Руминационный синдром (R19.8)



Это привычная произвольная регургитация содержимого желудка в полость рта с обязательным ее пережевыванием и заглатыванием или выплевыванием без предшествующей тошноты.

    Данная патология встречается редко, преимущественно у детей с нервно-психическими нарушениями или лишенных достаточного внимания родителей.

    Младенческий руминационный синдром манифестирует, как правило, между 3 и 8 месяцами жизни, отсутствует во время сна или общения с окружающими, не сопровождается чувством дискомфорта, нет эффекта от изменения характера и техники вскармливания, применения антирефлюксной терапии. Для ребенка с руминацией характерна сенсорная и эмоциональная недостаточность.

    Второй возрастной пик появления руминационного синдрома приходится на подростковый возраст. Психофизиологические механизмы, лежащие в основе руминации, остаются по-прежнему неясными, однако считается, что имеет место адаптация к рефлексу отрыгивания пищи. Повторяющаяся регургитация желудочного содержимого возникает спонтанно, начинается через несколько минут после начала еды, продолжается, как правило, 1-2 часа. Нередко руминации предшествует ощущение отрыжки или чувство наличия пищи в глотке. Регургитационное содержимое содержит частично различимую пищу, которая сточки зрения пациента имеет приятный вкус. Подросток принимает сознательное решение вызвать или нет регургитацию, когда пища находится в ротоглотке. Выбор зависит от социальной ситуации в данный момент времени.

Диагностические критерии

· постоянная или периодически повторяющаяся регургитация съеденной пищи в ротовую полость с последующим выплевыванием или повторным пережевыванием и проглатыванием

· регургитация не вызвана рвотой

       Подтверждающие критерии:

· Регургитации не предшествует тошнота

· Регургитация прекращается когда содержимое становится кислым

· Регургитационное содержимое содержит различимую пищу с приятным вкусом

Дифференциальная диагностика проводится с психическими заболеваниями и тяжелыми органическими поражениями центральной нервной системы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

    Лечение:

· эмоциональный комфорт;

· улучшение взаимоотношений между родителями и детьми;

· консультация психотерапевта – для детей старше 4 лет;

· антациды: фосфалюгель — 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес., курс лечения 10–21 день.

Синдром циклической рвоты (R11)

Это остро возникающие приступы тошноты и рвоты, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающиеся с бессимптомными периодами, длящимися в течение недель – месяцев.

    Прошло уже 2 столетия после того, как известный педиатр Сэмуэль Ги (Samuel Ge) в 1882 г описал это состояние, но патогенез этого, не такого уж редкого заболевания, окончательно не определен, а клиника не достаточно изучена. Высказываются точки зрения на синдром циклической рвоты (СЦР) как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (повышение секреции кортикотропин-релизингфактора) и вегетативной регуляции (симпатикотония). Установлено, что стрессорная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы провоцирует приступы рвоты. Не вызывает сомнения генетическая близость СЦР и мигрени, что подтверждается повышенной встречаемостью мигрени у родственников больных СЦР. При мигрени и СЦР отмечаются сходные электрофизиологические изменения. Перспективными являются представления о СЦР, как «митохондриальной болезни», связанной с мутацией ДНК митохондрий (энергетических станций клетки). Выявлено сходство гормональных изменений при СЦР и менструальных головных болях, что подтверждается эффективностью применения эстрогенов для профилактики приступов рвоты. Тем не менее, стройная теория этиопатогенеза СЦР в настоящее время отсутствует.

Клиника. Выделяют 4 периода заболевания: начало приступа, приступный период, период восстановления и межприступный период.

Начало приступа. Фаза ауры, во время которой пострадавший уже знает, что эпизод приближается, но все еще способен принимать лекарства через рот. Эта фаза может длиться от нескольких часов до нескольких минут (или отсутствовать совсем). Благодаря однотипности дебюта заболевания больные в большинстве случаев чувствуют приближающийся приступ.

Приступный период. Характеризуется неукротимой тошнотой и рвотой, что делает невозможным любое питье и прием пищи и медикаментов. Дети заторможены, сонливы, по мере усиления рвоты нарастают явления дегидратации.

В периоде восстановления отмечается повышение активности ребёнка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, возвращаются положительные эмоции, постепенно восстанавливается водно-солевой баланс.

В межприступный период дети чувствуют хорошо и часто даже не хотят говорить и даже думать о страданиях, которые они выносили, в то время как были больны.

 

В классических работах Ги диагноз СЦР основывался на выявлении триады:

1. Приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раз

2. Чередование приступов СЦР с периодами полного здоровья

3. Стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности

 

Международной ассоциацией СЦР (2003г.) предложены критерии диагностики этого заболевания, в основе которых лежат положения принятые на Международном научном симпозиуме по СЦР (Лондон, 1994 г.)

 

    Диагностические критерии:

Обязательные симптомы:

· Минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты

· Более чем четырёхкратная рвота в фазе разгара заболевания

· Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 часов) минимум 2 часа, но иногда до 10 дней и более

· Частота приступов менее 2 эпизодов в неделю. В среднем каждые 2-4 недели

· Периоды совершенно нормального самочувствия различной длительности

· Отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании

Дополнительные критерии

· Стереотипность: для конкретного пациента, каждый эпизод подобен по времени начала, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам

· Возможность самоликвидации: приступы могут завершаться спонтанно и без лечения.

· Анамнез: случаи мигрени или СЦР в семье

· Анамнестические данные о необходимости внутривенного введения жидкости в течение приступа

Дополнительные симптомы: (не у всех больных):

· Рвота с примесью желчи, тошнота, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения во время движения, повышенная чувствительность к свету и шуму

Дополнительные признаки:

· Лихорадка, бледность, понос, дегидратация, гиперсаливация, социальная изоляция, потливость, повышенное кровяное давление

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика СЦР проводится с органической патологией ЖКТ (хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, хронический панкреатит, хронический холецистит, воспалительные заболевания кишечника и др.), неврологическими заболеваниями (объемные образования головного мозга, внутричерепная гипертензия и др.), метаболические нарушения (болезнь Аддисона, сахарный диабет, феохромоцитома и др.). В отечественной педиатрии имеется тенденция подменять термин СЦР понятием ацетонемического синдрома. Под ацетонемическим синдромом понимают периодические ацетонемические кризы у детей в возрасте от 1 года до 13 лет, которые характеризуются гиперурикемией, гиперкетонемией, ацетонурией и ацидозом. Постоянный спутник и основной симптом ацетонемического синдрома - многократная рвота. В происхождении его ведущая роль отводится особенностям обмена веществ, характерным для нервно-артритического диатеза: повышенной возбудимости и быстрой истощаемости нервной системы, нарушениям эндокринной регуляции, тенденции к гиперурикемии, низкой ацетилирующей способности ацетилкоэнзима А и др.

Медикаментозное лечение

  Лечение подбирается индивидуально в зависимости от клинической симптоматики и периода заболевания.

В периоде продрома назначаются препараты, направленные на абортирование приступа (ондасетрон), и симптоматические средства. Если превалирует боль в животе, может быть рекомендовано назначение ибупрофена или антисекреторных препаратов (омепразол или ранитидин). В том случае, если начало заболевания сопровождается головной болью, эффективны антимигренозные препараты.

Во время приступа нежелательна изоляция ребенка от родителей, так как могут усиливаться проявления заболевания. Нарастающее обезвоживание требует назначения внутривенного введения жидкости и электролитов (глюкозо-солевые растворы с добавлением калия). На фоне инфузионной терапии назначают ондасетрон внутривенно. Так как глубокий сон способствует купированию приступов, Fleicher D. (2000) рекомендует назначать комбинацию хлорпромазина и дифенилгидрамина внутривенно на весь период приступа каждые 3-4 часа. Однако следует учитывать, что глубокая седация больного чревата аспирацией рвотных масс и должна проводиться в условиях палаты интенсивной терапии.

В периоде восстановления рекомендуется постепенное восстановление водно-солевого баланса естественным путем и осторожное расширение диеты.

   В межприступном периоде при тяжелом течении СЦР может быть назначен один из препаратов, предотвращающих повторные приступы: ципрогептадин, амитриптилин или пропранол. После приема препарата желательно, чтобы ребенок был изолирован в темном, тихом месте и желательно заснул. Следует помнить, что дозы этих лекарственных средств должны подбираться строго индивидуально, с учетом их эффективности у конкретного больного и возможных побочных действий.

 

4.4. Младенческая колика (R10.4)

 

       Кишечная колика – частное проявление абдоминального болевого синдрома. Термин произошел от греческого слова «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Это неприятное, часто вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни.

    Кишечная колика обусловлена дискинетическими явлениями в толстой кишке и чаще наблюдается во время или после приема пищи. Это связано с возникающими одновременно гастроилеальным и гастроцекальным рефлексами, которые были описаны еще в 1909 г. G. Holzknecht и S. Jonas. Сущность данных рефлексов в том, что спустя 1-10 мин после приема пищи возникает периодическое повышение моторной активности кишки, которое сопровождается гиперемией и секрецией слизистой оболочки. Гастроцекальный рефлекс вызывает массивную моторную деятельность одновременно всех сегментов толстой кишки и возникает после каждого приема пищи. Другая составляющая боли при кишечной колике обусловлена повышенным газообразованием и растяжением стенки кишечника. При этом мелкие пузырьки газа «бомбардируют» слизистую оболочку толстой кишки, потенцируя болезненные ощущения. То есть газонаполнение кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи сопровождается спазмом участков кишечника и, как следствие, болевым синдромом. Выраженность болевого синдрома, а также возможность коррекции колик режимными мероприятиями у детей разные. Некоторые авторы связывают это с феноменом гиперчувствительности слизистой оболочки толстой кишки, наблюдаемым, например, при синдроме раздраженного кишечника.

    Чаще всего кишечная колика обусловлена следующими факторами:

• функциональной незрелостью нервно-мышечного аппарата кишечника;

• ферментной незрелостью;

• особенностями состава микрофлоры;

• нерациональным вскармливанием;

• перинатальным поражением центральной нервной системы.

    Клинически приступ кишечной колики начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит, «сучит ножками». Может отмечаться покраснение лица, бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ножки подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы нередко холодные на ощупь, ручки прижаты к туловищу. Обычно приступы младенческой колики манифестируют на 3-4-й неделе жизни ребёнка, чаще появляются в вечернее время, с 17 до 19 часов. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. В ряде случаев боли могут проявляться чувством быстрого насыщения, переполнения желудка и облегчаться после акта дефекации.

 

Диагностическими критериями могут быть следующие признаки:


• возраст 1-6 мес;

• продолжительность симптомов более 10% от времени суток;

• рекуррентный характер симптомов.


    Несмотря на то, что приступы колики повторяются достаточно часто, общее состояние ребенка хорошее, в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, у него хороший аппетит. При таких состояниях назначение анализа кала на микробиоценоз нецелесообразно, так как у детей первых месяцев жизни происходит становление состава микрофлоры, и полученные данные будут неинформативны. Неоднозначна и оценка анализа кала на углеводы (в связи с транзиторной недостаточностью ферментных систем кишечника).

    Дифференциальная диагностика

Органической патологией, одним из проявлений которой выступает кишечная колика, чаще всего является пищевая непереносимость на почве лактазной недостаточности, аллергии к белкам коровьего молока или другим компонентам питания, синдром мальдигестии и мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз и др.) и, наконец, энтероколиты, вызванные условно-патогенными микроорганизмами и кишечной инфекцией.

    Лечение:

· Психокоррегирующие мероприятия. Важно объяснить матери, что данное состояние не вызвано нарушением здоровья ее малыша, провести беседу о необходимости благоприятного психологического климата в семье.

· Диетотерапия. Во-первых, следует нормализовать рацион питания матери, исключить цельное коровье молоко, ограничить употребление продуктов, вызывающих избыточное газообразование (огурцы, майонез, виноград, бобовые, кукуруза и др.). При этом кисломолочные продукты обязательно должны входить в рацион кормящей женщины. При искусственном вскармливании рекомендуются кисломолочные смеси, смеси с пробиотиками, смеси, содержащие в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды. Необходимо внести коррективы в режим кормления ребенка: интервалы между кормлениями сократить, и, соответственно, уменьшить объем разового кормления (особенно при искусственном вскармливании).

· Постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под углом 45°, животиком вниз) в течение 10-15 минут для отхождения воздуха, заглоченного во время кормления. Между кормлениями и во время приступа колик малыша выкладывают на живот. Рекомендуется тактильный контакт кожи живота ребенка и живота матери.

· Физические методы. На живот ребенка во время приступа помещается теплая грелка или пеленка, проводится массаж живота.
Обычно колики исчезают при оптимизации режима вскармливания или при подборе адекватной молочной смеси.

· Медикаментозная терапия:

         -спазмолитики (Папаверин, Дротаверин, Плантекс)

         -ветрогонные препараты (Плантекс, Цеолат, Эспумизан, Саб Симплекс и др.)

             


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 1105;