Сердечное дрожание («кошачье мурлыканье»).
• Систолическое дрожание отмечают:
— во втором межреберье справа от грудины и яремной вырезке при стенозе устья аорты;
— во втором и третьем межреберьях слева при изолированном стенозе легочной артерии, ее стенозе в составе ком бинированных пороков и высоком дефекте межжелудочковой перегородки;
— на основании сердца слева от грудины и супрастернально при открытом артериальном протоке;
— в четвертом и пятом межреберьях у края грудины при дефекте межжелудочковой перегородки, недостаточности митрального кла пана.
• Диастолическое дрожание в области верхушки сердца наблюдают при митральном стенозе.
39. Особенности исследования и характеристики пульса у детей. Семиотика нарушений ритма сердца (тахи-, брадикардия, дыхательная аритмия, экстрасистолия, блокады и др.). Пульс на лучевой артерии (a. ulnaris) ощупывать одновременно на обеих руках затем на одной руке. Рука на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего с тыльной стороны в области лучезапястного сустава, большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.
Пульс на бедренной артерии (a. femoralis) исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки.
|
|
|
Пульс на наружной артерии стопы (a. dorsalis pedis) определяется в горизонтальном положении больного, кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.
Различают следующие характеристики пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение и форма. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее 1 минуты, одновременно подсчитывается частота сердечных сокращений (по пульсации верхушечного толчка или аускультативно). У грудных детей пульс обычно определяется аускультативно по частоте сердечных сокращений. Явление, при котором отмечается разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса на лучевой артерии, носит название "дефицита пульса" и характерно для экстрасистолии. Индивидуальные отклонения частоты пульса (т.е. сердечных сокращений) находятся в пределах 7+ 010-15% от возрастных показателей.
Тахикардия с увеличением частоты пульса у здоровых детей бывает при эмоциональных реакциях (испуг, радость, возбуждение), а также, после еды и во время физических нагрузок. У больных детей тахикардия и увеличение частоты пульса отмечается при сердечно-сосудистых заболеваниях (кардиты, пороки сердца) с недостаточностью кровообращения, вирусно-бактериальных инфекциях, тиреотоксикозе, анемии, лихорадке (на каждый 1 градус повышения температуры тела пульс учащается на 10-20 в 1 минуту).
|
|
|
Брадикардия, то есть урежение числа сердечных сокращений и пульса, у здоровых детей возникает во сне и иногда при отрицательных эмоциях. У больных детей брадикардия может быть проявлением патологии проводящей системы сердца с нарушением атриовентрикулярной проводимости (блокады) при врожденных и приобретенных заболеваниях сердца (фиброэластоз, кардит, ДМПП, АВK и другие врожденные пороки сердца), менингитах, черепном гипертензионном синдроме, передозировке сердечных гликозидов, микседеме и гипотиреозе, уремической, печеночной, мозговой и других комах, алиментарной дистрофии, некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной и возвратный тифы).
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между ударами. Различают ритмичный и аритмичный пульс. Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей от 2 до 10 лет на фоне вдоха пульс учащается, на фоне выдоха замедляется. Это - синусовая (или дыхательная) аритмия. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет. Усиливается при волнении, плаче. Характерна также для детей с вегето-сосудистой дистонией.
|
|
|
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы пережать артерию. Зависит напряжение пульса от систолического давления крови на стенки сосудов. По напряжению различают пульс нормального напряжения, напряженный, твердый (pulsus durus), ненапряженный, мягкий (pulsus mollus).Исследование наполнения пульса проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Зависит наполнение пульса от ударного объема сердца и от объема циркулирующей крови и ее распределения. По наполнению различают пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного - pulsus plenus) и пустой пульс (наполнение меньше обычного – pulsus vacuus). Пустой пульс может быть при кровопотере, нарушении кровообращения. По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают формы пульса (путем умеренного сдавления артерии обоими пальцами). Скорый или скачущий (быстрый подъем и спад пульсовой волны - pulsus celer) отмечается при недостаточности клапанов аорты, ОАП, гипертиреозе, возбуждении. Медленный или вялый (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается - pulsus tardus) характерен для сужения устья аорты.
|
|
|
Величина пульса характеризуется интегральным соотношением наполнения и напряжения. Большой (высокий) пульс (быстрое хорошее наполнение и быстрый спад пульсовой волны - pulsus altus) может быть при тиреотоксикозе, недостаточности клапанов аорты, лихорадке. Малый пульс (медленное слабое наполнение и медленный спад пульсовой волны – pulsus parvus) наблюдается при аортальном стенозе, низком артериальном давлении, острой сердечной недостаточности. Они обычно сочетаются соответственно с pulsus celer et tardus. Нитевидный пульс может быть при шоке, коллапсе, массивной кровопотере.
40. Перкуссия границ относительной и абсолютной сердечной тупости у детей и подростков, возрастные изменения. Семиотика изменения границ относительной сердечной тупости. Проводиться как у взрослых. В результатах перкуссии сердца здоровых детей выявляются значительные отличия от взрослых, тат как в течении жизни ребенка трижды меняются границы относительной сердечной тупости в связи с изменением положения оси сердца в грудной клетке. В возрасте до 2-х лет верхняя граница относительной сердечной тупости проходит по второму ребру, правая - по правой парастернальной линии и левая - в IV межреберье на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Поперечник сердца в этом возрасте - 6-9 см.
В возрасте 2-6 лет верхняя граница относительной сердечной тупости опускается во второе межреберье, правая находится кнутри от правой парастернальной линии, а левая - в V межреберье на 0.5-1.5 см кнаружи от среднеключичной линии. Поперечник сердца в этом возрасте - 8-12 см.
В возрасте 7 лет и старше (7-12 лет) верхняя граница относительной сердечной тупости проходит по верхнему краю III ребра, правая - по правому краю грудины, а левая - в V межреберье на 0,5-1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Поперечник сердца- 9-14 см.
В патологических условиях происходит Раширение границ относительной сердечной тупости влево, влево и вниз, влево и вверх, вправо. Изменение границ относительной сердечной тупости может быть обусловлено заболеваниями сердца и внесердечными причинами. - Скопление жидкости или воздуха (пневмоторакс) в одной из плевральных полостей. Сердечная тупость при этом смещается в здоровую сторону. - Ателектаз легкого, пневмосклероз, пневмоперикардиальные спайки. Сердечная тупость смещается в сторону поражения. - Эмфизема легких. - Опухоль и другие объемные процессы в средостении. Изменение границ относительной сердечной тупости в связи с кардиальными причинами обусловлено дилятацией сердца, расширением магистральных сосудов, гипертрофией миокарда. расширение границ относительной сердечной тупости преимущественно вправо происходит за счет гипертрофии миокарда правого желудочка или его дилятации. Это может быть при тетраде Фалло, дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки, недостаточности трикуспидального клапана.
Уменьшение правой границы относительной сердечной тупости обусловленно соответственно уменьшением размеров правого желудочка, например, при стенозе атриовентрикулярного отверстия, болезни Эбштейна, гипоплазии правых отделов сердца.
Расширение границы относительной сердечной тупости влево и вниз связано с гипертрофией миокарда левого желудочка или с его дилятацией.
Смещение верхушки сердца влево может быть и при гипертрофии правого желудочка, но при этом она остается в IY-Y межреберьях и выглядит (например, на рентгенограмме) закругленной, приподнятой над диафрагмой, а кардиодиафрагмальный угол хорошо выражен.
Расширение границ относительной сердечной тупости влево и вверх в области сердечной талии ("талия сердца сглажена", "талия сердца выбухает") может происходить за счет увеличения размеров левого предсердия. Вторая причина расширения сердечной талии связана с расширением ствола и конуса легочной артерии в связи с увеличением объема крови в малом круге кровообращения и развитием легочной гипертензии. Расширение левой границы относительной сердечной тупости в области первой аортальной дуги может быть обусловлено идиопатическим расширением аорты, аневризмой, но чаще имеет внесердечную причину в виде тимомегалии, опухоли тимуса, средостения, лимфоузлов. Своеобразно выглядит расширение границ сердечной тупости при экссудативном перикардите и гидроперикардите. За счет скопления жидкости в полости перикарда она приобретает трапециевидную форму.
Уменьшение (сужение) левой границы сердца в области верхушки связано с врожденной гипоплазией левого желудочка или с митральным стенозом. Западение, подчеркнутость сердечной талии выявляются при врожденной гипоплазии легочной артерии, стенозе ее устья, тетраде Фалло и других пороках сердца, сопровождающихся уменьшением объема крови в малом круге кровообращения.
41. Особенности аускультации сердца и сосудов у детей, генез и клинические проявления основных физиологических аускультативных феноменов: изменения звучности тонов, лабильность сердечного ритма, физиологическая тахикардия, дыхательная аритмия, наличие III тона, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Соотношение частоты дыханий и пульса у здоровых детей. Как у взрослых. Так как органические сердечные шумы проводятся за пределы сердца, то необходимо выслушивать подмышечные, межлопаточные области, над- и подключичные ямки, по ходу сосудов шеи. Первоначально необходимо определить и оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, только после этого обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца.
1. У новорожденного ребенка, особенно у недоношенного, нормой является эмбриокардия, когда пауза между I и II тоном не отличается от паузы между II тоном и последующим I тоном (звук маятника или метронома). Нормальна такая эмбриокардия только в первые дни жизни, у детей старше 2-х недель эмбриокардия - явление патологическое (инфекции, пороки сердца, кардит, агония).
2. У детей первых 1,5-2 месяцев тоны несколько глуховаты, затем они становятся отчетливее и в течение всего периода детского возраста относительно звучнее, чем у взрослых.
3. У детей 1-го года жизни I тон у основания сердца относительно громче II тона, что объясняется низким кровяным давлением и широким просветом артериальных сосудов.
4. У детей более старшего возраста у верхушки I тон громче II тона. II тон на легочной артерии слышен у детей до 12 лет лучше, чем на аорте ("физиологический акцент II тона на легочной артерии"). Особенно акцентирован II тон на легочной артерии в положении ребенка лежа, так как при этом к правой половине сердца притекает больше крови, чем в положении сидя или стоя, давление в легочной артерии выше, II тон звучнее. При патологии же, наоборот, II тон более акцентирован в положении больного стоя. После 12 лет II тон более звучный "на аорте".
5. Расщепление II тона на легочной артерии довольно часто встречается у детей и связано с асинхронным окончанием систолы правого и левого желудочков.
6. У здоровых детей нередко выслушивается III тон, связанный с быстрым последующим растяжением стенок желудочков вливающейся в них кровью в начале диастолы. Он выслушивается сразу после II тона на верхушке и в V точке. Но сочетание III тона с глухим I тоном есть признак патологии.
7. Во втором межреберьи слева у здоровых детей может выслушиваться функционального типа систолический шум, связанный с более близким расположением легочной артерии к грудной стенке, делением легочной артерии на правую и левую ветви почти под прямым углом, что создает условия для турбулентного тока крови.
Число дыханий в 1 минуту - Пульс в 1 минуту: От 2 до 3нед. 40-45 (130-140), 4-6мес. 35-40(130-135), 7-12мес 30-35(120-125), 2-3года 25-30 (105-115), 5-6лет 25 (90-100), 10-12лет 21-22 (78-85), 14-15лет 18-20(70-78), Взрослый 15-16(60-70).
42. Семиотика изменения сердечных тонов (ослабление, усиление, расщепление, дополнительные тоны). Для понимания патогенеза изменений силы, звучности, тембра и формы тонов сердца необходимо вспомнить компоненты их составляющие. Так, I тон образуется за счет:
- захлопывания митрального и трикуспидального клапанов (клапанный компонент);
- сократительной способности (тонуса) миокарда желудочков (миогенный компонент); - тонуса сосудов и давления крови в большом круге кровообращения (сосудистый компонент);
- предсердный компонент (состояние трабекулярных мышц).
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 482; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!