Полость рта, особенности у детей. Приспособленность для сосания у новорожденных. Сосательный и глотательный рефлексы и фазы акта сосания.

 1) У новорожденного и детей грудного возраста полость рта имеет относи­тельно небольшие размеры. Губы у новорожденных толстые, на их внутрен­ней поверхности расположены поперечные валики. Круговая мышца рта развита хорошо. Щеки у новорожденных и детей раннего возраста округ­лые и выпуклые за счет наличия между кожей и хорошо развитой щечной мышцей округлого жирового тела (жировые комочки Биша), которое начи­ная с 4 лет, постепенно атрофируется. Твердое небо плоское; мягкое небо короткое, расположено почти горизонтально. Небная занавеска не касается задней стенки глотки, что обеспечивает ребенку возможность дыхания во время сосания. С появлением молочных зубов происходит значительное увеличение размеров альвеолярных отростков челюстей, и свод твердого неба поднимается. Язык у новорожденных короткий, широкий, толстый и малоподвижный, занимает всю полость рта. Слизистая оболочка полости рта у детей (особенно раннего возраста) тонкая и легко ранимая, что необходимо учитывать при обработке полости рта.

 2) Молочные зубы прорезываются в 6-7 месяцев в определенной последовательности: нижние центральные резцы – верхние центральные резцы – верхние боковые резцы – нижние боковые резцы – премоляры – клыки. Для ориентировочного определения должного по возрасту количества молочных зубов пользуются формулой: число молочных зубов = возраст в месяцах – 4. В последние годы у многих детей молочные зубы прорезываются раньше (в 3-4 мес.), что связано с пре- и постнатальной профилактикой рахита витамином Д и с использованием для вскармливания адаптированных молочных смесей, также содержащих витамин Д. Более позднее прорезывание зубов (в 8 мес. и старше) и нарушение последовательности и парности прорезывания чаще всего бывает признаком рахита. Постоянные зубы начинают прорезываться в 5 лет с первых моляров, затем меняются на постоянные молочные зубы (в той же последовательности), а в 11 лет режутся вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в 17-25 лет, а иногда и позже. У % людей зубы мудрости вообще не прорезываются. Для ориентировочного подсчета количества должных по возрасту зубов пользуются формулой: Х (число постоянных зубов) = 4n – 20, где n – возраст ребенка.

 Постоянные зубы отличаются от молочных желтоватым оттенком цвета и наличием на резцах 2-3 зазубрин по свободному краю, а также размерами, шириной коронки, длинными корнями. Окончательной дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15-17 годам. Прорезавшиеся и ставшие на свое место зубы верхней и нижней челюсти при смыкании (сжатии) челюстей находятся в определенном соотношении, называемом прикусом. Патология прикуса ведет к нарушению акта жевания и ротового пищеварения. 3) Общими морфологическими особенностями органов желудочно-кишечного тракта являются: нежность слизистой оболочки, хорошая васкуляризация, узость просвета, слабое развитие мышечного слоя и подслизистых нервных симтений.

Сосание и глотание - врождённые безусловные рефлексы. У здоровых и зрелых новорождённых они уже сформированы к моменту рождения. При сосании губы ребёнка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. В полости рта ребёнка создаётся отрицательное давление, чему способствует опускание нижней челюсти вместе с языком вниз и назад. Затем в разрежённое пространство полости рта поступает грудное молоко. Все элементы жевательного аппарата новорождённого приспособлены для процесса сосания груди: губы в виде «хобота», десневая мембрана, выраженные нёбные поперечные складки и жировые тела в щеках.

Приспособлением полости рта новорождённого к сосанию также служит физиологическая младенческая ретрогнатия, которая в дальнейшем превращается в ортогнатию. В процессе сосания ребёнок производит ритмические движения нижней челюстью спереди назад. Отсутствие суставного бугорка облегчает сагиттальные движения нижней челюсти ребёнка.

Сосательный акт слагается из трех фаз — аспирации, сдавливания соска и проглатывания аспирированного молока. Прикосновение соска ко рту ребенка вызывает рефлекторное охватывание его губами; Под влиянием аспирации и надавливания на sinus lactiferi молоко поступает в рот ребенка и затем проглатывается. Одному глотательному движению предшествует несколько сосательных.

 

56.     Методика осмотра полости рта и зева у детей различного возраста. Семиотика поражений полости рта и зева у детей (стоматит, гингивит, тонзиллит).

 При осмотре полости рта. Следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного смотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, никогда не следует поддаваться просьбе ребенка осмотреть полость рта без шпателя. Прежде всего необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка, зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен.

 Обращают внимание на состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, "географический" язык и т.д.) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса, налеты на зубах). Заканчивают обследование полости рта осмотром зева. Необходимо обратить внимание на миндалины – увеличены ли они (в норме они не выходят за небные дужки), имеется ли на поверхности разрыхленность, налет, есть ли гнойные пробки, изменена ли под миндалинами слизистая оболочка. В случае обнаружения налета необходимо обратить внимание на его цвет, легко ли он снимается или снимается с трудом, кровоточит ли поверхность миндалин после снятия с них налета. У здоровых детей с 1 года до 4-5 лет миндалины могут выступать из-за дужек, после чего до 12-14 лет они подвергаются обратному развитию.

1. Стоматит – это воспаление слизистой оболочки полости рта, которое причиняет малышам сильный дискомфорт. Для малышей от рождения до 3 лет наибольшее распространение имеет кандидозный стоматит. Для детей от года до 3 лет — герпетический стоматит. Дети школьного возраста чаще страдают от аллергического или афтозного стоматита. Для детей любого возраста характерен бактериальный стоматит, возникающий вследствие термического, механического травмирования полости рта, нарушения правил личной гигиены, употребления немытых фруктов, приема пищи грязными руками, у малышей возникает в период прорезывания зубов, когда «весь мир у них во рту» и пр.

Причины появления любого вида стоматита заключаются в том, что у малышей слизистая оболочка ротовой полости настолько нежная и тонкая, травмирование которой происходит очень легко, а иммунная система пока еще не в состоянии справляться с массой инфекционных агентов, которые попадают в рот «вездесущим» малышам. Слюна человека является отличной защитой полости рта от массового нашествия микробов, бактерий и вирусов, но у маленьких детей в ней еще не вырабатывается достаточное количество ферментов с антисептическими свойствами. Поэтому и возникает стоматит — воспаление слизистой во рту, проявляющееся либо незначительно — единичные язвочки, либо создавая обширные очаги воспаления.

2. Гингивит у детей – воспалительное заболевание десен, возникающее вследствие неблагоприятного воздействия общих и местных факторов и не сопровождающееся нарушением зубодесневого соединения. Гингивит у детей проявляется гиперемией, кровоточивостью, рыхлостью, болезненностью, отечностью слизистой оболочки десен; неприятным запахом изо рта. Гингивит у детей диагностируется на основании стоматологического осмотра и оценки состояния десен. Лечение гингивита у детей предполагает устранение этиологических факторов, проведение местной противовоспалительной терапии, профессиональной гигиены полости рта.

3. Тонзиллит - это воспаление небных миндалин (так называемая ангина). Тонзиллит у детей является одним из самых частых заболеваний ЛОР-органов. Симптомы тонзиллита у детей: боль в горле; затрудненное глотание, которое может привести к обильному слюнотечению у маленьких детей, а также к ухудшению аппетита вплоть до полного отказа от еды; повышенная температура тела – от 38 градусов, которая держится несколько дней; осиплость голоса; головная боль и общее недомогание; при осмотре миндалины отечные, покрасневшие. Если тонзиллит вызван патогенными бактериями, возможно появление гнойничков; увеличение лимфоузлов – они становятся более плотными и болезненными при пальпации.

 

57.     Анатомические и физиологические особенности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Рост и развитие этих органов в постнатальном периоде. Особенности сфинктерного аппарата органов пищеварения у детей .

1.Пищевод к рождению ребенка в основном сформирован. Вход в пищевод у новорожденного расположен на уровне III-1V шейного позвонка, а в 12 лет на уровне V-VI шейных позвонков. Диаметр пищевода с 5мм у новорожденного увеличивается до 18-20мм. к 15 годам, а его длина за тот же период жизни с 8-10см. до 19см. Анатомические сужения пищевода, незначительно выраженные на первом году жизни, постепенно формируются с возрастом. Практическое значение при проведении зондирования желудка имеет расстояние от зубов до входа в желудок. Оно определяется по формуле 20 + n, где n – год жизни.

2.Желудок ребенка грудного и раннего возраста имеет относительно слабо развитый кардиальный и сильный пилорический отдел, что предрасполагает к кардиопищеводной недостаточности и пилороспазму. Усиливается это склонность и положением желудка в брюшной полости в косой фронтальной плоскости с опущенным дном и высоким расположением антрально-пилорического отдела ("открытая бутылка"), поэтому после кормления для профилактики срыгивания ребенка надо подержать в вертикальном положении или под углом 60 – 50. Физиологический объем желудка при рождении составляет лишь 7мл, но уже к 4-ым суткам равен 40-50мл., а к 10 дню – 80мл. В дальнейшем с каждым месяцем он увеличивается на 25-30мл. Для определения должного по возрасту объема желудка, а, следовательно, разового объема пищи в первые месяцы жизни Н.Ф.Филатов предложил формулу: V = 30мл + 30мл.хn. Эта формула модифицирована, дополнена Маркосяном: V = 30мл + (30мл.хn) + 30мл, где 30мл. – исходный объем желудка новорожденного ребенка, (30мл.хn) - увеличение объема желудка на каждый месяц жизни и еще 30мл – физиологическое изменение объема во время кормления за счет растяжения и частичной эвакуации пищи в 12-пертсную кишку.

 К году объем желудка составляет 250мл., к 3 годам 400-600мл., к 12 годам 1300-1500мл. Расположен желудок в левом подреберье, пилорус – вблизи срединной линии. Положение желудка у ребенка до 1 года скорее горизонтальное, малая кривизна обращена вогнутостью назад. Когда ребенок начинает ходить, желудок принимает более вертикальное положение. Вследствие недостаточного развития у грудного ребенка мускулатуры желудка последний очень легко меняет форму как под влиянием наполнения пищи, так и при попадании туда воздуха, который легко заглатывается ребенком при сосании. Такое явление носит название "физиологической аэрофагии". Это обстоятельство, а также недоразвитие сфинктера входной части при слабой мускулатуре желудка способствует частому срыгиванию в грудном возрасте. У более старших детей величина, форма и положение желудка зависят от телосложения, состояния органов брюшной полости, тонуса вегетативной нервной системы.

Двенадцатиперстная кишка новорождённого имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже), её начало и конец расположены на уровне L1. У детей раннего возраста двенадцатиперстная кишка весьма подвижна, но к 7 годам вокруг неё появляется жировая ткань, которая фиксирует её .В верхней части двенадцатиперстной кишки происходит ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов, которые поступают из поджелудочной железы и образуются в кишечнике, и смешивание с жёлчью. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у новорождённых ниже, чем у детей старшего возраста, дуоденальные железы имеют небольшие размеры, разветвлены слабее, чем у взрослых. Двенадцатиперстная кишка оказывает регулирующее влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками её слизистой оболочки.

 

58.     Анатомические и физиологические особенности тонкого и толстого кишечника у детей. Рост и развитие этих органов в постнатальном периоде. Особенности пищеварения у детей и подростков: возрастные особенности мембранного и полостного пищеварения, особенности процессов усвоения (всасывания) питательных веществ. Относительная длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых - всего 10 см. По сравнению со взрослыми кишечные петли лежат более компактно (в связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза). После 1-го года жизни, по мере развития малого таза, расположение петель тонкой кишки становится более постоянным.

Тощая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). У детей раннего возраста отмечают относительную слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, обусловливая высокую частоту воспалительного поражения её терминального отдела. В тонкой кишке грудного ребёнка содержится сравнительно много газов, объём которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет). Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. У новорождённых в толще слизистой оболочки присутствуют одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Вначале они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны, имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь

Мышечная оболочка, особенно её продольный слой, у новорождённых развита слабо. Брыжейка у новорождённых и детей раннего возраста короткая, значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни. В тонкой кишке происходят основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ. У детей в грудном возрасте в период молочного питания доминирует мембранное пищеварение. Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.

Толстая кишка у новорождённого имеет длину в среднем 63 см. К концу первого года жизни она удлиняется до 83 см, а в последующем её длина примерно равна росту ребёнка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего развития: у новорождённого нет сальниковых отростков (появляются на 2-й год жизни ребёнка), ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 мес). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. Червеобразный отросток у новорождённого имеет конусовидную форму, вход в него широко открыт (клапан формируется на первом году жизни), обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки и может помещаться в любой части полости живота, в том числе ретроцекально. Толстая кишка обеспечивает резорбцию воды и эвакуаторно-резервуарную функцию. В ней завершается всасывание переваренной пищи, расщепляются оставшиеся вещества (как под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку) и происходит формирование каловых масс.

Прямая кишка у новорождённого имеет цилиндрическую форму, не имеет ампулы (её формирование происходит в периоде первого детства) и изгибов (формируются одновременно с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника), складки её не выражены. У детей первых месяцев жизни прямая кишка относительно длинная и плохо фиксирована, поскольку жировая клетчатка не развита. Окончательное положение прямая кишка занимает к двум годам. У новорождённого мышечная оболочка развита слабо. Благодаря хорошо развитой подслизистой оболочке и слабой фиксации слизистой оболочки относительно подслизистой, а также недостаточному развитию сфинктера заднего прохода, у детей раннего возраста нередко возникает её выпадение. Заднепроходное отверстие у детей расположен дорсальнее в сравнении со взрослыми, на расстоянии 20 мм от копчика. Функциональные особенности кишечника. Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счёт чего перемешивается её содержимое, и перистальтических движений, продвигающих химус по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет от 4 до 18 ч, а у более старших детей - около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинации.

 

59.     Бактериальная флора кишечника у здоровых детей различного возраста, ее физиологическая роль. Понятие о биоценозе. Становление микрофлоры кишечника после рождения ребенка, зависимость от вида вскармливания. Понятие об эубиозе и дисбиозе . Кишечные бактерии – сложная ассоциация микроорганизмов, взаимодействующих друг с другом и с организмом человека. Каждому отделу желудочно-кишечного тракта свойственна своя, относительно постоянная микрофлора. В 1мл. слюны содержится 1057 аэробных и факультативных бактерий. Могут встречаются стрептококки, стафилококки, энтерококки, дрожжи, простейшие. В желудке и тонком кишечнике микробов содержится сравнительно мало, это объясняется влиянием бактерицидных свойств соляной кислоты и желудочного сока. В желудке есть лишь хорошо переносящие кислую среду микробы: сарцины, стафилококки, энтерококки, стрептококки, молочнокислые бактерии, грибки. В тонком кишечнике бактерий еще меньше. В 1мл содержимого тонкого кишечника находится в среднем 1-2х1054 бактерий – энтерококки, кишечная палочка, ацидофильная палочка. Относительная стерильность тонких кишок обеспечивается кроме бактерицидного действия соляной кислоты и желудочного сока также желчью, асептическими свойствами слюны, микробным антагонизмом ацидофильной флоры илеоцекального отдела к бактериям толстой кишки, наличием естественных препятствий для проникновения бактерий в виде привратника и илеоцекального клапана. Однако ведущая роль принадлежит функционально-морфологическим особенностям ее слизистой оболочки и физико-химическим свойствам кишечного сока.

В тонком кишечнике обитают энтерококки, молочнокислые и кишечные палочки, иногда дрожжи и другие, так как в ней имеются необходимые условия для развития бактерий: питательны вещества, влажность, щелочная среда, определенная температура. Наиболее богата микрофлора толстой кишки. Микроорганизмы составляют 30% сухой массы фекалий, из них 0,5% (17х 0512) находится в живом состоянии и обнаруживается при посеве на сахарный бульон и кровяной агар. У новорожденного ребенка желудочно-кишечный тракт стерилен. С первым приемом пищи происходит его инфицирование. Источником инфекции являются грудь матери, руки персонала, белье, предметы ухода. Внедрение инфекции происходит через рот и per os. В кишечнике бактерии появляются со 2-ой половины первых суток жизни (палочки ДоДерлейка), поэтому первые порции мекония стерильны, а на 2-4 день жизни в нем уже есть микробы.

 Выделяют три фазы становления биоценоза:1 асептическая в течение 10-24 часов после рождения;

2 возрастающее инфицирование (до 5 дня);

3 трансформация (до 7-19 дня). В дальнейшем микрофлора формируется под влиянием окружающей среды, при этом важное значение имеют следующие факторы:

•возраст ребенка и состояние его здоровья;

•характер питания;

•строение слизистой кишечника и содержание ферментов;

•сезон года. Так, у грудных детей при вскармливании женским молоком преобладающим микробом желудочно-кишечного тракта является молочнокислая анаэробная палочка (B. bifidum), количество которой составляет 80-90% от общего микропейзажа, а при искусственном вскармливании относительно больше кишечной палочки. Микрофлора здорового ребенка характеризуется относительным количественным и качественным постоянством. Кишечная микрофлора представляет собой типичный биоценоз, где все представители оказывают взаимное влияние друг на друга и воздействуют на скорость роста макроорганизма, его витаминный баланс, эффективность усвоения пищи, устойчивость к инфекции, токсическим веществам. В свою очередь, общее количество бактерий и соотношение их отдельных видов зависит от организма хозяина: химического состава кишечного содержимого, реакции среды, окислительно-восстановительного потенциала, наличия бактерицидных веществ. При нарушении оптимального соотношения симбиотов в кишечнике развивается кишечный дисбактериоз. Основными его причинами считают:

•острые и хронические воспалительные заболевания кишечника;

•пищевая аллергия и сенсибилизация к условно-патогенной флоре-симбиотам, грибкам;

•широкое использование антибактериальной терапии (особенно тетрациклинов per os), так как они оказывают токсическое действие на эпителий и ретикулоэндотелиальную систему кишечника;

Дисбактериоз проходит в своем развитии три фазы: I фаза – значительное уменьшение числа нормальных симбиотов в местах их обычного питания. II фаза – исчезновение некоторых симбиотов и появление несвойственной кишечнику микрофлоры. III фаза – появление аутофлоры в полостях, органах и тканях, в которых они обычно не встречаются (в желчных путях, в мочевых путях, в крови).Наиболее частыми видами дисбактериоза являются стафилококковый, колибациллярный, протейный, дрожжевой, ассоциированный (смешанный).

Эубиоз — совокупность микробных популяций (микробиоценозов), колонизирующих естественные биотопы здорового человека и находящихся в состоянии динамического равновесия с организмом.

Дисбиоз - это изменение состава и количественных соотношений нормальный микрофлоры (микроорганизмов), которые заселяют человеческий организм.

60.     Анатомические и физиологические особенности печени, желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы у детей. Рост и развитие этих органов в постнатальном периоде. 1.Поджелудочная железа к рождению окончательно не сформирована, причем в постнатальном периоде особенно быстро развивается ее ацинарная часть. В первые месяцы жизни железа недостаточно дифференцирована, обильно васкуляризирована и бедна соединительной тканью. Масса поджелудочной железы при рождении составляет около 3 граммов. К 6 месяцам она удваивается, к 1 году – увеличивается 4 раза, к 10 годам – почти в 10 раз, у взрослого – в 30 раз по сравнению с массой при рождении. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, к 10-12 годам появляется бугристость, обусловленная выделением границ долек.

2.Печень и желчные пути. К рождению печень является одним из самых крупных органов. Она занимает 1/3-1/2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4% от массы тела новорожденного. Левая доля печени при рождении более массивна. Дольки печени (lobuli hepatis) отграничены нечетко. Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластические волокна. В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако более медленно, чем масса тела. Масса печени удваивается к 10-11 месяцам, утраивается к 2-3 годам, увеличивается в 5 раз к 7-8 годам, в 10 раз – к 16-17 годам. В связи с различием в темпах увеличения массы печени и тела у детей первых 5 лет жизни нижний край печени выступает из под правого подреберья и легко прощупывается. Гистологическое дифференцирование долек завершается в постнатальном периоде. Соединительная ткань в виде ретикулиновых и коллагеновых волокон, а также базальных мембран синусоидов, кровеносных сосудов и желчных протоков портального тракта у детей очень нежна.

Желчный пузырь у новорожденных мал и узок и только к 2 годам достигает края печени. Он имеет цилиндрическую или грушевидную форму, реже встречается веретенообразная и S – образная форма. Длина пузырного протока у новорожденных детей сильно варьирует, и он обычно длиннее общего желчного протока, длина которого от 5 до 18мм, с возрастом она увеличивается. Пузырный проток, сливаясь с печеночным протоком на уровне шейки желчного пузыря, образуют общий печеночный проток (ductus choledochus).

 

61.     Физиологические особенности органов пищеварения у детей, состояние секреторной и ферментативной функции слюнных, желудочных, кишечных желез, внешнесекреторной функции печени и поджелудочной железы. Гормоны желудочно-кишечного тракта у детей. В период внутриутробного развития плод получает основные питательные вещества через планцету- парентеральное (гомотрофное) питание. Но уже в этот период существует и энтеральный путь питания: плод заглатывает околоплодные воды, возвращает жидкость через сосуды пуповины в организм матери, в кишечнике же плода вследствие переваривания слущивающихся клеток слизистой оболочки и клеточных элементов околоплодных вод образуется меконий. К моменту рождения доношенного ребенка у него хорошо развиты сосательный и глотательный рефлексы. В полости рта пища размельчается, смачивается слюной, формируется пищевой комок. Но все эти функции в полной мере начинают проявляться после 6-месячного возраста.

 Слюнные железы к рождению ребенка сформированы, но функционируют недостаточно в связи с недифференцированностью центров слюноотделения. Слизистая полости рта у детей в первые месяцы жизни сухая и легко травмируется, кроме того, слюна содержит бактерицидное вещество лизоцим, поэтому недостаточное слюноотделение в первые месяцы жизни обуславливает склонность к развитию стоматита и молочницы. В 3-4 месяца начинается физиологическое слюнотечение, обусловленное раздражением центростремительного нерва, прорезывающимися зубами и введением в рацион ребенка более плотной, чем молоко, пищи. Основными функциями желудка являются депонирование пищи, формирование химуса, бактерицидная (благодаря наличию соляной кислоты), ферментативная и эвакуаторная. Ферментативная активность пепсина нарастает за период детства с 10-30 ед. до 40-60 ед., общая кислотность желудочного сока с 3-6 титр. ед. до 40-60 титр. ед., содержание свободной соляной кислоты с 0,8-1,5 до 15-20 титр. ед. Р H желудочного сока у новорожденных составляет 4,0-5,8 , а у старших детей и у взрослых 1,5-2,0. Ферментация белков происходит в этом возрасте под действием сычужного фермента и катепсина, а ферментация жиров – за счет липазы, содержащейся в грудном молоке. Эти ферменты активны в условиях низкой кислотности желудочного сока. Низкая кислотность желудочного сока определяет и сниженную его бактерицидность, что является одной из причин склонности детей раннего возраста к желудочно-кишечным инфекционным заболеваниям. В этих условиях большое значение приобретает характер вскармливания. Оптимальной пищей для ребенка первых месяцев жизни является нативное (не стерилизованное), полученное непосредственно из материнской груди женское молоко. Кроме того, что оно содержит липазу, его белки-микропротеиды могут всасываться без предварительного расщепления до аминокислот. И, наконец, не следует забывать, что они видоспецифичны. Дуоденальный сок представляет собой смесь желудочного сока, желчи и сока поджелудочной железы. Его рН = 6,8 – 7,2. Он содержит ферменты: трипсин (его активность возрастает за период детства от 60 до 2000 млг.), амилазу (0-2000 ед.), липазу (800-3000 Ме.). Кишечный сок содержит эрипсин, липазу, амилазу, мальтазу, сахаразу, лактазу.В результате действия ферментов белки расщепляются до аминокислот, жиры – до жирных кислот, образующих с желчными кислотами холеиновые основания, а углеводы – до моносахаридов. По мере повышения кислотности начинает действовать другая протеаза – пепсин. В верхнем отделе кишечника расщепление белков происходит под действием трипсина, активизированного энтерокиназой. Образующиеся пептиды расщепляются эрипсином (пептидазой) до аминокислот. Активность энзимов, расщепляющих белки, с возрастом повышается, но уже у новорожденных переваривание белков грудного молока достаточно развито. Жиры усваиваются лучше при вскармливании грудным, а не коровьим молоком, так как гидролиз жиров происходит в желудке под действием желудочной липазы и липазы свежего грудного молока. Активность желудочной липазы более выражена в 12-перстной кишке под действием желчных кислот. В верхнем отделе тонкого кишечника в процесс пищеварения жиров включается липаза поджелудочной железы. У детей, вскармливаемых искусственными молочными смесями, переваривание жиров происходит преимущественно под действием липазы поджелудочной железы. Действие желчных кислот многообразно. Кроме активизации поджелудочной липазы желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты. Желчные кислоты образуют с жирными кислотами растворимые и легко всасываемые комплексы – холеиновые кислоты. И, наконец, желчь усиливает перистальтику толстого кишечника. По мере роста и развития ребенка активность желчных кислот и липазы повышается. Усвоение жиров в раннем грудном возрасте и особенно у недоношенных детей неудовлетворительное. Ненасыщенные жирные кислоты усваиваются лучше, чем насыщенные. Это делает понятным лучшее усвоение жиров грудного молока, содержащего больше ненасыщенных жирных кислот. И именно поэтому при создании адаптированных смесей в них повышают содержание ненасыщенных жирных кислот. Усвоение крахмала происходит в основном под действием амилазы поджелудочной железы и кишечного сока, а активность ее низка в первые недели и даже месяцы жизни. Дисахариды расщепляются до моносахаров различными дисахаридазами (мальтазой, сахаразой, фруктазой, лактазой). При грудном вскармливании важнейшее значение имеет лактаза, так как углеводы в грудном молоке представлены преимущественно лактозой. За счет дисахаридаз расщепление углеводов происходит удовлетворительно даже у недоношенных детей. В тонком кишечнике происходит их всасывание. В толстом кишечнике осуществляется всасывание воды и пищеварительных соков, формирование экскрементов, происходит бактериальное пищеварение.

 

62.     Состояние эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у детей, ее зависимость от характера питания. Особенности стула и его характеристики у детей различного возраста. В результате действия ферментов белки расщепляются до аминокислот, жиры – до жирных кислот, образующих с желчными кислотами холеиновые основания, а углеводы – до моносахаридов. По мере повышения кислотности начинает действовать другая протеаза – пепсин. В верхнем отделе кишечника расщепление белков происходит под действием трипсина, активизированного энтерокиназой. Образующиеся пептиды расщепляются эрипсином (пептидазой) до аминокислот. Активность энзимов, расщепляющих белки, с возрастом повышается, но уже у новорожденных переваривание белков грудного молока достаточно развито. Жиры усваиваются лучше при вскармливании грудным, а не коровьим молоком, так как гидролиз жиров происходит в желудке под действием желудочной липазы и липазы свежего грудного молока. Активность желудочной липазы более выражена в 12-перстной кишке под действием желчных кислот. В верхнем отделе тонкого кишечника в процесс пищеварения жиров включается липаза поджелудочной железы. У детей, вскармливаемых искусственными молочными смесями, переваривание жиров происходит преимущественно под действием липазы поджелудочной железы. Действие желчных кислот многообразно. Кроме активизации поджелудочной липазы желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты. Желчные кислоты образуют с жирными кислотами растворимые и легко всасываемые комплексы – холеиновые кислоты. И, наконец, желчь усиливает перистальтику толстого кишечника. По мере роста и развития ребенка активность желчных кислот и липазы повышается. Усвоение жиров в раннем грудном возрасте и особенно у недоношенных детей неудовлетворительное. Ненасыщенные жирные кислоты усваиваются лучше, чем насыщенные. Это делает понятным лучшее усвоение жиров грудного молока, содержащего больше ненасыщенных жирных кислот. И именно поэтому при создании адаптированных смесей в них повышают содержание ненасыщенных жирных кислот. Усвоение крахмала происходит в основном под действием амилазы поджелудочной железы и кишечного сока, а активность ее низка в первые недели и даже месяцы жизни. Дисахариды расщепляются до моносахаров различными дисахаридазами (мальтазой, сахаразой, фруктазой, лактазой). При грудном вскармливании важнейшее значение имеет лактаза, так как углеводы в грудном молоке представлены преимущественно лактозой. За счет дисахаридаз расщепление углеводов происходит удовлетворительно даже у недоношенных детей. В тонком кишечнике происходит их всасывание. В толстом кишечнике осуществляется всасывание воды и пищеварительных соков, формирование экскрементов, происходит бактериальное пищеварение. Первородный кал – меконий отходит в первые-вторые сутки после рождения. Он зеленовато-черного цвета, клейкий, кашицеобразный. В его состав входят желчь, ферменты, эпителиальные клетки, мукополисахариды, слизь. Выделение мекония – диагностически важный признак, свидетельствующий о нормальном развитии кишечника и ануса. Если в течении 24 часов после рождения меконий не отходит, то необходимо исключить аномалии их развития. При гипоксии (асфиксии) плода в родах меконий отходит еще до рождения ребенка в околоплодные воды. Зеленые околоплодные воды считают одним из признаков внутриутробной гипоксии. На 3-4 день жизни отходит переходный стул, а с 5 дня обычный стул грудного ребенка (кашицеобразный светло-желтый, с кислым запахом).В первую неделю жизни кратность стула может быть до 5-6 раз в сутки. Это "переходный катар кишечника", физиологическое состояние периода новорожденности. Позже частота испражнений не превышает 4 раз в сутки (чаще 1-2 раза). До 4-6 недели жизни при вскармливании грудным молоком могут быть "ложные запоры", когда стул бывает 1 раз в 2-3 дня. Это связано с хорошим усвоением компонентов женского молока и длительным накоплением в прямой кишке необходимого для рефлекса на дефекацию количества каловых масс. От истинных запоров ложные отличаются хорошим состоянием ребенка (нет беспокойства, метеоризма), обычной консистенцией каловых масс. При искусственном вскармливании и после введения прикормов испражнения становятся более плотными, приобретают специфический каловый запах и щелочную реакцию. При даче ребенку овощей и фруктов в кале можно обнаружить не переваренную клетчатку и крахмал. В тонком кишечнике пища (химус) находится 2,5-3 часа, в толстом от 10 до 24 часов.

 

63. Особенности методики исследования органов пищеварения у детей и подростков. Методика исследования живота: Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и раз­ меры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лежа живот у детей старшего возраста располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей грудного и раннего возраста несколько возвы­шается над ее уровнем. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом — иногда быва­ет крупный). Оценивают также степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят надуть живот, а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соот­ветствующую область.

 Пальпацию живота проводят в двух положениях пациента: гори­зонтальном и вертикальном (поз­воляет обнаружить грыжи, опухо­ли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лежа). Расслабление мышц брюш­ной стенки достигают диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внима­ния ребенка от действий врач.

Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигаст­ральной области; либо против часовой стрелки

Признаки, выявляемые при поверхностной пальпации. • Болезненность (область проекции указывает на патологический про­цесс в соответствующем органе).

 • Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывает на возможное вовлечение в воспалительный процесс брю­шины. При этом следует проверить симптом Щеткина—Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпиру­ющей руки).

• Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наруж­ное отверстие пахового канала); степень расхождения прямых мышц живота; наличие грыж (в виде выпячиваний различных размеров в области пупка)

Глубокая пальпация При этом определяют локализацию и протяженность пальпируемого органа, его форму, диаметр, консис­тенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и урчание (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечно­ ободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки удается пальпировать непостоянно.

Перкуссию живота проводят в положении лежа и стоя вниз от пупка, а также к боковым повер­хностям живота. В норме с двух сторон граница перехода тимпани­ческого звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При переходе больного в вертикальное положение ж ид­ кость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота можно будет выя вить тимпанит, а перкуссия по вертикаль­ным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота позволяет определить область тупо­го звука с горизонтальной верхней границей. У больных с выраженным асци­том при любом положении над всеми отделами живота выявляют тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живо­ та, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод флюктуации.

Аускультация живота в норме позволяет выявить периодически возникающие звуки перистальтики кишечника (урчание и переливание жидкости).

---

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 1110; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!