70х55х65 (норма:длина-40-70, передне-задний размер(толщина) 30-45, ширина-40-60).
М-ЭХО-9 мм.
Полость матки деформировна. По задней стенке матки в нижней трети субмукозный узел на ножке размерами 2.5-3см, пролабирующий в цервикальный канал (на 2/3). Цервикальный канал расширен до 2см.
Область придатков:б/о. Свободной жидкости в малом тазу нет.
1. Клинический анализ крови.
Hb - 110 г/л
Нt-33%
Эритроциты - 3.7 * 1012 г/л
Цветной показатель - 0.7
Лейкоциты - 11.2 * 109 г/лПалочки - 3%Сегменты - 71%Эозинофилы - 0%Лимфоциты - 24%Моноциты - 2%
Тромбоциты – 274х109 г/лСОЭ - 22 мм/час
2.- Группа крови А(II)
Rh (+), положительн.
2. Общий анализ мочи. – в работе (можно не расписывать в данной истории)
Количество - 100 млЦвет - светло-жёлтыйПрозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1021Белок - нетСахар - нет
Лейкоциты - ед. в поле зрения
Эритроциты – 8-10 в поле зрения.
3. Биохимический анализ крови- в работе
Общий белок - 70.7 г/л(66-88)АЛТ -12ед/л(0-40)АСТ – 17 (0-31)
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л(1.7-21)
глюкоза - 4.4ммоль/л(3.9-6.4)
4. RW-Отрицательно.-в работе
5.антитела к ВИЧ-отр.HbsAg–отр. Анти-HCV-отр
6. Мазок на флору:-в работе
Цервикальный канал:
Эпителий плоский – ед.
L – 10
Влагалище: эпителий плоский-ед, умер
Лейкоциты-15-20
Флора-палочковая
Гонококки, трихомонады, грибы не обнаружены
9. Коагулограмма:-в работе
Фибриноген - 2.9 г/л(2-4)
Протромбиновое время(индекс)-11 сек(10.2-14.8)
Тромбиновое время -9 сек(9-14)
АЧТВ-28 сек(22-31)
МНО-0,9 (0.8-1.2)
Диагноз: Основной: Миома матки. Рождающийся субмукозный узел.
Сопутствующий: Анемия легкой степени тяжести
Заключение: учитывая наличие рождающегося субмукозного узла миомы матки по данным ТВ-УЗИ и влагалищного осмотра показано экстренное оперативное лечение в объеме –миомэктомия влагалищным доступом, гистерорезектоскопия, РДВ (окончательно объем операции решить интраоперационно).
План обследования: пациентка полностью обследована и подготовлена к операции. СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ ПОЛУЧЕНО.
Лечение: пациентке проводится предоперационная профилактика тромбоэмболических осложнений с использований компрессионных чулок.
ОПЕРАЦИЯ: МИОМЭКТОМИЯ, ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ. РАЗДЕЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ
Время начала операции: 9.20
Время окончания:9.40
В асептических условиях после соответствующей обработки наружных половых органов, шейка матки обнажена с помощью зеркал и взята на пулевые щипцы. Миоматозный узел фиксирован на пулевые щипцы (или щипцы Мюзо), по часовой стрелке произведено его выкручивание и отсечение от ножки. Ножка узла лигирована. Цервикальный канал без затруднений расширен до №10расширителямиГегара. В полость матки введен гистероскоп под прямым визуальным контролем.Цервикоскопия: слизистая розовая, отечная.
При осмотре матки: полость матки не деформирована. По задней стенки матки, в нижней трети визуализируется ножка субмукозногомиоматозного узла. Удаление ножки с помощью коагуляционной петлигистерорезектоскопа. Коагуляция области ложа узла. Материал отправлен на гистологическое исследование.
Устья маточных труб визуализируются с двух сторон.
Произведено: выскабливание слизистой цервикального канала кюреткой №2, выскабливание слизистой полости матки кюреткой №4.
Соскоб из цервикального канала скудный, соскоб из полости матки умеренный.
Контрольная гистероскопия- слизистая тонкая на всем протяжении, полость не деформирована, ложе миоматозного узла не кровоточит, эндоцервикс тонкий.
Кровопотеря50мл. МАКРОПРЕПАРАТ: субмукозныймиоматозный узел
Материал отправлен на гистологическое исследование.
Заключение: Субмукозная миома матки.
Рекомендовано лечение: цефтриаксон1,0+10 мл 0.9% раствора NaCl-в/в-1р в день-1-3 дня.
Окситоцин 5ЕД в/м – 2 раза в день, либо 5ЕД + 400 мл 0.9% раствора NaCl-в/в кап-1-2р в день- 1 день после операции.
На латинском если надо: Rp.:Oxytocinisinthetici 1.0 (5ЕД)
Sol. NatriiChloridi 0.9%-500ml
D.S. 1 мл окситоцина развести в 500мл физ.р-ра, вводитьвнутривенно со скоростью 0.5-4мЕД в мин (1-8 кап) до достижения желаемой степени сокращения матки.
При необходимости обезболивающие ЛС. (преимущественно НПВС)
Противоанемическая терапия.
Протокол операции по экстирпации матки (на всякий случай)Ход операции:
Положение больной на столе по Тренделенбургу, мочевой пузырь катетеризирован, кожа передней брюшной стенки обработана 5% спиртовым раствором йода, покрытая стерильными салфетками. Вскрыта брюшная полость, произведена ревизия органов брюшной полости, отграничение их стерильной салфеткой. Матка выведена в рану, на маточные трубы, собственные связки яичников, на круглые маточные связки с обеих сторон наложены зажимы Кохера. Труба и связки пересечены между зажимами. В поперечном направлении вскрыта брюшина в области пузырно-маточной складки, тупым путем отсепарован мочевой пузырь книзу до уровня переднего свода влагалища. Матку максимально поднимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок, на которые с двух сторон накладывают зажимы, пересекают и лигируюткетгутовыми лигатурами. Затем накладывают зажимы на сосудистые пучки несколько ниже внутреннего маточного зева, пересекают и перевязывают кетгутом. Матку освобождают от окружающих тканей путем их отслаивания, передний влагалищный свод вскрывают ножницами, через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, отсекают матку от влагалищных сводов выше зажимов, культю влагалища зашивают наглухо кетгутовыми лигатурами. Выполнена перитонизация. На кожу наложен непрерывный косметический шов и асептическая повязка. Рапорт опер сестры. Салфетки посчитаны. Кровопотеря-200мл.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 437; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!