Обезболивание.Седативнаятерапия



Быстроеиполноеустранениеболевогосиндрома,приводящегокувеличениюсимпатическойактивно­стиимучительногосубъективно—важнейшаясо­ставляющаяраннеголеченияИМ.

Еслиангинозныйприступнеослабеваетчерезне­сколькоминутпослепрекращениядействияпрово­цирующегофактора(физическаянагрузка)илиеслиприступразвилсявпокое,больномуследуетпринятьнитроглицеринвдозе0,4—0,5мгввидетаблетокпод

языкилиаэрозоля(спрея).Еслисимптомынеисчеза­ютчерез5мин,апрепаратудовлетворительнопере­носится, рекомендуется использоватьегоповторно.Еслибольвгруднойклеткеилидискомфорт,расце­ниваемыйкакееэквивалент,сохраняютсявтечение

5минпослеповторногоприеманитроглицерина,необходимонемедленновызватьСМПисновапри­нятьнитроглицерин.Исключениеммогутбытьслу­чаи,когдадлякупированияангинозногоприступаданномубольному,какправило,требуетсяприемнесколькихдознитроглицеринаприусловии,чтовыраженностьипродолжительностьболевогосин­дромаобычные.

Сохранениеангинозногоприступапослеисполь­зованиякороткодействующихнитратов—пока­заниедлявведениянаркотических анальгетиков.Последниенужновводитьтольков/в.Средствомвы­бораявляетсяморфин(кромедокументированныхслучаевгиперчувствительностикпрепарату).Поми­мообезболиванияморфинспособствуетуменьше­ниюстраха,возбуждения,снижаетсимпатическуюактивность,увеличиваеттонусблуждающегонерва,уменьшаетработудыхания,вызываетрасширениепериферическихартерийивен(последнееособен­новажноприотекелегких).Доза,необходимая дляадекватногообезболивания,зависитотиндивиду­альнойчувствительности,возраста,МТ.Передвве­дением 10мг морфина гидрохлорида или морфинасульфатаразводяткакминимумв10мл0,9%рас­творахлориданатрияилидистиллированнойводы.Начальнаядозасоставляет2—4мгв/вмедленно.Принеобходимостивведениеповторяютпо 2—4мгкаждые5—15миндокупированияболиилидовоз­никновенияпобочныхэффектов,непозволяющихувеличитьдозу.

Прииспользованииморфинавозможныследую­щиеосложнения.

Выраженнаяартериальнаягипотония;устраняет­сявгоризонтальномположениис поднятыми нога­ми(еслинетотекалегких).Еслиэтогонедостаточно,в/ввводят 0,9% растворхлориданатрияилидругиеплазмоэкспандеры.Вредкихслучаяхнеобходимывазопрессорныепрепараты.

Выраженнаябрадикардиявсочетаниисартери­альнойгипотензией;устраняетсяатропиномвдозе0,5—1мгв/в.

Тошнота,рвота;устраняютсяпроизводнымифе­нотиазина,вчастностиметоклопрамидомвдозе5—10мгв/в;

Выраженноеугнетениедыхания;устраняетсяна­локсономвдозе0,1—0,2мгв/в.Принеобходимостипрепаратвводятповторнокаждые15мин.Привве­денииналоксонауменьшаетсяианальгезирующеедействиеморфина.

Опиатымогутослаблятьперистальтикукишеч­ника и приводитькзапорам.Препараты этойгруп­пыснижаюттонусмочевогопузыряизатрудняютмочевыведение,особенноумужчинсгипертрофиейпредстательнойжелезы.



 


 

 

Применятьлекарственныесредствадляпрофи­лактикипобочныхэффектовнаркотическиханальге­тиковнеследует.

Предложеныидругиеспособыобезболивания,вчастностисочетаниенаркотическогоанальгетикафентаниласнейролептикомдроперидолом(дегид­робензоперидолом).Начальнаядозафентанила,какправило,составляет0,05—0,1мг,дроперидола—2,5—10мг(взависимостиотуровняАД).Принеобхо­димостипрепаратывводятповторно вболеенизкихдозах.

КупированиюболевогосиндромаспособствуютбыстроевосстановлениепроходимостиКА,снабжаю­щейзонуИМ,устранениегипоксемии,использова­ниенитратовиb­адреноблокаторов.

Дляуменьшениястрахаобычнодостаточносоз­датьспокойнуюобстановкуиввестинаркотическийанальгетик.Привыраженномвозбуждениимогутпо­требоватьсятранквилизаторы(например,диазепам,2,5—10мгв/в).Важноезначениедляэмоционально­гокомфортабольногоимеетсоответствующийстильповеденияперсонала,разъяснениедиагноза,прогно­заипланалечения.

Еслиупациентасохраняютсябеспокойство,нару­шеноповедение,атакжеимеютсясимптомыотменыприникотиновойзависимости,разумноиспользо­ватьтранквилизаторы(минимальныедозыпроиз­водныхбензодиазепинананекотороевремя).Притяжелыхсимптомах,связанныхсотменойникоти­на, может потребоватьсязаместительнаятерапия.Привозбуждениииделирииэффективенибезопасенгалоперидолв/в.Изменениевосприятия,особеннопослевведенияфибринолитика,подозрительновот­ношениивнутричерепногокровоизлияния,котороеследуетисключитьдопримененияседативныхпре­паратов.

Прибеспокойствеидепрессии,сохраняющихсянесмотрянапсихологическуюподдержкумедперсо­налаиобщениеспосетителями,можетпотребовать­ся—консультацияспециалистаидополнительноемедикаментозное лечение.

 

Кислородотерапия

Дыханиекислородомчерезносовыекатетерысоскоростью2—8л/минпоказаноприартериальнойгипоксемии(насыщениеартериальнойкровикисло­родомменее95%),остройСН.ПритяжелойСН,отекелегких или механическихосложненияхИМпSTдлякоррекции выраженной гипоксемии могут потре­боватьсяразличныеспособыподдержкидыхания,включаяинтубациютрахеисИВЛ.УбедительныхданныхвпользуприменениякислородаубольныхснеосложненнымИМпSTнет.

 

Органическиенитраты

Органическиенитраты,впервуюочередьнитрогли­церин,позволяютуменьшитьишемиюмиокарда.

 

Нитроглицерин—мощныйвазодилататор,поэтомуегоможноиспользоватьдляустраненияилиумень­шенияишемиимиокарда,сниженияповышенногоАДилеченияСН.Присохраненииишемиимиокарда(повторныеангинозныеприступы),АГилизастой­нойСНинфузиюнитратовможнопродлитьдо24—48чиболее.УбедительныхсвидетельстввпользуприменениянитратовпринеосложненномтеченииИМпSTнет.

Нитроглицеринбыстроиэффективнодействуетввидетаблетокподязыкилиаэрозоля(по0,4—0,5мгсинтервалом5мин).Темнеменееследует какмож­носкорееналадитьв/винфузию,таккакименноприэтомспособевведениялегчеподобратьинди­видуальнуюдозировкупрепарата.Критерийпра­вильногоподборадозы—уровеньСАД,которыйможетбытьсниженна10—15%унормотониковина25—30%улицсАГ,нонедолженопускатьсяни­же100ммрт.ст.Стандартнаяначальнаяскоростьвведенияпрепарата—10мкг/мин.Вотсутствиеэффектаскоростьинфузииувеличиваютна10—15мкг/минкаждые5—10мин,поканебудетдостигнутжелаемыйрезультат.

СнижениеСАДдоуровняменее90—95ммрт.ст.,развитиебради­или тахикардии свидетельствует опередозировке.Вэтомслучаевведениенитроглице­ринаследуетприостановить.Таккакпрепаратвыво­дитсябыстро,АД,какправило,восстанавливаетсявтечение10—15мин.Еслиэтогонепроисходит,сле­дуетпредпринятьстандартныемероприятияпоуве­личениюпритокакровиксердцу(приподнятьноги,в упорныхслучаяхприбегнуть кв/ввведению0,9%растворахлориданатрия,другихплазмоэкспандеровидажевазопрессорныхаминов).Еслиартериальнаягипотонияпрепятствуетприменениюнадлежащихдозb­адреноблокаторовилиИАПФ,отприменениянитратовможноотказаться.

Придлительнойинфузииможетразвитьсятоле­рантностькнитроглицерину.Дляеепреодоленияувеличиваютскоростьвведенияпрепарата.ЕслидостичьцелевогоуровнясниженияАДнеудаетсяда­жеприскоростиинфузии до 200 мкг/мин, от введе­нияпрепаратаследуетотказаться.

ПротивопоказаниякприменениюнитратовприИМпST:артериальнаягипотония(САДменее90—95ммрт.ст.);выраженнаяиндуцированнаябради­кардия(ЧССменее50мин­1)илитахикардия(ЧССболее100мин­1вотсутствиевыраженногозастоявлегких),ИМПЖ,приемингибиторовфосфодиэсте­разытипаVвпредшествующие48ч.

 

Антиагреганты

АСК.Доказано,чтоприемАСК,начинаясраннихсроковзаболевания,положительновлияетналеталь­ностьичастотуповторногоИМ.ПоэтомувсебольныесподозрениемнаИМпST,неимеющиепротивопока­занийивпредшествующиенесколькосутокрегуляр­нонепринимавшиеАСК,должныкакможнобыстрее

принятьтаблетку,содержащую250мгдействующеговещества.Препаратбыстреевсасываетсяприразже­вывании.Соследующихсутокпоказаннеограничен­нодолгий(пожизненный)приемАСКвнутрьвдозе75—100 мг1развсутки.ДействиетаблетокАСК,по­крытыхкишечнорастворимойоболочкой,наступаетмедленно,поэтомуонинеподходятдляраннеголече­нияИМпST(еслидоступнатолькотакаялекарствен­наяформа,таблеткуследуетобязательноразжевать).Болеенизкаячастотажелудочно­кишечныхкрово­теченийприприемезабуференныхилипокрытыхкишечнорастворимойоболочкойтаблетокАСКнедо­казана.ПриневозможностиприемаАСКвнутрьвоз­можноеев/ввведение;сучетомфармакологическихособенностейпрепаратаприданномспособевведе­нияможетбытьдостаточнодозы80—150мг.

АСКследуетиспользоватьсосторожностьюпризаболеванияхпечени;онапротивопоказанаприал­лергииилинепереносимости,обостренииязвеннойболезнижелудкаилидвенадцатиперстнойкишки,продолжающемсясерьезномкровотечении,геморра­гическихдиатезах.

БлокаторыаденозиновыхP2Y12-рецепторовтромбоцитов.Вотсутствиепротивопоказанийвсембольным,независимоотпроведенияреперфузион­нойтерапии(кромеслучаев,когданеобходимосроч­ноеКШ),вдополнениекАСКнеобходимыблокаторыаденозиновых P2Y12­рецепторов тромбоцитов.

Клопидогрел.Действиеклопидогреларазвива­етсямедленно.Дляускоренногопроявленияэф­фектацелесообразноначинатьлечениекакможнораньшеснагрузочнойдозы.Какправило,онасостав­ляет300мг;припланирующемсяпервичномЧКВнагрузочнуюдозуследуетувеличитьдо600мг.При­менениенагрузочнойдозыулицстарше75лет,кото­рымнепредполагаетсяпроведениепервичногоЧКВ,необосновано;втакихслучаяхрекомендуетсяначи­натьсдозы75мг.Очевидно,убольных,неполучаю­щихреперфузионноголечения,можноиспользоватьнагрузочнуюдозу300мг,хотяклиническихданныхвпользуэтойтактикинет.Поддерживающаядозакло­пидогрела—75мг1развсутки.ПослепервичногоЧКВсостентированиемдляснижениячастотыне­благоприятныхисходовипредупреждениятромбозастентана2—7­есуткиможнорассмотретьвозмож­ностьпримененияклопидогрелавдозе150мг1развсутки,однакоприэтомвозрастаетрисктяжелыхкро­вотечений.

ПриодновременномпримененииАСКиклопидогрелапоследнийследуетотменитьза5—7сутпередпланируемыми КШ и другимикрупнымихирургиче­скими вмешательствами,кромеслучаев,когдаопас­ностьотказаотсрочноговмешательствабольше,чемрискповышеннойкровопотери.

КлопидогрелможетиспользоватьсявместоАСК,когдаееприменениеневозможноиз­зааллергиииливыраженныхжелудочно­кишечныхрасстройств.

Унекоторыхбольныхнафонеприемаклопидогреластепеньугнетенияфункциональнойактивности

 


тромбоцитовоказываетсянижежелаемогоуровня,чтосопряженосповышеннымрискомтромботиче­скихосложнений,преждевсего—тромбозастента.Целесообразностьвыявленияподобныхбольныхспомощьюгенетическоготестированияилиопределе­нияагрегациитромбоцитов,атакжеролькоррекциилечениянаоснованиирезультатовподобноготес­тирования(вчастности,переходнатикагрелор илипрасугрел)продолжаютизучаться.

Тикагрелор.Тикагрелорпоказантолькоприпла­нируемомпервичномЧКВ.Подробностиизложенывразделе9.10.Перейтинаприемтикагрелора(датьнагрузочнуюдозу)можноиубольных,получившихклопидогрел. Прием тикагрелоране исключаетвоз­можностьпримененияблокаторовГПIIb/IIIaпривы­полненииЧКВ.

ПриодновременномпримененииАСКитикагре­лорапоследнийследуетотменитьза5—7сутпередпланируемымиКШидругимикрупнымихирургиче­скимивмешательствами,кромеслучаев,когдаопас­ностьотказаотсрочноговмешательствабольше,чемрискповышеннойкровопотери.

Прасугрел.Внастоящеевремяимеютсяданныеоприменениипрасугрелатолькопослепредваритель­нойКАГприЧКВсостентированием(первичногоиливыполняемогокакминимумчерез24чпослевве­денияфибрин­специфичноготромболитикаичерез

48чпослевведениястрептокиназы).Подробностиизложенывразделе9.10.Применениепрасугрелаубольных,получивших клопидогрел,а также началоприемапрасугреланадогоспитальномэтапене изу­чены.ПриемпрасугреланеисключаетвозможностьпримененияблокаторовГПIIb/IIIaпривыполненииЧКВ.

ПриодновременномпримененииАСКипрасугре­лапоследнийследуетотменитьза7сутпередплани­руемымиКШидругимикрупнымихирургическимивмешательствами,кроме случаев,когдаопасностьотказаотсрочноговмешательствапревосходитрискповышеннойкровопотери.

БлокаторыГПIIb/IIIaтромбоцитов.Блокато­рыГПIIb/IIIaтромбоцитовиспользуютсяубольныхс ИМпST только при ЧКВ. Подробности изложены вразделе9.10.Применениеэтихпрепаратовсопряже­носповышеннымрискомтяжелыхкровотечений;возможнатакжетромбоцитопения.Прилечениибло­каторамиГПIIb/IIIaуровеньHb,Htичислотромбо­цитовследуетопределитьисходно,атакжечерез2,6,12и24чотначалавведенияпрепарата.Присни­жениичислатромбоцитовдоуровняменее100 000в1мклможетпотребоватьсяотменаантитромботиче­скойтерапии,доуровняменее50000в1мкл—ин­фузиятромбоцитарноймассы.

 




 


 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 147; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ