Лекарственные поражения кожи и слизистых (медикаментозные токсикодермии)



Токсикодермии – поражения кожи и слизистых, вызванные гематогенно попавшими в нее аллергенами или токсинами. Они проникают в кровь при в/в, в/м, п/к, в/к введении, ректальным путем, пероральным, через дыхательные пути, слизистые (глаза, носа, уретры, влагалища).

Поражения кожи и слизистых лекарствами привлекают внимание ввиду их частоты и диагностической значимости. Они составляют до 19% всех осложнений медикаментозной терапии и служат причиной госпитализации до 3% пациентов.     Клиническая картина поражения многообразна и проявляется пятнами, папулами, пузырями и другими первичными и вторичными морфологическими элементами (эрозии, чешуйки и др.).

Дерматологическая симптоматика лекарственных поражений кожи и слизистых (ЛПКС) в основном не специфична, т.е. не дает в большинстве случаев указаний на вызвавший поражение медикамент. С другой стороны, ее манифестность, некоторые клинические особенности, субъективные ощущения, анамнез позволяют своевременно подтвердить медикаментозное поражение и назначить полноценное лечение.

Код по МКБ-Х: L27

Этиопатогенез.Помимо общих механизмов развития ЛПКС, имеются и некоторые особенности, зависящие от медикаментов. В патогенезе медикаментозных токсикодермий (МТ) чаще всего участвуют аллергический, токсический механизмы и их сочетание.

Некоторые медикаменты, попавшие в организм, являются гаптенами (небелковыми субстанциями) и могут вызвать аллергические реакции только после соединения с белками ткани организма.Аллергический механизм токсикодермий осуществляется через В- и Т-клеточные звенья иммунитета, вызванные сенсибилизацией, идиосинкразией, парааллергией.

Токсический механизм может быть связан с побочным действием лекарств на структурные элементы кожи, приводящие к образованию аутоаллергенов и аутоаллергизации. Могут повреждаться мембраны клеток организма, следствием чего является выброс биологически активных веществ: цитокинов, гистамина, ацетилхолина, ферментов. Токсический эффект иногда наступает при генетически обусловленном пониженном пороге переносимости медикамента. Может нарушаться абсорбция, межуточный обмен и выведение лекарственных средств из организма (при нарушении функции почек, печени, желудочно-кишечного тракта).

Длительный прием некоторых лекарств приводит к кумулятивному эффекту (антималярийные, препараты золота, вит. А, В2 и др.).

Передозировка препарата, истекший срок годности, нарушение правил хранения, полипрагмазия также могут быть причинами медикаментозной токсикодермии.

Следует помнить и о парааллергических реакциях, обусловленных, например, наличием микоза стоп (грибы имеют общие антигены с пенициллином и другими медикаментами), ультрафиолетовым облучением (фототоксические реакции).

Клинические разновидности. Их можно условно разделить на локализованные, генерализованные кожные реакции и токсико-аллергические синдромы.

Зуд является симптомом при большинстве МТ, при этом он может быть единственным субъективным расстройством. Это относится к приему никотиновой кислоты, витамина В1, кофеина и др.

Эритемав виде отдельных или множественных пятен, чаще в области лица, предплечий, спины, иногда в виде эритродермии, появляется после назначения препаратов пенициллинового ряда и некоторых других – чаще всего сочетается с зудом и жжением в области высыпаний. Эритема имеет синюшный оттенок.

Волдырь (крапивница), отек Квинке. Развиваются при приеме различных лекарственных препаратов, в том числе пенициллинового ряда. Помимо волдырей, имеющих розовый цвет, иногда с синюшным оттенком (локализация или ограниченная – лицо, грудь, спина или генерализованная), нередко возникает отек Квинке, чаще на коже лица, веках и губах. В 20-30% случаев отек может затронуть слизистую полости рта, глотки и гортани. Больные отмечают выраженный зуд, чувство натяжения кожи. Вызываются эти проявления многими медикаментами, в том числе антигистаминными препаратами.


Фиксированная лекарственная эритема

Возникает чаще при приеме сульфаниламидных препаратов, анальгина, амидопирина, салицилатов. Пятно величиной от 2 до 8 см в диаметре, синюшного цвета, иногда в центре – пузырь.

Локализация нередко на половых органах, слизистой оболочке полости рта, коже кистей и стоп. При повторном приеме препарата эритема рецидивирует на этих же местах, появляется выраженная пигментация.

Локальные индуцированные пигментациивозникают под воздействием солнечных лучей на щеках, вокруг глаз у лиц, получавших антибиотики тетрациклиновой группы, фторхинолоны, гормональные эстрогенные и антиандрогенные препараты и др.

Узловатые высыпания(по типу узловатой эритемы) могут быть при приеме сульфаниламидов, салицилатов, вакцин и др.

Везикуло-буллезные,локализующиеся на кистях, стопах и т.д., чаще вызваны приемом аспирина, атропина, хинина и других медикаментов.

Пурпурозные (геморрагические)высыпания связаны с поражением стенок малых сосудов, (салицилаты, сыворотки, барбитураты и др.), соединительной ткани (кортикостероиды). Иногда пурпуру сопровождает кореподобная или скарлатиноподобная сыпь.

Гиперкератозы. Поражается кожа ладоней и подошв. Их появлению способствует длительный прием препаратов мышьяка, золота.

Атрофии и изъязвления кожи.Редкие проявления МТ. Могут возникнуть при кортикостероидной терапии (чаще – диффузная атрофия в области груди).

Пустулезные изменения. На коже лица появляется угревидная сыпь, иногда изъязвления с втянутым центром. Возникают при приеме йода и брома, которые выделяются через отверстия фолликулов волос и сальных желез, а также на фоне кортикостероидной терапии.

 

Крапивница

Каждый 4-й или 6-й человек перенес крапивницу, у 25% она переходит в хроническую форму.

Код по МКБ-Х: L50

Этиопатогенез. Выделяют аллергическую и псевдоаллергические формы.

Аллергические формы:реакции немедленного типа, опосредованные Ig E и возникающе на пищевые аллергены, лекарственные средства, антигены паразитов.

Иммунокомплексные аллергические реакции: иммунные комплексы активируют комплемент, вызывающий дегрануляцию тучных клеток. Встречаются при сывороточной болезни, переливании крови, введении иммуноглобулинов.

Псевдоаллергические реакции: их вызывают лекарственные средства, высвобождающие гистамин (рентгеноконтрастные вещества), ингибиторы синтеза простагландинов (салицилаты, азокрасители), холод, механические воздействия и др.

Клиника. Появляется сильный зуд, а затем в течение нескольких минут возникают волдыри от нескольких мм до 10-15 см в диаметре. Цвет ярко-красный или белый. Края могут быть овальными или фестончатыми (причудливые очертания).

Волдыри существуют от 20 минут до суток и разрешаются бесследно. Локализация разнообразная. Различают острую крапивницу (продолжительностью до 30-ти суток) и хроническую (более 30-ти суток).

Для острой характерны крупные волдыри, нередко в сочетании с отеком Квинке, охватывающим лицо, шею, туловище. В основе лежит реакция немедленного типа.

У больных крапивницей поражение затрагивает слизистую оболочку рта: появляются волдыри, резко отграниченные, тестоватой консистенции. Подобные высыпания могут быть на слизистой щек и губах. Ангионевротический отек Квинке также чаще всего возникает на губах, слизистой щек, вовлекаются в процесс язык, гортань.

Хроническая крапивница не опосредована реакциями немедленного типа. Болеют чаще взрослые и женщины.

Диагноз.Клиника, анамнез.

Дифференциальный диагноз. Герпетиформный дерматит Дюринга, чесотка, укусы насекомых. При поражении губ следует проводить дифференциальный диагноз с макрохейлитом у больных с синдромом Мелькерсона-Розенталя. В последнем случае нередко имеют место скротальный язык и неврит лицевого нерва. Следует обратить внимание, что отек принимает хроническое течение и менее выражен, чем при отеке Квинке.

Лечение. Устранить фактор, вызывающий крапивницу, гипосенсибилизирующая диета.

Инъекции тиосульфата натрия в/в или глюконата кальция в/м, антигистаминные препараты внутрь (эриус, кларитин, ксизал и др.), или в/м (супрастин и др.).

В тяжелых случаях – в/в инъекции адреналина и однократно в/в 1,0 г преднизолона.

Консультирование.При хронической крапивнице следует выявить возможную причину (заболевания ЖКТ, эндокринной системы, очаги хронической инфекции) и рекомендовать больному провести их санацию.

 

Атопический дерматит

Атопический дерматит (АтД) – аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующиеся кожным зудом, обусловленные гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

 

 

Код по МКБ-Х: L20

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х) принят единый термин – «атопический дерматит» (АтД), который имеет свои диагностические критерии и является собственно нозологической формой.

В настоящее время не существует единой Российской классификации АтД, поэтому с учётом особенностей течения заболевания в предложенной классификации выделяют возрастные периоды болезни, клинические формы, стадии болезни, степень тяжести и распространённости кожного процесса, а также осложнённые формы АтД.

1. Возрастные периоды болезни:

- младенческий (с 1 мес.);

- детский (с 2 до 13 лет);

- подростковый (с 13 лет и старше).

2. Стадии болезни:

- стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинических проявлений);

- стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия).

3. Распространённость процесса:

- ограниченно-локализованный;

- распространённый;

- диффузный.

4. Степень тяжести процесса:

- лёгкое течение;

- средней тяжести;

- тяжёлое течение.

Наиболее тяжёлым проявлением АтД является атопическая эритродермия.

Этиопатогенез

АтД – мультифакториальное заболевание. В его развитии имеет значение следующее:

- наследственная предрасположенность;

- нарушение высшей нервной деятельности и вегетативной нервной системы;

- расстройства деятельности внутренних органов;

- обменные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения;

- аллергическое состояние организма;

- нерациональное питание;

- различные интоксикации;

- влияние неблагоприятных факторов окружающей среды.

Клиника. Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных группах.

В младенческий период наиболее выражены экссудативные явления, носящие острый или подострый характер: гиперемия, отёчность, мокнутие, корки. Типичная локализация – лицо, сгибательные и разгибательные поверхности рук и ног.

В детском возрастном периоде процесс носит характер хронического воспаления с локализацией в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, в заушных областях.

На фоне эритемы, чаще – синюшного оттенка, имеются папулы, инфильтрация, лихенизация, шелушение, экскориации, трещины. На месте разрешения высыпаний нередко остаются очаги гипо- или гиперпигментации, формируются дополнительные складки нижнего века (симптом Денье-Моргана).

В подростковом периоде наблюдается указанная выше клиническая картина, но с более выраженной папулёзной инфильтрацией, локализующейся в области верхней половины туловища, на лице, шее, верхних конечностях.

В стадии обострения во всех возрастных периодах усиливаются зуд, экссудация, инфильтрация и т.д. Возможно волнообразное течение заболевания с неоднократными обострениями, сменяющимися фазой умеренных клинических проявлений, а затем ремиссией. При полной ремиссии отсутствуют клинические проявления заболевания, при неполной – существуют небольшие очаги поражения кожи в виде инфильтрации, лихенизации, сухой кожи.

При ограниченно-локализованном поражении отмечаются высыпания в локтевых или подколенных складках, на коже шеи и/или лица. Площадь поражения – в пределах 10%. По степени тяжести это лёгкое течение с умеренным кожным зудом, обострением 1-2 раза в год продолжительностью до 1 месяца. Ремиссия составляет 10 месяцев и более.

При распространённом процессе, помимо указанных выше очагов, частично поражаются кожа груди, спины, плечи, голени, бёдра. Площадь поражения доходит до 50%. Отмечается чаще всего среднетяжелое течение кожного процесса. Обострения – 3-4 раза в год, длительность их – более 1 месяца, высыпания торпидны к проводимой терапии.

При диффузном характере поражения в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова. Как правило, это тяжёлая степень течения заболевания с частыми, длительными обострениями, редкими непродолжительными ремиссиями. Выражен зуд, нарушается сон. Лечение приносит кратковременное, незначительное улучшение.

Для больных АД характерен атопический хейлит, который может иметь место как отдельная локализованная форма при отсутствии кожных проявлений. Клинически у пациентов отмечаются отечность кожи и ее лихенификация вокруг рта, инфильтрация и шелушение красной каймы губ, их радиальная исчерченность, ощущение зуда и болезненность во время приема пищи.

Осложнённые формы (АтД).К ним относят присоединение вторичной инфекции: бактериальной, грибковой или вирусной.

Бактериальная инфекция развивается на фоне обострения АтД и проявляется в виде остеофолликулита, фолликулита, фликтены, эктимы или фурункулов.

Грибковая инфекция (дрожжеподобные грибы рода Кандида, плесени, дерматофиты) не только осложняет течение кожного процесса, удлиняет его продолжительность, но может изменять клиническую картину с появлением очагов фестончатого характера, приподнятыми краями, рецидивирующими заедами, хейлитами, поражением паховых, заушных складок, ногтевого ложа и гениталий.

Присоединение вируса простого герпеса (ВПГ) может привести к экземе Капоши. Заболевание характеризуется высокой температурой тела, распространённостью основного процесса, появлением пузырных высыпаний геморрагического характера с пупкообразным вдавлением в центре, поражением центральной нервной системы, глаз, присоединением пиококковой инфекции, развитием сепсиса и даже летальным исходом при отсутствии адекватной терапии.

Диагностика. В клинической практике наиболее значимыми являются следующие диагностические критерии:

- зуд;

- возрастные изменения характерных поражений кожи;

- хроническое рецидивирующее течение;

- наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников;

- начало в раннем возрасте;

- сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);

- обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.);

- сухость кожи;

- белый дермографизм;

- склонность к кожным инфекциям;

- хейлит;

- симптом Денье-Моргана;

- гиперпигментация кожи периорбитальной области;

- повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке;

- эозинофилия периферической крови.

Дифференциальный диагноз. Чесотка, себорейный дерматит, контактный дерматит, розовый лишай.

Лечение.Ведущим является общее лечение: антигистаминные препараты (зиртек, эриус, ксизал и др.), мембраностабилизирующие (кетотифен, налкром и др.), препараты, улучшающие функции органов пищеварения (фестал, мезим-форте и др.), седативные (оксазепан, атаракс, элениум и др.). При вегетативных расстройствах – беллоид, беллатаминал, эглонил.

Энтеросорбенты: энтеросгель, фильтрум, лактофильтр, смекта, альгисорб; пробиотики – бион-3.

Наружная терапия проводится с учётом фазы воспалительного процесса.

При тяжёлом остром течении – негалогенизированные кортикостероиды (адвантан, локоид, элоком, афлодерм) с дальнейшим, через 2-3 дня, переходом на элидел, протопик. Можно использовать аэрозоль скин-капп, обладающий противовоспалительными свойствами за счет индукции апоптоза иммунокомпетентных клеток, что дает патогенетическое обоснование его применения при атопическом дерматите.

При среднетяжёлой форме – нестероидная наружная терапия (элидел), Скин-Кап, тяжелой – протопик.

Действующим веществом элидела является производственное макролактама аскомицина. Элидел имеет высокую специфичность действия по отношению к клеткам кожи. Воздействие происходит только на Т-лимфоциты и тучные клетки, что позволяет избежать большинства местных побочных эффектов, присущих кортикостероидам и протопику (такролимус). Элидел имеет большую липофильность по сравнению с протопиком и меньшую гидрофильность, а также большую степень сродства к белкам кожи. Последнее способствует лучшему проникновению в кожу, где он задерживается, связываясь с белками кожи, и не проникает глубже (в кровь) в силу своей низкой гидрофильности.

    Элидел в два раза реже, чем протопик провоцирует появление таких местных реакций, как эритема и зуд. Его можно назначать с 3 месячного возраста для лечения АД легкой и средней степеней тяжести, в том числе на чувствительные участки тела.

При осложнении пиококковой инфекции (туловище, конечности) лицам старше 18 лет – мазь супироцин или сипироцин Б, содержащую, помимо мупироцина, еще бетаметазона дипропионат.

Следует назначать при осложнённых формах АД скин-капп (цинк пиритион активированный). Связываясь с фосфолипидами, он нарушает проницаемость мембран – происходит снижение АТФ. Нарушение основных ферментативных процессов на мембранах приводит к гибели бактерий (стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка, протей) и грибов (malassezia spp., candida spp.). Помимо этого, скин-капп вызывает активацию фагоцитарной активности макрофагов.

Скин-Капп можно назначать детям с одного года и при локализации на лице при любой стадии воспаления. При остром процессе предпочитателен аэрозоль, при стихании воспаления-крем.

Завершающие в лечении, а также при сухости кожи – смягчающие средства. Можно использовать препараты дардиа липолайн: липокрем, липомолочко, липобальзам, топик-крем, локобейз – липокрем (I-II), крем фореталь и др.

Консультирование. В зависимости от возраста ребенка необходимо его или родителей поставить в известность о факторах, способствующих рецидиву заболевания, необходимости обращения к врачу или самостоятельного применения (если родители имели подобный опыт) в зависимости от выраженности воспалительной реакции негалогинезированных кортикостероидов или элидела, протопика, необходимость устранения сухости кожи.

 

Экзема (истинная)

Полиэтиологическое хроническое рецидивирующее кожное заболевание, проявляющееся полиморфными высыпаниями.

Код по МКБ-Х: L21

Этиопатогенез.В основе механизма заболевания лежит изменение реактивности организма, влекущее повышение чувствительности кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям по двум путям: нейрогенному и аллергическому. Эндогенные раздражители: нейропсихические травмы, очаги хронической инфекции, иммунодефицитные состояния, болезни желудочно-кишечного тракта, интоксикации, генетические факторы и др. Экзогенные раздражители: всевозможные физические, химические и др. аллергены.

Истинная экзема: в этиопатогенезе играют роль указанные выше факторы.

Клиника. Истинная экзема начинается остро: на фоне отёчной эритемы появляются множественные микровезикулы размером с булавочную головку. Формируются после их вскрытия эрозии – экзематозные колодцы, образуются корки, чешуйки. Выражен полиморфизм сыпи – истинный и ложный. Высыпания сопровождаются зудом, симметричные.

Локализация: лицо, кисти, конечности, туловище.

Течение длительное, рецидивирующее. Острый процесс сменяется застойной гиперемией, инфильтрацией, лихенификацией.

У больных истинной экземой может вовлекаться в процесс слизистая губ – хейлит. Отмечаются их сухость, появление радиальных трещин.

Диагноз. Клиника, анамнез.

Дифференциальный диагноз.Аллергический дерматит, атопический дерматит, микоз стоп, токсикодермия и др.

Лечение.Проводят по принципу атопического дерматита.

Консультирование.Подчеркнуть хронический рецидивирующий характер течения экземы. Выделить факторы, способствующие возникновению и рецидивам экземы.

У больных микробной экземой – устранение триггерных факторов.

 


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 889;