Оценка размеровочагапоражения
Современныеметодыоценкиразмеровочагапоражениявклиническихусловияхдаютлишьприблизительныерезультаты,особенноеслипытатьсяоценитьобъемнекротизированногомиокардавграммах.Болеедоступнаполуколичественнаяоценка.ПриЭКГобращаютвниманиенаколичествоотведений,вкоторыхрегистрируютсяпризнакинекрозамиокарда,ивыраженностьэтихпризнаков(«глубина»зубцаQ).Сэтойжецельюпроводятсерийноеисследованиебиомаркеров некроза(МВКФК):обобъемепоражениясудятпомаксимальнойактивности фермента илипорассчитаннойспомощьюспециальныхформулплощадиподкривойактивностифермента.
ЭхоКГдаеткосвенноепредставлениеовеличинеочагапоражениямиокарда,однаконарезультатыисследованиямогутвлиятьизменениявмиокарде,имевшиеместоранее.БолееточныеданныеможнополучитьспомощьюМРТиПЭТ,однаковсвязистехническойсложностьюэтихметодовиспользоватьихвостромпериоденепредставляетсявозможным.
Некоторые вопросыорганизацииработыБРИТ
СортировкабольныхсдиагнозомИМпST,поступающихвстационар,осуществляетсявсоответствии соспецификойлечебногоучреждениянаосноведиагноза,установленноговрачомбригадыСМП,наличияубольногосоответствующихизмененийЭКГ,оценкитяжестиегосостояния.
Обследование иподготовка кпроведению лечебныхмероприятийпройдутбыстрее,еслиещедоприбытиябригадывстационарспомощьюмобильнойсвязиврачбригадыСМПпередаетосновныесведения о больномдежурномуперсоналуБРИТ.Этопозволяетуложитьсявориентировочныенормативы,принятыевнастоящеевремядляреперфузионнойтерапии.БригадаСМПсообщаетдежурномуврачуБРИТнаиболеесущественныеанамнестическиесведенияобольном,диагностическиепредположения,оценкусостояния,данныеопроведенномлечениииегорезультатах,ипередаетдокументацию,включаяЭКГ.Врачстационараосуществляетдиагностическийпоискнаоснованииполученнойинформации,физикальногообследованияирегистрацииЭКГ.Безотлагательноберутсяпробыкровидляисследованиябиохимическихпоказателей,включая маркерынекрозамиокарда,электролиты,креатинин,иклиническогоанализа.Диагностическийпотенциалэтихисследованийреализуетсяпозже,ипланнеотложныхлечебныхмероприятийсоставляетсядополученияихрезультатов.ЕслиЭКГмалоинформативна,важныесведенияможнополучитьспомощьюЭхоКГ.
|
|
|
Этоисследованиерекомендуетсяпровестинезамедлительноивдиагностическиясныхслучаях,дляуточненияфункционального состояния сердца.
Взависимостиотситуациибольного:
• оставляютвБРИТдляпродолжениялечения;
• немедленнопереводятвкабинетангиографии для
проведенияКАГи,возможно,ЧКВ;
|
|
|
• направляютвзонуконтроляпромежуточнойин-тенсивностииливсоответствующиедиагностическиеподразделения(например,приподозрениинарасслоениеаортыит.д.)доуточнениядиагноза;
• переводятвдругиеподразделениявсоответствии
суточненнымдиагнозом;
• выписываютдомой.
ПрактическиодновременносрегистрациейЭКГивзятиемпробкровиначинаетсямониторноенаблюдениезаосновнымифизиологическимипоказателями.Впервуюочередьбольногоподсоединяюткаппаратуре,обеспечивающейконтроль за ритмомсердцавреальноммасштабевремени. Выборостальныхпараметровдлядинамическогонаблюдениязависитотсостояниябольного и возможностей лечебногоучреждения.Налаживаютпостоянныйдоступквенозномуруслудлявведениялекарствивзятияпробкрови.Учитываявысокуювероятностьпримененияактивнойантитромботическойтерапии,нерекомендуетсяиспользоватьдляэтойцелинекомпрессируемыесосуды(вчастности,подключичныевены).Последовательностьостальныхдиагностических,контрольныхилечебныхмероприятийопределяетсясостояниембольного,предшествующимлечениемиегорезультатами,необходимостьюуточнениядиагнозаипланомдальнейшеголечения.
ЕслидиагнозИМпSTпредставляетсядостоверным,алечениенадогоспитальномэтапебылоадекватным,принимаетсярешениеопроведении(продолжении)реперфузионнойтерапии.Предпринимаютсясоответствующиеорганизационныешаги,которыезависятотпринятогопланалечения—проведениетерапиинаместеилиэкстренныйпереводвдругойстационар(болееподробновыбортактикиреперфузионнойтерапиипредставленвразделе9).
|
|
|
ЕслидиагнозИМпSTостаетсясомнительным,преждечемприниматьответственныерешенияполечению,необходимоуглубитьдиагностическийпоиск.Вподобнойситуации ключевымэлементомдифференциальнойдиагностикиможетстатьдиагностическаяангиография;приподтвержденииокклюзиикоронарнойартерииэтопозволяетбыстроорганизоватьреперфузионнуютерапию.
МониторированиеритмаиЭКГпроводитсянепрерывновтечениевсеговременипребываниябольноговБРИТ.Достабилизациисостоянияосновныефизиологическиепараметрыдолжныфиксироватьсявисторииболезникаждые90мин(илиприлюбомсущественномизменении), после стабилизациисостояниявтечениеоставшегосяпериодапребываниявБРИТ—каждые4—6ч.
ПовторнорегистрируетсястандартнаяЭКГ:впервыесуткисинтерваламив6—9ч,на2еи3и
сутки—нереже1разавсутки.ДополнительнаярегистрацияЭКГнеобходимадляконтролязарезультатамиреперфузионнойтерапии.ПриТЛТЭКГпроводятдоначалалечения,атакжечерез60,90и180мин;приЧКВ—допроцедурыичерез30минпослеееокончания.ЭКГнеобходимозарегистрироватьпривсехсущественныхизмененияхвсостояниибольного,напримерприповторенииангинозногоприступа.
|
|
|
Ниже перечисленые обязательные лабораторныеисследования.
• Клиническийанализкровисподсчетомколи-честватромбоцитов:припоступленииикакминимумна2есутки.Нафонелечениягепарином,втомчисленизкомолекулярным,числотромбоцитовследуетподсчитыватьежедневно.ПрииспользованииантикоагулянтовежедневноопределяютHbиHt.Принеобходимости(изменениявсостояниибольного,подозрениенакровотечение,применениеблокаторовГПIIb/IIIaрецепторовтромбоцитовит.д.)общийклиническийанализкровиилиопределениеотдельныхегокомпонентовпроводятповторно,какправило, в режимеcito! (например, измерение уровняHb,количестваэритроцитов,Htит.д.).
• Биохимическийанализкровисопределениемэлектролитов(калий,натрий,магний),креатинина,глюкозы,АсАТ,АлАТ,билирубина,белка.Дляоценкирисканеблагоприятногоисходаигеморрагическихосложненийнеобходиморассчитатьклиренскреатининаилискоростьклубочковойфильтрации(методикарасчетаприведенавПриложении9).
• Биохимическиемаркерынекрозамиокардаисследуютсяповторно.ПриочевидномИМпSTопределениетропониновдаетмалодополнительнойдиагностическойинформации.
• Газыкровипонеобходимости.
• Кромевышеперечисленноговпервыечасыпо-слегоспитализациирекомендуетсяпровестиЭхоКГ,рентгенографиюгруднойклетки,общийанализмочи.Необходимоконтролироватьпоступлениежидкостиворганизмидиурез.Следуеттакжехотябывизуальноисследоватькалвсвязисвозможностьюкровотечения,особенноприиспользованииантикоагулянтовиТЛТ.
Длительность пребываниявБРИТ
ДлительностьпребываниявБРИТзависитотдиагноза,состояниябольногоивремени,прошедшегоотначалазаболевания.ЕслидиагнозИМнеподтверждается,вчастностиесличерез12чпосленачалаприступа(прииспользованиивысокочувствительныхтестов—через3ч)содержаниесердечныхтропониноввкровинормальное,приступыишемии неповторяютсяилидиагнозОКСотвергаетсявообще,больногоможноперевестиизБРИТ.Больные,состояниекоторыхнапротяжении последних 12чстабильно, отсутствуютосложнения(рецидивыишемиимиокарда,признакиСН,аритмий,сопровождающихсянарушениемгемодинамики),особенноеслиуспешнопроведенареваскуляризация,могутбытьпереведенывзонуконтроляпромежуточнойинтенсивности,ачерез24ч—вобычнуюпалатуотделения.СреднийсрокпребываниявБРИТбольныхИМпST—2—3сут.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 503; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!