Смеси, обогащенные олигосахаридами (“Мамекс плюс 1,2”; “Нутрилон комфорт 1 и 2”; “Нутрилон 1,2”)



В отличие от других смесей “Нутрилон комфорт” обладает пребиотическим эффектом благодаря добавлению олигосахаридов. Белковый компонент смеси частично гидролизован, что обеспечивает более легкое его усвоение, устранение кишечных колик и запоров. Жировой компонент, обогащенный пальмитиновой кислотой, способствует повышению абсорбции короткоцепочечных жирных кислот. В связи с этим лучше используется энергия, повышается абсорбция кальция, улучшается минерализация костей, появляется более мягкий стул. Присутствие олигосахаридов в смесях “Нутрилон 1,2”, “Мамекс плюс 1,2” способствует профилактике запоров у детей.

Смеси кисломолочные, содержащие пробиотики (“Агуша-1” и “Агуша-2 кисломолочная”; “Лактофидус”; “НАН кисломолочный”).
Кисломолочные продукты занимают важное место в лечебном питании детей первого года жизни, так как они благоприятно влияют на секреторную деятельность пищеварительного тракта, перистальтику кишечника, оказывают ингибирующее действие на патогенные микроорганизмы, стимулируют рост индигенной микрофлоры, способствуют улучшению всасывания кальция, фосфора, магния и железа, оказывают иммуномодулирующее действие и повышают защитные силы организма. Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции за питательные вещества, препятствия адгезии патогенной флоры на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, влиянии на цитокиновую систему, регуляции выработки интерлейкинов.

Многочисленными исследованиями доказано, что смеси, содержащие пробиотики, способствуют нормализации рН кишечного содержимого, появлению регулярного и мягкого по консистенции стула.

При ФР ЖКТ, сопровождающихся склонностью к послаблению стула, рекомендуется использовать молочные смеси с преобладанием казеина (“казеиновые” формулы) – “Симилак”, “Нестожен”.

    В материалах Римского консенсуса III указывается, что о влиянии пищи на возникновение ФР ЖКТ известно мало. Пропагандируется "либерализация" диеты в гастроэнтерологии, сформировавшаяся в последние годы. Пожалуй, общим правилом должно быть следующее: следует избегать только той пищи, связь с приемом которой диспептических жалоб совершенно убедительна. Для этой цели необходимо регулярно вести пищевой дневник с отражением влияния принимаемых продуктов на клинические симптомы болезни. Ни в коем случае нельзя вводить жесткие ограничительные диеты. Важное значение имеет соблюдение режима питания с многоразовым приемом пищи и полноценным завтраком. Представляется полезным рекомендовать больным не переедать и ограничить содержание жира в пище.

 

Медикаментозная терапия

Спазмолитики

Для лечения болезней органов пищеварения, сопровождающихся выраженным болевым синдромом спастического характера, используются спазмолитики. Название группы препаратов произошло от словосочетания древнегреческих слов: spasmus – спазм + lytikos – способный растворять, ослабляющий. Согласно классификации, средства, влияющие на тонус и моторику ЖКТ, делятся на: миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверина гидрохлорид, мебеверин), миотропные спазмолитики с компонентом, уменьшающим метеоризм (метеоспазмил), блокаторы М-холинорецепторов (гиосцина бутилбромид, прифиния бромид), блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид), фитопрепараты (плантекс) (табл. 10).

Таблица 10

Спазмолитики, применяемы в детском возрасте

Международ-ное название Торговое название Форма выпуска Возраст Дозы

Холинолитики

Гиосцина бутилбромид Бускопан Табл. – 0,01 г Супп. – 0,01 г С 6 лет Разовая доза:  0,01 – 0,02 г   Кратность - 3 приема
Прифиния бромид Риабал Раствор для приема внутрь, флакон с пипеткой – 50 мл; 0,4 мл (1 пипетка) – 2 мг С рождения Суточная доза:       1 мг/кг массы тела Кратность -  3 приема  

Миотропные спазмолитики

Папаверин Папаверин Табл. – 0,04 г Табл. – 0,01 г Раствор для инъекций 2%, амп. 2 мл Супп. рект. – 0,2 г (только для взрослых) С 6 мес. Разовая доза:        6 мес -2 г. – 0,005 г,  3-4 г. – 0,005-0,01 г, 5-6 лет – 0,01 г,      7-9 лет–0,01-0,015г, 10-14 лет – 0,015-0,02 г  Кратность - 3-4 приема
Дротаверин Но-шпа Табл. – 0,04 г Раствор для инъекций 2%, амп. 2 мл    С рождения Разовая доза:        до 6 лет —  0,01–0,02 г,               6–12 лет — 0,02 г Кратность – 1-2 приема
Мебеверин Дюспаталин Капс. – 0,2 г С 12 лет Разовая доза:   ст. 12 лет – 0,2 г                Кратность – 2 приема, за 20 мин. до еды
Метеоспазмил Метеоспазмил Капс.: альверина цитрат – 0,06 г симетикон–0,3 г С 12 лет Разовая доза:           ст. 12 лет – 1 капс. Кратность – 2-3 приема, перед едой

Блокаторы кальциевых каналов

Пинаверия бромид Дицетел Табл. – 0,05 г Табл. – 0,1 г С 12 лет Разовая доза:   ст. 12 лет – 0,05 – 0,1 г    Кратность – 2-3 приема, во время еды
Отилония бромид Спазмомен Табл. – 0,04 г С 12 лет Разовая доза:   ст. 12 лет – 0,04-0,08 г  Кратность – 2-3 приема

Фитопрепараты

Плантекс Плантекс Гранулы для приготовления чая – 5 г (сухой водный экстракт плодов фенхеля, эфирное масло фенхеля) С 2 недель Суточная доза:     2 нед - 1г.- 5-10 г; 1 - 4 г. – 10-15 г. Кратность - 2-3 приема, после еды или в перерывах между приемами пищи

Механизм действия миотропных спазмолитиков сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, или их комбинацией. При использовании миогенных спазмолитиков, так же как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.), развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до 2–3 недель) для купирования спазма, а, следовательно, болевого синдрома. У детей до 6 лет следует применять с осторожностью.
  В ряду спазмолитиков миотропного действия следует отметить препарат Мебеверин, впервые зарегистрированный в России в 1965 г. Механизм действия этого препарата сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что может становиться в течение длительного времени причиной мышечной гипотонии. В отличие от других миотропных спазмолитиков Мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение Мебеверина приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т.е. не нарушает моторики ЖКТ. Это свойство позволяет применять его у больных с хронической абдоминальной болью функционального генеза, сопровождающейся как запором, так и диареей. Мебеверин не обладает антихолинергическим действием, оказывает максимальное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру толстой кишки. Капсулы Мебеверина имеют свойство продолжительного высвобождения. Даже после многократного приема не наблюдается значительной кумуляции. Из побочных явлений, возникающих при приеме Мебеверина, можно выделить головокружение. Крайне редко могут наблюдаться такие реакции повышенной чувствительности, как крапивница, отек Квинке, отек лица, экзантема. При передозировке препарата возможно возникновение повышения возбудимости центральной нервной системы.
Чрезвычайно перспективным направлением в лечении моторных расстройств является использование селективных блокаторов кальциевых каналов. В настоящее время из этой группы широкое распространение получил пинавериума бромид. Препарат блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижает поступление в клетку экстрацеллюлярных ионов кальция и тем самым предотвращает мышечное сокращение. К числу достоинств пинавериума бромида относится местное (внутрикишечное) действие препарата, тканевая селективность, отсутствие системных холинолитических эффектов и системного вазодилатирующего и кардиотропного действия, свойственного блокаторам кальциевых каналов группы нифедипина. Препарат можно применять в течение длительного времени, не опасаясь развития гипотонии кишечника. Клинические исследования показали высокую эффективность пинавериума бромида в лечении синдрома раздраженного кишечника, он эффективно и быстро купирует боль, вызванную спастическими сокращениями кишечной стенки, и восстанавливает кишечный транзит.

Гиосцин-N-бутилбромид, известный под названием Бускопан, является еще одним широко используемым как у детей, так и у взрослых спазмолитическим средством, представляющим собой М-холиноблокатор направленного действия, спазмолитик. Будучи четвертичным аммониевым производным, гиосцин-N-бутилбромид обладает одним, очень важным в клинической практике свойством – он не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому отсутствует антихолинергическое влияние на центральную нервную систему. Периферические антихолинергические реакции обусловлены блокадой внутриорганных парасимпатических ганглиев, а также антимускариновым действием препарата. Бускопан понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их сократительную активность и вызывает уменьшение секреции экзокринных желез. Применяется при спастических состояниях желудочно-кишечного, желчного и мочеполового тракта.    Отмену препарата проводят постепенно (при быстрой отмене возможно возникновение тошноты, потливости, головокружения). Следует избегать перегрева при выполнении интенсивных физических нагрузок и в жаркую погоду, а также горячих ванн и сауны.

Прокинетики

Прокинетики – фармакологические препараты, которые на разных уровнях и с помощью разных механизмов меняют пропульсивную активность ЖКТ и ускоряют транзит субстрата (пищевого болюса) по нему. Их можно разделить на несколько групп:

1. Собственно прокинетики

2. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-НТ3)

3. Слабительные

Клинические эффекты прокинетиков достигаются за счет:

  • стимуляции образования молекул ацетилхолина в нервной терминали (увеличения выброса ацетилхолина в синаптическое пространство);
  • стимуляции активности холинэстеразы (уменьшения количества молекул ацетилхолина в синаптическом пространстве);
  • уменьшения продукции молекул ацетилхолина в нервной терминали.

Основными классами рецепторов, участвующими в регуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, являются холинергические, адренергические, допаминергические, серотониновые, мотилиновые и холецистокининовые. Независимо от характера рецепторов, их множественности они имеют три основных опосредующих механизма (рис. 4). Первый механизм – это ионные каналы. Взаимодействие прокинетика с тем или иным рецептором обеспечивает поток по этим каналам ионов, в частности, ионов натрия и/или кальция, в гладкомышечные образования и повышение их активности. Второй механизм трансформации – клеточная аденилатциклаза. Взаимодействие агониста с соответствующими рецепторами, стимулирующими активность аденилатциклазы, приводит к накоплению в клетке цАМФ и в итоге к целому каскаду процессов фосфорилирования различных белков. В частности, так действуют β-адренергические, δ-опиоидные и мускариновые рецепторы. Третий опосредующий механизм – мембранная фосфолипаза С. Взаимодействие с этим рецептором ведет к накоплению в клетке инозитолтрифосфата. Этим путем действуют холецистокининовые рецепторы. Независимо от механизмов трансформации конечным звеном регуляции является изменение концентрации кальция в цитоплазме гладкомышечной клетки. Под влиянием этих трансформирующих механизмов повышается концентрация кальция и соответственно увеличивается сократительная активность гладких мышц, или, наоборот, концентрация кальция уменьшается, и сократительная активность в известной степени редуцируется.

Рис.4. Рецептор-сопряженные системы амплификации сигнала

Прокинетики включают препараты с различными механизмами действия (табл. 11). Фармакологический эффект бетанекола, аналога ацетилхолина, и метоклопрамида (Церукал, Реглан) обусловлен прямым взаимодействием с мускариновыми рецепторами клетки. Другим механизмом действия, которым обладают метоклопрамид, левосульпирид, домперидон и итоприд (Ганатон) является антагонизм к допаминовым (D-2) рецепторам клетки. Метоклопрамид и цизаприд (Координакс) обладают прямым стимулирующим влиянием на освобождение ацетилхолина. Цизаприд также взаимодействует с серотониновыми рецепторами клетки - он обладает антагонизмом к 5-НТ-3-, и агонизмом к 5-НТ-4-рецепторам. Тримебутин воздействует на энкефалиновые рецепторы (µ, d и c) желудка и кишечника.

Таблица 11

Механизмы действия прокинетиков

 

Механизм действия Соединение
Прямое воздействие с мускариновыми рецепторами Бетанекол Метоклопрамид
Антагонизм с допаминовыми (D2) рецепторами Метоклопрамид L-сульпирид Домперидон Итоприд
Стимуляция высвобождения ацетилхолина Метоклопрамид Цизаприд
Угнетение ацетилхолинэстеразы Пиридостигмин Итоприд
Стимуляция µ-, d- и c- опиатных рецепторов Тримебутин

Если сравнить фармакологическую активность бетанекола, метоклопрамида и цизаприда выявляется несколько особенностей, важных для клинициста. Цизаприд более энергично обеспечивает эвакуацию из желудка пищевого болюса, в большей степени стимулирует перистальтику кишки и, в отличие от бетанекола, стимулирует антродуоденальную координацию, т. е. синхронизацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимую для того, чтобы от фазы желудочного пищеварения перейти к фазе пищеварения в двенадцатиперстной кишке. Причем концентрация цизаприда, при которой возникают данные эффекты ниже, чем концентрация бетанекола или метоклопрамида.

Сравнивая клинические эффекты различных прокинетиков (табл. 12) следует отметить, что противорвотным эффектом обладают левосульпиридин, метоклопрамид и домперидон. Оценивая влияние препаратов на моторику кишечника, следует учитывать, что активность в проксимальной части кишки присуща всем препаратам. В то время как цизаприд, эритромицин и локсиглумид обладают прокинетической активностью на всем протяжении кишки.

Таблица 12

Прокинетики: сравнительная оценка профилей активности

Соединение Переход через гематоэнцефалический барьер Антиэметический эффект Активность в проксимальной части кишки Активность в дистальной части кишки Неблагоприятные эффекты
Метоклопра-мид + + + 0 Много
Домперидон 0 + + 0 Некоторые
Цизаприд 0 0 + + Серьезные
Эритромицин 0 0 + + Мало
Итоприд 0 + + +? Мало
Тримебутин 0 0 0 + Мало

Метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает возникновение различных побочных эффектов, таких как головная боль, утомляемость, импотенция, гинекомастия, экстрапирамидные расстройства и др. При применении цизаприда, эритромицина и локсиглумида неблагоприятные эффекты наблюдаются редко. Тем не менее, при назначении цизаприда необходимо помнить, что препарат с осторожностью назначают лицам с нарушениями сердечного ритма и внутрижелудочковой проводимости.

Физиологическими эффектами прокинетиков являются:

  • повышение тонуса нижнепищеводного сфинктера;
  • повышение эвакуаторной функции желудка;
  • нормализация соотношения фаз мигрирующего моторного комплекса;
  • повышение антродуоденальной координации;
  • повышение продуктивной перистальтики кишки;
  • повышение сократительной способности желчного пузыря.

Важно учитывать, что из неоднородной группы прокинетических препаратов, в настоящее время в России доступны и используются в клинической практике лишь метоклопрамид (Церукал), домперидон (Мотилиум), цизаприд (Координакс, Перистил) и тримебутин (Дебридат).

Метоклопрамид является одним из первых лекарственных средств, использованных в качестве прокинетика. Блокирует дофаминовые рецепторы, вследствие чего подавляются рвотный рефлекс, тошнота, икота. Важными свойствами метоклопрамида являются способность повышать тонус нижнего сфинктера пищевода с одновременным расслаблением сфинктера привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, усилением перистальтики и ускорением опорожнения желудка. Препарат быстро и хорошо всасывается в ЖКТ с достижением максимальной концентрации через 1-2 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает возникновение различных побочных эффектов и ограничивает широкое использование препарата в детской практике.

Домперидон оказывает блокирующее действие на периферические дофаминовые рецепторы желудка и двенадцатиперстной кишки. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулирует сократительную способность желудка и препятствует его релаксации, улучшает гастродуоденальную координацию, предупреждая дуоденально-гастральный рефлюкс. Противопоказаниями к его использованию являются гиперчувствительность, пролактинсекретирующая опухоль гипофиза, желудочно-кишечное кровотечение, механическая обструкция или перфорация желудка.

Цизаприд, в отличие от мотилиума, усиливает сократительную способность пищевода и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулируя освобождение ацетилхолина за счет активации серотониновых рецепторов, локализованных в нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта. Он обладает прокинетическим влиянием как на верхние, так и на нижние отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее существенными противопоказаниями являются удлинение интервала Q-T (врожденный синдром удлиненного Q-T или его наличие в семейном анамнезе, выраженная брадикардия), а также назначение препаратов, ингибирующих CYP3A4 (антибиотики - макролиды, ингибиторы ВИЧ-протеазы и др.), удлиняющих интервал Q-T (антиаритмические препараты, антидепрессанты), антипсихотических (фенотиазины, пимозид и сертиндол) и антигистаминных (терфенадин). Все перечисленное ограничивает использование цизаприда в широкой клинической практике, в том числе у детей.

Тримебутин относится к универсальным регуляторам моторики пищеварительного тракта. Физиологические эффекты препарата связаны с воздействием на энкефалиновые рецепторы (µ, d и c) желудка и кишечника. Тримебутину свойственно модулирующее влияние - в зависимости от исходного уровня он оказывает стимулирующее либо расслабляющее воздействие на ЖКТ. Препарат назначают при заболеваниях желудка и кишечника, парезе их, в том числе после оперативных вмешательств, функциональных расстройствах пищеварительного тракта.

Среди препаратов, которые в ближайшем будущем займут свое место среди прокинетиков, в первую очередь заслуживают внимания антагонисты холецистокининовых рецепторов. В настоящее время синтезирован препарат локсиглумид - селективный антагонист ССКа-рецепторов. При его применении в пищеводе отмечается увеличение индекса мотильности (пропульсии), увеличение скорости перистальтики, в желудке - увеличение скорости эвакуации пищи, в кишке - увеличение индекса мотильности. Однако использование прокинетической активности данного препарата не вышло пока за рамки экспериментальных работ.

Действие другого класса новых прокинетиков - агонистов мотилиновых рецепторов, основано на влиянии мотилина на двигательную активность пищеварительного тракта. Антибиотик эритромицин имитирует эффекты мотилина, повышает давление в нижнем пищеводном сфинктере и увеличивает скорость желудочной эвакуации. Эритромицин и другие (14-членные) макролиды конкурентно ингибируют связывание мотилина с его рецепторами на гладких мышцах ЖКТ и могут действовать как агонисты мотилина. Установлено, что мотилиновые рецепторы высокой плотности имеются на гладких мышцах желудка, тонкой и толстой кишки. Эритромицин увеличивает скорость эвакуации из желудка при ряде патологических состояний, сокращает время транзита кишечного содержимого в проксимальных отделах толстой кишки. Попытки использования прокинетических свойств антибиотика эритромицина, которые предпринимаются в последние годы, сталкиваются с высокой частотой его побочных действий, обусловленных основной (антибактериальной) активностью препарата, и остаются пока еще на стадии экспериментальных исследований.

Прокинетики, наиболее широко используемые в педиатрии, представлены в таблице 13.

Таблица 13

Прокинетики в педиатрии

 

Международ-ное название Торговое название Форма выпуска Возраст Дозы

Антагонисты дофаминовых рецепторов

Метоклопра-мид Церукал, Реглан Табл. – 0,01 г Раствор для инъекций 5%, амп. – 2 мл С 2 лет Суточная доза: 2-6 лет – 0,5 мг/кг/сут. Разовая доза:    2-6 лет – 0,1 мг/кг ст. 6 лет – 0,0025 – 0,005 г   Кратность – 1-3 приема, за 20 мин. до еды
Домперидон Мотилиум Суспензия для приема внутрь, флакон – 50 мл; 1 мл – 1 мг Табл. – 0,01 г С рождения Разовая доза: до 5 лет – 2,5-5мг/10 кг массы тела;     ст. 5 лет – 0,005-0,01 г     Кратность -  3-4 приема, за 20 мин. до еды
Итоприд Ганатон Табл. – 0,05 г С 16 лет Разовая доза:      0,05 г               Кратность – 3 приема, до еды

Агонисты опиатных рецепторов

Тримебутин Дебридат Суспензия для приема внутрь 24 мг/5 мл, флаконы - 250 мл        Табл. – 0,1 г (для взрослых) С рождения Разовая доза: до 6 мес - 2,5 мл; 6 мес - 5 лет - 5 мл; ст. 5 лет - 10 мл Кратность – 2-3 приема

Антисеротониновые препараты

Это лекарственные средства, предотвращающие или устраняющие физиологические эффекты серотонина в организме. В качестве антисеротониновых препаратов применяются в основном средства, блокирующие чувствительные к серотонину рецепторы разных типов - S1, S2, S3 (5-гидрокситриптаминовые). Препараты - селективные антагонисты S3-рецепторов (5-НТ-3) - обладают противорвотной активностью и применяются для профилактики и лечения тошноты и рвоты. К этой группе относятся: гранисетрон, ондансетрон, трописетрон. Препараты на длительный период  существенно повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, ускоряют эвакуацию из желудка. В толстой кишке увеличивают продолжительность орально-цекального и толстокишечного транзита, уменьшают тонический компонент гастроколического ответа на еду и нормализуют тонус толстой кишки. Антисеротониновые препараты применяются у детей с 2 лет по строгим показаниям при синдроме циклической рвоты.

Слабительные

Слабительные средства - вещества, которые способствуют продвижению содержимого кишечника и ускоряют дефекацию, не оказывая при этом прямого действия на другие органы.

Классификация слабительных препаратов:

1. По происхождению:

· Органические (растительные)

· Неорганические

2. По основной локализации действия:

· препараты, усиливающие моторную функцию преимущественно тонкойкишки (касторовое масло, смолы, содержащиеся в корнях ялапы и подофила); эффект развивается через 4—6 ч

· препараты, стимулирующие секреторную и моторную функции кишечника на всем его протяжении (натрия сульфат, магния сульфат, слабительные минеральные воды (моршинская, баталинская, славяновская и др.), карловарская соль

· препараты, усиливающие моторную функцию преимущественно толстой кишки (корень ревеня, кора крушины, листья сенны, растительные масла, вазелиновое масло, сера очищенная, фенолфталеин, изафенин и др.) эффект развивается через 6—12 ч

3. По механизму действия:

I Препараты тормозящие абсорбцию жидкости и стимулирующие секрецию:

· Антрагликозиды (сенна, крушина, ревень)

· Дериваты дифенилметана (изафенин, бисакодил)

· Касторовое масло

· Сурфактанты (натрий- и кальцийдиоктилсукцинат)

ІІ. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого:

· Солевые слабительные (глауберовая соль, карловарская соль и др.)

· Макрогели

· Растительные слабительные (морская капуста, отруби, агар-агар, льняное семя, шелуха семян подорожника)

· Сахара и их производные (сорбитол, лактиол)

· Лактулоза

 

ІІІ. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника (масла вазелиновое, миндальное и др.)


ІV. Комбинированные средства

· Гутталакс (натрия пикосульфат + сорбит)

· Микролакс (натрия цитрат, натрия лаурилсульфоацетат, сорбитол)

· Регулакс

· Слабительные чаи


V. Другие средства

· Ректальные (глицериновые свечи, докузат натрия и др.)

· Пробиотики, пребиотики

· Прокинетики: холинергические агонисты (бетанекол), агонисты простагландинов (мизапростол), 5-НТ4-агонисты (тегасерод)

 

При назначении слабительных средств в детской практике следует учитывать определенные требования. При внутреннем применении они не должны всасываться, оказывать токсическое влияние на другие органы, вызывать нарушения типа колик и тенезмов, привыкания, должны быть лишены неприятного запаха и вкуса и оказывать свое действие не позднее 12 ч после приема. Солевые слабительные у детей применяют редко и преимущественно используют натриевые соли. Это связано с возможностью всасывания небольшого количества этих солей в детском возрасте. Наиболее опасно для детей системное всасывание ионов магния, которые угнетают дыхательный и сосудистые центры, тормозят нервно-мышечную передачу импульсов. Солевые слабительные могут вызвать значительную внеклеточную дегидратацию, поэтому у детей до 3 лет они назначаются только при острых отравлениях. В более старшем возрасте их прием сочетают с обильным питьем и применяют в основном в случаях острых отравлений и лечения глистных инвазий.

Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают сначала повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя прямой кишки. В результате отложения антрахинонов и продуктов их распада в макрофагах слизистой оболочки происходит нарушение функции Шванновских клеток, возможна атрофия мышечного слоя. Это, в свою очередь, вновь приводит к развитию хронического запора. На фоне лечения растительными слабительными могут возникать тяжелые нарушения функции печени, что ограничивает применение этих препаратов в педиатрии.

Жидкий парафин и другие масла при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов. Гидрофильные коллоиды и неперевариваемые растительные волокна, применяемые без достаточного количества жидкости, способствуют возникновению кишечной непроходимости.

Слабительные средства любого происхождения не следует применять длительно, поскольку они способствуют разжижению фекалий и выделению с ними катионов калия. Доза слабительных средств должна подбираться так, чтобы стул был мягкой консистенции и не реже, чем через день.

Показания к применению слабительных средств и выбор препаратов в педиатрии.

1. При “атонических” запорах применяются курсами слабительные, действующие на толстую кишку (содержащие антрагликозиды, производные дифенилметана).

2. При запорах, возникающих в период обострения язвенной болезни и при гиперацидных состояниях, наиболее целесообразно применять антацидные средства, оказывающие легкий послабляющий эффект (окись магния).

3. При проктите, трещинах заднего прохода назначаются препараты растительных масел, слабительные минеральные воды.

4. При “спастических” запорах – масляные клизмы, холинолитики, спазмолитики.

5. При послеоперационной атонии, паралитической непроходимости кишечника и упорном атоническом запоре – холиномиметики, питуитрин, тиамин.

 

В таблице 14 представлены слабительные средства, применяемые в детской гастроэнтерологии.

Таблица 14

Слабительные средства, применяемые в педиатрии

 

Международ-ное название Торговое название Форма выпуска Возраст Дозы
Лактулоза Нормазе Дюфалак Порталак Сироп (флаконы, пакетики) С рождения Разовая доза – до 3 лет – 5 мл;     3-6 лет – 5-10 мл; 7-14 лет – 15 мл (поддерживающая доза – 10 мл).   Кратность - 1 прием, утром во время еды.
Макроголь Форлакс 4 Пакетики по 4г; 10 г С 6 мес. Разовая доза: с 6 до 12 мес. – 1 пакетик в день; 1 - 4 г. – 1-2 пакетика в день; 4 – 8 лет – 2-4 пакетика в день. Кратность-1 прием
Натрия пикосульфат Гутталакс Натрия пикосульфат Капли для приема внутрь, 15 мл (1мл – 15 капель – 7,5 мг) С 4 лет Начальная доза:     5 – 10 капель  Кратность-1 прием
Бисакодил Дульколакс Табл. – 0,005 г     С 6 лет Разовая доза:     6-12 лет —  0,005г;               ст.12 лет — 0,005 -0,01 г.  Кратность – 1 прием, на ночь.
Микролакс Микролакс Раствор для ректального введения, 5 мл С рождения Разовая доза: 1 микроклизма (5 мл)   до 3 лет – наконечник вводят в прямую кишку на половину длины (до отметки); ст. 3 лет - наконечник вводится на всю длину.                Кратность–1 прием

Хороший эффект оказывают слабительные средства, вызывающие увеличение объема каловых масс. К ним относятся Форлакс, который содержит невсасывающийся макроголь (полиэтиленгликоль), и препараты на основе лактулозы (Нормазе, Дюфалак).

Макроголь является высокомолекулярным полимером, который препятствует всасыванию воды из желудка и кишечника и способствует ускоренной эвакуации кишечного содержимого.

В состав препаратов Нормазе и Дюфалак входит синтетический дисахарид С-галактозид-фруктозо-левулеза, который, расщепляясь в толстой кишке, способствует понижению рН толстокишечного содержимого и увеличению лактобацилл, снижению концентрации гнилостных бактерий. Основным метаболитом является молочная кислота, в меньшей степени – муравьиная и уксусная кислоты. Образующиеся низкомолекулярные соединения приводят к повышению осмотического внутрикишечного давления, задержке воды в просвете кишки и функциональной осмотической диарее, что используют при лечении запоров.

Энтеросорбенты

Дисфункция ЖКТ, препятствуя нормальному процессу пищеварения, приводит к развитию дисбиоза кишечника, нарушению обмена веществ и накоплению промежуточных токсических метаболитов с формированием вторичного синдрома эндогенной интоксикации. С целью детоксикации организма используется эфферентная терапия, среди методов которой наиболее часто в педиатрической практике применяется метод энтеросорбции.

Лекарственные средства, составляющие группу энтеросорбентов, применяются в медицине несколько тысячелетий. Еще в Древнем Египте и Греции древесный уголь использовали внутрь при расстройствах кишечника или отравлениях. На протяжении столетий толченый древесный уголь назначали внутрь больным с расстройствами пищеварения. В XVIII в. были описаны сорбционные свойства углей, и Т.Е.Ловиц в России теоретически обосновал применение метода энтеросорбции, который долгие годы оставался важным оружием в борьбе за здоровье человека.

Энтеросорбенты (от латинского слова sorbens - поглощающий) - это препараты, эффективно связывающие в желудочно-кишечном тракте эндогенные и экзогенные соединения, надмолекулярные структуры и клетки с целью лечения и\или профилактики болезней.

Сорбционная емкость (мощность сорбента) определяется способностью поглощать максимальное количество токсинов, бактерий, тяжелых металлов, а также других веществ. Чем выше сорбционная емкость, тем большие количества веществ способен поглотить и прочно удержать конкретный сорбент.

Лечебный эффект сорбента достигается за счет физико-химических свойств сорбирующего вещества, способного связывать и выводить из организма токсические продукты. Решающую роль играет пористость, характеризующая наличие пустот между зернами, слоями, кристаллами. Сорбенты могут иметь микропоры, мезопоры и макропоры. Известно, что выбор сорбента с разной пористой структурой влияет на адсорбцию тех или иных токсинов, что определяет терапевтический эффект сорбента. Например, микропористые сорбенты, которые имеют мощный адсорбционный потенциал, эффективны при острых отравлениях, тогда как терапия эндотоксикозов, аутоиммунных заболеваний должна быть ориентирована на сорбенты с мезо- и макропористой структурой. Наряду с текстурой сорбентов большую роль для сорбции играет химическая природа поверхности, в соответствии с которой сорбенты бывают угольными, силикагелями (кремнийорганическими), алюмосиликатами, пищевыми волокнами, а также композиционными веществами.

Идеальный энтеросорбент должен быть нетоксичным, нетравматичным для слизистых оболочек, с хорошей эвакуацией из кишечника, с высокой сорбционной емкостью по отношению к удаляемым компонентам химуса; желательно, чтобы применение неизбирательных энтеросорбентов приводило к минимальной потере полезных ингредиентов. По мере прохождения по кишечнику связанные компоненты не должны подвергаться десорбции, не должны изменять рН среды, благоприятно влиять или не воздействовать на процессы секреции и биоценоз микрофлоры кишечника.

В механизме лечебного и профилактического действия энтеросорбентов можно выделить прямые и опосредованные эффекты. Энтеросорбенты способны непосредственно сорбировать яды и ксенобиотики. Связывание этих соединений сорбентом в заметных количествах начинается в кислой среде желудка. В тонкой кишке сорбируются вещества, принятые через рот, и компоненты секрета слизистой оболочки, печени и поджелудочной железы; это могут быть пищеварительные ферменты, продукты расщепления компонентов пищи, регуляторные пептиды, простагландины, серотонин, гистамин и другие соединения, избыток которых наблюдается при патологических процессах в организме и которые поступают в просвет кишки из кровеносных сосудов и с желчью. В тех отделах кишечника, в которых находится бактериальная микрофлора, энтеросорбенты способны связывать микробные клетки и их токсины. При ряде заболеваний различные микробы захватывают все отделы ЖКТ, и современные энтеросорбенты сорбируют патогенные штаммы и их токсины. Следствием этих эффектов являются вторичные реакции, такие как подавление или ослабление токсико-аллергических реакций, воспалительных процессов и профилактика соматогенного экзотоксикоза. Связывание токсинов микробного и эндогенного происхождения приводит к уменьшению нагрузки на органы детоксикации и экскреции. А связывание газов при гнилостном брожении устраняет метеоризм и способствует улучшению трофики стенки кишечника.

Эффективность при различных заболеваниях и состояниях нельзя объяснить исключительно сорбционными свойствами волокнистых сорбентов. Существенную роль в их эффектах, по всей видимости, играют надмолекулярная организация и структурная упорядоченность, ориентация надмолекулярных образований, светопоглощающие свойства, волокнистое строение, в основе своей соответствующее строению исходных растительных волокон, и т.д.

Это обеспечивает:

· дозированное раздражение рецепторных биологически активных зон кишечника, улучшение его моторики;

· стимуляцию секреции пищеварительных соков, нормализуя пищеварение;

· усиление каталитических процессов за счет иммобилизации ферментов.

 

Энтеросорбенты классифицируются следующим образом:


1. По лекарственной форме и физическим свойствам – гранулы, порошки, таблетки, пасты, гели, взвеси, коллоиды, инкапсулированные материалы, пищевые добавки, волокна.

2. По механизмам сорбции – адсорбенты, абсорбенты, ионообменные материалы, сорбенты с сочетанными механизмами действия, сорбенты с каталитическими свойствами.
3. По селективности – неселективные, селективные би- и полифункциональные сорбенты.

4. По химической структуре:

n угольные (угли типа СКН, ГС-01Э, Микросорб-П);

n волокнистые (Билигнин, Полифепан, Энтегнин);

n низкомолекулярные поливинилпирролидоны (Энтеродез, Энтеросорб);

n естественные пористые природные (Смекта, Неоинтестопан, белая глина);

n ионно-обменные смолы (Холестирамин);

n кремнийорганические соединения (Энтеросгель);

n комбинированные (Заулен, Поликарайя).

Общими противопоказаниями для назначения энтеросорбентов считаются эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенное поражение кишечника, а также его атония. Рекомендуется осторожное применение энтеросорбентов больным с пониженной перистальтической активностью кишечника. Относительным противопоказанием является склонность к запорам. Стул в процессе энтеросорбции должен быть ежедневным, при необходимости назначают слабительные препараты. Во время приема энтеросорбентов рекомендуется увеличить питьевой режим и употребление продуктов питания с повышенным содержанием клетчатки. В этот период рационально принимать витаминные препараты.

Энтеросорбенты вводят в ЖКТ естественным путем – перорально. Как правило, прием сорбентов назначают за 1,5-2 ч до еды. Этот период необходим для того, чтобы препарат вступил в реакцию с содержимым желудка и частично эвакуировался в кишечник, где продолжается процесс его взаимодействия с компонентами кишечного содержимого. Одновременное назначение сорбентов и лекарственных средств исключается, разница в приеме между ними должна составлять 2-3 ч. Для большинства сорбентов суточная лечебная доза составляет 0,2-1 г/кг массы тела, ударные дозы – до 2 г/кг массы тела. При этом суточную дозу ЭС равномерно распределяют на 3-4 приема, в промежутках между завтраком, обедом и ужином. Курс лечения составляет 6-8 сут (не более 14 сут) с постепенным снижением дозы в течение последних 2-3 сут.

Таблица 15

Энтеросорбенты, применяемые в педиатрии

Международ-ное название Торговое название Форма выпуска Дозы

Угольные

Активирован-ный уголь Активирован-ный уголь Карболен Табл. 0,25 г Гранулы и порошок для приготовления суспензии для приема внутрь Разовая доза:    до 7 лет - 5 г,    7-14 лет - 7 г, ст. 14 лет – 10 г. Кратность –3-4 раза между приемами пищи
Активирован-ный уголь со специальной обработкой – увеличена пористость Активирован-ный уголь СКН Микросорб П Белосорб П Гранулы, паста и порошок для приготовления суспензии для приема внутрь Разовая доза:    до 7 лет - 5 г,    7-14 лет - 7 г, ст. 14 лет – 10 г. Кратность –3-4 раза между приемами пищи

Волокнистые

Лигнин гидролизный Полифепан Энтегнин Лигносорб Фильтрум -СТИ Паста, гранулы, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь Табл.   Суточная доза: 3,8-4 г.                Разовая доза:     до 1 года - 1 ч. л., 1-7 лет - 1 дес. л., 7 лет и старше - 1 ст. л.             Кратность - 3-4 раза между приемами пищи

Низкомолекулярные поливинилпирролидоны

Повидон Энтеродез Энтеросорб Суспензия для приема внутрь 24 мг/5 мл, флаконы - 250 мл        Табл. – 0,1 г (для взрослых) Разовая доза: до 6 мес - 2,5 мл; 6 мес - 5 лет - 5 мл; ст. 5 лет - 10 мл Кратность – 2-3 раза между приемами пищи

Природные пористые

Смектит диоктаэдрический Смекта Неосмектин (селективные) Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (1 пакетик – 3 г) Суточная доза: до 1 года - 3 г/сут; 1-2 лет - 6 г/сут; старше 2 лет - 6-9 г/сут. Кратность - 3 раза в сутки

Кремнийорганические соединения

Метилкремниевой кислоты гидрогель Энтеросгель (селективный) Паста, гранулы, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь   Разовая доза: до 5 лет - 1 ч.л. (5 г), 5-14 лет - 1 д.л. (10 г), ст. 14 лет – 1 ст. л. (15 г)  Кратность – 3 раза между приемами пищи
Кремния диоксид коллоидный Полисорб МП Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, пакетики по 1г, 12г, 50г Суточная доза: 1г/10 кг массы тела (1ч.л. – 1 г препарата) Кратность – 3-4 приема,

 

Целесообразно предпочтение отдавать природным энтеросорбентам, которые эффективны и безопасны в детском возрасте.

Одним из таких препаратов, наиболее известных и широко используемых в детской практике на протяжении многих лет, является Смекта. Смекта (диоктаэдрический смектит) имеет высокоактивную поверхность, содержащую гидрофильные и гидрофобные центры с пластинчатой структурой, обладает истинной сорбционной активностью в отношении широкого спектра условно-патогенных микроорганизмов, при этом не оказывает отрицательного влияния на состав индигенной микрофлоры толстого кишечника. Препарат характеризуется высокой сорбционной способностью, так как может фиксировать на себе и выводить не только микроорганизмы, но и их токсины и метаболиты, которые вызывают наиболее тяжелые повреждения кишечного слизистого барьера (шигеллы, сальонеллы, кампилобактеры, холерные вибрионы), а также ротавирусы, желчные кислоты, кишечные газы, непереваренные углеводы. Смекта производится по стандартам GMP, имеет хорошую совместимость с внутренней средой организма, высокий профиль безопасности, поскольку не метаболизируется в желудочно-кишечном тракте и выводится естественным путем. Кроме того, Смекта обладает цитомукопротективным эффектом. Обладая высокой биологической активностью, препарат проникает в муциновый слой, взаимодействует с гликокаликсом, что способствует улучшению качественных и количественных показателей слизи толстой кишки, повышает сопротивляемость слизистой оболочки и усиливает процессы всасывания.

Ветрогонные средства

Ветрогонные средства (табл. 16) применяют при метеоризме (от греческого meteorismos – вздутие) – состоянии, характеризующемся чрезмерным скоплением газов в пищеварительном тракте. Метеоризм может развиться в результате усиленного газообразования (например, при употреблении некоторых пищевых продуктов, таких как картофель, молоко, черный хлеб, овощи), заглатывания избыточного количества воздуха (аэрофагия), недостаточного всасывания газов в кишечнике (при потере тонуса мышц или воспалении кишки). Действие ветрогонных средств связано преимущественно с умеренной стимуляцией моторики кишечника и легким спазмолитическим действием на мускулатуру сфинктеров.

В качестве традиционных ветрогонных средств часто используют настои и настойки из цветков ромашки, плодов тмина, семян укропа аптечного (фенхель) или огородного, масло фенхеля или укропное масло. Они облегчают отхождение газов, так как расслабляют гладкую мускулатуру (легкое спазмолитическое действие) и одновременно стимулируют двигательную активность (моторику) кишечника. Настойки лекарственных трав можно комбинировать.

    В последнее время в качестве ветрогонных средств находят применение поверхностно активные вещества диметикон и симетикон, относящиеся к группе пеногасителей, которые снижают поверхностное натяжение на границе раздела фаз (например, жидкости и газа) и, таким образом, способствуют разрушению образовавшихся пузырьков газа и препятствуют образованию новых.

Таблица 16

Ветрогонные препараты

 

Международ-ное название Торговое название Форма выпуска Возраст Дозы

Пеногасители

Диметикон Гаскон Дроп Полисилан Цеолат   С рождения Разовая доза: до 6 лет - 10-15 кап., старше 6 лет - 20-30 кап. Кратность – каждые 4-6 часов, перед кормлением
Симетикон Эспумизан Саб Симплекс Симикол Дисфлатил Капли для приема внутрь, капсулы, суспензия для приема внутрь, таблетки, эмульсия для приема внутрь С рождения Разовая доза: до 6 лет - 10-15 кап.,  6-15 лет - 15-20 кап., ст. 15 лет - 25-50 кап. или 1-2 капс. Кратность - во время или после каждого приема пищи

Комбинированные

Панкреофлат Панкреофлат Табл. (панкреатин – 0,17г, диметикон – 0,08г) С 6 лет Разовая доза:    ст. 6 лет -  1 табл.        Кратность – 2-3 приема, во время еды
Релцер Релцер Сусп. для приема внутрь (симетикон, алюминия гидроксид, магния гидроксид, корень солодки) С 10 лет Разовая доза:        ст. 10 лет – 1 ч.л. Кратность – 3 приема, через 1 час после приема пищи
Метеоспазмил Метеоспазмил Капс. (симеттикон, альверина цитрат) С 12 лет Разовая доза:   ст. 12 лет – 1 капс. Кратность – 2-3 приема, перд едой

Фитопрепараты


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 700;