Парентеральное введениеантикоагулянтов



Вотсутствиепротивопоказанийпарентеральноевве­дениеантикоагулянтовследуетиспользоватьувсех

 

больныхИМпST.Выборпрепаратаидлительностивведениязависитотподхода клечениюи рискавоз­никновенияклиническизначимыхкровотечений.Вовсехслучаяхнеобходимообеспечитьнадлежа­щуюпреемственностьлеченияиизбегатьнеоправ­даннойсменыпрепаратов.

НФГ.ПриИМпSTНФГприменяетсявовремяЧКВ,приТЛТ,дляпрофилактикиилеченияартериальныхиливенозныхтромбозовиТЭ.ВовремяЧКВНФГвводятв/вструйно,добиваясьподдержанияопреде­ленныхзначенийАВС(Приложение12).

КаксопровождениеТЛТНФГиспользуетсявте­чение24—48ч.Приэтомпрепаратвводятвдозе60МЕ/кг(нонеболее4000МЕ)в/вструйно,послечегоначинаютпостояннуюв/винфузиюсначаль­нойскоростью12МЕ/кг/ч(нонеболее1000МЕ/ч).ВпоследующемдозуНФГподбирают,ориентиру­ясьназначенияАЧТВ,которыедолжны находитьсявдиапазоне50—70силипревышатьВГНдляла­бораторииконкретноголечебногоучрежденияв1,5—2раза.Чтобыуменьшитьрисксерьезныхкро­вотечений,вначалелеченияважноконтролироватьАЧТВдостаточночасто(через3,6,12и24чпослена­чалавведения препарата).Подобное краткосрочноеприменениеНФГуступаетвэффективностиболеедлительномуподкожномувведениюэноксапаринаивнастоящеевремяприменяетсявосновномуболь­ныхстяжелойпочечнойнедостаточностьюивысо­кимрискомкровотечений.

Тежедозыприменяютсядляпрофилактикикар­диоэмболическихосложненийилеченияартериаль­ныхиливенозныхтромбозовиТЭ.НеобходимостьвэтомвозникаетприналичиитромбавполостиЛЖ,припредшествующихэпизодахперифериче­скихартериальныхТЭ,ФП/ТП,механическихи,вотдельныхслучаях, биологическихпротезахкла­пановсердца(еслибольнойнепродолжаетприни­матьантагонистывитаминаK).Принеобходимостидлительногоиспользованияантикоагулянтоввбли­жайшиедниследуетперейтинаприемвнутрьанта­гонистоввитаминаK(Приложение13).

ПринеобходимостипрофилактикивенозныхтромбозовиТЭрекомендуетсядозаНФГ5000МЕ2—3разавсутки.Лечениепродолжаютвстационаредо отменыпостельного режима(еслинетнеобходи­мостивпримененииболеевысокихдозантикоагу­лянтовподругимпоказаниям).

НМГ.ПрилеченииИМпSTприменяетсяэнокса­парин.ПервичноеЧКВможетбытьвыполненопослевведенияэноксапаринавдозе0,5мг/кг в/вструйно.ПоэффективностиибезопасностиэтотподходкакминимумнеуступаетиспользованиюНФГ.ПриТЛТнаиболееэффективнодлительное(вплотьдо8сутиликорочепривыпискеизстационараилиуспешновыполненномЧКВ)п/квведениеэноксапарина,дозакоторогоподбираетсясучетомвозрастаифункциипочек(Приложение12).ДлительноеприменениеэноксапаринаприТЛТизученоубольныхсуровнемкреатининавкровименее2,5мг/дл(220мкмоль/л)

длямужчинименее2мг/дл(177мкмоль/л)дляженщин.ЕсливовремялеченияэноксапариномвозникаетнеобходимостьвЧКВ,процедурумож­ноосуществлятьбездополнительноговведениядругихантикоагулянтоввпределах8чпослепод­кожнойинъекции.Еслибыласделанатолькооднаподкожнаяинъекцияэноксапарина,топриначалеЧКВвпределах8—12чпосленеенеобходимодопол­нительноввестиэноксапаринвдозе0,3мг/кгв/вструйно.Устройстводлявведениякатетеровможетбытьудаленоизбедреннойартериичерез6—8чпо­слепоследнейп/кинъекцииэноксапаринаичерез4чпослев/ввведенияпрепарата.

Теже дозыэноксапаринаприменяютдляпрофи­лактикикардиоэмболическихосложненийилече­нияартериальныхиливенозныхтромбозовиТЭ(показанияаналогичныпоказаниямкНФГ).

ДляпрофилактикивенозныхтромбозовиТЭреко­мендуетсявводитьвдозе40мг1развсутки;лечениепродолжаютвстационаредоотменыпостельногоре­жима (если нетнеобходимости впримененииболеевысокихдозантикоагулянтовподругимпоказани­ям).ВпрофилактикевенозныхтромбозовиТЭмогутиспользоватьсяидругиепрепаратыНМГ—далтепа­рининадропарин(Приложение12).

ВажноепреимуществоНМГпередНФГ—просто­тавведения и отсутствиенеобходимости в регуляр­номкоагулологическомконтролеприиспользованиивысоких(лечебных)доз.

Фондапаринукснатрия—синтетическийпен­тасахарид,избирательныйантагонистактивиро­ванногофакторасвертыванияХ.ФондапаринукснерекомендуетсяиспользоватьприпервичномЧКВ.ПриТЛТнаиболееэффективныдлительные(вплотьдо8сутиликорочепривыпискеизстационараилиуспешновыполненномЧКВ)п/кинъекциифондапа­ринукса;первуюдозувводятв/вструйно(Приложе­ние12).Данныеопользефондапаринуксаполученыубольных,получавшихстрептокиназу,атакжеубольных,которымреперфузионноелечениенепро­водили.Данныйподходклечениюизученуболь­ныхсуровнемкреатининавкровименее3мг/дл(265мкмоль/л).Геморрагическиеосложнениявоз­никаютредко.КакиприиспользованииНМГ,прилечениифондапаринуксомнетнеобходимостивре­гулярномкоагулологическомконтроле.Вотличиеотгепарина,фондапаринуксневзаимодействуетстромбоцитамиипрактическиневызываеттромбо­цитопению.Длябольшинствапоказанийдозасо­ставляет2,5 мг1 развсуткип/к, независимо отМТ.Фондапаринукспротивопоказанприклиренсекреа­тининаменее20мл/мин.

ДляпрофилактикитромботическихосложненийприЧКВубольных,получающихфондапаринукс,вовремяпроцедурырекомендуетсяв/ввведениеНФГвстандартныхдозах

Фондапаринуксможетприменятьсядляпрофи­лактикиилечениявенозныхтромбозовиТЭсосудовмалогокругакровообращения(прилечениитромбо­заглубокихвениТЭЛАследуетиспользоватьболеевысокиедозыпрепарата,рассчитанныепоМТ).

Бивалирудин—прямойизбирательныйантаго­нисттромбина.Отличаетсяоченькороткимперио­домполувыведения(всреднем25мин).ПрименяетсяприпервичномЧКВ.Подробностиизложенывраз­деле9.10.Бивалирудинможеттакжеприменятьсяубольныхсиммуннойтромбоцитопенией,вызваннойгепарином.Контрользапоказателямисвертываниякровинетребуется;припочечнойнедостаточностидозуследуетуменьшить(притяжелойпочечнойне­достаточностибивалирудинпротивопоказан).

Осложненияприиспользованиипарентераль-ныхантикоагулянтов.Самоечастоеосложне­ние—кровотечения.Вовремялечениянеобходимонаблюдатьзабольнымнапредметпризнаковкро­вотечения,определятьклеточныйсоставкрови(включаятромбоциты)иHt.Пригеморрагическихосложненияхобычнобываетдостаточнопрекратитьвведениеантикоагулянта,однаковслучаетяжелогокровотеченияможетпотребоватьсянейтрализоватьэффектвведенногопрепарата.АнтикоагулянтноедействиеНФГустраняетсяпротамина сульфатом(1мгпротаминасульфатадлянейтрализации1мг,или133МЕ,препарата).Протаминасульфатней­трализуетнеболее60%активностиНМГ.Уфонда­паринуксаибивалирудинаантидототсутствует.Привыраженнойанемии(Hbменее75г/л),усугуб­ленииишемиимиокарда,нарушенияхгемодинами­китребуетсяпереливаниеэритроцитарноймассыисвежезамороженнойплазмы.Длявыборадозыи вы­явленияпротивопоказанийкиспользованиюНМГ,фондапаринуксаибивалирудинанеобходимоучи­тыватьфункциюпочек.Клиренскреатинина(илискоростьклубочковойфильтрации)следуетопреде­лятьвначалелеченияивдальнейшемсрегулярны­миинтервалами.

НФГиНМГмогутстатьпричинойтакогоопасно­гоосложнения,какиммуннаятромбоцитопения.Присниженииколичестватромбоцитоввкровидоуровняменее100000в1мм3илиболеечемвдвоеотисходноговведениегепаринаследуетпрекратить.Вбольшинствеслучаевколичествотромбоцитовпо­степеннонормализуется.Есливыраженнаятромбо­цитопенияприводитктяжелымгеморрагическимосложнениям,можетбытьпоказановведениетром­боцитарноймассы.

Пероральные антикоагулянты.ЕслиИМпSTразвилсянафонеприемаантагониставитаминаКизначенияМНО≥2,отпарентеральноговведенияан­тикоагулянтовследуетвоздержаться.ПриэтомЧКВиТЛТмогутвыполнятьсянафонетерапевтическихзначенийМНО;приЧКВпредпочтителендоступче­рез лучевуюартерию. ЕслиМНОкмоментуначалалечениянедостигает1,5,можноиспользоватьобыч­ныедозыпарентеральныхантикоагулянтов.

ЕслиантагонистывитаминаКдоразвитияИМпSTнеиспользовались,приналичиипоказанийкдли­тельномуприменениюантикоагулянтовподбор

дозыследуетначатьнезамедлительно,нафонепро­должающегосяпарентеральноговведенияанти­коагулянтов(правилапереходаспарентеральноговведенияантикоагулянтовнаантагонистывитами­наКизложенывПриложении13).

Новыепероральныеантикоагулянты.Опытлече­нияИМпSTнафонеприемаапиксабана,дабигатра­наэтексилатаилиривароксабанапоканенакоплен.По­видимому,прииспользованииэтихпрепаратовпредпочтительнопервичноеЧКВсдоступомчерезлучевуюартерию.Приэтомразумноиспользоватьстандартныедозыпарентеральныхантикоагулянтовсвозможнымпредпочтениембивалирудина(наи­болеекороткодействующийпрепарат,в/винфузиюкоторогоможнопрекратитьпослеокончанияпро­цедуры).Еслидоступнатолькотромболитическаятерапия,припринятиирешенияовозможностиеепроведениястоитучитыватьпоказатели,характери­зующиесодержаниеиактивностьантикоагулянтавкрови(тромбиновоевремявразведении,экариновоевремясвертываниякровиилиАЧТВдлядабигатранаэтексилата;протромбиновоевремядляриварокса­банаи,возможно,апиксабана),которыенедолжныбытьвышеВГН.Началодополнительного введенияпарентеральныхантикоагулянтовследуетотложитьдоисчезновенияэффектановыхпероральныханти­коагулянтов(приналичиипочечнойнедостаточно­сти—какминимум12чпослеприемапоследнейдозы,вособенностиприприемедабигатранаэтек­силата).

 


 


 




 

 


 

8.6. Блокаторы β-адренергическихрецепторов

Блокаторыβ­адренергическихрецепторов(β­ад­реноблокаторы)востромпериодеИМпSTзасчетсниженияпотребностимиокардавкислородеиулучшениякоронарногокровотокаспособствуютуменьшениюишемиимиокарда,ограничениюраз­меровишемическогопораженияи,какследствие,уменьшаютлетальность,частотуповторныхИМ,уг­рожающихжизнинарушенийритма,включаяФЖ,а по некоторым данным и частоту разрывов сердца.Эффекты β­адреноблокаторовлучше всегоизученыубольных,неполучавшихреперфузионноголечения;вменьшейстепениэтокасаетсябольных,получав­шихТЛТ. В ранниесрокиИМпSTважнейшее значе­ниеимеетвыбордозыпрепарата,котораянедолжнабытьслишкомбольшойприповышенномрискеос­ложнений(преждевсего—приСН).

Пользаотβ­адреноблокаторовтемвыше,чемраньшеначататерапияичембыстреепроявляетсяихдействие.Поэтомупервоначальнаядозаможет

бытьвведенав/в,особенноубольныхсАГ,сохра­няющейсяишемиейитахикардиейвотсутствиепризнаковСН.Впоследствиипереходятнаприемпрепаратоввнутрь.Прив/ввведенииудаетсяточ­нееибыстрееподобратьдозу,одостаточностикото­ройобычносудятпоЧСС(последняянедолжнабытьниже44—46мин­1вночныечасывпокое).Врандо­мизированныхконтролируемыхисследованияхвранниесрокиИМболеедетальноизученыатенололиметопролол,придостаточнодлительномпримене­нии—карведилол,метопрололипропранолол(При­ложение 12). Однакоестьоснованиясчитать, чтоблаготворноедействиеприИМсвойственновсемпрепаратамэтогокласса,заисключениемтех,ко­торыеобладаютвнутреннейсимпатомиметическойактивностью.

Ориентировочныедозыβ­адреноблокаторовпри­веденывПриложении12.Взависимостиотдостиг­нутогоэффектареальныедозымогутбытьнемноговышеилинижеуказанных.Вовремявведенияпрепа­ратовследуетконтролироватьАД,ЭКГ,симптомыСН(одышка,влажныехрипывлегких)ибронхоспазма.

Наиболеебыстрогоэффектаможнодостичьприв/ввведенииэсмолола,существеннымпреимуще­ствомкоторогоявляетсякороткий период полувы­ведения.

Абсолютныепротивопоказаниякиспользованиюβ­блокаторовприИМпST:кардиогенныйшок,тя­желаяобструктивнаяболезньлегкихвстадииобо­стрения,АВ­блокадаII—IIIстепениубольныхбезфункционирующего искусственного водителя рит­масердца,аллергическиереакции.Относительныепротивопоказания:клиническиепроявленияСН,признакинизкогосердечноговыброса,САДменее100ммрт.ст.,ЧССменее60мин­1,удлинениеинтер­валаPQболее0,24с,обструктивнаяболезньлегкихванамнезе,наличиефактороврискакардиогенногошока.Убольныхссущественнымнарушениемсокра­тимостиЛЖначинатьлечениеследуетсминималь­ныхдозβ­адреноблокаторов.Приналичииупорнойтахикардиидоначалалеченияβ­адреноблокаторамижелательновыполнитьЭхоКГ.

Приналичиипротивопоказанийкβ­адреноблока­торамвранниесрокиИМпSTвозможностьихназна­ченияследуетрегулярнопереоценивать.Титрованиедозыпрепаратовдляприемавнутрьразумноначатьчерез24—48чпослеисчезновениявыраженнойбра­дикардии,артериальнойгипотензии,выраженнойСН,АВ­блокады.

Припередозировкеβ­адреноблокаторовбыстрыйположительныйрезультатдаютагонистыβ­адренер­гическихрецепторов,например,в/винфузияизопре­налина(изопротеренола)соскоростью1—5мкг/мин.


 

 

ИнгибиторыРААС

ИАПФширокоприменяютсякаквостромпериодеИМпST,такипослевыпискиизстационара.КромепрофилактикиремоделированияЛЖ,онимножест­вомдругихэффектовуменьшаютлетальность.ИАПФособенноэффективныунаиболеетяжелыхбольныхсобширнымнекрозоммиокарда,сосниженнойсокра­тительнойспособностьюЛЖ(ФВ£ 40%),ссимптома­миСН,СД.ПоложительноевлияниенасмертностьотмечаетсясраннихсроковИМиувеличиваетсяприихиспользованиивдальнейшем.

ИАПФследуетприменятьспервыхсутокзабо­левания.Учитывая,чтоумногихбольныхИМпSTвпервыечасыгемодинамикаотносительнонеста­бильна,рекомендуетсяначинатьлечениесмини­мальныхдоз.ДлянаиболеечастоиспользуемоговранниесрокиИМкаптоприланачальнаядозасостав­ляет6,25мг.Есливэтойдозеотсутствуетнежела­тельное снижениеАД(САДменее100мм рт.ст.длянормотоников), через2ч доза может быть удвоена изатемдоведенадооптимальной,невызывающейвы­

 

раженногосниженияCАД.ИАПФоказываютполо­жительныйэффект на фонелюбойсопутствующейтерапии,втомчислеАСК.Общийпринциплече­ния—постепенноувеличиватьдозудорекомен­дуемой(целевой),которая,поданнымклиническихисследований,обеспечиваетположительноевлия­ниенапрогноз,аеслиэтоневозможно,домакси­мальнопереносимой(Приложение12).СамоечастоеосложнениеприиспользованиииАПФ—артериаль­наягипотония.ВслучаяхвыраженногосниженияАДнафонелеченияследуетисключитьгиповоле­мию,уменьшитьдозусопутствующихпрепаратов,аеслиэтонепомогаетилинежелательно—снизитьдозуИАПФ.ПриСАДменее100ммрт.ст.ИАПФсле­дуетвременноотменить,апослевосстановленияАДвозобновитьприем,уменьшивдозу.Впроцесселече­нияИАПФнеобходимоконтролироватьсодержаниекреатининаикалиявкрови,особенноубольныхсосниженнойфункциейпочек.

ПротивопоказаниякиспользованиюИАПФ:САДменее100ммрт.ст.,выраженнаяпочечнаянедос­таточность,гиперкалиемия,двустороннийстенозпочечныхартерий,беременность,индивидуальнаянепереносимость.

БлокаторырецепторовангиотензинаII(вал­сартан).Опытиспользованияблокатороврецепто­ровангиотензинаIIприИМпSTзначительноменьше,чемИАПФ.Поимеющимсяданным,приИМпST,ос­ложнившемсяснижениемсократительнойфункцииЛЖ(ФВ£ 40%)и/илиСН,эффектвалсартанасрав­ним сэффектом иАПФ.Начальнаядозавалсартанасоставляет20мг/сут;прихорошейпереносимостиеепостепенноувеличиваютвплотьдо160мг2разавсутки.НимонотерапияблокаторамирецепторовангиотензинаII,ниихкомбинациясИАПФнеимеетвидимыхпреимуществпередмонотерапиейИАПФ,поэтомуприменениеблокатороврецепторованги­отензинаIIограничиваетсяслучаями,когдауболь­ных ИМпSTсосниженнойсократительной функциейЛЖилиАГнаблюдаетсянепереносимостьИАПФ.

Антагонистыальдостерона.Применениеэп­леренонавдополнениекоптимальноймедикамен­тознойтерапии,включавшейb­адреноблокаторыиИАПФ,показанобольнымсФВ£ 40%всочетанииспризнакамиСНилиСД.Вбольшинствеслучаевтит­рованиедозыможноначатьна3—14­есуткизаболе­ванияприусловии,чтоуровенькреатининавкровиумужчинсоставлялменее2,5мг/дл(220мкмоль/л)илименее2мг/дл(177мкмоль/л)уженщин,ауро­венькалиявкрови—менее5ммоль/л.Альтернати­войэплеренонуможетбытьспиронолактон.

 

Профилактика ФЖ

Надежныхпредвестников,позволяющихпрогно­зироватьФЖ,нет.Вместестем,учитываявысокуювероятность ееразвитияв первые часы заболева­ния,желательноприменятьуниверсальныйметод

 

профилактикихотябывначальномпериодеИМ.Широкораспространеннаяранеетактикапрофи­лактическоговведениялидокаинапрактическивсембольнымсдиагнозомИМнеоправдаласебя:несмот­рянауменьшениеколичестваслучаевпервичнойФЖ,общаялетальностьнеснизилась,авозрослазасчетпобочныхэффектовпрепарата.

СнижениючастотыпервичнойФЖспособствуетраннееприменениеb­адреноблокаторов.Целесооб­разнотакжеподдерживатьконцентрациюкалияв кровивдиапазоне4±0,5ммоль/л,магния—более1ммоль/л.Нарушение содержанияэлектролитоввкрови,вчастностиснижениеконцентрациикалия,приИМпSTнаблюдаетсянастолькочасто,чтов/винфузияпрепаратовкалиянеобходимапрактиче­скивсембольнымвначальномпериодезаболевания.Темне менееначинатьвведениепрепаратовкалиярекомендуетсяпослеуточнениясодержанияэлек­тролитоввкрови.


 

 

Метаболическая»терапия


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 143; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ