Дифференциальная диагностика туберкулеза.

Гиперплазия вилочковой железы, тимомы.

Гиперплазия вилочковой железы встречается в грудном и раннем детском возрасте. В значительной части случаев ее поражение протекает бессимптомно. При развитии опухолевого процесса бывают клинические проявления - симптомы давления на соседние органы. Рентгенологически тимома отображается в виде расширения средостения с одной или обеих сторон. Чаще она располагается асимметрично. Излюбленной локализацией являются верхний и средний отделы переднего средостения.

Тень однородна, имеет резкий, слегка выпуклый в сторону легочной ткани контур.

Очаговая пневмония.

Туберкулиновые реакции у больных пневмонией остаются нормергическими. Характерно более острое начало, большая тяжесть общего состояния, резкая выраженность симптомов интоксикации. Физикальное исследование легких при пневмонии выявляет более выраженные аускультативные данные по сравнению с туберкулезом. В гемограмме – высокий лейкоцитоз, выраженный сдвиг формулы влево, высокая СОЭ. Рентгенологически: очаги располагаются в одном легком, в среднем и нижнем отделе, величина их несколько больше, контуры более расплывчаты.

Лимфолейкоз. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при лимфолейкозе также может симулировать картину туберкулезного бронхоаденита.

В отличие от туберкулеза туберкулиновые реакции выпадают отрицательными. Важное значение имеет лейкограмма. Для лейкоза характерно резкое увеличение числа лимфоцитов, в мазке, кроме нормальных лимфоцитов, определяются их юные и патологические формы. Уточняют диагноз стернальная пункция и исследование костного мозга.

Лимфатические узлы увеличены по опухолевидному типу. Развитие лимфолейкоза в детско-подростковом возрасте приводит, как правило, к вовлечению в процесс всех групп внутригрудных лимфатических узлов, формирующих крупные симметричные конгломераты однородной структуры с четкими полициклическими контурами. Быстрое прогрессирование болезни может обусловить компрессионный синдром с нарушением бронхиальной проходимости и сдавлением верхней полой вены. Решающее значение в диагностике имеет гематологическое исследование - миелограмма.

5 .Лечение туберкулеза

В фазе интенсивной терапии (3 месяца) назначают изониазид (10-15мг/кг), рифампицин (8-10мг/кг), пиразинамид(25-35мг/кг), этамбутол (25-30 мг/кг). Фаза интенсивности терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, воздействие на микобактерии туберкулеза с целью прекращения бацилловыделения, уменьшение инфильтративных изменений. В фазе продолжения терапии назначают изониозид и рифампицин. Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющихся микобактерий, дальнейшее уменьшение воспалительных изменений, инволюцию туберкулезного процесса, восстановление функциональных возможностей ребенка.

Прогноз при соблюдении правил приема антибактериальных препаратов благоприятный. Изолирование ребенка от бациллярного больного. Вакцинация после снятия противопоказаний.

Профилактическое лечение.

Правосторонняя паховая грыжа

Показано оперативное лечение.

БИЛЕТ 58

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 (76)

У мальчика 3 лет появились боли в животе, частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, многократная рвота. Ребенок госпитализирован в инфекционное отделение и при осмотре врачом-инфекционистом выявлено объемное образование, занимающее правую половину живота. Из дополнительного анамнеза выявлено, что в течение года у ребенка отмечается снижение аппетита, быстрая утомляемость, периодически беспокоят боли в животе.

На консультацию вызван хирург. При осмотре: ребенок вялый, пониженного питания, вес 12 кг. Кожа бледная, суховатая, увеличение шейных лимфоузлов 1 ст. Отмечается ломкость ногтей. Аускультативно над легкими пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот асимметричной формы, выбухает левая половина. На передней брюшной стенке отмечается расширенная подкожная венозная сеть. При пальпации определяется опухолевидное образование плотной консистенции, безболезненное, малоподвижное, занимающее всю левую половину брюшной полости до крыла подвздошной кости. Печень выступает ниже края рёберной дуги на 1,5 см, селезёнка не увеличена.

Анализ крови: эр.-2,8х10¹²/л, Нв-96 г/л, цв.пок.-0,9, ретик.-1,2%, тромбоциты-250х10⁹/л, лейкоциты-10x10⁹/л, п.-1%, с-35%, мон.-8%, СОЭ-30 мм/час. Сывороточное железо - 9 мкмоль/л.

УЗИ брюшной полости: определяется гиперэхогенное образование, занимающее всю левую половину брюшной полости, исходящее из забрюшинного пространства. Левая почка не визуализируется, правая почка увеличена, члс не расширена.

Задание:

Поставьте диагноз. Острая кишечная инфекция. Сопут.: опухоль Вильмса слева. Осложн.: ЖДА легкой степени, норморегенераторная.
Оцените результаты общего и биохимического анализа. Снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, гипопротеинемия.
Какие дополнительные исследования необходимо произвести? Онколога, уролога, кардиолога, гематолога. Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин). Анализ крови на онкомаркеры. Бак. посев кала. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. ЭКГ. Экскреторная урография. Компьютерная томография.
Назначьте лечение. В первую очередь лечение кишечной инфекции (антибактериальная, инфузионная, общеукрепляющая терапия), затем перевод больного в детское урологическое отделение (химиотерапия, оперативное лечение). Лечение нефробластомы комплексное: хирургическое, химиотерапевтическое (предоперационное, послеоперационное). При выборе метода лечения учитывают стадию заболевания, морфологическое строение опухоли, возраст ребёнка. Диета, витамины, препараты железа.
Диспансерное наблюдение. Прогноз заболеваний. При I стадии можно добиться выздоровления не менее чем у 90% детей, при II стадии – 70-80%, при III стадии – до 40%, при IV-V – до 10%. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет. Онколог, уролог, педиатр.

Ситуационная задача №2 (1)

Машиной скорой помощи доставлена больная 14 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные, сопровождаются слабостью, головокружением. Половой жизнью не живет. С детства отмечает периодические носовые кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра – кровянистые, умеренные. Анализ крови: гемоглобин-101 г/л, лейкоциты- 5,8*10⁹/л, СОЭ- 5 мм/ч.

Задание:

1. Возможные причины маточного кровотечения у девочки.

2. Предварительный диагноз. Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия). Гиперменорея.

Лечение.

БИЛЕТ 59

Ситуационная задача №2 (2)

Машиной скорой помощи в приемное отделение дежурной многопрофильной больницы доставлена больная 16 лет с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, больше справа, возникшие 3 часа назад после занятий аэробикой, тошноту. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена, половой жизнью не живет, гинекологом никогда не осматривалась. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 37,5°C. Язык суховат, пульс 92 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. Живот недоступен глубокой пальпации в мезо- и гипогастральной областях из-за выраженной болезненности и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. В нижних отделах справа- положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перемещении на левый бок боль в правых отделах живота усилилась. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки свободная, слизистая подвижная, матка не увеличена, левые придатки не увеличены, безболезненные, правые придатки отчетливо не пальпируются из-за резкой болезненности и выраженного дефанса мышц передней брюшной мышцы. При УЗИ брюшной полости справа и выше матки визуализируется округлое образование с четкими контурами неоднородной структуры, не спаянное с окружающими тканями величиной 8,5 * 6,5 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Общий анализ крови: гемоглобин 112 г/л, лейкоцитов 12,2*10⁹/л, п- 2,с- 64, м- 10, л- 23. Тромбоцитов 320*10⁹/л. Гематокрит 37%. СОЭ – 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес 1016, белка нет, лейкоцитов 4-6 в поле зрения.

Задание:

1. Ваш предполагаемый диагноз. Острый аппендицит. диффер с оофаритом

2. Показаны ли пациентке дополнительные методы исследования? Если да, то какие?

3. С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Составьте план лечения.

БИЛЕТ 60

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 (79)

Ребёнок родился от первой беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Роды в срок, многоводие. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-й день, пупочная ранка мокла, Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 46 см. Приложен к груди на 2-е сутки, сосал активно, но обильно срыгивал молоком сразу после кормления. В первые сутки был скудный стул (слизь, окрашенная в зелёный цвет), в последующие дни стула не было. С увеличением объёма кормления усиливалась рвота молоком, быстро нарастала потеря массы тела.

В возрасте 4 дней состояние ребёнка тяжёлое, он вял, адинамичен, тургор тканей снижен. При осмотре реагирует пронзительным криком. Кожные покровы бледные, с мраморностью. В лёгких дыхание жестковатое, хрипов нет. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 62 в минуту. Сердечные тоны приглушены, частота до 160 в минуту. Живот мягкий, запавший. Печень выступает из-под реберного края на 3 см. плотная, селезенка - на 1 см, плотно-эластической консистенции. При зондировании желудка удалено 60 мл молока без примесей. Ампула прямой кишки пустая. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки - скудное гнойное отделяемое. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Периодически отмечается апноэ. Мочится редко. В неврологическом статусе - арефлексия, тонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5x2,5 см, напряжен. Масса тела - 2460 г.

Общий анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, эритроциты - 4,1х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, тромбоциты -120х10⁹/л, лейкоциты - 5,1х10⁹/л, метамиелоциты - 18%, п/я -21%, с - 20%, л - 18%, м - 19%, СОЭ - 6 мм/час. Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок - 990 г/л, реакция Панди - + + + +, цитоз - 5960 в 3 мкл: нейтрофилы -82%, лимфоциты - 18%.

Задание:

Поставьте диагноз. Атрезия ДПК выше фатерова сосочка. Постнатальный бактериальный пупочный сепсис, острое течение, период разгара, гнойный менингит, анемия, признаки полиорганной недостаточности, недоношенность I степени.
Оцените результаты лабораторных методов исследования. Тромбоцитопения, лейкопения на фоне выброса абсолютно незрелых форм лейкоцитов, свидетельствующих о выраженной интоксикации, о вторичном иммунодефиците.
Какие дополнительные исследования необходимо произвести? Обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Контрастное рентгенисследование желудка. Фиброгастроскопия. УЗИ головного мозга, бак. посев крови и ликвора.
Назначьте лечение. Лечение оперативное – дуоденотомия и устранение препятствия или создание кишечного анастомоза. Дезинтоксикация, гемо - энтеросорбция, антибиотики широкого спектра в комбинации, санация пиемических очагов, в том числе люмбального пространства, иммуномодулирующая терапия, лечение гастроэнтероколита, симптоматическая терапия.
Диспансерное наблюдение. Прогноз заболеваний. В течение года за ребёнком ведётся диспансерное наблюдение как за недоношенным, перенёсшим тяжёлый постнатальный сепсис, осложнившийся гнойным менингитом. Мед. отвод до 6 месяцев от всех профилактических прививок. Регулярное наблюдение невропатолога. Курсовая реабилитационная терапия в течение 1 года. Консультация психоневролога, окулиста, ЛОР.

Ситуационная задача №2 (3)

К врачу - гинекологу женской консультации обратилась пациентка 17 лет с жалобами на редкие скудные менструации, через 45-60 дней по 1-2 дня. Из анамнеза: месячные с 16 лет, менструальный цикл нерегулярный, с задержкой до 30 дней, месячные скудные, безболезненные. Соматически здорова.

Задание: Гипоменструальный синдром.

1. Перечислите перечень необходимых методов обследования данной больной.

2. Какие методы диагностики наличия овуляции вы знаете?

3. Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию центральных регуляторных механизмов менструального цикла?

4. Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию яичников?

5. Перечислите тесты функциональной диагностики.

БИЛЕТ 61

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 (10)

Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5 - 6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови и кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.

Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) – гастрит, колит, лактазная недостаточность.

Осмотр: рост 85 см., масса 11,5 кг. Бледность кожных покров и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой спазмированны. Печень + 1,5; + 2 см. в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера положительны.

Общий анализ крови: НЬ - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,7 х 10¹²/л, ретикулоциты - 18 %; Лейк - 12,0 х 10%; п/я - 7 %, с/я - 43 %, э - 5 %, л - 36 %, м - 9 %; СОЭ -18 мм/час, Тр - 330 х 10⁹/л.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность 1018; белок - нет, сахара - нет; лейкоциты - 2 - 3 в п/зр., эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок-68 г/л, АлАТ- 40 Ед/л, АсАТ-36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л. (норма 70 - 140), амилаза - 45 Ед/л. (норма 10 - 120), тимоловая проба - 3 ед., общий билирубин 13 мкмоль/л, из них связ. - 0 мкмоль/л., железо - 7 мкмоль/л, ОЖСС - 79 мкмоль/л. (норма 36 - 72). СРБ (++).

Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральные жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12 - 15 - 30 в п/з., Эр. - 30 - 40 - 50 в п/з., слизь - много.

Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и 30 см. подвздошная кишки Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована. отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественным и кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см. на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово-гиперемирована. выражена контактная кровоточивость. Лестничная биопсия.

Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсивная лимфо-ретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии Крит бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз. Неспецифический язвенный колит, тотальный, активная фаза, среднетяжёлое течение, впервые выявленный. Постгеморрагическая анемия 1 степени. Сопутствующий: атопический дерматит.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Современные представления об этиопатогенезе заболевания.

4. Обоснуйте основные принципы лечения.

5. Какие характерные осложнения для данного заболевания?

Ситуационная задача №2 (3)

В отделение патологии беременности госпитализирована беременная 34 лет за 4 недели до родов. 2 года назад перенесла операцию кесарева сечения. Ребенок здоров. Послеоперационный период осложнился эндометритом и нагноением кожной раны брюшной стенки. Во второй половине беременности беспокоили периодические ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке.

Кожные покровы несколько бледны. АД 115/90. Пульс 70 в 1 мин., ритмичный. Окружность живота 94 см. На коже брюшной' стенки от пупка до лона неправильной формы, местами звездчатый, рубец, спаянный с подлежащими тканями, безболезненный. Дно матки на 32 см над лоном. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз, сердцебиение слева ниже пупка, 130 в 1 мин. Воды целы, родовой деятельности нет. Размеры таза: 24-27-29-18.

На третий день после обеда внезапно почувствовала острые боли в животе. Одновременно с этим появилась тошнота и позывы на рвоту. Кожные покровы бледны, увлажнены, потом, т-ра 35,7. Пульс 116 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 80/60. Контуры матки потеряли свои очертания. Живот болезнен в нижней половине. Симптом Блюмберга положителен по всему животу. Мелкие части плода легко определяются через брюшную стенку, головка сместилась влево. С/биение не выслушивается. Влагалищное исследование: шейка матки сохранена, зев закрыт, выделения светлые с примесью небольшого количества крови.

Задание:

Диагноз?
Тактика ведения?
Как можно было предупредить данное осложнение?

БИЛЕТ 62

Ситуационная задача №1 (7)

Ребенок 1,5 лет, жалобы на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул.

Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, 3 родов (1-й ребенок умер от «кишечной инфекции», 2-й - здоров). Настоящая беременность протекала с нефропатией. Роды срочные, масса при рождении 3500 г, длина 54 см. Вскармливание естественное до 4-х месяцев, далее - искусственное. Прикорм кашей с 5 месяцев. Рос и развивался хорошо. В возрасте 1 года вес 10500 г, рост 75 см. К этому времени хорошо ходил, самостоятельно пил из чашки.

Анамнез болезни: в 1 год 1 месяц ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию, лечился в стационаре. Через 1 месяц после выписки из стационара вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериологическое обследование дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказывался от еды, потерял в массе. Стул участился до 10-12 раз, стал обильным, жирным. Ребенок перестал ходить, сидеть.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80 см, тургор тканей снижен. Кожные покровы - бледные, сухие. Волосы сухие, тусклые. Умеренно выражена отечность на голенях, передней брюшной стенке, рахитоподобные изменения костей, карпопедальный спазм. Отмечется грыжевое выпячивание в области пупочного кольца размером 1,0 см ,с урчанием вправляющееся в брюшную полость. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 ударов в мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.

Дополнительные данные исследования

Общий анализ крови: Нв- 112 г/л, Эр - 3,6x10¹² /л, Ц.п. - 0,9, Тромб - 216х10⁹/л; Лейк - 4,3x10⁹/л; п/я - 4%, с/я - 64%, э -1%, л - 27%, м -4%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция - кислая, эпителий - единичный; JI -1-2 в п/з; Эр - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, альбумины - 40%, глобулины: αl - 5%, α2 -10%, β - 20%, γ - 25%; мочевина - 3,7 ммоль/л, билирубин - 7,0 мкмоль/л, холестерин - 1,9 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, натрий -140 ммоль/л, кальций ионизир. - 0,54 ммоль/л, фосфор - 0,93 ммоль/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л; ЩФ - 830 Ед/л.

Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет - желтый, слизь и кровь- отсутствуют, мышечные волокна - немного, нейтральные жиры - единичные, жирные кислоты - много, крахмал - много.

Пилокарпиновая проба: хлориды пота - 39 мэкв/л.

Эзофагогастродуоденоеюноскопия: пищевод и желудок не изменены, двенадцатиперстная кишка обычного вида, начальные отделы тощей кишки - слизистая оболочка сглажена, атрофична, умеренно выраженная поперечная исчерченность складок. Взята биопсия.

Гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде полного исчезновения ворсин, увеличение глубины крипт.

Задание :

1. Поставьте предварительный диагноз. Целиакия. Активная стадия; синдром экссудативной энтеропатии (ээ), вторичная лактазная недостаточность(?), гипотрофия II степени, реактивный панкреатит, дисбактериоз кишечника, рахит в стадии разгара.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения основного диагноза? Титр IgA,G к глиадину: антиглиадин, антиретикулин, антиэндомизиальн, к тканев.глютаминазе. Проба на всас (глюк,лакт).

3. Какое значение для развития заболевания имеет перенесенная сальмонеллезная инфекция? Провокация осложнений иммунной системы.

4. Назначьте лечение ребенку. Диета: исключить глютен (мука, макароны, пшеница, рожь, овес, ячмень)-м.рис, гр,кук.6 нед.без лактозы, огр.жира 3-5дн, далее-увел.белка, Nжир-1-2мес. Заместительная терапия фермен.п/ж, пробиотики, витамины А, Е-втир.в кожу жив, Д-20кап (1к=500МЕ) 30дн ч/з 2нед.после нач.леч., после -глицерофосфат Са (50 мг/сут 2-3р 0,5года,100-сл.0,5года). Контроль Са-Р, Fe в/м после его определения в сыворотке. ГК при тяжелых состояниях, коротк.п-дами-имм/супр, пр/восп. Прогноз хороший при соблюдении пожизненной диеты.

5. Составьте план диспансерного наблюдения. Прогноз? III группа учета (после выписки из стационара). Минимальный срок наблюдения 1 год. Могут сохраняться: гипотрофия 1-2 степени, изменения со стороны костной системы, полигиповитаминоз, При интеркурентных заболеваниях и нарушениях диеты, возможны боли в животе, полифекалия, неустойчивость стула. В копрограмме – непереваренная клетчатка, мышечные волокна, нейтральный жир и жирные кислоты. Кишечный дисбиоз, признаки эксудативной энтеропатии и лактазной недостаточности. Сохраняются биохимические изменения со стороны анализов крови и морфологические нарушения слизистой тонкого кишечника. Однако самочувствие ребенка, наличие прибавок массы позволяют продолжить лечение амбулаторно под контролем гастроэнтеролога. Детский гастроэнтеролог – наблюдает 1 раз в месяц в течение 6 месяцев после выписки из стационара. Эндокринолог, ортопед, невропатолог, стоматолог и тд. по показаниям Необходимые обследования: антропометрия и копрограмма 1 раз в месяц. Кал на дисбиоз 1 раз в 3 месяца. Биохимические обследования и гликемические тесты по показаниям. Обследование в гастроэнтерологическом отделении с изучением основных видов обмена, титра антител к глиадину, УЗИ и морфологического исследования слизистой тонкого кишечника 1 раз в год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 (11)

Больной Г., 2 г. 6 мес, поступил в хирургическое отделение по поводу фимоза. Затрудненное мочеиспускание наблюдается с рождения.

Из анамнеза: выяснено, что амбулаторно проводилось лечение фимоза: бужерование. марганцовые ванночки, однако, эффекта не было.

В анализе мочи: отмечались патологические изменения. Шесть месяцев назад находился на лечении по поводу пневмонии, тогда же обследовался по поводу заболевания почек, анализ мочи был без патологии. После выписки из стационара амбулаторно не наблюдался, т. к. временно выезжал.

При обследовании в хирургическом отделении состояние средней тяжести: бледеность, тени под глазами, кожные покровы бледны, слизистые суховатые.

Со стороны внутренних органов: без патологии. Суточный диурез до 2 литров. Общий анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи: прозрачность полная, белок 0,4 гр/л., лейк. 10-15-12-10 в/з, эритр. 3-4-2-3 в п/з, плотность мочи колеблется от 1010 до 1013. Содержание креатинина 127мкмоль/л, мочевины 9,2 ммоль/л, калия 5 ммоль/л, клубочк. фильтр. 45 мл/мин реабсорб. воды 98,5 %. Содержание белка в суточной моче до 1 гр.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Клиническое подтверждение диагноза? Рубцовый фимоз. Вторичный гломерулонефрит. нефротический синдром.

3. Какие еще лабораторные методы обследования необходимо провести?

4. Какие инструментальные методы исследования надо провести?

5. Диетотерапия.

6. Тактика лечения.

БИЛЕТ 63

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 (75)

В урологическое отделение поступила девочка 6 лет в тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе, пояснице, рвоту, частое болезненное мочеиспускание, моча цвета мясных помоев, повышение T тела до 39⁰, общую слабость. Повышение температуры отмечалось за 2 дня до поступления, а за 2 часа до обращения появились сильные боли в пояснице, рвота. Из анамнеза: часто болеет ангиной (2-3 раза в год), боли в животе беспокоят в течение 2 лет, год назад после перенесенной ангины госпитализировалась в нефрологическое отделение по поводу инфекции мочевых путей. После приема цитрусовых отмечаются зудящие высыпания на коже.

Объективно: общее состояние тяжелое, беспокойная, кожа бледная, покрыта холодным потом. Подкожная клетчатка развита чрезмерно. Масса тела – 32 кг. Зев гиперемирован, миндалины гипертрофированы, покрыты гнойным налетом. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Поколачивание по пояснице резко болезненно справа. Мочеиспускание частое, до 12 раз в сутки, болезненное. Моча красного цвета.

В общем анализе крови: эритроциты 4,2х10¹²/л; гемоглобин 126 г/л; лейкоциты 12,2х10⁹/л; п/я 20%; СОЭ 20 мм/ч, В общем анализе мочи уд. вес 1016, белок 0,426 г/л, лейкоциты – сплошь в поле зрения, эритроциты – сплошь в поле зрения.

На УЗИ почек отмечается множество гиперэхогенных включений 2х3 мм в лоханках, слева образование до 8 мм в диаметре, лоханка расширена до 12 мм.

Задание:

Поставьте диагноз. Мочекаменная болезнь, камень правой почки, макрогематурия. Вторичный обструктивный пиелонефрит, активная фаза, острое течение. Сопутствующий: Фолликулярная ангина. Подчелюстной лимфаденит. Ожирение II ст. Пищевая аллергия.
Оцените результаты общего и биохимического анализа. Лейкоцитоз, п/я сдвиг, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, гематурия
Какие дополнительные исследования необходимо произвести? Педиатра, ЛОР-врача, эндокринолога, аллерголога. Общий анализ мочи 3-кратно, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин), обзорная и экскреторная урография.
Назначьте лечение. Антибиотики, уросептики, гемостатики, спазмолитики, анальгетики инфузионная терапия, диетотерапия, вит.А, гр.В. При мочекаменной болезни без обструкции показано консервативное лечение: противовоспалительное, коррекция нарушения обмена веществ; при обструкции в пиелоуретеральном сегменте и отсутствии эффекта консервативной терапии показана дистанционная литотрипсия или пиелолитотомия.
Диспансерное наблюдение. Прогноз заболеваний. Диета, обильное питьё, витаминотерапия (А,Е,В), фитотерапия, УЗИ-контроль, контроль анализов мочи, наблюдение нефролога и уролога, препараты, растворяющие камни (канефрон, димефосфон и др.).

БИЛЕТ 64

БИЛЕТ 65

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 (77)

Больной, 10 мес. Родился в срок от 1 беременности, срочных родов, протекавших благоприятно. До настоящего времени кормится грудным молоком. Получает соки, желток, овощное пюре, бульон, мясной фарш, кефир. У больного с рождения отмечается бледность, стойкое, не поддающееся коррекции снижение гемоглобина до 90 г/л, периодическая рвота и срыгивания съеденной пищей. С рождения часто срыгивал после еды, особенно в горизонтальном положении, плохо прибавлял в массе тела. На фоне консервативного лечения лечебными смесями срыгивания и рвота стали редкими.

В возрасте 6 мес после перенесенного острого гастроэнтерита у ребенка отмечались признаки рахита: потливость, размягчение краев большого родничка, на грудной клетке появились "четки", Гаррисонова борозда, гипотония мышц передней брюшной стенки. По поводу рахита ребенку был назначен вит. Д₂ масляный раствор по 12 капель 1 раз в день. Однако из-за отсутствия масляного раствора мать, в той же дозировке давала ребенку вит. Д спиртовой раствор. В последние 2 недели у ребенка стали отмечаться раздражительность, беспокойство, отказ от еды, нарушение сна. В весе ребенок прибавляет значительно хуже (всего 300,0 за последние 2 мес). Масса тела – 7400 гр.

В стационаре у ребёнка появилась полиморфная сыпь в виде розовых пятен величиной до 3 мм, которые затем в течение нескольких часов превратились в папулы и везикулы. На слизистой оболочки ротовой полости появилась энантема. Температура тела повысилась до 37,8 градусов.

Задание:

Поставьте диагноз. Основной диагноз: Желудочно-пищеводный рефлюкс. Сопутствующие: Гипервитаминоз Д. Ветряная оспа. Осложнение: Анемия.
Оцените результаты общего и биохимического анализа.
Какие дополнительные исследования необходимо произвести? Рахит - определение уровня Са в крови и моче, проба Сулковича. Биохимический показатель крови (щелочная фосфатаза). Срыгивания – фиброэзофагогастроскопия и рентгеноскопия желудка и пищевода в положении Тренделенбурга, Рh-мониторирование пищевода. Оспа – для лабораторного подтверждения используют обнаружение вируса с помощью светового микроскопа и окраской или с помощью иммунофлюоресцентного метода. Исследуют содержимое пузырьков
Назначьте лечение. Педиатр – отменить спиртовой раствор вит. Д, дезинтоксикационная терапия (5% раствор альбумина, раствор глюкозы с раствором Рингера, ККБ, вит. С), преднизолон, вит. А - антагонист вит. Д, вит. Е, холестирамин. Хирург – консервативное лечение – постуральная терапия, режим питания (доза, частота), церукал, алмагель, масло облепихи или шиповника. При развитии пептического стеноза, при пищеводном кровотечении, при неэффективности консервативного лечения, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы — оперативное вмешательство (операция Ниссена). Инфекционист – специфического и этиотропного лечения нет. Постельный режим. Элементы смазывают 5% раствором перманганата калия или 1% раствором бриллиантового зелёного. При тяжёлых формах вводят иммуноглобулин, антибиотики, проводят инфузионную терапию.
Диспансерное наблюдение. Прогноз заболеваний. Обычно больной изолируется на дому. Изоляция прекращается через 5 дней после последнего высыпания. Дети, находившиеся в контакте и не болевшие ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта. Ослабленным детям вводят иммуноглобулин

БИЛЕТ 66

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 (80)

На приём к участковому педиатру обратилась девочка 7 лет, которая накануне ночью проснулась от боли в животе без чёткой локализации. Дважды была рвота съеденной пищей, не принесшая облегчение. Утром вялая, отказывается от еды, жалуется на боль в правой половине живота, стула не было в течение суток. Астенического телосложения. Масса тела 20 кг. Температура – 38⁰С. Пульс – 120 уд. в 1 минуту. Зев спокоен. Язык обложен у корня белым налётом. Живот не вздут, при пальпации напряжённый и болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см., тугоэластической консистенции, закруглен, болезнен при пальпации.

Из анамнеза: полгода назад девочка перенесла острый вирусный гепатит В. Диету не соблюдала. Занимается спортом – гимнастикой. На коже туловища и верхних конечностей мелкие сосудистые звездочки. Периодически отмечалась вялость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, тошнота, тупые боли в правом подреберье и в области пупка, возникающие преимущественно после физической нагрузки.

Отмечается снижение аппетита, быстрая утомляемость, беспокойный сон (ночные страхи, срежет зубами). Наблюдалось отхождение со стулом белого червя длиной 20 см.

Анализ крови - эритроциты - 5,3 х 10¹²/л., Нb -120 г/л, лейкоциты - 11х10¹²/л., п/яд. - 8 %. эозин. – 6%, сегм. - 41 %, лимф. - 39 %, мон. - 6%, СОЭ - 25 мм/час. Билирубин общий - 28,5 мкмоль/л, прямой - 18,1 мкмоль/л, непрямой - 10,4 мкмоль/л, ACT - 28 нмоль/л., АЛТ - 600 нмоль/л.

УЗИ печени: паренхима уплотнена, край печени малоподвижен.

Задание:

Поставьте диагноз. Острый аппендицит. Сопутствующие: Хронический персистирующий гепатит, манифестный, рецидивирующее течение. Аскаридоз. Осложнение: Гипотрофия I ст.
Оцените результаты лабораторных методов исследования.
Какие дополнительные исследования необходимо произвести? Показана биопсия печени, анализ кала на яйца глистов.
Назначьте лечение. Лечение только хирургическое. Аппендэктомия. 1) режим I, 2) диета стол № 5, 3) медикаментозное лечение: витамины- B1,В6, B12 в/м. Монотерапия глюкокортикоидами - преднизолон, начиная с максимальных доз (1,5 мг/кг.), постепенно снижая в течение одного года. Иммунодепрессанты: 6-меркаптопурин 2,5 мг/кг. до 25 - 35 дней. Инфузионная терапия. Санаторно-курортное лечение: Тамиск, Трускавец, Железноводск. Противоглистное лечение: декарис однократно 5 мг/кг или вермокс 3 мг/кг х 2 раза 3 дня.
Диспансерное наблюдение. Прогноз заболеваний. Критериями прогноза являются: стабилизация процесса, продолжающаяся активность процесса, переход в цирроз. Постоянный контроль выполнения режима, диеты, санация очагов инфекции и поддерживающей медикаментозной терапии. Диета: ограничение жирной пищи и продуктов, содержащих экстрактивные вещества. Ограничение физических нагрузок. Соблюдение режима труда и отдыха.

БИЛЕТ 67

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 (81)

Ребёнок 4-х месяцев заболел остро около 20 часов назад, появились приступы внезапного беспокойства, чередуемые с периодом успокоения, многократно наблюдалась рвота. При осмотре состояние ребёнка тяжёлое, вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, сухие, температура тела 38⁰С. Пульс – 130. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий. В правом подреберье нечётко пальпируется опухолевидное образование плотноэластической консистенции, умеренно смещаемое. Пальпация образования провоцирует болевой приступ. Стула нет в течение суток. Диурез снижен.

С 3 недель жизни из-за мастита у матери находится на искусственном вскармливании донорским молоком. В настоящее время в питание введены смеси, в том числе "Малыш". Мать отмечает появление красноты в паховых областях, на шее, в подмышечных впадинах (несмотря на тщательный уход). На щеках, подбородке появилась гиперемия, шелушение, а затем трещины и мокнутие с образованием корок. Ребёнок беспокоен, стал плохо спать.

В стационаре у больной на 6 сутки повысилась температура тела до 38 градусов, появилась вялость, кашель. При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия и отёчность нёбных дужек, язычка и миндалин. Определяются увеличенные и рыхлые миндалины.

Общий анализ крови: эритроциты 4,6х10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 22,4х⁹/л, п-12%, с-46%, л-32%, м-6%, э-4%, СОЭ-12 мм/ч. Биохимический анализ крови: белок – 48 г/л, калий – 1,8 мкм/л.

Задание:

Поставьте диагноз. Инвагинация кишечника. Экссудативно-катаральный диатез. Катаральная ангина.
Оцените результаты лабораторных методов исследования. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, гипокалиемия.
Какие дополнительные исследования необходимо произвести? Для подтверждения диагноза помимо анамнеза, осмотра и пальпации живота необходимо произвести УЗИ, пневмоирригоскопию.
Назначьте лечение. Консервативное расправление исключается ввиду давности начала заболевания (20 часов). Дежурный хирург детской больницы после рентгенологического подтверждения диагноза должен: а) учитывая наличие у ребёнка симптомов интоксикации и водно-электролитных нарушений назначить предоперационную подготовку с целью коррекции этих нарушений; б) затем взять ребёнка в операционную. Произвести лапаротомию, ручное расправление инвагината (дезинвагинацию). Оценить жизнеспособность кишки. Если произошёл некроз кишки, то выполнить резекцию её с последующим анастомозом. При наличии перитонита – формирование кишечной стомы. Инфекция – необходим постельный режим. Антибиотикотерапия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины). Обильное тёплое питьё. Паровые ингаляции. Витаминотерапия
Диспансерное наблюдение. Прогноз заболеваний. Прогноз зависит от сроков поступления. При ранней диагностике и своевременно произведённой операции прогноз благоприятный. Индивидуализация плана прививок. Прививки делают лишь ч/з 1 мес. после последнего выраженного обострения.

БИЛЕТ 68

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 (74)

В приемное отделение хирургии обратилась девочка 9 лет с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, 2-кратную рвоту. Заболевание началось за 2 часа до поступления.

Из анамнеза: год назад перенесла операцию по поводу деструктивного аппендицита. В 7-летнем возрасте получала лечение по поводу тубинфицирования, курс лечения был самовольно прерван. Периодически отмечает гипертермию до 37-37,5⁰, частые ОРВИ. Непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда.

Объективно: Общее состояние тяжелое, беспокойная, бледная, пониженного питания. Температура тела - 37,5⁰, ЧСС-100 в 1 минуту. Кожа чистая, бледная, увеличение периферических лимфоузлов II ст. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Выслушивается усиленная перистальтика кишечника. Стул был накануне вечером, скудный. Мочеиспускание не нарушено.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости – уровни жидкости в верхних отделах, свободной жидкости и газа не выявлено.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,0х10¹²/л; гемоглобин - 92 г/л; лейкоциты - 8,6х10⁹/л; э-1%, п/я-18%, с/я-19%, л-55%, м-7%; СОЭ-26 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 52,3 г/л, калий – 2,4 ммоль/л, кальций – 2,1 ммоль/л, сывороточное железо – 9,4 мкмоль/л.

Задание:

Поставьте диагноз. Основной диагноз: Поздняя спаечная кишечная непроходимость. Сопутствующий: Тубинфицирование. Лекарственная аллергия. Осложнение: Анемия.
Оцените результаты общего и биохимического анализа.
Какие дополнительные исследования необходимо произвести?
Назначьте лечение.
Диспансерное наблюдение. Прогноз заболеваний.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 562; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 12 1314

Мы поможем в написании ваших работ!