Коррекция психоневрологических нарушений
В материалах Римского консенсуса III указано, что важнейшее значение в лечении ФР ЖКТ имеет психотерапия. Объяснение пациенту сути его заболевания является первым шагом лечения и может быть достаточным для многих больных. В упомянутых "Заповедях" K.McQuaid дается чрезвычайно важная рекомендация о том, что в беседе с больным следует характеризовать ФР ЖКТ как реально существующее заболевание, нельзя говорить, что вся причина имеющихся у пациента жалоб "в его голове". Наиболее оптимальной в беседе является следующая формула: "У Вас действительно есть изменение желудка, оно вызывает неприятные ощущения, о которых Вы рассказывали. Но это заболевание не опасно для жизни, относится к функциональным…".
Рекомендации Римского консенсуса III по установлению контакта с больным
1. Собирайте анамнез внимательно, обстоятельно, глубоко, интересуясь пациентом.
2. Проводите обследование тщательно, учитывайте его стоимость и эффективность.
3. Установите, насколько больной знаком с природой своего заболевания. Задайте вопрос: "Как Вы думаете, что является причиной Вашего заболевания?"
4. Проведите исчерпывающее объяснение природы расстройств пациента так, чтобы он мог их воспринять.
5. Определите, какое улучшение ожидает пациент получить в результате лечения и объясните его возможности. "Как Вы чувствуете, я смогу Вам помочь?"
|
|
6. Если возможно, оцените связь факторов стресса с симптомами. "Я понимаю, Вы не считаете, что стресс является причиной Вашей боли, но боль сама по себе слишком сильная и безуспешные попытки устранить ее приводят к дистрессу".
7. Установите твердые ограничения. "Я понимаю, какая сильная у Вас боль, но наркотические обезболивающие лекарства не показаны".
8. Вовлекайте больного в процесс лечения. "Позвольте предложить некоторые методы лечения для рассмотрения".
9. Давайте рекомендации, согласованные с интересами больного. "Антидепрессанты могут быть использованы для лечения депрессии, но в малых дозах эти лекарства могут быть применяться и для уменьшения боли".
10. Устанавливайте прочную длительную связь с семейным (участковым) врачом.
Для коррекции психоневрологических нарушений у детей с ФР ЖКТ применяются ноотропы, седативные препараты, по показаниям специалиста в ряде случаев – психотропные средства.
Ноотропы (от «ноос» - мышление, разум и «тропос» - стремление, сродство) – это вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие обучение и память, улучшающие умственную деятельность и кортикально-субкортикальные связи, а также повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам. Особенности психотропного эффекта ноотропов включают в себя следующее:
|
|
· улучшение процессов обучения и памяти (у человека и у животных) как в норме, так и при патологических нарушениях, в т.ч. и в процессе естественного физиологического старения;
· облегчение межполушарной передачи в головном мозге, способствует как межполушарному, так и внутри полушарному переносу информации;
· повышение тонуса коры головного мозга, кортико-субкортикального контроля центрального нистагма, повышение механизма консолидации на спинальном уровне;
· повышение устойчивости головного мозга к повреждающим факторам (гипоксиям, химическим агентам).
При назначении ноотропов следует учитывать исходный вегетативный статус пациента в связи с их преимущественным влиянием на те или иные отделы вегетативной нервной системы: при ваготонии предпочтение следует отдать пирацетаму, энцефаболу, аминалону, церебролу; при симпатикотонии - пантогаму, фенибуту, пикамилону; модуляторами являются нанта в связи с ый вегетативный статусь их преимущественное влияние на те или иные отделы вегетативной нервной системы.кортексин, актовегин, церебролизин (табл.7).
|
|
Таблица 7
Ноотропы, применяемые в педиатрии
Международ-ное название | Торговое название | Форма выпуска | Возраст | Дозы | ||
Ноотропы при ваготонии | ||||||
Пирацетам | Пирацетам Луцетам Ноотропил Пиратропил | Табл.–0,2г;0,4г Капс. – 0,4 г Гранулы д/приготовления сиропа Р-р для приема внутрь 20%, 33% Р-р 20% для в/м и в/в введения | С 1 года | Суточная доза – 30-50мг/кг с 1 до 5 лет – до 0,6-0,8г с 5 до 16 лет – 1,2-1,8г Кратность – 2-4 приема, до еды Курс – от 2-3 нед. до 2-6 мес. | ||
Пиритинол | Энцефабол Пиридитол | Табл. 0,05; 0,1 и 0,2 г Суспензия (5 мл – 50 мг) | С рождения | Суточная доза: до 1 мес. – 10 мг 1 мес. – 1 г. – 50 мг 1 – 7 лет – 50-300мг ст. 7 лет – 50-600мг Кратность - 1-3 приема, во время или после еды | ||
Гамма-аминомасляная кислота | Аминалон | Табл. – 0,25 г | С 1 года | Суточная доза: 1-3 г. – 1-2 г, 4-6 лет – 2-3 г, старше 7 лет – 3 г. Кратность – 3 приема, до еды | ||
Ноотропы при симпатикотонии | ||||||
Гопантеновая кислота | Пантогам | Табл. – 0,25; 0,5 г Сироп 10% | С рождения | Суточная доза: до 1 г. - 0,5-1 г (5 - 10 мл), 1 – 3г. - 0,5-1,25 г (5 - 12,5 мл), 3 - 7 лет - 0,75 - 1,5 г (7,5-15 мл), старше 7 лет - 1 - 2 г (10 - 20 мл). Кратность – 2-3 приема, через 15-30 мин. после еды | ||
Фенибут | Фенибут | Табл. – 0,25 г | С рождения | Суточная доза: до 8 лет - 150-300 мг, 8-14 лет – 750 мг. Кратность – 3 приема, до еды | ||
Пикамилон | Пикамилон | Табл. – 0,02 и 0,05 г | С 3 лет | Суточная доза: 3–10 лет - 0,04 г, ст. 10 лет -0,06 г; Кратность - 2-3 приема, независимо от приема пищи | ||
Ноотропы - модуляторы
| ||||||
Кортексин | Кортексин | Р-р 1% для в/м введения | С рождения | Суточная доза: до 20 кг - 0,5 мг/кг, более 20 кг - 10 мг Кратность введения – 1 раз в сутки, курс -10 раз | ||
Церебролизин | Церебролизин | Ампулы по 1,5,10мл (1мл -215,2 мг действующего вещества) для в/м введения | С рождения | Суточная доза: до 1 мл на 10 кг массы тела (max – 2 мл). Кратность введения – 1 раз в сутки, курс-30 дней |
При преобладании у детей в клинической симптоматике синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости назначаются седативные препараты (пустырник, валериана, пион и др.) повторными курсами по 2-4 недели.
Реальной помощью для некоторых детей с ФР ЖКТ являются специальные обучающие, тренирующие программы:
1. При аэрофагии требуется обучить ребенка навыку глотания, выполнять правила поведения за столом.
2. При запорах и недержании кала важным является формирование дефекационного рефлекса:
· Установить позитивные привычки – ребенок должен сидеть в туалете в одно и то же время (например, после еды или перед отходом ко сну), высаживать ребенка можно 3-4 раза в день на 5-10 минут. Хвалите ребёнка за сидение в туалете или придумывайте другие вознаграждения (наклейки, звездочки и.т.п.).
· Документируйте все дефекации в виде таблицы или календаря, где указывайте количество и место продукции кала (подгузник, брюки, туалет или др.). Эти записи дают важную информацию о ходе поддерживающей терапии и борьбы со скоплениями кала.
· Стул частотой 1 раз в день без каломазания означает отсутствие накопления кала. Стимуляция и поощрения могут быть полезны в сочетании с отображением наград на календаре. Стул реже 1 раза в 3 дня (или усиление каломазания) свидетельствует о формировании скопления кала.
· Избегайте карательных мер и не стыдите ребенка
3. При недержании кала дополнительно
· Тренировка анального сфинктера на резиновой трубке по Духанову (трубка диаметром 1–2 см) с 5 и до 15 мин по 15 дней ежемесячно. Задача сводится к сжиманию трубки при волевом сокращении сфинктера в положении лежа и удерживании ее в анальном канале при ходьбе. Больные уже с 3-4-летнего возраста начинают понимать, что от них требуется. Они по команде сокращают и расслабляют сфинктер. Наличие в прямой кишке раздражителя, инородного тела (резиновой трубки) несколько обостряет у больного ощущения, конкретизирует их, облегчает тренировку. Можно проводить данную тренировку с воображаемой трубкой 3-5 раз в день от 3-5 сокращений до 25-30 сокращений, по команде – расслабление сфинктера.
По показаниям проводится консультация психотерапевта, назначение психотропных препаратов. Обязательными показаниями к получению психологической помощи детям с ФР ЖКТ являются: синдром руминации, синдром циклической рвоты и энкопрез у детей старше 3 лет.
Диетотерапия
Сохранение естественного вскармливания является главной задачей для всех детей, в том числе страдающих ФР ЖКТ. При естественном вскармливании требуется коррекция питания матери (исключить продукты, способствующие газообразованию: капуста, бобовые, шоколад, виноград, картофель, газированные напитки, квас и др.).
При искусственном вскармливании используют специальные лечебные смеси в зависимости от преобладающего клинического синдрома.
При синдроме срыгивания и рвоты применяют смеси с загустителями. Загустители, входящие в состав этих смесей (клейковина рожкового дерева и крахмал), делают пищевой комок более густым, благодаря чему он проходит в кишечник, не задерживаясь в желудке. Это позволяет избежать перерастяжения сфинктеров и уменьшить обратный заброс пищи.
Необходимо отметить, что антирефлюксные смеси отличаются друг от друга не только по качеству и количеству загустителя, но и по белковому составу, содержанию жирных кислот и специфических добавок (табл. 8). На основании этого можно дифференцированно подбирать смеси с учетом особенностей функционирования желудочно-кишечного тракта.
Таблица 8
Сравнительная характеристика состава антирефлюксных смесей
Название смеси | Производи-тель | Белки | Соотношение сывороточные белки/казеин | Липиды г/100мл | Примечание |
Содержащие камедь | |||||
Нутрилон АР | Nutricia, Голландия | 1,7 | 20/80 | 3,1 | Камедь 0,4% лактоза |
Нутрилак АР | Нутритек, Россия | 1,5 | 50/50 | 3,4 | Камедь 0,3% без лактозы |
Фрисовом 1 | Friesland, Голландия | 1,4 | 60/40 | 3,4 | Камедь 0,5% нуклеотиды лактоза |
Фрисовом 2 | Friesland, Голландия | 1,8 | 50/50 | 3,2 | Камедь 0,4% нуклеотиды лактоза |
Хумана АР | Хумана, Германия | 1,6 | 80/20 | 3,8 | Камедь 0,5% лактоза |
Содержащие крахмал | |||||
Энфамил АР | Mead Johnson, США | 1,7 | 20/80 | 3,5 | Крахмал 2,1% лактоза |
Лемолак | Semper, Швеция | 1,3 | 80/20 | 3,5 | Крахмал 0,9% лимонная кислота лактоза |
Нутрилон комфорт 1 | Nutricia, Голландия | 1,7 | 20/80 частично гидролизованный белок | 3,3 | Крахмал 1,5% пищевые волокна низколактозная |
Нутрилон комфорт 2 | Nutricia, Голландия | 1,9 | 20/80 частично гидролизованный белок | 3,3 | Крахмал 2,0% пищевые волокна низколактозная |
Как видно из таблицы, в белковом компоненте большинства перечисленных антирефлюксных смесей преобладают сывороточные белки, которые легко перевариваются и относительно быстро выводятся из желудка. К казеинпредоминантным смесям относятся «Нутрилон АР», «Энфамил АР», «Нутрилон комфорт 1 и 2». Казеин образует в желудке более плотный сгусток, что может препятствовать срыгиваниям и усиливает эффект камеди.
Камедь рожкового дерева представляет собой растворимые полисахариды, не содержащие крахмал, которые набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Углеводы, входящие в состав камеди, являются пищевыми волокнами — неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах гастроинтестинального тракта, а ферментируются микроорганизмами толстой кишки, способствуя селективному росту индигенной микрофлоры. Кроме того, камедь обладает свойствами пищевых волокон: удерживает дополнительное количество воды и способствует мягкой стимуляции перистальтики кишечника, что приводит к устранению запоров. Наиболее эффективными из этой группы продуктов являются смеси с преобладанием сывороточной фракции в белковом компоненте, поскольку казеины обладают закрепляющим воздействием.
Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания), получаемую из семян среднеземноморской акации и содержащую 85% углеводов, 5% белка, 10% влаги. В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна и составляет: для продуктов, содержащих инстантную камедь, 40–50°С («Хумана АР», «Нутрилак АР», «Нутрилон АР»); для продуктов с натуральной камедью значительно выше 70–80°С («Фрисовом 1» и «Фрисовом 2»). Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Возможно их добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Объем лечебного продукта подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.
Вторую группу антирефлюксных продуктов составляют смеси, в качестве загустителя содержащие рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, богатые амилопектином («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2»). Амилопектин представляет собой высокомолекулярное соединение — разветвленный полимер глюкозы, переваривание которого замедленно. Его расщепление происходит преимущественно в тонкой кишке под действием гликоамилазы. Амилопектин не обладает пребиотическими свойствами. Антирефлюксный эффект «Лемолака» связан с действием не только рисового крахмала, но и лимонной кислоты, которая способствует более стойкому сокращению пищеводного сфинктера. В состав смесей «Нутрилон комфорт 1 и 2» входит частично гидролизованный белок, что облегчает переваривание этого продукта, а пищевые волокна (90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов) стимулируют перистальтику толстого кишечника и обладают пребиотическим действием. Необходимо обратить внимание, что в составе смесей «Нутрилон комфорт 1 и 2» содержится низкое количество лактозы, а в продукте «Нутрилак АР» лактоза отсутствует.
При функциональных расстройствах кишечника назначаются лечебные кисломолочные смеси, смеси с пре- и пробиотиками (табл. 9).
Таблица 9
Сравнительная характеристика смесей, применяемых при функциональных расстройствах кишечника
Название смеси | Производи-тель | Белки | Соотношение сывороточные белки/казеин | Липиды г/100мл | Примечание |
Содержащие лактулозу | |||||
Семпер бифидус | Semper, Швеция | 1,5 | 60/40 | 3,5 | Лактулоза лактоза |
Содержащие олигосахариды | |||||
Мамекс плюс 1 | Nutrition, Дания | 1,5 | 60/40 | 3,6 | нуклеотиды лактоза |
Мамекс плюс 2 | Nutrition, Дания | 2,6 | 40/60 | 3,0 | лактоза |
Нутрилон 1 | Nutricia, Голландия | 1,4 | 60/40 | 3,5 | лактоза |
Нутрилон 2 | Nutricia, Голландия | 1,8 | 20/80 | 3,4 | лактоза |
Нутрилон комфорт 1 | Nutricia, Голландия | 1,7 | 20/80 частично гидролизованный белок | 3,3 | Крахмал 1,5% пищевые волокна низколактозная |
Нутрилон комфорт 2 | Nutricia, Голландия | 1,9 | 20/80 частично гидролизованный белок | 3,3 | Крахмал 2,0% пищевые волокна низколактозная |
Кисломолочные | |||||
Нутрилак КМ | Нутритек, Россия | 1,5 | 50/50 | 3,4 | Str.termofilus L.acidofilus B.lactis лактоза |
НАН КМ | Нестле, Швеция | 1,7 | 50/50 | 3,2 | Str.termofilus L.helveticus B.lactis лактоза |
Лакто-фидус 1 | Данон, Франция | 1,8 | 38/62 | 3,2 | Str.termofilus B.breve олигосахариды лактоза |
Лакто-фидус 2 | Данон, Франция | 2,2 | 41/59 | 3,2 | Str.termofilus B.breve олигосахариды лактоза |
Агуша 1 КМ | Завод детских молочных продуктов, Россия | 1,6 | 60/40 | 3,5 | Str.termofilus Бифидобакт. L.acidofilus низколактозная |
Агуша 2 КМ | Завод детских молочных продуктов, Россия | 2,0 | 40/60 | 3,7 | Str.termofilus Бифидобакт. L.acidofilus лактоза |
Смесь, содержащая лактулозу (“Семпер Бифидус”)
Данная формула обладает бифидогенным эффектом за счет содержания лактулозы. Лактулоза в неизмененном виде доходит до толстого кишечника, являясь специфическим субстратом для роста и развития бифидобактерий и лактобактерий, что приводит к подкислению среды в просвете кишечника. Лактулоза повышает осмотическое давление в кишечнике, в результате чего достигается мягкий послабляющий эффект.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 781; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!