Изменение тонов сердца и их возможные причины

⇐ ПредыдущаяСтр 28 из 54Следующая ⇒

Ослабление обоих тонов Обычно связано с внекардиальными причинами (ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, наличие экссудата или воздуха в левой плев ральной полости); возможно при диффузном пора жении миокарда

Ослабление 1 тона Отмечают при неплотном смыкании створок предсердно-желудочковых клапанов (недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), значительном замедлении сокращения левого желудочка при снижении сократительной способности миокарда (диффузное поражение миокарда, сердечная недостаточность), замедлении сокращения гипертрофированного желудочка (например, при стенозе устья аорты) и др.

Ослабление II тона Наблюдают при нарушении герметичности смыкания клапанов аорты и легочной артерии, уменьшении скорости закрытия (сердечная недостаточность, снижение АД) или подвижности створок полулунных клапанов (клапанный стеноз устья аорты)

Усиление обоих тонов сердца Можно отметить у детей с тонкой грудной клеткой, при физическом напряжении, эмоциональном воз буждении, при высоком стоянии диафрагмы

Усиление 1 гона на верхушке Выслушивают при митральном стенозе (из-за коле баний уплотненных створок митрального клапана в момент их закрытия)

Пушечный тон Стражеско (резко усиленный I тон сердца) Признак полной атриовентрикулярной блокады и других нарушений ритма сердца, когда систолы предсердий и желудочков совпадают

Акцент II тона над аортой Наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка, отмечается при АГ (вследствие увеличения скорости захлопывания створок клапана аорты); может быть также обусловлен уплотнением створок аортального клапана и стенок аорты при сохранении их подвижности (аортит и др.)

Акцент II тона над легочной артерией В первую очередь рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка, возникает при легочной гипертензии (при митральном стенозе, легочном сердце и др.)

Расщепление I тона Патологическое расщепление наблюдают при нару шении внутрижелудочковой проводимости по нож кам пучка Гиса, что приводит к задержке систолы одного из желудочков

Расщепление II тона Патологическое расщепление возникает чаще при состояниях, сопровождающихся увеличением вре мени изгнания крови из правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, сте ноз легочной артерии, блокада правой ножки пучка Гиса и др.)

Ритм галопа (трех членный ритм сердца, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади) Добавочный тон (IV), слышимый перед 1 тоном, — пресистолический ритм галопа; добавочный тон (III), слышимый в начале диастолы после II тона, — протодиастолический ритм галопа. Выслушивают при различных патологических состояниях (миокардит, порок сердца и др.), сопро вождающихся ослаблением тонуса или гипертрофи ей сердечной мышцы

«Ритм перепела» (сочетание усиленного I тона и раздвоения II тона, выслушиваемого на вер хушке сердца и в точке Боткина—Эрба) Признак сужения левого атриовентрикулярного отверстия, обусловленного появлением дополни тельного тона (щелчка) открытия митрального клапана. При «ритме перепела» обычно выслушивают характерный для митрального стеноза диастолический шум

Эмбриокардия (маятникообразный ритм, при котором продолжительность систолы и диастолы практически одинакова, а громкость и тембр I и II тонов сердца не отличаются друг от друга) Возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке

43. Характеристика сердечных шумов у детей: отличия функциональных шумов от органических, шумы «малых» аномалий сердца. Семиотика функциональных и органических сердечных шумов. Сердечные шумы традиционно принято подразделять на функциональные и органические; систолические, диастолические и систоло-диастолические.

Функциональные шумы обычно не имеют в своей основе стойких, необратимых (органических) изменений структур сердца и сосудов. Они чаще систолические, короткие (занимают 1/3-1/2 продолжительности систолы), не проводятся за пределы сердца, имеют музыкальный тембр, неоднозначно меняются после физических нагрузок и при перемене положения тела больного (усиливаются или ослабевают). У детей могут быть следующие по происхождению функциональные сердечные шумы:

1. Истинный "физиологический" шум, связанный с анатомо-физиологическими особенностями. Этот шум выслушивается в возрасте до 10-12 лет, во II межреберье слева от грудины, усиливается после физической нагрузки.

2. Миогенные функциональные шумы: а) обусловленные снижением сократительной способности миокарда при миокардите и миокардиодистрофии; б) атонические и гипертонические, связанные с изменением тонуса папиллярных мышц при ВСД.

3. Шумы, связанные с изменением вязкости крови и скорости кровотока: а) "анемический" функциональный шум - лучше выслушивается на основании сердца, усиливается после физической нагрузки; часто сочетается с "шумом волчка" на сонных артериях; б) шум при тиреотоксикозе и у спортсменов в связи с увеличением ударного объема крови и скорости кровотока.

4. Стенотические шумы ("от сдавления"), например, при тимомегалии опухолях средостения, увеличении внутригрудных лимфоузлов. Также выслушиваются обычно на основании сердца и усиливаются после нагрузок.

5. Сердечно-легочные шумы при плевроперикардиальных спайках.

6. Шумы малых аномалий развития сердца, например, в связи с дополнительными или аномально расположенными хордами в полости желудочков. Диастолические функциональные шумы обычно возникают вторично на фоне имеющейся в сердечно-сосудистой или дыхательной системах органической патологии. Примерами диастолических шумов могут быть:

- пресистолический шум Флинта, обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при стенозе устья аорты за счет повышения давления в полости левого желудочка и приподнятия створок митрального клапана;

- прото- и мезодиастолический шум Грехема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии за счет расширения ее устья при значительном повышении давления в малом круге кровообращения и в правом желудочке сердца.

Органические сердечные шумы имеют в своей основе стойкие анатомические изменения структур сердца (клапанов, сосудистых устьев, перегородок) и обусловлены:

- недостаточностью клапанов сердца и регургитацией потоков крови;

- стенозом естественных сердечных устьев и препятствием кровотоку через них;

- наличием патологических шунтов крови через врожденные дефекты в перегородках сердца, персистирующие фетальные коммуникации.

Органические шумы отличаются интенсивностью, продолжительностью, выслушиваются над всей областью сердца, но имеют пунктум максимум), соответствующий проекции на грудную клетку своего анатомического источника. Они проводятся за пределы сердца по направлению кровотока. После физической нагрузки эти шумы обычно усиливаются. Систолические органические шумы выслушиваются при:

- недостаточности митрального клапана);

- недостаточности трикуспидального клапана.

- стенозе устья аорты;

- дефекте межжелудочковой перегородки;

Диастолические органические шумы выслушиваются при:

- стенозе левого атриовентрикулярного);

- стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

- недостаточности клапанов аорты;

- недостаточности клапанов легочной артерии (протодиастолический или прото- мезодиастолический, сочетается с ослаблением II тона).

Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов относят к пограничным шумам. Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения развития сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это обычно небольшие отверстия в перегородках, не резко выраженные стенозы крупных сосудов или же другие формы аномалий (например, сердца), нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышь создающие дополнительную турбулентность крови, вследствие чего и возникают шумы.

44. Техника измерения артериального давления у детей. Физиологические нормы артериального давления в зависимости от возраста. Семиотика артериальной гипер- и гипотонии. Необходимым элементом измерения артериального давления косвенными методами является полая резиновая манжетка. Ширина манжетки должна быть около 2/3 длины плеча, а длина - от 1/2 до 2/3 окружности плеча. Ориентировочные размеры манжеток для детей следующие: для новорожденных и детей первых месяцев жизни ширина 2,5 см, длина 5,0 см;для детей до года - 3,5 см х 7,0 см;от 1 до 2 лет - 4,5 см х 9,0 см; от 2 до 4 лет - 5,5 см х 11,0 см; от 4 до 7 лет - 6,5 см х 13,0 см;от 7 до 10 лет - 8,5 см х 17 см;от 10 до 12 лет - 10,0 см х 22,0 см; старше 12 лет-13,0 см х 26,0 см.

При выборе размеров манжетки необходимо руководствоваться не только возрастом, но и степенью физического развития ребенка. Следует также иметь в виду, что артериальное давление может быть измерено не только на плечевой артерии, но и артериях предплечья, бедра, голени, пальцев, на височной артерии. В этих случаях необходимы специальные манжетки. Измерение артериального давления у маленьких детей (новорожденных) можно провести методом прилива. Для этого на предплечье накладывают манжетку. Кровь из дистально расположенной части конечности выдавливают путем тугого бинтования эластичным бинтом или рукой. Затем манжету надувают до уровня заведомо выше ожидаемого давления. С дистальной части конечности снимают бинт: она будет выглядеть более бледной, чем та же часть противоположной конечности. Медленным снижением давления в манжете определяют момент порозовения (покраснения) кисти или пятки. В этот момент туда поступила кровь и конечность вновь налита кровью. Это давление засекают как систолическое, но в действительности оно несколько ниже.

Желательно измерять артериальное давление на обеих руках, придавая значение снижению или повышению артериального давления только в том случае, если оно снижено или повышено на обеих руках. В норме артериальное давление может быть больше на 5-10 мм рт. ст. на одной руке (обычно на правой), чем на другой. Разница более 10 мм рт. ст. свидетельствует о дефектах в методике измерения артериального давления или наличии патологического состояния.

Артериальная гипертензия.

Основные причины повышения систолического АД — увеличение сердечного вы бросай притока крови в артериальную систему в период систолы желудочков и уменьшение эластичности (увеличение плотности, ригидности) стенки аорты. Ведущая причина повышения диастолического АД — повышение тонуса (спазм) артериол, вызыва ющее повышение общего периферического сопротивления. АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической).

Наиболее распространенные причины вторичной АГ:

— болезни сердца и кровеносных сосудов (коарктация аорты, стеноз почечных артерий, недостаточность аортального клапана, артериове- нозные шунты, тромбоз почечных вен); — эндокринны е заболевания (синдром Иценко —Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома, альдостерома и др.);

— заболевания почек (гипоплазия, поликистоз, гломерулонефрит, пие лонефрит и др.);

— поражения ЦНС (опухоли мозга, последствия травмы черепа, энцефалита и др.). Артериальная гипотензия может быть первичной и вторичной. Последняя возникает при следующих заболеваниях:

— эндокринные заболевания (надпочечниковая недостаточность, гипо тиреоз, гипопитуитаризм);

— заболевания почек; — некоторые врожденные пороки сердца.

Симптоматическая гипотензия может быть острой (шок, сердечная недостаточность) и хронической, а также возникать как побочный эффект лекарственных препаратов.

45. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы. Пробы с дозированной физической нагрузкой, респираторные пробы, фармакологические пробы, клиноортостатические пробы. Методика проведения и оценка у детей. Функциональные пробы - это исследование реакции сердечно-сосудистой системы на определенные воздействия (возмущения). Для исследования сердечно-сосудистой системы во время проведения функциональных проб используется клинический подсчет пульса, измерение артериального давления, аускультация сердца. Кроме того, используются инструментальные методы исследования - ЭКГ, тахоосциллография, фонокардиография, измерение венозного давления, ЭхоКГ.

Общим правилом проведения проб является исследование сердечно-сосудистой системы до нагрузки или другого воздействия и через определенное время после нагрузки. Время, через которое проводится исследование сердечно-сосудистой системы после нагрузки, всегда точно указывается. Несоблюдение последнего условия приводит к неправильной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Ортостатические пробы, связанные с изменением положения тела, подразделяются на активные, когда испытуемый сам меняет положение своего тела, например, садится, встает и другое, и пассивные, когда изменение положения тела осуществляется без усилий пациента с помощью поворота специального стола, к которому фиксируется пациент (клиноортостатическая - Измерения пульса и артериального давления производят в положении ребенка лежа. Затем испытуемый встает рядом с кроватью и у него вновь измеряют пульс и артериальное давление (в положении стоя) в течение 5-10 минут. Затем испытуемый ложится и у него вновь исследуется пульс и давление в течение 3-5 минут. В положении стоя у здорового ребенка пульс может учащаться до 10, а иногда и до 40 ударов в минуту. Систолическое давление в положении стоя либо не изменяется, либо уменьшается на 5-15 мм рт.ст. Диастолическое давление не изменяется или возрастает на 5-10 мм рт. ст. В положении лежа в течение 3-5 минут величины пульса и артериального давления возвращаются у здоровых детей к исходной цифре. Если изменения пульса и давления более выражены, то это говорит о нарушении регуляции сердечно-сосудистой системы. У таких детей может быть наклонность к ортостатическому коллапсу, обморокам, головокружениям при стоянии.

Из мышечных проб, Проба с дозированной физической нагрузкой по А.Н.Шалкову: . У ребенка в состоянии покоя измеряются: частота пульса и дыхание, артериальное давление. По формуле Элангера-Гукера определяется минутный объем крови: МОК = пульсовое давление х ЧСС, где пульсовое давление - это разница между максимальным и минимальным артериальным давлением, а ЧСС - частота сердечных сокращений. Затем в зависимости от состояния ребенка, характера заболевания и режима предлагаются следующие нагрузки: первая - ребенку, находящемуся на постельном режиме, предлагается 3 раза перейти из лежачего положения в сидячее и обратно; вторая - то же, но 5 раз; третья - то же, но 10 раз; четвертая - ребенок стоит на полу, ему предлагается присесть 5 раз в течение 10 секунд; пятая - то же, но 10 приседаний за 20 секунд; шестая - то же, но 20 приседаний за 30 секунд. Сразу после нагрузки, через 3-5 минут, повторяются измерения частоты пульса, дыхания, артериального давления и минутного объема крови. Полученные результаты оцениваются. Третья группа функциональных проб связана с задержкой дыхания. Наиболее часто применяемые пробы этой группы - Штанге и Генча. Во время этих проб испытуемый задерживает дыхание на вдохе или на выдохе и подсчитывается время задержки. При патологии органов дыхания или кровообращения время задержки.

46. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, эхокардиография, допплерокардиография и др.).Возрастные особенности электрокардиограммы у детей.

Электрокардиограммой (ЭКГ) называется суммарное графическое изображение колебаний электрических потенциалов, возникающих при работе сердца и зарегистрированных с поверхности тела человека.

Электрокардиограф имеет 5 - 10 электродов, что позволяет одновременно регистрировать биопотенциалы от 1 до 6 участков миокарда. Каждый электрод имеет свою стандартную окраску для того, чтобы расположить его на строго определённом участке тела. Принято маркировать электроды, размещаемые на конечностях, соответственно цветам светофора: красный, жёлтый, зелёный. Размещают их по часовой стрелке: красный - на правой руке, жёлтый - на левой руке, зелёный - на левой ноге. Нейтральный электрод ("земля") маркирован чёрным цветом. Его размещают на правой ноге. Электрод, размещаемый на грудной клетке, маркирован белым цветом. Отведения – 6 грудных, 2 ручки и 2 ножки.

ЭКГ у детей. 1. Сердечный ритм более частый, отмечаются его лабильность и большие индивидуальные колебания показателей. С возрастом ребёнка происходит уменьшение ЧСС и стабилизация сердечного ритма.

2. Часто регистрируется синусовая аритмия.

3.Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS в первые дни жизни с последующим увеличением их амплитуды.

4. Отклонение электрической оси сердца вправо у новорожденных детей с постепенным переходом к вертикальному положению в раннем возрасте, а в последующем – к нормограмме, но сохраняется большая частота вертикального положения даже у подростков и молодых людей.

5.Меньшая длительность интервалов, зубцов, комплексов ЭКГ как следствие более быстрого проведения возбуждения, с постепенным их увеличением с возрастом.

6. Наличие высоких заострённых зубцов Р у новорожденных и детей раннего возраста с последующим снижение их амплитуды.

7. Частота регистрации зубца Q в различных отведениях увеличивается с возрастом. Зубец Q наиболее выражен в aVF и, особенно, в III стандартном отведении, где он может быть глубоким, особенно в раннем и дошкольном возрасте, и превышать ? величины зубца R.

8. Нередко регистрируется деформация начального желудочкового комплекса QRS в виде букв W или М в III стандартном и V1 отведениях во всех возрастных периодах – синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка.

9. С возрастом меняется амплитуда зубцов R и S и их соотношение в разных отведениях, что отражает изменение положения сердца в грудной клетке и влияние других факторов. 10. Низкая амплитуда зубцов Т у новорожденных детей с последующим её повышением. Наличие отрицательных зубцов Т в правых грудных (V1-V3) и в V4 отведениях до школьного возраста.

11. С возрастом происходит нарастание времени активации левого желудочка (длительность интервала внутреннего отклонения в V6) и смещение переходной зоны от V5 у новорожденных детей к V3 (V2-V4) после 1 года жизни.

12. С возрастом увеличивается продолжительность электрической систолы, но уменьшается её продолжительность по отношению к продолжительности сердечного цикла (уменьшение СП), а также изменяется соотношение между фазами электрической систолы в сторону увеличения продолжительности фазы возбуждения.

Некоторые ЭКГ-изменения (синдромы) у практически здоровых детей можно отнести к вариантам возрастной нормы (транзиторные изменения). К ним относятся: умеренно выраженная синусовая тахи- или брадикардия; дыхательная (электрическая) альтернация зубцов ЭКГ, связанная со значительными экскурсиями диафрагмы; средний правопредсердный ритм; миграция водителя ритма между синусовым узлом и среднепредсердными центрами автоматизма у подростков; «гребешковый» синдром – замедленное возбуждение правого наджелудочкового гребешка – деформация комплекса QRS в III и V1 отведениях или зазубренность зубца S в отведениях V1 и/или V2.

Эхокардиогра́фия— метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов.

Допплерокардиография определяет турбулентный ток крови в той камере, в которую произошел прорыв аневризмы.

Фонокардиография и поликардиография позволяю т объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны .

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 1057; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 23 24 25 26 272829 30 31 32 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!