Обезболивание.Седативнаятерапия
Быстроеиполноеустранениеболевогосиндрома,приводящегокувеличениюсимпатическойактивностиимучительногосубъективно—важнейшаясоставляющаяраннеголеченияИМ.
Еслиангинозныйприступнеослабеваетчерезнесколькоминутпослепрекращениядействияпровоцирующегофактора(физическаянагрузка)илиеслиприступразвилсявпокое,больномуследуетпринятьнитроглицеринвдозе0,4—0,5мгввидетаблетокпод
языкилиаэрозоля(спрея).Еслисимптомынеисчезаютчерез5мин,апрепаратудовлетворительнопереносится, рекомендуется использоватьегоповторно.Еслибольвгруднойклеткеилидискомфорт,расцениваемыйкакееэквивалент,сохраняютсявтечение
5минпослеповторногоприеманитроглицерина,необходимонемедленновызватьСМПисновапринятьнитроглицерин.Исключениеммогутбытьслучаи,когдадлякупированияангинозногоприступаданномубольному,какправило,требуетсяприемнесколькихдознитроглицеринаприусловии,чтовыраженностьипродолжительностьболевогосиндромаобычные.
Сохранениеангинозногоприступапослеиспользованиякороткодействующихнитратов—показаниедлявведениянаркотических анальгетиков.Последниенужновводитьтольков/в.Средствомвыбораявляетсяморфин(кромедокументированныхслучаевгиперчувствительностикпрепарату).Помимообезболиванияморфинспособствуетуменьшениюстраха,возбуждения,снижаетсимпатическуюактивность,увеличиваеттонусблуждающегонерва,уменьшаетработудыхания,вызываетрасширениепериферическихартерийивен(последнееособенноважноприотекелегких).Доза,необходимая дляадекватногообезболивания,зависитотиндивидуальнойчувствительности,возраста,МТ.Передвведением 10мг морфина гидрохлорида или морфинасульфатаразводяткакминимумв10мл0,9%растворахлориданатрияилидистиллированнойводы.Начальнаядозасоставляет2—4мгв/вмедленно.Принеобходимостивведениеповторяютпо 2—4мгкаждые5—15миндокупированияболиилидовозникновенияпобочныхэффектов,непозволяющихувеличитьдозу.
|
|
Прииспользованииморфинавозможныследующиеосложнения.
Выраженнаяартериальнаягипотония;устраняетсявгоризонтальномположениис поднятыми ногами(еслинетотекалегких).Еслиэтогонедостаточно,в/ввводят 0,9% растворхлориданатрияилидругиеплазмоэкспандеры.Вредкихслучаяхнеобходимывазопрессорныепрепараты.
Выраженнаябрадикардиявсочетаниисартериальнойгипотензией;устраняетсяатропиномвдозе0,5—1мгв/в.
Тошнота,рвота;устраняютсяпроизводнымифенотиазина,вчастностиметоклопрамидомвдозе5—10мгв/в;
Выраженноеугнетениедыхания;устраняетсяналоксономвдозе0,1—0,2мгв/в.Принеобходимостипрепаратвводятповторнокаждые15мин.Привведенииналоксонауменьшаетсяианальгезирующеедействиеморфина.
|
|
Опиатымогутослаблятьперистальтикукишечника и приводитькзапорам.Препараты этойгруппыснижаюттонусмочевогопузыряизатрудняютмочевыведение,особенноумужчинсгипертрофиейпредстательнойжелезы.
Применятьлекарственныесредствадляпрофилактикипобочныхэффектовнаркотическиханальгетиковнеследует.
Предложеныидругиеспособыобезболивания,вчастностисочетаниенаркотическогоанальгетикафентаниласнейролептикомдроперидолом(дегидробензоперидолом).Начальнаядозафентанила,какправило,составляет0,05—0,1мг,дроперидола—2,5—10мг(взависимостиотуровняАД).Принеобходимостипрепаратывводятповторно вболеенизкихдозах.
КупированиюболевогосиндромаспособствуютбыстроевосстановлениепроходимостиКА,снабжающейзонуИМ,устранениегипоксемии,использованиенитратовиbадреноблокаторов.
Дляуменьшениястрахаобычнодостаточносоздатьспокойнуюобстановкуиввестинаркотическийанальгетик.Привыраженномвозбуждениимогутпотребоватьсятранквилизаторы(например,диазепам,2,5—10мгв/в).Важноезначениедляэмоциональногокомфортабольногоимеетсоответствующийстильповеденияперсонала,разъяснениедиагноза,прогнозаипланалечения.
|
|
Еслиупациентасохраняютсябеспокойство,нарушеноповедение,атакжеимеютсясимптомыотменыприникотиновойзависимости,разумноиспользоватьтранквилизаторы(минимальныедозыпроизводныхбензодиазепинананекотороевремя).Притяжелыхсимптомах,связанныхсотменойникотина, может потребоватьсязаместительнаятерапия.Привозбуждениииделирииэффективенибезопасенгалоперидолв/в.Изменениевосприятия,особеннопослевведенияфибринолитика,подозрительновотношениивнутричерепногокровоизлияния,котороеследуетисключитьдопримененияседативныхпрепаратов.
Прибеспокойствеидепрессии,сохраняющихсянесмотрянапсихологическуюподдержкумедперсоналаиобщениеспосетителями,можетпотребоваться—консультацияспециалистаидополнительноемедикаментозное лечение.
Кислородотерапия
Дыханиекислородомчерезносовыекатетерысоскоростью2—8л/минпоказаноприартериальнойгипоксемии(насыщениеартериальнойкровикислородомменее95%),остройСН.ПритяжелойСН,отекелегких или механическихосложненияхИМпSTдлякоррекции выраженной гипоксемии могут потребоватьсяразличныеспособыподдержкидыхания,включаяинтубациютрахеисИВЛ.УбедительныхданныхвпользуприменениякислородаубольныхснеосложненнымИМпSTнет.
|
|
Органическиенитраты
Органическиенитраты,впервуюочередьнитроглицерин,позволяютуменьшитьишемиюмиокарда.
Нитроглицерин—мощныйвазодилататор,поэтомуегоможноиспользоватьдляустраненияилиуменьшенияишемиимиокарда,сниженияповышенногоАДилеченияСН.Присохраненииишемиимиокарда(повторныеангинозныеприступы),АГилизастойнойСНинфузиюнитратовможнопродлитьдо24—48чиболее.УбедительныхсвидетельстввпользуприменениянитратовпринеосложненномтеченииИМпSTнет.
Нитроглицеринбыстроиэффективнодействуетввидетаблетокподязыкилиаэрозоля(по0,4—0,5мгсинтервалом5мин).Темнеменееследует какможноскорееналадитьв/винфузию,таккакименноприэтомспособевведениялегчеподобратьиндивидуальнуюдозировкупрепарата.Критерийправильногоподборадозы—уровеньСАД,которыйможетбытьсниженна10—15%унормотониковина25—30%улицсАГ,нонедолженопускатьсяниже100ммрт.ст.Стандартнаяначальнаяскоростьвведенияпрепарата—10мкг/мин.Вотсутствиеэффектаскоростьинфузииувеличиваютна10—15мкг/минкаждые5—10мин,поканебудетдостигнутжелаемыйрезультат.
СнижениеСАДдоуровняменее90—95ммрт.ст.,развитиебрадиили тахикардии свидетельствует опередозировке.Вэтомслучаевведениенитроглицеринаследуетприостановить.Таккакпрепаратвыводитсябыстро,АД,какправило,восстанавливаетсявтечение10—15мин.Еслиэтогонепроисходит,следуетпредпринятьстандартныемероприятияпоувеличениюпритокакровиксердцу(приподнятьноги,в упорныхслучаяхприбегнуть кв/ввведению0,9%растворахлориданатрия,другихплазмоэкспандеровидажевазопрессорныхаминов).ЕслиартериальнаягипотонияпрепятствуетприменениюнадлежащихдозbадреноблокаторовилиИАПФ,отприменениянитратовможноотказаться.
Придлительнойинфузииможетразвитьсятолерантностькнитроглицерину.Дляеепреодоленияувеличиваютскоростьвведенияпрепарата.ЕслидостичьцелевогоуровнясниженияАДнеудаетсядажеприскоростиинфузии до 200 мкг/мин, от введенияпрепаратаследуетотказаться.
ПротивопоказаниякприменениюнитратовприИМпST:артериальнаягипотония(САДменее90—95ммрт.ст.);выраженнаяиндуцированнаябрадикардия(ЧССменее50мин1)илитахикардия(ЧССболее100мин1вотсутствиевыраженногозастоявлегких),ИМПЖ,приемингибиторовфосфодиэстеразытипаVвпредшествующие48ч.
Антиагреганты
АСК.Доказано,чтоприемАСК,начинаясраннихсроковзаболевания,положительновлияетналетальностьичастотуповторногоИМ.ПоэтомувсебольныесподозрениемнаИМпST,неимеющиепротивопоказанийивпредшествующиенесколькосутокрегулярнонепринимавшиеАСК,должныкакможнобыстрее
принятьтаблетку,содержащую250мгдействующеговещества.Препаратбыстреевсасываетсяприразжевывании.Соследующихсутокпоказаннеограниченнодолгий(пожизненный)приемАСКвнутрьвдозе75—100 мг1развсутки.ДействиетаблетокАСК,покрытыхкишечнорастворимойоболочкой,наступаетмедленно,поэтомуонинеподходятдляраннеголеченияИМпST(еслидоступнатолькотакаялекарственнаяформа,таблеткуследуетобязательноразжевать).БолеенизкаячастотажелудочнокишечныхкровотеченийприприемезабуференныхилипокрытыхкишечнорастворимойоболочкойтаблетокАСКнедоказана.ПриневозможностиприемаАСКвнутрьвозможноеев/ввведение;сучетомфармакологическихособенностейпрепаратаприданномспособевведенияможетбытьдостаточнодозы80—150мг.
АСКследуетиспользоватьсосторожностьюпризаболеванияхпечени;онапротивопоказанаприаллергииилинепереносимости,обостренииязвеннойболезнижелудкаилидвенадцатиперстнойкишки,продолжающемсясерьезномкровотечении,геморрагическихдиатезах.
БлокаторыаденозиновыхP2Y12-рецепторовтромбоцитов.Вотсутствиепротивопоказанийвсембольным,независимоотпроведенияреперфузионнойтерапии(кромеслучаев,когданеобходимосрочноеКШ),вдополнениекАСКнеобходимыблокаторыаденозиновых P2Y12рецепторов тромбоцитов.
Клопидогрел.Действиеклопидогреларазвиваетсямедленно.Дляускоренногопроявленияэффектацелесообразноначинатьлечениекакможнораньшеснагрузочнойдозы.Какправило,онасоставляет300мг;припланирующемсяпервичномЧКВнагрузочнуюдозуследуетувеличитьдо600мг.Применениенагрузочнойдозыулицстарше75лет,которымнепредполагаетсяпроведениепервичногоЧКВ,необосновано;втакихслучаяхрекомендуетсяначинатьсдозы75мг.Очевидно,убольных,неполучающихреперфузионноголечения,можноиспользоватьнагрузочнуюдозу300мг,хотяклиническихданныхвпользуэтойтактикинет.Поддерживающаядозаклопидогрела—75мг1развсутки.ПослепервичногоЧКВсостентированиемдляснижениячастотынеблагоприятныхисходовипредупреждениятромбозастентана2—7есуткиможнорассмотретьвозможностьпримененияклопидогрелавдозе150мг1развсутки,однакоприэтомвозрастаетрисктяжелыхкровотечений.
ПриодновременномпримененииАСКиклопидогрелапоследнийследуетотменитьза5—7сутпередпланируемыми КШ и другимикрупнымихирургическими вмешательствами,кромеслучаев,когдаопасностьотказаотсрочноговмешательствабольше,чемрискповышеннойкровопотери.
КлопидогрелможетиспользоватьсявместоАСК,когдаееприменениеневозможноиззааллергиииливыраженныхжелудочнокишечныхрасстройств.
Унекоторыхбольныхнафонеприемаклопидогреластепеньугнетенияфункциональнойактивности
тромбоцитовоказываетсянижежелаемогоуровня,чтосопряженосповышеннымрискомтромботическихосложнений,преждевсего—тромбозастента.Целесообразностьвыявленияподобныхбольныхспомощьюгенетическоготестированияилиопределенияагрегациитромбоцитов,атакжеролькоррекциилечениянаоснованиирезультатовподобноготестирования(вчастности,переходнатикагрелор илипрасугрел)продолжаютизучаться.
Тикагрелор.ТикагрелорпоказантолькоприпланируемомпервичномЧКВ.Подробностиизложенывразделе9.10.Перейтинаприемтикагрелора(датьнагрузочнуюдозу)можноиубольных,получившихклопидогрел. Прием тикагрелоране исключаетвозможностьпримененияблокаторовГПIIb/IIIaпривыполненииЧКВ.
ПриодновременномпримененииАСКитикагрелорапоследнийследуетотменитьза5—7сутпередпланируемымиКШидругимикрупнымихирургическимивмешательствами,кромеслучаев,когдаопасностьотказаотсрочноговмешательствабольше,чемрискповышеннойкровопотери.
Прасугрел.ВнастоящеевремяимеютсяданныеоприменениипрасугрелатолькопослепредварительнойКАГприЧКВсостентированием(первичногоиливыполняемогокакминимумчерез24чпослевведенияфибринспецифичноготромболитикаичерез
48чпослевведениястрептокиназы).Подробностиизложенывразделе9.10.Применениепрасугрелаубольных,получивших клопидогрел,а также началоприемапрасугреланадогоспитальномэтапене изучены.ПриемпрасугреланеисключаетвозможностьпримененияблокаторовГПIIb/IIIaпривыполненииЧКВ.
ПриодновременномпримененииАСКипрасугрелапоследнийследуетотменитьза7сутпередпланируемымиКШидругимикрупнымихирургическимивмешательствами,кроме случаев,когдаопасностьотказаотсрочноговмешательствапревосходитрискповышеннойкровопотери.
БлокаторыГПIIb/IIIaтромбоцитов.БлокаторыГПIIb/IIIaтромбоцитовиспользуютсяубольныхс ИМпST только при ЧКВ. Подробности изложены вразделе9.10.Применениеэтихпрепаратовсопряженосповышеннымрискомтяжелыхкровотечений;возможнатакжетромбоцитопения.ПрилеченииблокаторамиГПIIb/IIIaуровеньHb,Htичислотромбоцитовследуетопределитьисходно,атакжечерез2,6,12и24чотначалавведенияпрепарата.Приснижениичислатромбоцитовдоуровняменее100 000в1мклможетпотребоватьсяотменаантитромботическойтерапии,доуровняменее50000в1мкл—инфузиятромбоцитарноймассы.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 463; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!