Алгоритм последовательности мероприятий



1. Удаление подвижных и разрушенных зубов с хроническими очагами воспаления у верхушки под анестезией с последующим наложением швов. У разрушенных зубов, не подлежащих удалению, устраняются острые края. Удаление зубов возможно за 3-5 дней до облучения, но если необходимо, то можно удалить зубы и за 1-2 суток до начала лечения.

2. Тщательное удаление зубных отложений, мягкого налета, наддесневого и поддесневого зубного камня.

3. Пломбирование всех кариозных полостей.

Терапия постлучевых реакций и осложнений должна быть направлена на повышение сопротивляемости организма, уменьшение проницаемости тканей, а также устранение факторов, оказывающих отрицательное влияние на слизистую оболочку полости рта (травмирующие факторы, инфекция и др.).

Целесообразно назначение рутина, никотиновой кислоты, аевита, витамина B12, препаратов кальция, при резком воспалении применяют небольшие дозы кортикостероидов.

При начальных проявлениях лучевой реакции, появлении сухости и снижении вкусовых ощущений рекомендуются полоскания теплой водой, обработка десен слабыми растворами антисептиков (1% раствор перекиси водорода, фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты).

Устраняют местные раздражающие факторы, сошлифовывают острые края зубов, снимают протезы, травмирующие слизистую оболочку, запрещают курение, прием алкоголя и раздражающей пищи.

В разгар лучевой реакции промывают патологические зубодесневые карманы антисептиками, особенно при воспалительных заболеваниях пародонта.

Слизистую оболочку связывают 1% спиртовым раствором цитраля на персиковом масле или сливочном, облепиховом, подсолнечном маслах.

При постлучевых реакциях целесообразно применение аппликаций кортикостероидных кремов и мазей.

Для обезболивания применяются 1% раствор тримекаина или новокаина, 0,5-1% раствор дикаина, 10% взвесь анестезина в масле.

В разгар реакции противопоказаны удаление зубов и зубного камня, кюретаж десневых карманов, а также применение прижигающих средств.

Наибольшие трудности представляет лечение лучевой язвы.

Назначают мази с прополисом, хвойно-каротиновую пасту, аппликации витамина B12, так как он управляет биосинтезом субстанций, необходимых для жизнедеятельности клеток, нормализует обмен веществ, нарушенный при облучении.

Витаминотерапию B12 проводят в течение 1-2 месяцев. Однако следует иметь в виду, что витамин B12 противопоказан при эритремии, эритроцитозе.

При неэффективности консервативной терапии лучевую язву удаляют хирургическим путем.

Часть 4. Изменения слизистой оболочки полости рта

У больных дерматозами

Пузырные дерматозы

Группа заболеваний, разнообразных по этиопатогенезу и тяжести, объединенных наличием пузырей.

 

Истинная пузырчатка

Аутоиммунное летальное заболевание с непрерывным появлением пузырей на коже и слизистых оболочках.

Код по МКБ-Х: L10

Этиопатогенез. Заболевание возникает в связи с аутоиммунными процессами: вырабатываются аутоантитела против белков десмосом (десмоглеинов-1 и 3), приводящих к нарушению межклеточных связей – акантолизу.

Клиника.Различают четыре типа истинной пузырчатки:

- вульгарная;

- вегетирующая;

- листовидная;

- себорейная (эритематозная – синдром Сенира-Ашера).

Вульгарная пузырчатка встречается наиболее часто (в 75% случаев по отношению к трем другим). Начинается со слизистой оболочки полости рта: в области небных дужек и зева появляются пузыри, быстро вскрывающиеся, обнажая болезненные эрозии. Спустя месяц или более в области груди, спины возникают пузыри с серозным содержимым и дряблой покрышкой. Количество пузырей со временем увеличивается, на их месте появляются эрозии, подвергающиеся периферическому росту, длительно не заживающие, присоединяется нередко вторичная инфекция, образуются корки. Страдает общее состояние больных: слабость, субфебрильная температура тела. При отсутствии лечения развивается кахексия, приводящая к летальному исходу.

При вегетирующей пузырчатке аналогичные пузыри появляются (кроме полости рта) вокруг естественных отверстий и пупка, а также в паховых, подмышечных складках, под грудными железами. На дне эрозий быстро возникают сливающиеся вегетации.

Листовидная пузырчатка. Процесс захватывает практически весь кожный покров. Вялые пузыри либо быстро вскрываются, либо подсыхают с образованием пластинчатых чешуек-корок. Редко поражаются слизистые оболочки. Состояние больных может сохраняться удовлетворительным много месяцев, но в дальнейшем (без лечения) они погибают.

Себорейная, или эритематозная пузырчатка начинается с кожи лица – нос, щеки, а также волосистой части головы. Образуются пузыри, быстро ссыхающиеся в корки, создавая впечатление первичности последних.

Заболевание протекает относительно доброкачественно, если не трансформируется в листовидную пузырчатку.

Диагноз.Клиника, симптом Никольского, обнаружение клеток Тцанка в мазках – отпечатках со дна эрозии.

Дифференциальный диагноз

Вульгарнаяпузырчатка – с дерматитом Дюринга, буллезной формой красного плоского лишая, токсикодермией; вегетирующая – с широкими кондилломами; листовидная– с эритродермией различного генеза; себорейная– с себорейным дерматитом, импетиго.

Лечение:

- начинается с назначения «ударных» доз глюкокортикоидов – 120-180 мг, а иногда с 200-240 мг преднизолона (дексаметазона, триамциналона в эквивалентных дозах) в сутки;

- при адекватно подобранной дозе в течение 5-7 дней улучшается состояние больного, прекращается появление свежих пузырей, начинается эпителизация эрозий. После достижения клинической ремиссии высокая доза сохраняется еще 1 неделю, затем начинается постепенное снижение суточной дозы. При «ударной» дозе 180-240 мг преднизолона в сутки возможно снижение дозы одномоментно на 1/4 максимальной дозы;

- в дальнейшем дозу преднизолона снижают на 1 таблетку (5 мг) в 7-10 дней. При достижении дозы в 7-10 таблеток суточную дозу снижают на 0,5 таблетки в 7-10 дней, постепенно переходя на минимальную поддерживающую дозу, равную обычно 10-15мг/сут;

- снижение дозы кортикостероида происходит строго индивидуально, с учетом клинического эффекта и развившихся осложнений;

- большая часть дозы дается в первую половину суток после завтрака, меньшая – во вторую половину (после обеда). Поддерживающая – один раз в день после завтрака;

- в процессе снижения дозы кортикостероида целесообразно назначать противомалярийные препараты, глицирам, аскорбиновую кислоту;

- при недостаточной эффективности одного кортикостероида его заменяют другим в эквивалентной дозе;

- в процессе лечения, наряду с большими дозами кортикостероидов, с целью профилактики осложнений необходимо назначать препараты калия (раствор калия хлорида 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день, панангин (аспаркам) по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, оротат калия 0,5 г – 2-3 раза в день за 1 час до еды и периодически (циклами в 2 недели) нерабол 0,005 г 2 раза в день внутрь или ретаболил (1 раз в неделю в/м). Показана поливитаминотерапия;

- возможно применение в комбинации с кортикостероидами цитостатиков: сандиммун (циклоспорин А) по 5-8 мг/кг и 20-30 мг преднизолона 14-20 дней или метотрексат 2,5-5 мг/сут 5 дней с перерывом в 2-5 дней. Цитостатики лучше назначать после купирования процесса большими дозами кортикостероидов.

Возможно применение дипроспана по следующей методике:

а) при поражении слизистой полости рта и единичных очагах на коже – дипроспан 1мл и 30 мг преднизолона. Дипроспан вводится в/м, 1 раз в 10 дней. Курс лечения им составляет 4-6 инъекций;

б) при распространенном процессе на коже и слизистых оболочках назначают дипроспан 1 мл (или 2 мл) и 40-60 мг преднизолона.

При достижении эффекта доза преднизолона снижается до 30-35 мг/сут. Затем 1 раз в 10 дней уменьшается доза дипроспана на 0,5 или 1 мл до полной отмены его и медленно снижают оставшуюся дозу преднизолона. При наступлении обострения у длительно получающих кортикостероиды, не увеличивая поддерживающую дозу кортикостероида, назначают дипроспан.

При формах, не поддающихся обычным методам лечения, можно применить плазмоферез и гемосорбцию.

При повышении температуры тела показано назначение антибиотиков.

Одновременному лечению подлежат все развившиеся осложнения (сахарный диабет, гипертензия, кандидоз и др.).

Необходимо уделять внимание питанию больного и уходу за его кожей и слизистыми оболочками.

Питание: 4-5 раз в день. Показаны: молоко, творог, сливочное масло, отварное мясо, фрукты, овощи (печеный картофель, урюк, изюм, тыква). Ограничение соли.

Уход за кожей:

а) общие ванны ежедневно, температура – 38°С;

б) пузыри следует прокалывать. На эрозии – дезинфицирующие пасты, аэрозоли – олазоль, винизоль, пантенол и другие.

Лечение слизистой оболочки полости рта:

1. Обезболивающие препараты выбора: 5-10% раствор анестезина в персиковом масле, анестезин в глицерине, мазь 5 % пиромикаина, 3% «Пирометкол», «Перилен Ультра», «Камистад», гель «Лидоксор», аэрозоли 10% лидокаина, «Гипозоль».

2. Мази, содержащие глюкокортикостероиды: 1% гидрокортизоновая, 0,5% преднизолоновая, «Деперзолон», «Латикорт», «Флуцинар», «Полькортолон», «Целестодерм», «Адвантан» - эмульсия, гель «Префузин».

Поликомпонентная адгезивная паста ex temporo (в соотношении 1:1:1:1): мази 1% гидрокортизоновая или 0,5% преднизолоновая + гель «Лидоксор» + дентальная адгезивная паста «Солкосерил» + облепиховое масло. Наносить за 10-15 минут до еды и после приема пищи.

3. Кератопластические препараты выбора: масляные растворы витамина А (аевит), витамина Е (эвитол), бальзам Шестаковского, каротолин, масло шиповника, облепиховое, мази «Солкосерил», «Актовегин», 5-10 % метилурациловая, 5% бутадионовая, аэрозоли «Ливиан», «Винизоль», «Гипозоль».

Консультирование.Объяснить неизлечимость заболевания, но возможность достижения работоспособности при условии четкого выполнения рекомендаций врача и диспансеризации.


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 168;