Коррекция психоневрологических нарушений



    В материалах Римского консенсуса III указано, что важнейшее значение в лечении ФР ЖКТ имеет психотерапия. Объяснение пациенту сути его заболевания является первым шагом лечения и может быть достаточным для многих больных. В упомянутых "Заповедях" K.McQuaid дается чрезвычайно важная рекомендация о том, что в беседе с больным следует характеризовать ФР ЖКТ как реально существующее заболевание, нельзя говорить, что вся причина имеющихся у пациента жалоб "в его голове". Наиболее оптимальной в беседе является следующая формула: "У Вас действительно есть изменение желудка, оно вызывает неприятные ощущения, о которых Вы рассказывали. Но это заболевание не опасно для жизни, относится к функциональным…".

 

Рекомендации Римского консенсуса III по установлению контакта с больным

1. Собирайте анамнез внимательно, обстоятельно, глубоко, интересуясь пациентом.

2. Проводите обследование тщательно, учитывайте его стоимость и эффективность.

3. Установите, насколько больной знаком с природой своего заболевания. Задайте вопрос: "Как Вы думаете, что является причиной Вашего заболевания?"

4. Проведите исчерпывающее объяснение природы расстройств пациента так, чтобы он мог их воспринять.

5. Определите, какое улучшение ожидает пациент получить в результате лечения и объясните его возможности. "Как Вы чувствуете, я смогу Вам помочь?"

6. Если возможно, оцените связь факторов стресса с симптомами. "Я понимаю, Вы не считаете, что стресс является причиной Вашей боли, но боль сама по себе слишком сильная и безуспешные попытки устранить ее приводят к дистрессу".

7. Установите твердые ограничения. "Я понимаю, какая сильная у Вас боль, но наркотические обезболивающие лекарства не показаны".

8. Вовлекайте больного в процесс лечения. "Позвольте предложить некоторые методы лечения для рассмотрения".

9. Давайте рекомендации, согласованные с интересами больного. "Антидепрессанты могут быть использованы для лечения депрессии, но в малых дозах эти лекарства могут быть применяться и для уменьшения боли".

10. Устанавливайте прочную длительную связь с семейным (участковым) врачом.

     

Для коррекции психоневрологических нарушений у детей с ФР ЖКТ применяются ноотропы, седативные препараты, по показаниям специалиста в ряде случаев – психотропные средства.

  Ноотропы (от «ноос» - мышление, разум и «тропос» - стремление, сродство) – это вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие обучение и память, улучшающие умственную деятельность и кортикально-субкортикальные связи, а также повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам. Особенности психотропного эффекта ноотропов включают в себя следующее:

 

· улучшение процессов обучения и памяти (у человека и у животных) как в норме, так и при патологических нарушениях, в т.ч. и в процессе естественного физиологического старения;

· облегчение межполушарной передачи в головном мозге, способствует как межполушарному, так и внутри полушарному переносу информации;

· повышение тонуса коры головного мозга, кортико-субкортикального контроля центрального нистагма, повышение механизма консолидации на спинальном уровне;

· повышение устойчивости головного мозга к повреждающим факторам (гипоксиям, химическим агентам).

 При назначении ноотропов следует учитывать исходный вегетативный статус пациента в связи с их преимущественным влиянием на те или иные отделы вегетативной нервной системы: при ваготонии предпочтение следует отдать пирацетаму, энцефаболу, аминалону, церебролу; при симпатикотонии - пантогаму, фенибуту, пикамилону; модуляторами являются нанта в связи с ый вегетативный статусь их преимущественное влияние на те или иные отделы вегетативной нервной системы.кортексин, актовегин, церебролизин (табл.7).

Таблица 7

Ноотропы, применяемые в педиатрии

 

Международ-ное название Торговое название Форма выпуска Возраст Дозы

Ноотропы при ваготонии

Пирацетам Пирацетам Луцетам Ноотропил Пиратропил Табл.–0,2г;0,4г Капс. – 0,4 г Гранулы д/приготовления сиропа         Р-р для приема внутрь 20%, 33%             Р-р 20% для в/м и в/в введения С 1 года Суточная доза – 30-50мг/кг               с 1 до 5 лет – до 0,6-0,8г               с 5 до 16 лет – 1,2-1,8г        Кратность – 2-4 приема, до еды          Курс – от 2-3 нед. до 2-6 мес.
Пиритинол Энцефабол Пиридитол Табл. 0,05; 0,1 и 0,2 г    Суспензия (5 мл – 50 мг) С рождения Суточная доза: до 1 мес. – 10 мг 1 мес. – 1 г. – 50 мг 1 – 7 лет – 50-300мг ст. 7 лет – 50-600мг Кратность -  1-3 приема, во время или после еды
Гамма-аминомасляная кислота Аминалон Табл. – 0,25 г С 1 года Суточная доза: 1-3 г. – 1-2 г,    4-6 лет – 2-3 г, старше 7 лет – 3 г. Кратность – 3 приема, до еды              

Ноотропы при симпатикотонии

Гопантеновая кислота Пантогам Табл. – 0,25; 0,5 г            Сироп 10% С рождения Суточная доза: до 1 г. - 0,5-1 г (5 - 10 мл),                1 – 3г. - 0,5-1,25 г (5 - 12,5 мл),           3 - 7 лет - 0,75 - 1,5 г (7,5-15 мл), старше 7 лет - 1 - 2 г (10 - 20 мл). Кратность – 2-3 приема, через 15-30 мин. после еды 
Фенибут Фенибут Табл. – 0,25 г С рождения Суточная доза:     до 8 лет - 150-300 мг,                          8-14 лет – 750 мг. Кратность – 3 приема, до еды              
Пикамилон Пикамилон Табл. – 0,02 и 0,05 г С 3 лет Суточная доза:     3–10 лет - 0,04 г,  ст. 10 лет -0,06 г; Кратность - 2-3 приема, независимо от приема пищи

Ноотропы - модуляторы

Кортексин Кортексин Р-р 1% для в/м введения  С рождения Суточная доза: до 20 кг - 0,5 мг/кг, более 20 кг - 10 мг Кратность введения – 1 раз в сутки, курс -10 раз    
Церебролизин Церебролизин Ампулы по 1,5,10мл (1мл -215,2 мг действующего вещества) для в/м введения С рождения Суточная доза: до 1 мл на 10 кг массы тела (max – 2 мл).      Кратность введения – 1 раз в сутки, курс-30 дней

 

При преобладании у детей в клинической симптоматике синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости назначаются седативные препараты (пустырник, валериана, пион и др.) повторными курсами по 2-4 недели.

Реальной помощью для некоторых детей с ФР ЖКТ являются специальные обучающие, тренирующие программы:

1. При аэрофагии требуется обучить ребенка навыку глотания, выполнять правила поведения за столом.

2. При запорах и недержании кала важным является формирование дефекационного рефлекса:

· Установить позитивные привычки – ребенок должен сидеть в туалете в одно и то же время (например, после еды или перед отходом ко сну), высаживать ребенка можно 3-4 раза в день на 5-10 минут. Хвалите ребёнка за сидение в туалете или придумывайте другие вознаграждения (наклейки, звездочки и.т.п.).

· Документируйте все дефекации в виде таблицы или календаря, где указывайте количество и место продукции кала (подгузник, брюки, туалет или др.). Эти записи дают важную информацию о ходе поддерживающей терапии и борьбы со скоплениями кала.

· Стул частотой 1 раз в день без каломазания означает отсутствие накопления кала. Стимуляция и поощрения могут быть полезны в сочетании с отображением наград на календаре. Стул реже 1 раза в 3 дня (или усиление каломазания) свидетельствует о формировании скопления кала.

· Избегайте карательных мер и не стыдите ребенка

3. При недержании кала дополнительно

· Тренировка анального сфинктера на резиновой трубке по Духанову (трубка диаметром 1–2 см) с 5 и до 15 мин по 15 дней ежемесячно. Задача сводится к сжиманию трубки при волевом сокращении сфинктера в положении лежа и удерживании ее в анальном канале при ходьбе. Больные уже с 3-4-летнего возраста начинают понимать, что от них требуется. Они по команде сокращают и расслабляют сфинктер. Наличие в прямой кишке раздражителя, инородного тела (резиновой трубки) несколько обостряет у больного ощущения, конкретизирует их, облегчает тренировку. Можно проводить данную тренировку с воображаемой трубкой 3-5 раз в день от 3-5 сокращений до 25-30 сокращений, по команде – расслабление сфинктера.

По показаниям проводится консультация психотерапевта, назначение психотропных препаратов. Обязательными показаниями к получению психологической помощи детям с ФР ЖКТ являются: синдром руминации, синдром циклической рвоты и энкопрез у детей старше 3 лет.

Диетотерапия

Сохранение естественного вскармливания является главной задачей для всех детей, в том числе страдающих ФР ЖКТ. При естественном вскармливании требуется коррекция питания матери (исключить продукты, способствующие газообразованию: капуста, бобовые, шоколад, виноград, картофель, газированные напитки, квас и др.).

    При искусственном вскармливании используют специальные лечебные смеси в зависимости от преобладающего клинического синдрома.

При синдроме срыгивания и рвоты применяют смеси с загустителями. Загустители, входящие в состав этих смесей (клейковина рожкового дерева и крахмал), делают пищевой комок более густым, благодаря чему он проходит в кишечник, не задерживаясь в желудке. Это позволяет избежать перерастяжения сфинктеров и уменьшить обратный заброс пищи.

    Необходимо отметить, что антирефлюксные смеси отличаются друг от друга не только по качеству и количеству загустителя, но и по белковому составу, содержанию жирных кислот и специфических добавок (табл. 8). На основании этого можно дифференцированно подбирать смеси с учетом особенностей функционирования желудочно-кишечного тракта.

Таблица 8

Сравнительная характеристика состава антирефлюксных смесей

Название смеси Производи-тель Белки Соотношение сывороточные белки/казеин Липиды г/100мл Примечание

Содержащие камедь

Нутрилон АР Nutricia, Голландия 1,7 20/80 3,1 Камедь 0,4% лактоза
Нутрилак АР Нутритек, Россия 1,5 50/50 3,4 Камедь 0,3% без лактозы
Фрисовом 1 Friesland, Голландия 1,4 60/40 3,4 Камедь 0,5% нуклеотиды лактоза
Фрисовом 2 Friesland, Голландия 1,8 50/50 3,2 Камедь 0,4% нуклеотиды лактоза
Хумана АР Хумана, Германия 1,6 80/20 3,8 Камедь 0,5% лактоза

Содержащие крахмал

Энфамил АР Mead Johnson, США 1,7 20/80 3,5 Крахмал 2,1%  лактоза
Лемолак Semper, Швеция 1,3 80/20 3,5 Крахмал 0,9% лимонная кислота лактоза
Нутрилон комфорт 1 Nutricia, Голландия 1,7 20/80 частично гидролизованный белок 3,3 Крахмал 1,5% пищевые волокна низколактозная
Нутрилон комфорт 2 Nutricia, Голландия 1,9 20/80 частично гидролизованный белок 3,3 Крахмал 2,0% пищевые волокна низколактозная

  Как видно из таблицы, в белковом компоненте большинства перечисленных антирефлюксных смесей преобладают сывороточные белки, которые легко перевариваются и относительно быстро выводятся из желудка. К казеинпредоминантным смесям относятся «Нутрилон АР», «Энфамил АР», «Нутрилон комфорт 1 и 2». Казеин образует в желудке более плотный сгусток, что может препятствовать срыгиваниям и усиливает эффект камеди.

   Камедь рожкового дерева представляет собой растворимые полисахариды, не содержащие крахмал, которые набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Углеводы, входящие в состав камеди, являются пищевыми волокнами — неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах гастроинтестинального тракта, а ферментируются микроорганизмами толстой кишки, способствуя селективному росту индигенной микрофлоры. Кроме того, камедь обладает свойствами пищевых волокон: удерживает дополнительное количество воды и способствует мягкой стимуляции перистальтики кишечника, что приводит к устранению запоров. Наиболее эффективными из этой группы продуктов являются смеси с преобладанием сывороточной фракции в белковом компоненте, поскольку казеины обладают закрепляющим воздействием.

Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания), получаемую из семян среднеземноморской акации и содержащую 85% углеводов, 5% белка, 10% влаги. В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна и составляет: для продуктов, содержащих инстантную камедь, 40–50°С («Хумана АР», «Нутрилак АР», «Нутрилон АР»); для продуктов с натуральной камедью значительно выше 70–80°С («Фрисовом 1» и «Фрисовом 2»). Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Возможно их добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Объем лечебного продукта подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.

    Вторую группу антирефлюксных продуктов составляют смеси, в качестве загустителя содержащие рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, богатые амилопектином («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2»). Амилопектин представляет собой высокомолекулярное соединение — разветвленный полимер глюкозы, переваривание которого замедленно. Его расщепление происходит преимущественно в тонкой кишке под действием гликоамилазы. Амилопектин не обладает пребиотическими свойствами. Антирефлюксный эффект «Лемолака» связан с действием не только рисового крахмала, но и лимонной кислоты, которая способствует более стойкому сокращению пищеводного сфинктера. В состав смесей «Нутрилон комфорт 1 и 2» входит частично гидролизованный белок, что облегчает переваривание этого продукта, а пищевые волокна (90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов) стимулируют перистальтику толстого кишечника и обладают пребиотическим действием. Необходимо обратить внимание, что в составе смесей «Нутрилон комфорт 1 и 2» содержится низкое количество лактозы, а в продукте «Нутрилак АР» лактоза отсутствует.

При функциональных расстройствах кишечника назначаются лечебные кисломолочные смеси, смеси с пре- и пробиотиками (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика смесей, применяемых при функциональных расстройствах кишечника

 

Название смеси Производи-тель Белки Соотношение сывороточные белки/казеин Липиды г/100мл Примечание

Содержащие лактулозу

Семпер бифидус Semper, Швеция 1,5 60/40 3,5 Лактулоза лактоза

Содержащие олигосахариды

Мамекс плюс 1 Nutrition, Дания 1,5 60/40 3,6 нуклеотиды лактоза
Мамекс плюс 2 Nutrition, Дания 2,6 40/60 3,0 лактоза
Нутрилон 1 Nutricia, Голландия 1,4 60/40 3,5 лактоза
Нутрилон 2 Nutricia, Голландия 1,8 20/80 3,4 лактоза
Нутрилон комфорт 1 Nutricia, Голландия 1,7 20/80 частично гидролизованный белок 3,3 Крахмал 1,5% пищевые волокна низколактозная
Нутрилон комфорт 2 Nutricia, Голландия 1,9 20/80 частично гидролизованный белок 3,3 Крахмал 2,0% пищевые волокна низколактозная

Кисломолочные

Нутрилак КМ Нутритек, Россия 1,5 50/50 3,4 Str.termofilus L.acidofilus B.lactis лактоза
НАН КМ Нестле, Швеция 1,7 50/50 3,2 Str.termofilus L.helveticus B.lactis лактоза
Лакто-фидус 1 Данон, Франция 1,8 38/62 3,2 Str.termofilus B.breve олигосахариды лактоза
Лакто-фидус 2 Данон, Франция 2,2 41/59 3,2 Str.termofilus B.breve олигосахариды лактоза
Агуша 1 КМ Завод детских молочных продуктов, Россия 1,6 60/40 3,5 Str.termofilus Бифидобакт. L.acidofilus низколактозная
Агуша 2 КМ Завод детских молочных продуктов, Россия 2,0 40/60 3,7 Str.termofilus Бифидобакт. L.acidofilus лактоза

 

Смесь, содержащая лактулозу (“Семпер Бифидус”)
Данная формула обладает бифидогенным эффектом за счет содержания лактулозы. Лактулоза в неизмененном виде доходит до толстого кишечника, являясь специфическим субстратом для роста и развития бифидобактерий и лактобактерий, что приводит к подкислению среды в просвете кишечника. Лактулоза повышает осмотическое давление в кишечнике, в результате чего достигается мягкий послабляющий эффект.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 473;