Инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта (ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические).
Рентгенологические методы. Одними из наиболее распространенных методов являются рентгенологические методы исследования ЖКТ. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и, наконец, ангиография.
Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.
В качестве контрастного вещества вводится барий. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.
При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.
Из других рентгенологических исследований могут быть использованы гепатовенография, (контрастирование нижней полой вены) и спленопортография (пункция селезенки с введением туда контраста, который по селезеночным сосудам поступает в печень и контрастирует не только селезенку, но и сосуды печени).
|
|
|
Исследование желчевыводящих путей производится такими методами, как оральная холецистографйя. Через рот вводится контрастное вещество, который всасывается в желудке и поступает в желчный пузырь, контрастирует его, что позволяет выявлять конкременты, а также благодаря определенным пробным "завтракам" оценить, как сокращается желчный пузырь и желчевыводя-щие протоки в ответ на прием пробного завтрака.
Эндоскопические методы.. Данный метод позволяет без хирургического вмешательства заглянуть внутрь организма. Вот почему эндоскопия – наиболее надежный метод диагностики и лечения целого ряда заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника.
Самое главное, что позволяют эндоскопические методы – это распознать начальные формы злокачественных заболеваний.Доктор увидит любые изменения цвета и поверхности, даже размером 1-2 мм, что очень важно для обнаружения не только самой болезни, но и ее первых признаков. Кроме того, применение специальных красителей позволяет обнаруживать предопухолевые состояния и опухоли на самой ранней стадии, когда их можно полностью вылечить, зачастую даже без хирургической операции.
|
|
|
При фиброэзофагогастродуоденоскопии(ФЭГДС) исследуется весь пищеварительный тракт от пищевода до двенадцатиперстной кишки, и это одна из самых распространенных диагностических методик. Во время исследования эндоскоп будет проведен через рот в желудок. Для полного осмотра необходимо, чтобы желудок был пуст от содержимого, поэтому необходимо не принимать пищу и жидкости в течение 6-7 часов перед исследованием.
Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки представляет собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру. Для того чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее просвете не было каловых масс. Успех и информативность колоноскопии определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре. Колоноскоп вводят через прямую кишку и осматривают толстый кишечник. Врач осматривает всю внутреннюю поверхность толстой кишки.
УЗИ ЖКТ необходимо для визуализации возможных патоморфологических изменений желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковые волны отражаются от препятствий в виде крови/лимфы, мышц, костей и других эхогенных структур, преображаются в электрические сигналы посредством аппарата и передаются на монитор. Изображение фиксируют в виде распечатки фотографии и отдают пациенту вместе с заключением от врача-диагноста. Исследование проводится методом эндоскопирования с использованием тончайших датчиков различного диаметра, что позволяет значительно снизить негативное впечатление от процедуры.
|
|
|
69. Семиотика нарушения аппетита и болевого абдоминального синдрома у детей. В регуляции аппетита важная роль принадлежит регуляторным пептидам. Бомбезин, обуславливающий повышение гликемии, увеличивает аппетит. Холецистокинин снижает аппетит. Бета-эндорфин может как повышать, так и снижать аппетит. Снижение аппетита наблюдается при хронических заболеваниях ЖКТ. Значительное снижение аппетита вплоть до его отсутствия (анорексия) свойственно детям с целиакией, при тяжелых почечных заболеваниях. Тяжелая форма потери аппетита - при нервно-психической анорексии, снижение аппетита может быть следствием отрицательных эмоций, псих.раст. Физиологическое повышение аппетита наблюдается в периоды усиленного физического развития, полового созревания, иногда выздоравливающих. Аппетит может быть повышен у детей при сахарном диабете, гипертиреозе, а так же у детей, длительное время получающих стероидные гормоны. Резкое повышение аппетита, так называемый волчий аппетит (булимия), встречается у психических больных, при тяжелых формах сахарного диабета. Это проявляется сильным чувством голода. в т.ч. и после еды, и ночью. Полифагия характеризуется потребностью поглощать большое количество пищи до полого наступления чувства насыщения - при паразитарных заболеваниях, сахарном диабете, хронической недостаточности функции поджелудочной железы, фистулах кишечника, гипертиреозе. . Боли в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях пищевода, желудка, ДПК, поперечной ободочной кишки, диафрагмы, грыже белой линии живота. Боли в правом подреберье отмечаются при болезнях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, а также правой почки, чревеобразного отростка при высоком его расположении, реже сальника и диафрагмы. Боли в левом подреберье - поражением желудка, поджелудочной железы, селезенки, левого (селезеночного) отдела толстой кишки, левой почки, левой доли печени, диафрагмы. Боли в мезогастрии характерны для заболеваний желудка, но опоясывающий характер болей типичен для поражения поджелудочной железы. В околопупочной области боли возникают при заболеваниях тонкого кишечника, увеличениии лимфаузлов брыжейки, грыжах белой линии. Боли в правой подвздошной области указывают на аппендицит, заболевания толстой кишки или конечной части подвздошной кишки (болезнь Крона), правой почки и мочеточника. В левой подвздошной области боли обусловлены поражением сигмовидной кишки, левой почки и мочеточника. Разлитые боли в животе свидетельствуют о кишечной непроходимости, перитоните, спаечной болезни, разрывах паренхиматозных органов, абдоминальной форме геморрагического васкулита; нередко отмечается при метеоризме или асците. Иррадиация болей при заболеваниях печени и желчных путей отмечается в правое плечо и лопатку, при дуоденитах и панкреатитах в оба - подреберья, спину, поясницу. Для заболеваний прямой кишки характерна иррадиация болей в область крестца. Периодичность болей имеет существенное значение, при этом выясняют связь их с приемом пищи и ее характером(ранние, поздние, приступообразные, тянушие, колющие, острые, тупые).
|
|
|
70. Семиотика диспептического синдрома у детей. Понятие о мальабсорбции. Синдром срыгивания и рвоты у детей.
При диспепсии наблюдаются следующие симптомы: рвота, частый стул (6–8 раз в сутки), срыгивание. Стул у ребёнка становится зелёного цвета, имеет неприятный кисловатый запах, и в нём можно обнаружить белые комочки. Ребёнок теряет массу тела. Диспепсия сопровождается потерей аппетита и вздутием живота.
Мальабсорбция — потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью их всасывания в тонкой кишке.
1. Первичная развивается при генетически обусловленной энзимопатии: непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная непереносимость, нарушение абсорбции многих аминокислот (болезнь Хартнупа), нарушение всасывания витамина В12 или фолиевой кислоты.
2. Вторичная возникает при таких болезнях, как панкреатит, гепатит, гастрит, энтерит, целиакия, колит и некоторых заболеваниях щитовидной железы. Встречается значительно чаще первичной мальабсорбции[2].
3. Иногда развивается на фоне ферментативной недостаточности, дисбактериоза, прогрессирующего истощения (анорексия,булимия), гиповитаминоза, малокровия (анемия), остеопороза и повышенной моторной функции кишечника.
Симптомы мальабсорбции являются отражением расстройств обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального, водно-солевого, а также нарушения метаболизма витаминов.
Характеризуется поносом, который в течение ряда лет может быть нерегулярным, но затем становится постоянным. Нередко встречаются малосимптомные формы, при которых временно возникает учащенный стул, выраженный метеоризм с выделением зловонных газов. Сопутствующие признаки включают: жажду, сонливость, быструю утомляемость, апатию, мышечную слабость, снижение веса. Кожный покров становится сухим, в области органов полости рта отмечаются явления глоссита и стоматита. Язык обычно ярко-красного цвета со сглаженными сосочками[3].
В выраженных случаях наблюдается полифекалия — суточное количество испражнений превышает 200 граммов и может достигать 2500 граммов. Стул неоформлен, кашицеобразный или водянистый с резким неприятным запахом, может быть учащен до 6 раз в сутки.
Постоянным признаком является стеаторея (недостаточное всасывание и вывод жиров). Дефицит минеральных веществ приводит к костным изменениям, в тяжелых случаях к остеомаляции (размягчение и деформация костей). Кроме того, возникают отеки, анемия, ярко проявляются трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирует атрофия мышц. В печени развивается жировая и белковаядистрофия, в последующем сменяющаяся атрофией паренхемы органа[4]. Уменьшение массы тела может доходить до степени кахексии.
Рвота - сложный рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, локализованного в продолговатом мозге. Обязательно оценивается частота, объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция и характер примесей. При сужениях пищевода рвотные массы представлены практически непереваренной пищей. При остром гастрите рвота многократная, возникает после еды. При хроническом гастрите - чаще натощак, содержит много слизи, имеет кислый запах. Рвота на фоне болей, вызывающая облегчение, наблюдается у детей с язвенной болезнью. При заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы рвотные массы с примесью желчи, облегчения такая рвота, как правило, не приносит. Частая рвота небольшим количеством желудочного сока или съеденной пищей отмечается при пилороспазме, при пилоростенозе, напротив, - обильная рвота " фонтаном" с неприятным гнилостным запахом. Наличие крови в рвотных массах указывает на желудочнокишечное кровотечение. Упорная рвота в сочетании с сильными болями свидетельствует о кишечной непроходимости. При высокой непроходимости рвотные массы состоят из желудочного содержимого и большого количества желчи, при низкой- рвота коричнего цвета с фекальным запахом. Ацетонемическая рвота наблюдается в основном у детей дошкольного возраста. Она многократная, рвотные массы пахнут ацетоном. На фоне обезвоживания быстро развиваются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Срыгивание или регургитация. - обратный заброс пищи. Наблюдается у детей грудного возраста вследствие сокращения гладких мышц без участия брюшного пресса и диафрагмы, беспокойство не вызывает, обычно исчезает во II полугодии жизни. У детей старшего возраста причиной регургитации могут стать болезни пищевода (эзофагит, грыжа пищевого отверстия), язвенная болезнь с деформацией луковицы ДПК или стенозом
71.Синдромы поражения гепато-билиарной системы у детей (желтуха, печеночная недостаточность). Желтуха - один из характерных симптомов заболеваний печени, а также поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Причиной любого вида желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Различают надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (обтурационную) желтухи. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является избыточное образование билирубина, превышающее способность печени к его связыванию и выведению, и увеличение содержания в крови не связанного с глюкуроновой кислотой (свободного) билирубина, в моче уробилина, в кале - стеркобилина. В моче билирубин, как правило, отсутствует. Одновременно наблюдаются ретикулоцитов и анемия. Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена патологическим процессом, локализующимся в печеночных клетках (гепатоцитах) и (или) во внутрипеченочных желчных путях. Гипербилирубинемия связана с нарушением различных звеньев метаболизма и транспорта билирубина внутри печени. Обтурационная желтуха характеризуется постепенным нарастанием желтушности кожи. В редких случаях, например при так называемом вентильном камне общего желчного протока, желтуха то появляется, то исчезает. При обтурационной желтухе в крови накапливаются все составные части желчи - билирубин, холестерин, желчные кислоты, увеличивается количество щелочной фосфатазы. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой пеной. Кал обесцвечивается. Печеночная недостаточность – это синдром (то есть сочетание симптомов), при котором изменена одна или ряд функций печени. При данном синдроме нарушаются метаболические процессы в организме, он отравляется продуктами протеинового обмена. Эндогенная форма характеризуется: Отвращением к пище Отвращением к спиртному (у ранее пьющих людей) Отвращением к никотину (у ранее курящих) Вялостью Слабостью Нестабильностью настроения Цвет лица становится сероватым или желтоватым Появляется куриная слепота Нарушается менструальный цикл у женщин, либидо у мужчин, появляются иные гормональные нарушения Появляется склонность к кровотечениям Отечность. Экзогенная форма характеризуется: Нестабильностью психики временного характера вплоть до психических нарушений Плохим сном Неврологическими симптомами. Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — патологическое состояние новорождённого, сопровождающееся массивным распадом эритроцитов, является одной из основных причин развития желтухи у новорождённых. Гемолиз происходит из-за иммунологического конфликта матери и плода в результате несовместимости крови матери и плода по группе крови или резус-фактору. В результате компоненты крови плода становятся для матери чужеродными агентами (антигенами), и в ответ на них вырабатываются антитела. Антитела проникают через гематоплацентарный барьер, атакуя компоненты крови плода, в результате чего уже в первые часы после рождения у ребёнка начинается массированный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.(на 3-4 день появл. И через 1-2 нед исчезает).
Эмбриогенез органов мочеобразования и мочеотделения для понимания аномалий развития и положения. Наиболее частые аномалии развития и положения почек у детей. Сроки начала процесса мочеобразования у плода.
Мочеполовая система развивается из сегментных ножек (нефротолов) и нефрогенного тяжа промежуточной мезодермы, а также из клеток мезенхимы и вентральной мезодермы, окружающих нефротомы. В течение эмбрионального периода за счет этих источников закладываются последовательно сменяющие друг друга 3 выделительных органа: предпочка, первичная почка, окончательная почка. Предпочка у человека является рудиментарным органом и вскоре после своей закладки подвергается обратному развитию. Первичная почка функционирует в течение 3-4 месяцев утробного периода. Окончательная почка функционирует у человека как выделительный орган со второй половины утробного развития. из его недифференцированной нефрогенной ткани формируются клубочки, извитые канальцы и петли Генле. Мочеточники, лоханки, чашечки и собирательные трубки формируются из выроста первичного мочеточника (мезонефротического протока). К девяти неделям эмбрионального развития основные структуры будущей почки уже намечены. Однако, образование новых нефронов продолжается и после рождения до 20-го дня постнатальной жизни, а у недоношенных детей и дольше. Таким образом, "критическим периодом" в развитии почек и мочевыводящей системы являются 3-9 недели внутриутробного развития.
Почки эмбриона начинают функционировать относительно рано. Поступление в чашечки лоханки жидкости, не содержащей белка, отмечается уже на 11-12 недели. Пузырная моча 6-месячного плода выводится в околоплодную жидкость. Во внутриутробном периоде выделительная функция и постоянство внутренне среды эмбриона и плода регулируются плацентой. Чисто количественно функция почек во внутриутробном периоде ограничена, прежде всего, в связи с малой мощностью клубочковой фильтрации. Это зависит от незрелости структуры клубочка, а также и от того, что артериальное давление, создающее двигательную силу фильтрации, во внутриутробном периоде значительно ниже, чем после рождения. Если мочевыводящие пути становятся непроходимыми, уремия у плода не возникает. Ее признаки появляются лишь через несколько дней после рождения.
из его недифференцированной нефрогенной ткани формируются клубочки, извитые канальцы и петли Генле. Мочеточники, лоханки, чашечки и собирательные трубки формируются из выроста первичного мочеточника (мезонефротического протока). К девяти неделям эмбрионального развития основные структуры будущей почки уже намечены. Однако, образование новых нефронов продолжается и после рождения до 20-го дня постнатальной жизни, а у недоношенных детей и дольше. Таким образом, "критическим периодом" в развитии почек и мочевыводящей системы являются 3-9 недели внутриутробного развития. В процессе органогенеза мочевая система тесно связана с половой системой и кишечником. Наиболее часто встречаются такие пороки и аномалии развития почек и мочевыводящих путей как агенезия обеих почек, недоразвитие одной почки, удвоение мочеточников и почек, поликистоз почек, нарушение процессов перемещения почек в ходе эмбрио- и органогенеза. Последнее связано с тем, что: а) метанефрос закладывается на уровне IV поясничного сегмента, а затем почка перемещается на уровень ХII грудного - I-II поясничного позвонков. По мере роста почка смещается вверх до тех пор, пока не доходит до своего обычного места (поясничная часть забрюшинного пространства). В случае нарушения этого процесса почка развивается в полости малого таза, тогда говорят о дистонической почке. По локализации почки различают следующие виды дистопии: наддиафрагмальную, поясничную, подвздошную и тазовую.
"подковообразная почка" образуется в результате срастания нижних полюсов почек при их прохождении в процессе развития в области бифуркации аорты Нередки сочетанные пороки развития мочеполовой системы и кишечника - ректо-везикулярный свищ и атрезия ануса, ректо-вагинальный свищ.
73. Анатомо-физиологические особенности почек у детей и подростков. Возрастное нарастание массы и размеров почек у детей, изменения положения почек, процесс дифференцировки нефрона. У новорожденных и грудных детей почки относительно крупнее, расположены на уровне ХI-ХII грудного и II-III поясничного позвонков, то есть ниже чем у взрослых. Изменения положения почки у детей (подвижность) могут происходить в пределах одного позвонка. Длина почки новорожденного составляет 3,5-4,5 см., ширина 1,7-2,7см., толщина 2-2,3 см., то есть соотношение длины и толщины равно 2:1. Масса почки при рождении 10-12 г., в 5 месяцев - 25 г., к 1 году увеличивается до 30-40 г., а к периоду полового созревания масса почки возрастает в 10 раз. Таким образом, масса почки в раннем возрасте составляет 1/100 от массы тела, а у взрослых - 1/200. Перечисленные анатомо-топографические особенности почек делают их доступными пальпации у здоровых детей. Более подвижна правая почка, она может опускаться даже при глубоком выдохе. Характерной особенностью почек новорожденного является ее дольчатость, которая исчезает к началу 2-го года жизни, но иногда сохраняется и до 4-х лет. По мере роста ребенка верхние полюса почек сближаются, а нижние отдаляются, в результате такого поворота к 5-ти годам почки принимают такое же положение, как у взрослых. Форма почечных лоханок очень вариабельна. Она может быть ампульной, мешковидной, смешанной. В раннем возрасте лоханки могут располагаться внутрипочечно, но постепенно их положение становится внепочечным. На 1-ом году жизни корковый слой почек развит слабее, чем у взрослых, в связи с чем отношение коркового и мозгового слоев у детей равно 1:4, а у взрослых - 1:2. Только к 7 годам это соотношение становится у детей таким же как у взрослых. Число почечных клубочков у новорожденного не отличается от их количества у взрослого человека, но структурно они менее развиты и расположены более компактно. Листок капсулы Шумлянского-Боумена у ребенка окутывает клубочек, не внедряясь между петлями капилляров, поэтому фильтрующая поверхность значительно снижена. Канальцы относительно короткие, петли Генле недоразвиты. ЮГА (юкста-гломерулярный аппарат) у детей первых 2-х лет жизни отсутствует. Морфологическое развитие почек заканчивается к школьному возрасту. Однако, несмотря на морфологическую незрелость, почки ребенка вполне удовлетворительно поддерживают постоянство гомеостаза организма (разумеется в строго определенных условиях питания и питьевого режима).
74. Функциональные особенности мочевыделительной системы у детей. Созревание клубочковой фильтрации, особенности канальциевой реабсорбции различных веществ у детей. Методы исследования и оценка клубочковой фильтрации и реабсорбции у детей.Мочеобразование в настоящее время рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне. Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи происходят под влиянием эффективного фильтрационного давления, которое представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (65-45 мм рт. ст.) и суммой величин давления плазмы крови (24 мм рт. ст.) и гидростатического давления в клубочковой капсуле (15 мм рт. ст.). Величина эффективного фильтрационного давления может колебаться от 6 до 26 мм рт. ст.Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка.Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка. Объем клубочкового фильтрата у новорожденных детей первых месяцев жизни уменьшен вследствие меньшей величины фильтрационной поверхности клубочка и большей толщины ее, низкого фильтрационного давления (низкое системное давление).Процессы реабсорбции и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, который состоит из проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца. В проксимальном канальце происходит обратное всасывание из первичного фильтрата почти 100 % глюкозы, фосфатов, калия, аминокислот, белка, около 80-85 % воды, натрия, хлора. В этом отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чужеродных веществ (диотраст и др.).Петля Генле играет существенную роль в создании в мозговом слое почек среды с высокой осмотической активностью за счет поворотно-противоточной множительной системы. В ней происходит реабсорбция воды и натрия.В дистальном канальце реабсорбируется около 14 % профильтровавшейся воды, реабсорбируются натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+, экскреция чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.).Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках.Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано. Способность к осмотическому концентрированию мочи в условиях повышенной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых к году. Канальцевая секреция и реабсорбция приближаются к уровню взрослых в возрасте 1 - 1,5 года.Для выведения равного количества шлаков детям первого года жизни, следовательно, требуется больше воды, чем взрослым (снижена концентрационная функция). В то же время почки детей первых месяцев жизни не способны освободить организм от избытка воды.Дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи, ибо вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом.При искусственном вскармливании почки работают с большим напряжением, так как резко возрастает белковая нагрузка и увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, рН крови поэтому легко сдвигается в сторону ацидоза.У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает к более быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет превращение щелочных фосфатов почечного фильтра в кислые, ограничены продукция аммиака и реабсорбция натрия бикарбоната, то есть слабо функционирует механизм экономии оснований (канальцевый ацидоз).Кроме того, ряд конечных продуктов обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой величины клубочковой фильтрации. Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата у новорожденных и детей первых месяцев жизни связана с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой реакцией его на введение антидиуретического гормона и альдостерона. Из-за этого моча у этих детей имеет низкую плотность.
75. Канальциевая секреция, ее созревание с возрастом. Количество и состав мочи у детей различного возраста, суточная экскреция различных веществ с мочой. 1. Секреция мочи начинается у 9-12-недельного плода и происходит непрерывно. Однако, во внутриутробном периоде развития человека почки играют малую роль в водно-солевом балансе. Эту функцию, также как и выделение токсических продуктов берет на себя плацента. Даже если вследствие дефектов развития мочевые пути непроходимы, то уремия у плода не наступает. Она появляется лишь через несколько дней после рождения. 2. Низкий объем клубочковой фильтрации (у новорожденных она составляет 20-40% от величины фильтрации у старших детей и взрослых) зависит от меньшей фильтрующей поверхности (так как капсула Шумлянского не внедряется между клубочковыми капиллярами, ее внутренний листок выстлан кубическим эпителием), от особенностей регуляции клубочкового кровотока, от меньшего числа функционирующих клубочков. Лишь к 1 году величина клубочковой фильтрации в пересчете на стандарт поверхности тела (1,73 кв. м.) достигает уровня взрослых. В связи с недостаточной активностью функции почек выделение воды из организма у новорожденных происходит в значительной степени через кожу, легкие (33 % по Маслову). И тем не менее на 1 кг. веса тела мочи у ребенка выде-ляется больше, чем у взрослого. 3. В течение жизни ребенка значительно меняется качественный и количественный состав мочи. Приблизительно у 40 % детей в первые сутки жизни отмечается физиологическая анурия, которая объясняется малым поступлением жидкости в организм новорожденного. Затем диурез быстро на-растает и к концу первой недели составляет 250 мл., в 1 месяц - 300-350 мл., к 1 году - 600 мл., к 5 годам - 1000 мл., к 10 годам - 1200 мл., в 11-15 лет - 1500 мл. Для определения суточного количества мочи у ребенка до 10 лет существует формула: М = 100х(n + 5), где М - суточное количество мочи, а n - возраст ребенка. Например в 6 лет суточное количество мочи при расчете по этой формуле составляет 100х(6 + 5) = 1100 мл. Можно пользоваться и другими формулами: М = 600 + 100х(n - 1) 4S М = 1500х1,73 кв. м. В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит непроизвольно, но с 5-6 месяцев уже нужно приучать ребенка к горшку. Число мочеиспусканий с возрастом уменьшается. Ребенок в первые месяцы жизни мочится 16-20-25 раз в сутки, к 1 году - 12 раз, в 7-13 лет - 6-7 раз. Объем каждого мочеиспускания с возрастом увеличивается: в 1-ом полугодии он составляет в среднем 30 мл., к 1 году - 50 мл., в 3-5лет - 100-150 мл., в 5-9 лет - 200 мл., 10-12 лет - 250 мл., в 12-15 лет - 300-400 мл. Эти показатели особенно важны у детей первых месяцев и лет жизни, когда возникают трудности при определении суточного диуреза (трудно собрать суточную мочу). Ориентировочно суточный диурез определяют путем умножения числа мокрых пеленок на разницу их веса до и после мочеиспускания или на цифру, соответствующую возрастной норме одного мочеиспускания. Реакция мочи в первые дни жизни у новорожденного ребенка резко кислая, затем становится слабокислой, а в дальнейшем может меняться в зависимости от характера пищи. Моча у новорожденного ребенка вначале бесцветная, на 2-3 день после рождения в дни максимального падения веса она становится красно-коричневой из-за большого количества растворенных в моче мочекислых солей. Это состояние называется "мочекислым инфарктом новорожденного". В конце 1-ой недели моча вновь становится более светлой, прозрачной. В дальнейшем при грудном вскармливании моча водянистая, почти бесцветная или светло-желтая. Введение соков и прикормов сопровождаются более интенсивной окраской мочи. При искусственном вскармливании цвет мочи, как и у старших детей - соломенно-желтый.Красящим веществом мочи является урохром, возникающий в результате окисления урохромогена. Красящих веществ желчи в норме в моче нет. В периоде новорожденности в моче ребенка почти всегда есть следы белка - это физиологическая альбуминурия, она зависит от повышенной проницаемости базальной мембраны клубочков и канальцев. По выходе из периода новорожденности белка в моче ребенка быть не должно. При микроскопии осадка мочи можно обнаружить единичные клетки почечного эпителия и 1-2 лейкоцита в поле зрения у девочек и 0-1 - у мальчиков. 4. Почки детей первых недель жизни обладают недостаточной способностью концентрировать мочу, поэтому удельный вес мочи в течение 1-го года жизни сохраняется низким (1002-1004). Однако, с 5-го месяца жизни появляется способность выделять концентрированную мочу. При сильном ограничении жидкости семимесячные дети могут выделять мочу с удельным весом 1025-1040. Но в обычных условиях у детей до 1 года удельный вес мочи равен 1003-1010, а в 2-3 года - 1010-1017. К 4-6 годам удельный вес мочи повышается до 1012-1020, в 10-12 лет - до 1011-1025. Неспособность детей первых месяцев жизни экономить воду в значительной степени способствует быстрому развитию эксикоза (обезвоживания), особенно при желудочно-кишечных заболеваниях. В то же время в первые месяцы жизни хорошо реабсорбируется натрий, он накапливается в тканях и способствует предрасположенности к отекам. 5. К моменту рождения ребенка у него слабо выражена секреторная функция почек в отношении водородных ионов и продукции аммиака, что объясняет предрасположенность детей к ацидозу в раннем возрасте при различных инфекционных заболеваниях. Несовершенство осморегулирующей функции почек связано в периоде новорожденности с недостаточной дифференцировкой эпителия канальцев. 6. У детей в большей степени, чем у взрослых функция почек зависит от температуры тела и окружающей среды. В холодном помещении увеличивается количество мочеиспусканий и снижается концентрация хлоридов в моче. На мочеиспускание влияет влажность, одежда, подвижность.
76. Особенности мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у детей и подростков. Особенности регуляции мочеиспусканий. Изменение числа мочеиспусканий с возрастом. Методы оценки диуреза у детей. Мочеточники у детей грудного возраста относительно шире, короче и более извилисты (физиологический изгиб), чем у взрослого. Их длина у новорожденного равна 4-6 см., к 1 году - 10 см., к 4 годам - 15 см. У детей до 1-го года жизни слабо развиты мышечная и эластическая ткань мочеточников и мочевого пузыря, выражена складчатость их слизистой оболочки. Мочевой пузырь у новорожденного (и позже до 2-х лет) расположен высоко, внутрибрюшинно, поэтому мало подвижен и может пальпироваться у здоровых детей при обычном заполнении. К концу 2-го года он опускается в полость малого таза (как у взрослых). Емкость мочевого пузыря у новорожденного равна приблизительно 30 мл., к 3 месяцам увеличивается до 100 мл., в 1-3 года - до 200 мл., к 10 годам - до 300 мл., к 12-15 годам - до 400 мл. Со школьного возраста емкость мочевого пузыря у мальчиков больше, чем у девочек. Мочеиспускательный канал к рождению ребенка имеет длину 5-6 см. у мальчиков и 1-3 см. у девочек. Рост его идет медленно и только к периоду полового созревания он достигает размеров взрослого. Недостаточное развитие мышечных и эластических волокон в стенке мочевого пузыря и мочевых путей способствует их атонии, застою и инфицированию. Особенности строения и функции почек и мочевого пузыря у детей младшего возраста приводят к тому, что частота мочеиспускания варьирует в зависимости от возраста и – в целом – больше, чем у взрослых. Так, младенцу первых месяцев жизни потребуется около 25 одноразовых пеленок на сутки (исключение составляют дети первой недели жизни – в первые пять дней частота мочеиспусканий мала – всего 4-5 раз в сутки; это связано с высокими потерями жидкости ребенком и малым поступлением грудного молока), а к году ребенок мочится примерно 15-16 раз. С возрастом количество мочеиспусканий уменьшается: в 1-3 года количество мочеиспусканий составляет около 10 раз в сутки, в 3-6 лет – 6-8 раз в сутки, с 6 до 9 лет – 5-6 раз, а дети постарше мочатся, как правило, не более 4-5 раз в сутки. Причем большая часть мочи выделяется днем. У детей Диурез зависит от возраста ребенка. Мочевой пузырь новорожденного, как правило, содержит небольшое количество мочи, которая выделяется сразу после рождения. В следующие 2—3 дня суточный Д. составляет 20—40 мл мочи. Иногда в первые 2—3 дня жизни новорожденного наблюдается анурия, обусловленная недостаточным приемом жидкости. Отсутствие мочевыделения в этих случаях не является патологическим состоянием. Начиная с 4-го дня жизни суточное количество мочи постепенно увеличивается, достигая к концу 1-й недели в среднем 150 мл в сутки, а к концу 2-й недели — 240 мл. К концу первого года жизни суточный Д. ребенка составляет в среднем 450 мл, от 1 до 5 лет — 750 мл, от 5 до 10 лет — 950 мл, от 10 до 15 лет — 1200 мл. Этот показатель у детей старше 1 года можно приблизительно вычислить по формуле:600 + 100․(х - 1) мл за 24 ч,
77. Методика исследования органов мочеобразования и мочеотделения. Осмотр области почек и мочевого пузыря, пальпация. Методика выявления отеков и клиническое различие отеков почечного и сердечного происхождения. Симптом Пастернацкого. Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация почек осуществляется методом бимануальной, глубокой пальпации по В.П.Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей). В первом случае ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под поясничной областью, правая - кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения ребенок должен сделать глубокий вдох, при этом может пальпироваться опускающийся нижний полюс почки. Для проведения пальпации почек в положении больного стоя туловище ребенка сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего лежит на поясничной области ребенка, правая - кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации таже, что и в положении ребенка лежа. Описывается поверхность почек, подвижность и болезненность. Над лоном пальпируется мочевой пузырь. До 2-х лет он может пальпироваться у здоровых детей при нормальном заполнении. С помощью пальпации уточняется локализация и выраженность отеков. С помощью перкуссии определяют симптом Пастернацкого, наличие свободной жидкости в брюшной полости и верхнюю границу мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого определяется поколачиванием согнутыми пальцами по симметричным участкам поясничной области по обе стороны позвоночника. У старших детей поколачивание производится ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область. Для определения наличия свободной жидкости в брюшной полости методом ундуляции левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемоего "симптома волны". Для определения верхней границы мочевого пузыря палец-плессиметр располагается параллельно нижней границе живота, перкуссия проводится по белой линии живота от пупка вниз. При наполненном мочевом пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука. Отеки почечного происхождения в большинстве случаев очень характерны и легко отличимы от отеков другого происхождения, в частности сердечных. Они прежде всего возникают не на ногах, а в местах, где наиболее рыхлая клетчатка, —- на веках, на лице. Почечные отеки могут быстро возникать и увеличиваться и так же быстро исчезать; в выраженных случаях они обычно более равномерно распространены по туловищу и конечностям (подобные общие отеки тела носят название анасарки). Отекают не только кожа и подкожная клетчатка, но и внутренние органы. Обычно отекает и увеличивается печень, однако при заболеваниях почек увеличение печени пропорционально увеличению других органов и никогда не бывает столь значительным, как при сердечных отеках. Большее или меньшее количество жидкости накапливается и в серозных полостях: плевральной, брюшной, в перикарде. Определить отек можно пальпацией. Наличие отека также подтверждается волдырной пробой Мак-Клора—Олдрича: после внутрикожного введения в область внутренней поверхности предплечья 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия образуется волдырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена «отечная готовность» ткани. У здорового человека рассасывание волдыря происходит в течение часа.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 690; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!