НекоторыезвеньяпатогенезаОКСпST(ИМпST)

Nbsp;    

Терминология

Термин«ОКС»используютдляобозначенияобо­стренияИБС.Этимтерминомобъединяюттакиеклиническиесостояния,какИМинестабильнаясте­нокардия.ЭкспертыВсероссийскогонаучногообще­ствакардиологовпринялиследующееопределениеОКСинестабильнойстенокардии(2001г.):«ОКС—термин,обозначающийлюбуюгруппуклиническихпризнаковилисимптомов,позволяющихподозре­ватьОИМилинестабильнуюстенокардию.Включа­етвсебяпонятияОИМ,ИМпST,ИМбпSTЭКГ,ИМ,диагностированныйпоизменениямферментов,подругимбиомаркерам,попозднимЭКГ­признакам,инестабильнуюстенокардию».

Термин«ОКС»былвведенвклиническуюпракти­ку,когдавыяснилось,чтовопросоприменениинеко­торыхактивныхметодовлечения,вчастностиТЛТ,долженрешатьсябыстро,нередкодоустановленияокончательногодиагнозаИМ.Показано,чтохарак­терисрочностьвмешательствадлявосстановлениякоронарной перфузиивомногомопределяютсяпо­ложениемсегментаSTотносительноизоэлектриче­скойлиниинаЭКГ:присмещениисегментаSTвверх(подъемеST)методомвыборадлявосстановлениякоронарногокровотокаслужиткоронарнаяангио­пластика,ноприневозможностиеепроведениявсоответствующиесрокиэффективнаи,соответст­венно,показанаТЛТ.ВосстановлениекоронарногокровотокаприОКСпSTдолжнопроводитьсябезотлагательно.ПриОКСбпSTТЛТнеэффективна,асро­кипроведенияЧКВ(вредкихслучаях—операцииКШ)зависятотстепенириска(прогноза)заболева­ния.ПосколькуприОКСотналичияилиотсутствияподъемаSTзависитвыборосновногометодалече­ния,спрактическойточкизренияцелесообразноприпервомконтактесбольным,укоторогоимеет­сяподозрениенаОКС,применятьследующиедиагностическиетермины(выделятьследующиеформыОКС):«ОКСпST»и«ОКСбпST».

ПодъемсегментаST,какправило,возникаетпритрансмуральнойишемиимиокардавследст­виеполнойокклюзииоднойизмагистральных КА.Другиеизмененияконечнойчастижелудочковогокомплекса(депрессиясегментаST,изменениязубцаТ)обычнонаблюдаютсяпринеполнойокклюзииКАпристеночнымтромбом,однакоизэтогоправилане­редкиисключения.

 

ОКСпSTиОКСбпST

ОКСпSTдиагностируюту больныхс ангинознымприступомилидругиминеприятнымиощущениями(дискомфортом)вгруднойклеткевсочетаниисостойким(сохраняющимсянеменее20мин)подъемомсегментаSTлибо«новой»(впервыевозникшейилипредположительно впервыевозникшей)блокадойЛНПГнаЭКГ.Убольных,укоторыхзаболеваниеначинаетсякакОКСпST,позже,какправило,появляютсяпризнакинекрозамиокарда—повышениеуровнейбиомаркеровиизмененияЭКГ,включаяобразованиезубцовQ.

Появлениепризнаковнекрозаозначает,чтоубольногоразвилсяИМ.Термин«ИМ»отражаетгибель(некроз)клетоксердечноймышцы(кардио­миоцитов)в результате ишемии(Приложение 1).Всоответствиисмеждународнымисогласительны­мидокументамиИМдиагностируют,еслиимеетсяклиническаякартинаОКСвсочетаниисперечисленныминижепризнаками.

• Повышениеи/илиснижениеуровнябиохимиче­скихмаркеровнекрозамиокарда(предпочтительносердечноготропонина)приусловии,чтохотябыодноизмерениепревышает99­йпроцентильверхнейграницынормы.

• Наличиепоменьшеймереодногоизследующихпризнаков:

• симптомыишемиимиокарда;

• вновьвозникшиеилипредположительновновьвозникшиезначительныеизменениясегментаSTизубцаTиливновьразвившаясяблокадалевойножкипучкаГиса(БЛНПГ);

• появлениепатологическихзубцовQнаЭКГ;

• вновьвозникшиепризнакипотерижизнеспо­собногомиокарда,выявленныеспомощьювизуали­зирующихметодов,иливновьвозникшиенарушениялокальнойсократимостиЛЖ;

• обнаружениекоронарноготромбозаприКАГ

илинааутопсии.

 

 

• Сердечная смерть нафонесимптомов, предполагающихишемиюмиокарда,ипредположительноновыхизмененийЭКГишемическоготипаилиновойБЛНПГ, наступившая до взятияпробкрови с цельюопределениябиомаркеровнекрозамиокардаилидотого, какуровниэтихмаркеров стали диагностическизначимыми.

• ИМ, обусловленныйкоронарной ангиопласти­кой(ЧКВ),диагностируетсяпо соглашению экспертовприуровнесердечноготропонина,болеечемв5разпревышающем99­йпроцентильверхнейграницынормы,убольныхсисходнонормальнымуровнемэтогобелка,илиприповышенииуровнясердечноготропонинаболеечемна20%убольных,укоторыхуровеньэтогобелкабылстабильноповышенилиранееснижался.Дополнительнонеобходимоналичиеодногоизследующихкритериев:

1) симптомы,заставляющиеподозреватьишемиюмиокарда;2)новыеизмененияЭКГишемическоготипа;3)ангиографическиепризнакиосложнения,обусловленногопроцедурой;4)признакиновойпотерижизнеспособногомиокарда,выявленныеспомощьювизуализирующихметодов,иливновьпоявившиесянарушениялокальнойсократимостистенкижелудочка.

• Тромбозстента,приведшийкразвитиюИМидиагностированныйприКАГилинааутопсиинафонеклиническихпризнаковишемиимиокардасповышениеми/илисоснижениемуровнейбиохи­мическихмаркеровнекрозамиокарда(превышение99­гопроцентиляверхнейграницынормыхотябыводнойизпроб);

• ИМ,развившийсявследствиеоперацииКШ,диагностируетсяпосоглашениюэкспертовприуровнесердечноготропонина,болеечемв10разпревышающем99­йпроцентильверхнейграницынормы,убольныхсисходнонормальнымуровнемэтогобелка.Дополнительнонеобходимоналичиеодногоизследующихкритериев:1)появлениено­выхпатологическихзубцовQилиновойБЛНПГ;

2) ангиографическиподтвержденная новаяокк­люзияшунтаилинативнойкоронарнойартерии;

3) подтвержденнаявизуализирующимиметодаминоваяпотеряжизнеспособногомиокардаилипояв­лениеновыхнарушенийлокальнойсократимостимиокарда.

ОКСбпST.ЭтосочетаниеангинозногоприступаиизмененийнаЭКГ,свидетельствующихобостройишемиимиокарда,безподъемасегментаST.Уэтихбольныхможетотмечатьсястойкаяилипреходя­щаядепрессиясегментаST,инверсия,сглаженностьилипсевдонормализациязубцовТ.ЭКГприпоступ­лениибываетинормальной.Вомногихслучаяхоб­наруживаетсянеокклюзирующий(пристеночный)тромбозКА.Вдальнейшемучастибольныхпоявля­ютсяпризнакинекрозамиокарда,обусловленные(кромепервоначальной причиныразвития ОКС)эмболиеймелкихсосудовмиокардафрагментамитромбаиразорвавшейсяАБ,однакозубецQнаЭКГпоявляетсяредко.Такоесостояниеобозначаюткак«ИМбезподъемасегментаST».

СтратегияведениябольныхсИМбезподъемасег­ментаSTвключаетустранениеишемииисимпто­мов,атакженаблюдениесповторнойрегистрациейЭКГиопределениеммаркеровнекрозамиокарда(сердечныхтропонинови/илиMB­фракцииКФК).Влечениитакихбольныхтромболитическиеагентынеэффективныинеиспользуются.Лечебнаятактиказависитотстепенириска,обусловленноготяжестьюсостояниябольногоипрогнозом.

 

 

Осоотношениидиагностических терминов«ОКС»и«ИМ»

Термин«ОКС»используетсявтехслучаях,когдади­агностическойинформацииещенедостаточнодляокончательногосужденияоналичииилиотсутствииочаговнекрозавмиокарде.Соответственно,ОКС—эторабочийдиагнозвпервыечасыисуткизаболева­ния,апонятия«ИМ»и«нестабильнаястенокардия»(ОКС,незакончившийсяпоявлениемпризнаковнек­розамиокарда) используются приформулировкеокончательного диагноза.

Еслипризнакинекрозамиокардаобнаруживают­сяубольногосОКС,укоторогонаначальныхЭКГот­меченстойкийподъемсегментаST,диагностируетсяИМпST.Вдальнейшем,взависимостиотданныхЭКГ,максимальнойактивностиферментовирезульта­товисследований,регистрирующихдвижениястен­кисердца,диагнозуточняется:ИМможетоказатьсякрупноочаговымилимелкоочаговым,с зубцамиQили беззубцовQит.д.РубрикиМКБ­10дляОКСпредставленывПриложении3.

 

СоотношениемеждуЭКГипатоморфологиейОКС

ОКСпSTиОКСбпSTЭКГмогутзавершитьсябезраз­вития очаговнекрозамиокарда,сразвитиемочаговнекрозабез формирования впоследствии патологи­ческихзубцовQнаЭКГисразвитиемочаговнекрозаипоследующимформированиемзубцовQ.ПриИМсглубокимизубцамиQ,особенноприформированиизубцовQS,некрозобычноноситтрансмуральныйхарактер,захватываянаопределенномучасткевсютолщустенкиЛЖ.ПриИМбезобразованияпатоло­гическогозубцаQчащенаходятпоражениесубэндо­кардиальныхслоевстенкисердца.ПриQ­ИМобычнонаблюдаетсяболееобширныйнекроз,чемпринеQ­ИМ.В связисэтим неQ­ИМиногдатрактуюткакмелкоочаговый,аQ­ИМ—каккрупноочаговый.Од­накоприпатоморфологическомисследованиипоразмерамочаганекрозанеQ­ИМможетоказатьсясравнимымсQ­ИМ.Четких морфологическихкри­териев,определяющихразмерымелкоочаговогоикрупноочаговогоИМ,неустановлено.

ОКСпSTчащезаканчиваетсяпоявлениемзубцовQ,чемОКСбпST,особенновотсутствиелечения.

 

 

Такимобразом,поЭКГ­характеристикамимор­фологическимисходамОКСвесьмаразнообразен.НачальныеизмененияЭКГнепредопределяютокончательныйдиагноз,нопозволяютответитьнаприн­ципиальноважныйвопрос,показаноливданномслучаенеотложноеначалореперфузионнойтерапии.

 

 

НекоторыезвеньяпатогенезаОКСпST(ИМпST)

ОКСпST,какправило,служитследствиемокклюзирующеготромбозаКА.Тромбчащевсеговозникаетвместеразрыватакназываемойранимой (нестабильной) АБ, богатой воспалительнымиэлементами,сбольшимлипиднымядромиистонченнойпокрышкой,номожетобразоватьсяивобластидефектаэндотелия(эрозии)КАнадАБ.Вбольшинствеслучаев окклюзия развивается вместегемодинамическинезначимогостенозаКА.

ВКАбольныхсОКС обычно находят несколькоранимыхАБ,втомчислеимеющихнадрывы.Из­завысокогорискаповторныхокклюзийКАлокальныевоздействиявобласти АБ,обусловившейразвитиеклиническойкартиныОКС,следуетвтакихслуча­яхкомбинироватьсобщимилечебнымимероприя­тиями,направленныминаснижениевероятноститромбоза.

Тромбможетбытьисточникомэмболийвдис­тальноесосудистоеруслосердца.Эмболиямикро­сосудовмиокардасамапосебеможетприводитькобразованиюмелкихочаговнекроза.Крометого,мелкиеэмболыпрепятствуютвосстановлениюкро­воснабжения(реперфузии)миокардапослеустра­ненияокклюзиикрупнойКА.

ПатоморфологическиИМделятнатрипериода:ОИМ,заживающий(рубцующийся)ИМизарубце­вавшийсяИМ.Острыйпериодхарактеризуетсяин­фильтрациейполиморфноядернымилейкоцитами.Впервые6чзаболеванияэтихклетокможетбытьмало,илиониполностьюотсутствуют.Мононук­леарныеклеткиифибробластыхарактерныдляпериодарубцевания.И,наконец,зажившийИМ—эторубцовая тканьбезклеточной инфильтрации.Заживление(рубцевание)ИМвсреднемнаступаетчерез5—6нед.

СледствиемИМявляетсяпроцессремоделированиясердца.Образованиеочаганекрозавмиокар­десопровождаетсяизменениемразмеров,формыитолщиныстенкиЛЖ;сохранившийсямиокардиспытываетповышеннуюнагрузкуиподвергает­сягипертрофии.НасоснаяфункцияизменившегоформуЛЖухудшается,чтоспособствуетразвитиюСН.Наиболеевыраженнаяформаремоделирова­нияЛЖприобширныхИМ—образованиеаневризмыЛЖ..

ВпоследнеевремявыделяютидругиетипыИМ,различающиесяпомеханизмамразвития.

 

Клиническаякартина

ПериодикаИМ.Всогласительномдокументе,при­нятомрядоммеждународныхкардиологическихсо­обществв2007г.,предлагаетсяразделитьтечениеИМна несколько периодов,наоснованииклиниче­ских,морфологическихидругихпризнаков:

· развивающийсяИМ(от0до6 ч);

· ОИМ(от6чдо7сут);

· заживающий(рубцующийся)ИМ(от7до28сут);

· зажившийИМ(начинаяс29­хсуток).Относительностьтакогоделенияочевидна,однакоономожетоказатьсяполезнымдлястатистиче­скихиисследовательскихцелей.

ПодповторнымпонимаютИМ,развившийсяспустяболеечем28сутокпослепредыдущего.Еслижеэтотсрокменьше,речьидеторецидивирующемИМ.

---

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 470; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!