Значение соотношения развития спинного мозга и позвоночного канала у детей различного возраста.
Наиболее часто встречаются дизрафические состояния, которые связаны с незакрытием медуллярной трубки в какой то части каудального отдела(чаще в поясничном и крестцовом отделах). В области дефекта спинной мозг деформирован и может быть открытым. Кистозная расщелина позвоночника имеет грыжевой мешок, стенка которого состоит из кожи и мягкой мозговой оболочки, а содержимое – спинной мозг. Полный рахистиз – расщелина позвонков и дефектом мозговых оболочек и мягких тканей. Грыжи нет. Спинной мозг лежит в области дефекта открыто. Скрытая расщедина позвоночника – позвоночник закрыт мышцами и кожей. Внешне можно обнаружить липому, пигментные пятна, западение кожи, ангиомы.
Для исследования ликвора проводится спинномозговая пункция на уровне III-IV поясничных позвонков в специальном положении тела больного (на боку с приведенными к животу ногами) - шприцем с иглой (с мандреном). В момент пункции определяют давление спинномозговой жидкости, ее цвет и прозрачность. Для дальнейшего исследования жидкость направляется в лабораторию, где проводят: - биохимическое исследование (определение белка, белковых осадочных проб, сахара, электролитов); - микроскопию окрашенного мазка (определение числа эритроцитов и лейкоцитов в 1 мм); - бактериологическое исследование (посев на питательные среды с определением чувствительности выделенной флоры к антибактериальным препаратам). Жидкость прозрачна, бесцветна. Давление спинномозговой жидкости составляет 130-180 мм водного столба. Содержание белка 0,16-0,33 г/литр. Содержание сахара - 2,2-4,4 млмоль/литр. Цитоз от 2 до 6 клеток в мкл, за счет лимфоцитов.И только у новорожденных детей ликвор может слегка опалесцировать и содержать несколько большее количество белка за счет повышенной проницаемости сосудов.Менингиты (воспаление мягкой мозговой оболочки) у детей подразделяются на серозные и гнойные. Спинномозговая жидкость при менингитах любой этиологии вытекает под повышенным давлением. Серозные менингиты могут быть вирусные (энтеровирусы, аденовирусы, вирусы паротита, краснухи, кори и другое) и бактериальные (туберкулезный). При серозных менингитах жидкость внешне остается прозрачной и бесцветной. Гнойные менингиты всегда бактериальные (менингококк, стафиллокок и другие кокки, условно-патогенная грамм-отрицательная флора и другое) При гнойных менингитах она мутная белесоватого или серо-желтого (вид гноя) цвета. Клиника менингитов представлена повышением температуры, интоксикацией, потерей сознания, судорогами, наличием менингеальных симптомов, ослаблением, исчезновением или извращением физиологических рефлексов.Спинномозговая жидкость при менингитах любой этиологии вытекает под повышенным давлением.
|
|
|
26. Показатели нервно-психического развития детей. Закономерности формирования двигательной активности. Оценка НПР у детей грудного и раннего возраста проводится по таблица в установленные сроки: - на первом году жизни - ежемесячно, на втором году 1 раз в квартал, на третьем году 1 раз в полугодие в дни, близкие к дню рождения ребенка. Критериями оценки нервно-психического развития в этом возрасте являются: слуховой и зрительный анализаторы (Ас, Аз), движения общие, действия руками, действия с предметами (Д общ., Д р, Д с пр.), речь понимаемая и речь активная (Рп, Ра), эмоции (Э), игра (И), социальное поведение (Соц. пов.). НПР для детей первого года жизни:Аз, Ас, Э, До, Рп, Ра,Н Двигательная активность ребенка меняется и совершенствуется в определенной последовательности, что обусловлено вышеизл особенностями нервной системы, ее функциональной зрелостью и состоянием мышц. У новорожденного ребенка имеет место физиологический гипертонус мышц, сохраняющийся какое-то время от периода внутриутробного развития, когда плод занимал в полости матки физиологическое положение гиперфлексии.В последующем физиологический гипертонус мышц начинает разрешаться в направлении "сверху вниз", начиная с мышц лица и шеи. Именно в такой последовательности и появляются у ребенка первыекоординированные движения: 3-4 недели - зрительное и слуховое сосредоточение - cледит задвижущимся предметом взглядом (глазами) при фокусном расстоянии неболее 60-70 см; 1,5-2 месяца - удерживает голову в вертикальном положении;2,5-3 месяца - поворачивает голову за движущимся предметом и на звук; 3 месяца - хорошо держит голову из положения лежа на животе; 3,5-4 месяца - упирается на ножки; захватывает игрушку, наталкиваясь на нее рукой; 5 месяцев - тянется к игрушке (координированное движение рук); поворачивается со спины на живот; 6 месяцев - поворачивается с живота на спину; 6-7 месяцев - ползает на животе; 8 месяцев - ползает на четвереньках; 8-9 месяцев - стоит в кровати; 9-10 месяцев - ходит, держась за предметы; 10 месяцев - стоит без опоры. К 1 году (от 10 месяцев до 1 года 2 месяцев) – самостоятельно ходит.
|
|
|
|
|
|
Развитие эмоций, форм общения, этапы формирования речи (предречевое развитие, «сенсорная» речь, моторная речь). Роль импринтинга и воспитания в нервно-психическом развитии ребенка. Особенности развития органов чувств у детей.
|
|
|
Эмоции новорожденного ребенка в основном отрицательные и проявляются криком. Реакция предвосхищения кормления появляется уже в первые дни после рождения в виде повышения активности общих движений и появления сосательных движений при приближении матери. 2-3-я недели – проявляется интерес к матери во время кормления. Ребенок разглядывает лицо и руки матери, пытается ощупывать грудь или бутылочку. 4-6-я недели – интерес к матери во время бодрствования. 6-8 недель – улыбка в ответ на приближение взрослого, обычно матери. 9-12 недель – смех в сочетании с активной двигательной реакцией – «комплекс оживления».12-16 недель – гуление (гортанные звуки без артикуляции). Вместе со смехом и активными движениями создает «радостное состояние». 4-5 месяцев – развитие ориентировочной реакции на незнакомого человека. Ребенок начинает отличать близких ему людей от чужих. Вначале при приближении незнакомого человека он прекращает движения, широко открывает глаза и рот, а затем или отвечает на появление этого человека радостным состоянием, или пугается и плачет. Таким образом в 4-5 месяцев у ребенка появляется чувство страха, незащищенности, негативизм, в том числе и на уход от него взрослого человека. 5-7 месяцев – лепет, начало «сенсорного этапа» развития речи (речь понимаемая). В ответ на вопросы «где?» ребенок поворачивает голову и протягивает к названному лицу или предмету руки. К 9 месяцам сенсорная речь развита настолько, что ребенок начинает понимать смысл некоторых игр («ладушки») , запреты, инструкции. Произносит первые «лепетные» одно- двусложные слова (би-би, ав-ав). А это значит, что начинается «моторный этап» развития речи. В этом же возрасте становятся более разнообразными и дифференцированными эмоциональные реакции, в том числе и негативные. Появляются робость, стеснительность. К году словарный запас ребенка состоит из 10-12 полезных, но часто упрощенных слов, к 1,5 годам - 30-40, к 2 годам - 300, к 3 годам - 1500. С 1 года до 1,5 лет нет четкого расчленения речи, одним словом ребенок обозначает несколько понятий (словом "мяч", например, ребенок обозначает все круглые предметы, словом "киса" - все мягкое и пушистое и так далее). С 1,5 лет появляются первые суждения ("мама бай-бай", "бибика ду-ду"). До 2 лет ребенок говорит в основном об объектах внешней среды и даже о себе говорит в 3-ем лице ("Саша ням-ням"), а с 3-х лет ребенок много говорит о себе, часто произносит слова - "я, мое, мне". Это совпадает с развитием самосознания. После 3-х лет ребенок постигает взаимоотношения между людьми, предметами, явлениями ("мама не закрывай глазки, а то будет ночь...") и в его речи появляются сложноподчиненные предложения. С 4-х лет задает много вопросов, познает окружающий мир.
Мышление и речь - характеризуют развитие интеллекта ребенка и одновременно отражают общий уровень его психического развития. Моторное развитие - характеризует развитие движений ребенка: общих (т.е. всего тела) и ручных. Косвенно моторное развитие отражает состояние центральной нервной системы: дети, имеющие отклонение в поведении, нередко имеют отклонения и в моторном развитии. Внимание и память - характеризуют способность ребенка к сосредоточению и устойчивости внимания, а также способность к запоминанию и воспроизведению информации (кратковременная и долгосрочная память).
Импритинг — механизм мгновенного запечатлевания, при котором первое впечатление определяет характер реагирования, влияющий на всю дальнейшую жизнь и деятельность организма. Дети, которые воспитывались родителями, как правило, более приспособлены к школьной жизни. Дети, которые воспитываются в детских учреждениях (ясли, детские сады), отличаются более ранним формированием и совершенствованием двигательных умений, в то же время у них хуже развиты речевые навыки и образное мышление.
Зрение. Закладка глаз происходит на 3-й неделе внутриутробного развития. Для новорожденного характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены. Около 2-х недель может возникать преходящая фиксация взора. С 3 нед ребенок устойчиво фиксирует взгляд на неподвижных предметах и короткое время следит за движущимися. В 6 мес возникает реакция на восприятие ярких красных и желтых тонов, устойчиво координируются движения глаз и рук. В возрасте около 6 мес ребенок хорошо видит не только крупные, но и мелкие предметы. С 1,5 — 2 лет ребенок может подобрать 2 — 3 предмета сходного цвета, после 3 лет все дети обладают развитым цветовым зрением. Около 4 лет ребенок уже готов к начальному чтению.
Слух. Наружный слуховой проход очень короткий за счет недоразвития его костной части. Барабанная перепонка расположена в горизонтальной плоскости. Евстахиева труба короткая и широкая. Реакции новорожденного ребенка на звук выражаются в общих двигательных реакциях, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания. В последующем совершенствуется чувствительность слухового восприятия и способность к дифференцировке звуков по громкости, частоте и тембровой окраске. Начиная с 7 —8 нед ребенок поворачивает голову в сторону звукового раздражителя.
Обоняние. Периферическая часть обонятельного анализатора развивается в период со II по VII месяц внутриутробного развития. Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Нервные механизмы дифференцировки обонятельных ощущений начинают достаточно функционировать в периоде между 2-м и 4-м месяцами жизни, когда хорошо видна различная реакция ребенка на приятные или неприятные запахи.
Вкус. Вкусовые луковицы формируются в последние месяцы внутриутробного развития.
Чувствительность кожи. Рецепторы болевой чувствительности появляются в конце III месяца внутриутробного развития и новорожденные сразу обнаруживают чувствительность к боли. Тактильная чувствительность кожи возникает очень рано (уже на 5 —6-й неделе внутриутробного развития), к 11 —12-й неделе вся поверхность кожи плода становится рефлексогенной зоной. О тактильной чувствительности новорожденного судят по возникновению безусловного рефлекса: на прикосновение к ресницам и векам ребенок закроет глаза, дотрагивание до губ и языка вызовет сосательные движения, при раздражении кожи щеки ребенок повернет голову в сторону раздражителя, поглаживание подошвы вызовет тыльное сгибание пальцев ног, дотрагивание до ладони — хватательный рефлекс. Ребенок 2 — 3 мес будет уже тянуть руки к месту раздражения.
Критерии оценки нервно-психического развития детей различного возраста. Факторы, влияющие на нервно-психическое развитие ребенка (генетические, патология беременности и родов, заболевания, питание, условия внешней среды, воспитание).
Оценка нервно-психического развития детей осуществляется постандартным показателям. Каждая возрастная группировка подразделяется на временные промежутки, которые получили название "декретированные сроки".
Для детей первого года жизни декретированный срок определяется в 1 месяц, 2-3-го года - в 3 месяца (квартал) и старше 3-х лет - 6 месяцев (полугодие).
3. Стандартные показатели нервно-психического развития детей 4-го и 7-го лет жизни: - умственное и нравственное развитие; До, Др, Ра, Н.
1мес: А зр - фиксирует взгляд на ярких предметах, плавно следит за движущимся предметом; А сл - прислушивается к голосу взрослого, к звуку игрушки; эмоции - первая улыбка в ответ на разговор взрослого; движ. общее - пытается поднять и удерживать голову лежа на животе.
2 мес: А зр - длительно следит глазами за двигающимся предметом, рассматривает неподвижный предмет; А сл - ищет источник длительного звука поворотом головы; эмоции - быстро отвечает улыбкой при общении; До - хорошо держит голову лежа на животе; Ра - гортанные звуки.
3 мес: А зр - рительное сосредоточение на неподвижном предмете в вертикальном положении; А сл - поворачивает голову в сторону голоса взрослого; эмоции - комплекс «оживления» в ответ на общение; До - опирается на предплечья лежа на животе высоко подняв голову, хорошо держит голову в вертикальном положении; движ рук - случайно наталкивается рукой на подвешенную игрушку; речь - гуление
4 мес: А зр - узнаёт мать, радуется при её виде; А сл - находит глазами невидимый источник звука; эмоции - громко смеется при общении со взрослым; До - поворачивается со спины на живот, упирается полусогнутыми ногами о твердую поверхность; Др - захватывает низко висящую над грудью игрушку; речь — гуление; навыки - при кормлении придерживает грудь матери или бутылочку.
5 мес: А зр - различает близких от чужих; А сл - узнает голос матери, различает строгий и ласковый тон; эмоции - те же; До - долго лежит на животе, опираясь на ладони вытянутых рук, переворачивается со спины на живот, ровно устойчиво стоит при поддержке под мышки; Др - берет игрушку из рук взрослого; речь - подолгу певуче гулит; навыки - то же.
6 мес: А зр -; А сл - по разному реагирует на своё и чужое имя; эмоции -; До - переворачиваетс я с живота на спину, передвигается, переставляя ручки или подползая; Др - перекладывает в руках игрушку, берет еe из разных положений; речь - произносит отдельные слоги; навыки - ест пищу с ложки, снимая её губами.
7 мес: А зр -; А сл -; эмоции-; До - хорошо ползает; Др - стучит, размахивает игрушкой, перекладывает, бросает ее; речь — лепет; речь понимаемая - на вопрос “где?” находит взглядом предмет, лежащий в определенном месте; навыки - пьет из чашки, которую держит взрослый.
8 мес: А зр -; А сл -; эмоции -; До - сам садится сидит и ложится, держась за барьер сам встает, стоит и опускается, переступает; Др - простое подражание в игре: стучит, катает; речь — громко повторно произносит слоги; речь понимаемая — по просьбе взрослого делает “ладушки”, “до свидания”; навыки - сам держит и ест корочку хлеба.
9 мес: А зр -; А сл - под музыку совершает плясовые движения; эмоции -; До - ходит, держась за опору; Др - с предметами действует в зависимости от их свойств; речь — подражает слышимым словам, которые уже есть в его лепете; речь поним - знает свое имя, на вопрос «где?» находит и достает предмет из множества игрушек; навыки - пьет из чашки, придерживая ее руками.
10мес: А зр -; А сл -; эмоции -; До - идет вперед при поддержке за обе руки, способен влезть на низкую поверхность и сойти; Др - самостоятельно и по просьбе взрослого выполняет разученные действия с предметами; речь - повторяет за взрослыми новые слоги; Рп - по просьбе “дай?” находит и дает знакомые предметы, выполняет разученные действия и движения; навыки -.
11мес: А зр -; А сл -; эмоции -; До - самостоятельно стоит, делает первые шаги; Др - накладывает кубик на кубик, правильно собирает пирамидку; речь - произносит первые упрощенные слова "кис–кис" , "ав–ав"; Рп - первые обобщения: куклы, кубики, мячи; навыки -.
12 мес: А зр - узнает знакомого взрослого на фотографии; А сл -; эмоции -; До - ходит самостоятельно; Др - выполняет действия, заученные ранее, играя с игрушками, начало сложной игры: водит, кормит куклу; речь - произносит до 6– 10 облегченных слов, повторяет новые слова; Рп - понимает без показа названия нескольких предметов , понимает слово нельзя, выполняет отдельные поручения; навыки - сам пьет из чашки.
1 год1 мес. – 1 год3 мес: Рп - запас понимаемых слов быстро расширяется; Речь активная - пользуется лепетом и отдельными словами в момент двигательной активности, удивления и радости; сенсорное развитие - ориентируется в 2 контрастных величинах предметов (типа кубов) с разницей в 3 см; игра и действия с предметами - воспроизводит в игpe действия с предметами, ранее изученными, Кормит куклу, нанизывает кольцa на стержень; движения - Ходит длительно не присаживаясь, меняет положения (приседает, наклоняется, поворачивается, пятится); навыки - самостоятельно ест густую пищу ложкой.
1 год4 мес. – 1 год6 мес: Рп - отбирает предмет по существенным признакам (2 одинаковых по значению, но разных по цвету или величине); Ра - словами, облегченными ("би–би”) и произнесенными правильно (машина), называет предметы и действия в момент сильной заинтересованности; Ср - ориентируется в 4 контрастных формах предметов (шар, куб, кирпичик, призма); ИД - отображает в игре отдельные наблюдательные действия; движения - перешагивает через препятствие приставным шагом; навыки - самостоятельно ест жидкую пищу ложкой.
1 год7 мес. – 1 год9 мес: Рп - понимает несложный рассказ по сюжетной картинке, отвечает на вопросы взрослого; Ра - во время игры словами и 2 словными предложениями обозначает свои действия; Ср - ориентируется в 3 контрастных величинах предметов (типа кубиков) с разницей в 3 см; ИД - воспроизводит несложные сюжетные постройки перекрытия типа "ворот', "скамейки", "дома"; движение - перешагивает приставным шагом 3 палки на расстоянии 18–20 см, перешагивает через палку или веревку, приподнятую от земли на 5 см, ходит по поверхности шириной 15–20 м, на высоте 15–20 см от пола; навыки - частично снимает одежду с небольшой помощью взрослого (трусы, ботинки, шапку).
1 год10 мес. – 2 года: Рп - понимает рассказ 6eз показа о событиях, бывших в опыте ребенка; Ра - при общении со взрослыми пользуется 3– сложными предложениями употребляя прилагательные и местоимения; Ср - подбирает по образцу и слову 3 контрастных цвета; ИД - в игре воспроизводит ряд логически связанных и последовательных действий (начало сюжетной игры)4 движения - перешагивает чередующимся шагом 3 палки (расстояние между ними 18 – 20 см), перешагивает через палку или веревку, приподнятую от земли на 10см; навыки - частично надевает одежду (ботинки, шапку).
2 года– 2 г. 6 мес: грамматика - говорит многословными предложениями (более 3 слов); вопросы - «где?», «куда?»; Ср - подбирает по образцу разнообразные предметы 4 основных цветов; навыки - полностью одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, ест аккуратно; движения - перешагивает через палку, приподнятую от земли на 15 см, ходит по горизонтальной поверхности шириной 15–20 см на высоте от пола 20–28 см.
2 года 7 мес– 3 года: Г - начинает употреблять сложные придаточные предложения; вопросы - «когда?» «почему?»; Ср - называет 4 основных цвета; навыки - одевается самостоятельно, может застегивать пуговицы; Перешагивает через палку, приподнятую от земли на 20 см, ходит по горизонтальной поверхности шириной 15–20 см на высоте от пола 30–36 см
4 — 6 лет: 1. Мышление и речь - умеет группировать предметы по классам: мебель, посуда, одежда, животные, птица и др. 2. Моторика - умеет подпрыгивать одновременно на двух ногах, на месте и продвигаясь вперед. 3. Внимание и память - внимателен, собран. Стихи, соответствующие возрасту, запоминает быстро, прочно, или медленно после многих повторений, но в целом успешно. 4. Социальные контакты - умеет играть с другими детьми, не ссорясь и соблюдая правила игры. 5. Психическое здоровье без отклонений.
План и методика оценки нервно-психического развития детей различного возраста. Понятие о физиологических (сухожильные, кожные) и менингеальных рефлексах. Качественно-количественная оценка нервно-психического развития детей раннего возраста (группы развития).
Обследование ребенка с заболеванием нервной системы складывается из расспроса с анализом жалоб, анамнеза жизни и анамнеза болезни, объективного неврологического обследования и дополнительных лабораторных, инструментальных исследований. Анамнез жизни вкл: сведения о сост здоровья и возрасте родителей, генеалогич данные семьи, акушерский анамнез матери, сведения о течении родов, динамика психомоторного развития, перенесенные заболевания, особенно протекающие с поражением нервной системы (менингит, энцефалит, полиомиелит, невриты, невралгии и так далее), уход, воспитание, микросоциальные условия жизни. Объективное исследование нервной системы у детей. 1. Общий осмотр. 2. Оценка нервно-психического, физического развития (измерение и исследование черепа), двигательных навыков. 3. Черепные нервы. 4. Физиологические рефлексы. 5. Менингеальные симптомы. 6. Чувствительность. 7. Вегетативная сфера. 8. Дополнительные методы исследования.
Сухожильные рефлексы вызываются ударом неврологического молоточка по сухожилиям четырехглавой мышцы (под коленной чашечкой) или по ахиллову сухожилию, в результате чего возникает сокращение разгибателей и соответствующие движения голени или стопы. Исследование сухожильных коленных рефлексов у детей раннего возраста проводится в положении ребенка лежа, а у детей дошкольного и школьного возраста – в положении сидя. В последнем случае надо следить за тем, чтобы ноги свисали и не касались пола.
К кожным рефлексам относятся брюшные, подошвенные, анальный и кремастерный. Брюшные рефлексы вызываются путем штрихового раздражения кожи живота в верхнем, среднем и нижнем этажах слева и справа, в результате чего возникает видимое на глаз сокращение мышц брюшной стенки. Подошвенный рефлекс - надавливание на середину подошвы стопы вызывает сгибание всех пальцев. Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, гло- точный) непостоянны и также могут отсутствовать у здоровых детей.
К менингеальным симптомам относятся: а) ригидность затылочных мышц - исследуется симптом путем пассивного сгибания шеи. У здоровых детей удается произвести приведение подбородка к грудине, что свидетельствует об отсутствии ригидности (то есть повышения тонуса) затылочных мышц; б) симптом Кернига - поочередно правая и левая нога приводится в исходное положение - согнутое положение под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Затем врач пассивно разгибает конечность в коленном суставе. У здорового ребенка это удается полностью, что говорит об отсутствии повышенного тонуса мышц-разгибателей; в) симптом Брудзинского верхний - в момент сгибания шеи (при исследовании ригидности затылочных мышц) у здоровых детей не наблюдается сгибание и приведение бедер к животу. Симптом Брудзинского нижний - при исследовании симптома Кернига справа - сгибается в коленном и тазобедренном суставе левая нога и наоборот. Таким образом, у здоровых детей "менингеальные симптомы отрицательны". Они становятся положительны при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (нейротоксикоз с отеком и набуханием головного мозга, менингоэнцефалит, гидроцефалия, опухоль, кровоизлияние и т.д.). Физиологические рефлексы в этих ситуациях становятся отрицательными (например, брюшные и кремастерные) или ослабевают, сухожильные усиливаются при поражениях ЦНС (до клонуса) и ослабевают при поражениях периферических нервных проводников.
По уровню нервно-психического развития все дети подразделяются на 5 групп: 1 группа - дети, развивающиеся в пределах возрастной нормы и с опережением. При этом возможны следующие варианты: - нормальное развитие, при котором степень развития всех стандартных признаков и их гармоничность (параллельность) соответствует возрасту; - ускоренное развитие - гармоничное (параллельное) опережение в развитии по всем стандартным признакам на 1 декретированный срок; - высокое развитие - гармоничное опережение в развитии по всем стандартным признакам на 2 декретированных срока; - верхнегармоничное развитие - негармоничное опережение по различным показателям на различные сроки. 2 группа - первоначальное отставание в развитии на 1 декретированный срок. 3 группа - отставание в развитии на 2 декретированных срока. 4 группа - отставание в развитии на 3 декретированных срока. 5 группа - задержка в развитии на 4-5 декретированных сроков. Для 2-5 групп определяют степень и гармоничность развития: I степень - отставание по 1-2 показателям (то есть 1/4-1/3 часть стандартных показателей); II степень - отставание по 3-4 показателям (то есть на ½ часть стандартных показателей; III степень - отставание по 5-7 показателям (то есть 2/3-3/4 и все стандартные показатели). Гармоничность развития при его отставании определяется как: а) негармоничное развитие - часть показателей выше нормальных, а часть показателей ниже нормальных; б) нижнегармоничное развитие - отстает по всем показателям, но на разные декретированные сроки. Группа в этом случае определяется по показателю, отстающему на наибольший срок.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 983; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!