Прединфарктныйпериод.Нестабильная стенокардия



ИМпSTнередкоразвиваетсявнезапно,безпродро­мальных симптомов.Вместестем входетщательно­горасспросавыясняется,чтоболеечемуполовиныбольныхзанесколькоднейидаженедельнаблюда­лисьпризнаки,которыеретроспективномогутбытьрасцененыкакследствиепоявленияилиобострениякоронарнойнедостаточности.Соднойстороны,боль­ныенередконедооцениваютсерьезностьтакихпри­знаковинеобращаютсязамедицинскойпомощью.Сдругой,неменее75%больныхспоявлениемилиобострениемкоронарнойнедостаточностиприходяткврачуссоответствующимижалобами,ноэтижало­бывомногихслучаяхнеправильноинтерпретиру­ются.

Обычноречьидетобизменениихарактерастено­кардиивпериод,предшествующийразвитиюИМ:приступымогутучащаться(иногдаониследуютсинтерваломвнесколькоминут),становитьсяболееинтенсивными;изменяетсяилирасширяетсяоб­ласть иррадиацииболи; больпоявляетсяпримень­шейнагрузке.Кстенокардиинапряжениянередкоприсоединяетсястенокардияпокоя,втомчисленоч­ныеприступы.Особеннонеблагоприятнысточкизренияпрогнозазатяжные(10—15миниболее)ан­гинозныеприступы,сопровождающиесявыражен­нойвегетативнойреакцией,нарастаниемпризнаковСН,аритмиями.Такаяформастенокардииназывает­сянестабильной.КнестабильнойотносятивпервыепоявившуюсястенокардиюIII—IVклассапокласси­фикацииКанадскогокардиологическогообщества,особенноеслипроявлениястенокардииусугубляют­ся(условновтечениепервых4нед),атакжераннююпостинфарктнуюстенокардию.ИзмененияЭКГ—частый,нонеобязательныйпризнакнестабильнойстенокардии.Вместестемстенокардия,сопровож­дающаясяизмененияминаЭКГ—депрессиейсег­ментаST,кратковременнымподъемомсегментаST,изменениемполярностизубцовТ(обычно инверсией),—имеетхудшийпрогноз.Иногдавпродромаль­ныйпериодИМнаблюдаютсянеспецифическиедлякоронарнойнедостаточностисимптомы:повышен­наяутомляемость,общаяслабостьит.п.Интер­претироватьтакуюклиническуюкартинуособеннотрудно:истиннаяеепричинаможетбытьзаподозре­напослерегистрацииЭКГ.

Термины«нестабильнаястенокардия»и«предин­фарктноесостояние»—несинонимы,хотянеста­бильнаястенокардияважнаименнокаквозможныйпредвестникИМ:вотсутствие леченияилиприне­адекватномлеченииу15—20%больныхснестабиль­нойстенокардиейвтечениеближайших4—6недразвиваетсяИМ.

Нестабильнаястенокардия,особенноеенаиболеетяжелыеипрогностическинеблагоприятныефор­мы,требуетнемедленнойгоспитализацииибезотлагательноголечения.

 

 

Классический(типичный)вариантИМпST

КлассическийвариантИМпSТ(75—80%)прояв­ляетсяангинознымприступом.Похарактерубольсходнасбольюпристенокардии,ноотличаетсяотпоследнейпосилеипродолжительности.Вбольшин­ствеслучаевбольприИМполностьюнекупируетсяприемомнитроглицерина,аиногдаиповторнымиинъекцияминаркотическиханальгетиков.Интен­сивностьболевогосиндромаприИМпSТможетбытьразной—отнезначительнойдоневыносимой.Ха­рактерболевыхощущенийтакжеразнообразен:сжимающий,давящий, жгучий.Наиболеетипичночувствосжатияилидавлениязагрудиной.Больмо­жетиррадиироватьвлевуюруку,левоеплечо,горло,нижнюючелюсть,эпигастрийит.д.Иногдабольбы­ваетатипичнойиощущаетсятольковобластиирра­диации,напримервлевойруке.Больможетноситьволнообразныйхарактер ипродолжается от20 миндонесколькихчасов.

Болевойсиндромчастосопровождаетсячувствомстраха («страх смерти»), возбуждением,беспокойст­вом,атакжевегетативныминарушениями,напри­мерповышеннымпотоотделением.

КрайневажнознатьвремяначалаИМ—отэто­гозависитвыбортактикилечения.Заточкуотсчетапринимаютвремяпоявлениянаиболееинтенсивногоболевогоприступа.

 



 

АтипичныеформыИМпST

АстматическийвариантчащеразвиваетсяприповторномИМ.Онобычновстречаетсяубольныхпожилогоистарческоговозраста,особеннонафо­не предшествующейХСН.Ангинозныеболимогутбытьнеоченьинтенсивнымииливовсе отсутство­вать,апервымиединственнымклиническимсим­птомомИМслужитприступсердечнойастмыилиотеклегких.

Абдоминальныйвариантчащенаблюдаетсяпридиафрагмальном ИМ. Для него характерныбольвверхнейчастиживота,диспепсическиеявления(тошнота,рвота,метеоризм,иногда—парезЖКТ).Припальпацииживотаможетиметьместонапря­жениебрюшнойстенки.Клиническаякартинана­поминаетострое заболеваниеЖКТ.Неправильнопоставленныйдиагнозбываетпричинойошибочнойлечебнойтактики.Известныслучаи,когдатакимбольнымделаютпромываниежелудкаидажепро­изводятоперативноевмешательство.Поэтомуука­ждогобольногосподозрениемна«острыйживот»необходимозарегистрироватьЭКГ.

Обаритмическомвариантеговорятвтехслучаях,когдавклиническойкартинепреобладаютнару­шенияритмаипроводимости—пароксизмыНЖТилиЖТ,полнаяАВ­блокада.Болевойсиндромможетбытьнезначительнымиливовсеотсутствовать.Ес­лижетяжелыенарушенияритмавозникаютнафонетипичногоангинозногоприступаилиодновременносним,говорятнеобатипичнойформе,аобослож­ненномтеченииИМ,хотяусловностьтакогоделенияочевидна.Некоторыеформынарушенияритмаза­трудняютЭКГ­диагностикуИМ.

Цереброваскулярныйвариантчащевсеговстре­чаетсяупожилыхбольныхсостенозомэкстракра­ниальных ивнутричерепных артерий,нередкоснарушениямимозговогокровообращенияванамне­зе.ТакойИМможетпроявлятьсяобмороком,голово­кружением,тошнотой,рвотой.Иногданаблюдаютсяпризнакипреходящегонарушениямозговогокрово­обращения, а порой параллельноразвиваетсятяже­лыйинсульт.

Ишемияголовногомозгавозникаетврезультатесниженияминутногообъемасердцаиз­запораже­нияЛЖилисопутствующихнарушенийритмаипро­водимости.ВпоследнемслучаемогутнаблюдатьсяприступыМорганьи—Эдамса—Стокса.

Внекоторыхслучаяхтяжелыеишемическиеин­сультыразвиваютсявследствиеТЭсосудовголовно­гомозгафрагментамитромба,образовавшегосяприобширномИМ.Вподобныхслучаях,по­видимому,правильнееговоритьобосложненииИМ,анеоце­реброваскулярномвариантеИМ.

Особоследуетупомянутьгеморрагическиеин­сультыприИМ.Онинаблюдаютсяу0,8—1,5%боль­ных,нередконосятятрогенныйхарактериявляютсяследствием активной,плохо контролируемойанти­тромботическойтерапии.

Малосимптомная(безболевая)формаИМнаблю­даетсячасто:понекоторымданным,в25%случаевИМоказываетсянеожиданнойнаходкойнааутопсииуумершихотдругихпричин.ВчаститакихслучаевИМ,по­видимому,произошелвусловиях,когдасо­ответствующеемедицинскоеобследованиебылоне­возможно,авпоследствиибольныезабывалиобэтихэпизодахилипокаким­тоинымпричинамнеобра­щалиськврачу.

 

ОднаковомногихслучаяхсимптомыИМ,втомчислеболевойсиндром,могутбытьнастолькослабовыраженными,чтобольнойпрактическинезамеча­етих.ТакойвариантначалаИМчащенаблюдаетсяприСД,уженщин,упожилых,послеперенесенно­гонарушениямозговогокровообращения.Стертаяклиническаякартинаможетнаблюдатьсяприперио­перационныхИМиИМ,развивающихсяубольныхспсихическимирасстройствами.

АтипичныеималосимптомныевариантыдебютаИМприводяткдиагностическимошибкамипозд­немуначалулечения.Летальностьвэтойгруппебольныхзначительновыше,чемсредилицстипич­нойкартинойзаболевания.Поэтомубольных,уко­торыхвероятностьатипичногоначалаИМособенновелика,особенноважносвоевременноитщательнообследоватьнапредметОКС.Необходимоактивновыявлятьбольных,перенесшихИМ,нонезнающихобэтом,входедиспансеризации.Такимбольнымпоказанообследованиеисоответствующеелечение.

 



 

ДиагностикаИМпST

Анамнез

ПрисбореанамнезаубольныхИМпSTнеобходимовыяснитьналичиеИБС(ранееперенесенныйИМ,стенокардиянапряженияилипокоя),атакжеФРИБСиИМ(атеросклероздругихсосудов,АГ,куре­ние,СД,ожирениеидр.).

Следуетрасспроситьбольногоилиродственни­ковопериоде,непосредственнопредшествовавшемразвитиюИМ(продромальномпериоде),атакжеофакторах,спровоцировавшихразвитиенастоящегозаболевания:чрезмернаяФН,психоэмоциональноенапряжение,инфекцииит.п.

ВажнаинформацияоССЗуближайших(кров­ных)родственников.Прираннемпроявленииате­росклерозаилиИБСуродителейдиагнозИБСболеевероятен.

 

Физикальное исследование

ВостромпериодеИМ,когдаособенноважнопра­вильноустановитьдиагнозивыбратьадекватноелечение,физикальноеисследованиередковыявля­етсимптомы,специфичныедляэтогозаболевания(шумтренияперикардаилинеобычнаязвуковаякартина,иногданаблюдающиесяприаневризмесердца,обычнопоявляютсяпозже).


 

Гораздобольшеинформацииможнополучитьофункциональномсостояниисердечно­сосудистойсистемы.

Кожныепокровымогутбытьбледными,повы­шеннойвлажности,особеннонавысотеангиноз­ногоприступа;слизистыеумеренноцианотичны.Болеевыраженныецианозипотливость,снижениетемпературыкожи,особеннокистейистоп,харак­терныдляостройСН.

Иногда,вчастностиприобширноминфарктепе­реднейлокализации,пальпацияидажеосмотрпо­зволяютопределитьпрекардиальнуюпульсацию,котораявозникаетвследствиеишемииинаруше­ниялокальнойсократимостисоответствующейоб­ластиЛЖ.Этотсимптомнеобязательноозначаетразвитиеостройаневризмы.Современем(причемдовольнобыстро),привосстановлениисократи­тельнойспособностимиокарда,напримернафонереперфузии,прекардиальнаяпульсацияможетис­чезнуть.РасширениеперкуторныхграницсердцакакследствиеремоделированияЛЖвозникаетче­рез 1—2сутипозже.

АускультативнаякартинаприразвивающемсянеосложненномИМмалоспецифична.Частовстре­чающеесяпонижениезвучноститоновсердца,атакжешумтренияперикардаобычнонаблюдают­сяпослепервыхсутокзаболевания.Нередковы­слушиваетсясистолическийшум,обусловленныймитральнойрегургитацией.Онможетбытьвесь­магрубым.ВнезапноепоявлениесистолическогошумаубольногоИМ,особенновсочетанииспро­грессирующейСН—важныйпризнаквнутреннихразрывовсердцаилиишемическогопоражениясосочковоймышцы.Частаяаускультативнаяна­ходка,особенноприобширныхИМ,—протодиа­столическийритмгалопа(S3),свидетельствующийосущественномнарушениифункцииЛЖ.

ДляострогопериодаИМ,особеннонафонепро­должающегосяангинозногоприступа,характернанейрогуморальнаяактивацияспреимуществен­нойгиперсимпатикотонией.ПоэтомунередкиенаходкипринеосложненномИМ—несинусоваятахикардияисклонностькповышениюАД1.

Принижнем(диафрагмальном)инфарктевовле­чениявпроцесс блуждающего нервачастосопро­вождаетсябрадикардиейирасширениемвенознойчастисосудистогорусла.УменьшениепритокакровиксердцуведеткснижениюАД.Синусоваятахикардияиартериальнаягипотония—частыеспутникитакихосложненийИМ,какостраяСН,массивныекровотеченияинекоторыедругие.

АускультациялегкихпринеосложненномИМнеинформативна.Появлениевлажныххриповвнижнихотделахлегкихсвидетельствуетолевожелу­дочковойнедостаточности.

Физикальноеисследование других органовисистем принеосложненномИМпST обычно такжемалоинформативно,номожетслужить«точкойотсчета»дляпоследующегонаблюдениязасостояниембольного.

 

1 Обострениекоронарнойнедостаточностииногдапровоцируетсягипертоническимкризом,которыйможетбытьответственен

заразвитиеиневрологическойсимптоматики.

 

КлеточныйсоставкровииСОЭ

ПриИМпSTувеличиваетсясодержаниелейкоци­товвкрови(засчетнейтрофилов)до12—15×109

в1л–1,аиногдаиболее.Выраженныйлейкоцитоз.

 

Повышениетемпературытела

ХарактерныйсимптомкрупноочаговогоИМ—по­вышение температурытела.Кконцупервыхсутокзаболеванияонаобычнодостигаетсубфебриль­ногоуровняиостаетсяповышеннойвтечение3—5сут.Впоследнеевремявсечащенаблюдаетсяабортивноетечениезаболевания,лихорадкана­блюдаетсянеболее2—3сут,аиногдавообщеот­сутствует.Сохранениелихорадкидольше7сут,повышениетемпературытеладоуровняболее38—38,5°С,значительныесуточныеколебания(разницамеждуутреннимивечернимизмерения­ми)заставляютзаподозритьосложнения(пневмо­ния,флебитит.п.).

                                                                                                                                              



 

 

ЭКГ

ЭКГ—важнейшийинструментальныйметодди­агностикиИМ.ДляИМпSTхарактеренподъемсег­ментаSTкакминимумвдвухпоследовательныхотведениях.ПодъемоцениваетсянауровнеточкиJидолженсоставлятьнеменее0,2мВумужчининеменее0,15мВуженщинвотведенияхV2—V3и/илинеменее0,1мВвдругихотведениях(вотсут­ствиеблокадыЛНПГигипертрофиилевогожелу­дочка).

ПриподозрениинаОКСследуеткакможнораньше, уженадогоспитальном этапе, зарегист­рироватьЭКГ в12отведениях.ИнтервалмеждупервымконтактомсмедицинскимработникомирегистрациейЭКГнедолженпревышать10мин.Темнеменее,несмотрянавысокуюдиагностиче­скуюценность,ЭКГоказываетсяинформативнойдалеконев100%случаев.Этодинамичныйпока­затель;приОКСдиагностическизначимыеизме­нениямогутпоявитьсяпозжепервыхклиническихпроявлений.Поэтомуприобоснованном

подозрениинаОКСбольногоследуетгоспитализировать,недожидаясьЭКГ­подтверждения.

ЧтобысвоевременнообнаружитьдиагностическизначимыеизмененияЭКГ,рекомендуетсянетолькокакможнораньшееезарегистрировать,ноиповторитьзаписьвтечениесуток(иногдасин­терваломв несколькодесятковминут),особенноеслиангинозныеприступывозобновляются.Вне­ясныхслучаяхполезномониторированиестепенисмещениясегментаSTв12отведенияхврежимереальноговремени.УточнениюдиагнозаИМспособствуетиспользованиедополнительныхотве


дений, напримерV3RиV4RприИМПЖ,позадней


подмышечной,лопаточнойиоколопозвоночнойлиниям(V7—V9),вIVмежреберьеидр. ЭКГ­признакиистинногозаднего ИМ, требующего реперфузион­ной терапии,—высокиезубцы Rв правых прекор­диальныхотведенияхидепрессиясегментаSTв

отведенияхV1—V4снаправленнымвверхзубцомТ.ДепрессиясегментаSTболеечемна0,1мВв8иболееотведенияхприподъемесегментаSTвотве­денииaVRи/илиV1предполагаетпоражениество­

лаЛКАилимногососудистоепоражениебассейнаЛКА.Важныйдиагностическийприем—сравнениесЭКГ,зарегистрированнойдоразвитиянастоящегоприступа.Поэтомуследуетприложитьмаксимумусилийктому,чтобыполучитьвсвоераспоряже­ниепредыдущуюЭКГ.Важнопомнить,чтоподъемысегментаSTмогутнаблюдаться нетолькоприИМ,ноиприсиндромераннейреполяризации,полнойблокадеЛНПГ,обширныхрубцовыхизмененияхвмиокарде(хроническойаневризмеЛЖ),перикарди­те,синдромеБругадаидр(Приложение4).ПоэтомудиагнозИМдолженосновыватьсянакомплекснойоценкесучетомклиническойкартины.

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 411; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!