А. Функциональные расстройства пищевода



    А1. Функциональная изжога

    А2. Функциональная грудная боль предположительно пищеводной     причины

    А3. Функциональная дисфагия

    А4. Ком

В. Функциональные гастродуоденальные расстройства

    В1. Функциональная диспепсия

              В1а. Постпрандиальный дистресс-синдром

              В1b. Эпигастральный болевой синдром

    В2. Расстройства, связанные с отрыжкой

              В2а. Аэрофагия

              В2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка

В3. Тошнота и рвота

              В3а. Хроническая идиопатическая тошнота

              В3b. Функциональная рвота

              В3с. Синдром циклической рвоты

    В4. Руминационный синдром у взрослых

С. Функциональные расстройства кишечника

    С1. Синдром раздраженного кишечника

    С2. Функциональное вздутие

    С3. Функциональный запор

    С4. Функциональная диарея

    С5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

D. Синдром функциональной абдоминальной боли

Е. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди

    Е1. функциональное расстройство желчного пузыря

    Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

    Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

F. Функциональные аноректальные расстройства.

    F1. Функциональное недержание кала

    F2. Функциональная аноректальная боль

              F2a.Хроническая прокталгия

              F2a1.Levator ani синдром

              F2a2.Неспецифическая функциональная    аноректальная боль

              F2b.Прокталгия fugas

    F3. Функциональные расстройства дефекации

              F3a. Диссинергическая дефекация

              F3b. Неадекватная дефекационная пропульсия

 

Впервые в данной классификации выделены 2 категории, включающие функциональные расстройства ЖКТ у детей двух возрастных периодов: раннего возраста (до 4 лет – категория G) и старшего возраста (от 4 до 18 лет - категория H). В скобках представлен код нозологической формы в соответствии с международной классификацией болезней X пересмотра.

 

G. Функциональные расстройства: новорожденные и дети младшего возраста (до 4 лет)

    G1. Младенческая регургитация  (Р92.1)

    G2. Младенческий руминационный синдром (R19.8)

    G3. Синдром циклической рвоты (R11)

    G4. Младенческая колика (R10)

    G5. Функциональная диарея (K59)

    G6. Младенческая затрудненная дефекация (дисхезия) (R19.4)

    G7. Функциональный запор (K59.0)

H. Функциональные расстройства: дети и подростки (от 4 до 18 лет)

    H1. Рвота и аэрофагия

              H1а. Подростковый руминационный синдром (R19.8)

              H1b. Синдром циклической рвоты (R11)

              H1с. Аэрофагия (R19.8)

H 2. Функциональные пищеварительные расстройства, связанные с абдоминальной болью

              H2а. Функциональная диспепсия (K30)

              H2b. СРК (K58)

              H2c. Абдоминальная мигрень (R10.4)

              H2d. Детская функциональная абдоминальная боль (R10.4)

              H2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной боли (R10.4)

H3.Запор и недержание (кала)

              H3а. Функциональный запор (K59.0)

              H3b. Недержание кала без его задержки (F98.1)

 

Диагностика

    Критерии, основанные на симптомах заболевания, — это специфические группировки признаков, которые используются для диагностики и классификации функциональных расстройств ЖКТ. Следовательно, качественный сбор анамнеза для постановки правильного диагноза имеет первостепенное значение. Критерии, основанные на симптомах, преследуют цель разделить пациентов на группы для определения тактики лечения в зависимости от проявлений заболевания.
    Традиционный подход к пациентам с ФР ЖКТ состоял в осуществлении чрезмерного количества лабораторных и инструментальных исследований, причем выполненных не один раз, а многократно, для того чтобы установить наличие физиологических, а не анатомических нарушений. Исследования, применяющие критерии, основанные на симптомах, позволяют врачам анализировать прогностическое значение групповых признаков для выделения пациентов с функциональными нарушениями, с тем, чтобы совершенствовать диагностику и тактику лечения и свести к минимуму использование дорогих, инвазивных и ненужных исследований (табл.1).

Таблица 1

Дифференциальная диагностика органических и функциональных заболеваний ЖКТ

Клинико-анамнестические признаки Органические заболевания Функциональные заболевания
Длительность заболевания значительная небольшая
Выраженность жалоб постоянная изменчивая
Локализация болей ограниченная диффузная, изменчивая
Потеря массы тела + + (+)
Связь возникновения жалоб со стрессовыми ситуациями - + + +
Связь с приемом пищи и ее качеством + + (+)
Жалобы нарушают дневной сон + + (+)
Другие функциональные вегетативные жалобы - со стороны ЖКТ - со стороны других органов   + (+)   + + + + + +

 

    ФР ЖКТ диагностируются, если нет доказательств, что симптомы пациента могут быть объяснены какими-либо:

 

n воспалительными заболеваниями,

n анатомическими особенностями,

n метаболическими

n или опухолевыми процессами.

 

Диагностические критерии ФР ЖКТ:

Симптомы должны продолжаться не менее 6 месяцев до установления диагноза и активно проявляться 3 месяца.

    Для диагностики ФР ЖКТ у детей применяется тактика "test and treat". Прежде всего, необходимо исключить симптомы тревоги, к которым относятся:

n Постоянство и прогрессирование симптомов

n Лихорадка

n Немотивированное похудание

n Дисфагия

n Рвота с кровью, мелена

n Анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ

 

При наличии хотя бы одного из перечисленных признаков требуется немедленное обследование больного с целью исключения у него органических поражений ЖКТ. С этой целью, проводится тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимическое исследование крови. Необходимо проводить соответствующие ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические исследования, позволяющие исключить язвенную болезнь, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь.

    При отсутствии симптомов «тревоги» назначается симптоматическая терапия, при ее неэффективности, проводится эндоскопическое исследование для уточнения диагноза и исключения органической патологии (рис. 3).


    Рис.3. Алгоритм ведения пациентов с ФР ЖКТ.

 

В настоящее время в изучении различных функций органов ЖКТ достигнуты большие успехи. Все диагностические методы можно разделить в зависимости от изучаемых параметров на 3 группы:

1. Методы исследования моторной функции ЖКТ

2. Методы исследования секреторной функции ЖКТ

3. Методы исследования висцеральной гиперчувствительности

 

К I группе методов, предназначенных для исследования моторной функции ЖКТ, относятся:

 

Электрогастрография – метод регистрации биотоков желудка с передней брюшной стенки при помощи регистрирующего прибора. Электрогастрограмма записывается в двух вариантах: до принятия стандартного завтрака и через 30 минут после него.

Электроэнтерография – метод основан на регистрации электрических потенциалов, возникающих при деятельности кишечника.

Возможно проведение комплексного исследования – электрогастроэнтеромиографии. В результате метода проводится регистрация общего (суммарного) электрического сигнала от пяти отделов ЖКТ (желудок, ДПК, тощая, подвздошная и толстая кишка) и электрического сигнала отдельно от каждого из этих отделов. Полученные результаты подвергаются автоматической статистической обработке и представляются в виде следующих показателей (табл. 2):

· Уровень электрической активности суммарный (PS)

· Уровень электрической активности по каждому из обследуемых отделов ЖКТ (Рi)

· Электрическая активность (Рi/ PS) – процентный вклад каждого из отделов ЖКТ в общий частотный спектр, амплитудная характеристика свидетельствует о силе сокращений каждого отдела ЖКТ

· Коэффициент ритмичности (К) – частотная характеристика, отражающая ритмичность сокращений различных отделов ЖКТ

· Коэффициент соотношения (Рi/ Рi+1) – соотношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, свидетельствует о координированности сокращений различных отделов ЖКТ.

Таблица 2

Средние показатели электрогастроэнтеромиографии для различных отделов ЖКТ у здоровых (Ступин В.А с соавт., 2005)

 

Отдел ЖКТ Электрическая активность (%) Коэффициент ритмичности Коэффициент соотношения
Желудок 22,4 ± 11,2 4,85 ± 2,1 10,4 ± 5,7
ДПК 2,1 ± 1,2 0,9 ± 0,5 0,6 ± 0,3
Тощая кишка 3,35 ± 1,65 3,43 ± 1,5 0,4 ± 0,2
Подвздошная кишка 8,08 ± 4,01 4,99 ± 2,5 0,13 ± 0,08
Толстая кишка 64,04 ± 32,01 22,85 ± 9,8  

Дуоденокинезометрия – метод изучения двигательной активности двенадцатиперстной кишки и степени дуоденальной проходимости, основанный на способности органа транспортировать жидкость, вводимую через катетер в просвет кишки под действием силы тяжести.

Электротензография – регистрация изменений внутрикишечного давления.

Эндорадиозондирование – радиотелеметрическое исследование с использованием специальных радиокапсул.

Фоноэнтерография – регистрация звукового феномена, возникающего при механической деятельности кишечника.

Рентгенологическое исследование с барием для исследования пассажа контрастного вещества по кишечнику.

Поэтажная манометрия – метод, направленный на изучение функционального состояния клапанных структур и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, в основе которого лежит принцип сопоставления уровней внутриполостного давления в смежных органах, нормативные показатели представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели внутриполостного давления (поэтажная манометрия)

 

Отделы ЖКТ Значения
Пищевод 0-40 мм водного столба
Желудок 60-80 мм водного столба
ДПК 80-100 мм водного столба
- после нагрузки: через 10 минут                           через 20 минут                          через 30 минут   110-120 мм водного столба                 120-130 мм водного столба                 80-100 мм водного столба

Сфинктерометрия – метод, направленный на определение силы запирательного аппарата прямой кишки.

Сцинтиграфическое исследование – метод, с помощью которого получают количественные данные относительно опорожнения желудка в физиологических условиях. При сцинтиграфии тонкой кишки оценивают суммарные показатели пассажа по ней и его нарушения. Эффективно применение метода для изучения моторики толстой кишки. Удается диагностировать синдром раздраженной кишки, выделить формы запоров (структурные, аноректальные, медленный транзит).

В ходе ультразвукового исследования имеется возможность определять двигательную функцию желчного пузыря, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Изучать, в частности, движения желудка, наличие дуоденогастрального рефлюкса, антродуоденальную координацию. Важно то, что можно установить, как соотносятся движения стенки желудка и скорость его опорожнения.

 

 

II группа – методы для изучения секреторной функции ЖКТ:

 

Фракционное желудочное зондирование - редко применяют в современной гастроэнтерологии в связи с внедрением более информативных методов изучения секреторной функции желудка.

рН-метрия - метод измерения кислотности желудочного сока непосредственно в полости желудка путем соприкосновения измерительного электрода рН-метрического зонда со слизистой оболочкой. В настоящее время основными видами внутрижелудочной рН-метрии являются: эндоскопическая рН-метрия, экспресс рН-метрия и суточная рН-метрия.

    Эндоскопическая рН-метрия основана на определении рН внутренней среды с помощью рН-зонда, проведенного в ЖКТ через биопсийный канал эндоскопа. Основным преимуществом метода является возможность визуального контроля при измерении рН и точного определения границ кислотопродуцирующей и ощелачивающей зон желудка, простота и быстрота исполнения.

    Экспресс рН-метрия выполняется для исследования кислотопродукции желудка в течение короткого периода времени. Базальная секреция соляной кислоты измеряется в течение 10 минут, существуют схемы, когда рН регистрируется в течение 45 минут в базальных условиях, а затем в течение последующих 45 минут после стимуляции секреции. Для стимуляции желудочного кислотообразования используют гистамин, гастрин, пентагастрин и др.

    Суточная рН-метрия дает возможность исследовать кислотопродуцирующую функцию в условиях максимально приближенных к физиологическим, изучить влияние на кислотообразование различных экзогенных и эндогенных факторов, в том числе медикаментозных препаратов.

Таблица 4

Нормальные значения показателей внутрипищеводного суточного мониторинга рН

Показатели Норма
Общее время, в течение которого рН<4 (%) 4,5
Общее время, в течение которого рН<4 (%) при вертикальном положении тела пациента 8,4
Общее время, в течение которого рН<4 (%) при горизонтальном положении тела пациента 3,5
Общее число рефлюксов с рН<4 за сутки 47
Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут 3,5
Длительность наиболее продолжительного рефлюкса (мин) 20

 

Таблица 5

Функциональные интервалы рН в теле желудка

Функциональный интервал рН Заключение
1 5,0 - 7,0 Анацидность
2 3,0 - 4,9 Гипоацидность
3 1,8 – 2,9 Нормацидность
4 1,5 – 1,7 Гиперацидность умеренная
5 0,9 – 1,4 Гиперацидность выраженная

Исследование активности ферментов в кишечном соке и кале (щелочная фосфатаза, энтерокиназа)

Нагрузочные пробы с дисахаридами (лактозой, мальтозой, сахарозой)

Копрологическое исследование - изучение количества и качества содержимого дистального отдела толстой кишки. Нормальные показатели представлены в табл. 6

Таблица 6

Нормальные показатели копрограммы у детей

Физико-химические показатели

Показатели Характеристика
Количество за сутки 100-250 г
Консистенция Оформленный (мягкий, плотный)
Форма Цилиндрическая
Цвет Коричневый
Реакция Нейтральная или слабоосновная
Слизь, кровь Отсутствуют

Микроскопические показатели

Мышечные волокна Нет или отдельные переваренные волокна, потерявшие исчерченность, у детей до 1 года могут встречаться в незначительном количестве непереваренные мышечные волокна
Соединительная ткань Отсутствует
Нейтральный жир Отсутствует, у детей до 1 года – в незначительном количестве
Жирные кислоты, мыла Отсутствуют, у детей до 1 года – в незначительном количестве
Растительная клетчатка: - перевариваемая - неперевариваемая   Единичные клетки или клеточные группы                                                Содержится в разных количествах
Крахмал Отсутствует, у детей до 1 года – в незначительном количестве
Слизь, эпителий Отсутствует
Лейкоциты Отсутствует
Эритроциты Отсутствует

 

Макроскопическое исследование кала включает определение его количества, консистенции, формы, цвета испражнений, запаха, различных прмесей. Микроскопическое исследование кала дает возможность косвенно судить о переваривающей способности кишок, при химическом исследовании кала определяют его реакцию, наличие билирубина, стеркобилина, органических кислот (по их количеству судят об активности бродильных процессов), аммиака (отражает процессы гниения), кишечных ферментов.

III группа – методы исследования висцеральной гиперчувствительности:

Баллонно-дилатационный тест – метод восприятия болевых ощущений пациентом при быстром механическом растяжении стенки кишки. Тест легко воспроизводим, высокоспецифичный (95%) и чувствительный (70%).

Лечение

    Детям, с ФР ЖКТ, проводится лечение в соответствии с принципами пошаговой терапии ("step-up/down treatment"). Сущность, т. н. "пошаговой" терапии, заключается в наращивании терапевтической активности по мере расходования средств из терапевтического арсенала. По достижении стабилизации или ремиссии патологического процесса, аналогичная тактика проводится и для снижения терапевтической активности.

    В терапии ФР ЖКТ важную роль играет нормализация режима питания, охранительный психоэмоциональный режим, разъяснительные беседы с больным и его родителями. Выбор лекарственных препаратов - сложная задача врача-гастроэнтеролога при ФР ЖКТ.

План терапии пациентов с ФР ЖКТ:

1. Коррекция психоневрологических нарушений

2. Нормализация питания

3. Медикаментозная терапия

n Препараты, нормализующие моторику

n Энтеросорбция

n Коррекция нормальной микрофлоры при синдроме вторичного дисбиоза

n Ферменты

   


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 774;