Фотография лица 1 больной К., 34 лет. Фотография глаза 2 больной К., 34 лет
Компьютерная томография головного мозга больной К., 34 лет
Межполушарная щель располагается по срединной линии. На изображениях полушарий головного мозга и мозжечка четко определяются кортикальные борозды.
Желудочки головного мозга нормальных размеров, боковые желудочки расположены симметрично, III и IV – по средней линии.
На томограммах обычно видны базальные ганглии, внутренняя капсула, мозолистое тело и зрительный бугор, ствол мозга и мозжечок нормальной плотности.
Признаки повышения внутричерепного давления не определяются.
Нормальное развитие белого вещества полушарий головного мозга и коры, с нормальной плотностью перивентрикулярного белого вещества.
Турецкое седло и гипофиз в норме. Параселлярные структуры имеют обычную плотность и расположение.
Аномалии головного мозга и основания черепа не определяются.
Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидного отростка развиты нормально, с четкими контурами, пневматизация их не изменена.
Содержимое глазниц без особенностей.
Вопросы:
1. Проведите интерпретацию результатов инструментального обследования пациента.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?
4. Проведите дифференциальный диагноз этого заболевания.
5. Какова тактика ведения больного. Специфическая лабораторная диагностика.
6. Назначьте лечение.
7. Тактика участкового терапевта, экспертиза трудоспособности. Реабилитация и диспансеризация больных.
|
|
|
8. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
ЭТАЛОН ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ЗАДАЧИ № 6
1.Фотография 1. Маскообразность лица, птоз, мидриаз.
Фотография 2. Мидриаз.
Заключение КТ исследования: При КТ исследовании головного мозга патологических изменений не выявлено.
2.Ботулизм, среднетяжелое течение, т.к. у больной не зарегистрированы признаки нарушения дыхания и тяжелых бульбарных нарушений.
3. Из эпиданамнеза необходимо выяснить, употребляла ли больная в течение последних 10-12 дней консервированные продукты, вяленую рыбу, окорок, колбасы домашнего приготовления.
Дифференциальная диагностика ботулизма
| Клинические признаки | Больная К., 34 лет | Дифтерия | ПТИ | Отравление метиловым спиртом | Отравление красным мухомором | Отравление беленой, дурманом, красавкой, атропином | ||||||
| Начало заболевания | Острое, возможен «светлый промежуток» между гастроинтестинальным и паралитическим синдромами | Острое, с появления озноба, боли в горле, дисфагии, чувства нехватки воздуха | Острое, с появления рвоты и диареи. Выраженная интоксикация | Острое, на фоне алкогольного опьянения появляются головная боль, рвота, нарушения зрения | Острое, с появления рвоты и диареи. Обильное потоотделение, слюно- и слезотечение | Острое, с возбуждения, бреда, появления галлюцинаций, нарушения зрения | ||||||
| Внешний вид | Гиперемия лица; кожа влажная, бледная; в тяжелых случаях – цианоз | Кожа влажная, бледная; в тяжелых случаях – цианоз. В начале болезни обнаруживаются фибринозные налеты в ротоглотке | Кожа сухая, бледная; в тяжелых случаях – цианоз, тургор снижен | Кожа сухая, гиперемированная, с синюшным оттенком | Кожа влажная, бледная | Кожа сухая, красная; иногда скарлатиноподобная сыпь. Инъекция склер | ||||||
| Температура тела | Нормальная при легком течении, субфебрильная при среднетяжелом и тяжелом | Высокая | Субфебрильная при легком течении, высокая при среднетяжелом и тяжелом | Нормальная или субфебрильная | Нормальная | От субфебрильной до высокой | ||||||
| Дыхание | Дыхание затруднено, поверхностное, тахипноэ. В тяжелых случаях парез дыхательной мускулатуры и развитие ОДН | Одышка. Возможно развитие истинного крупа | Выраженной патологии нет, при тяжелом течении возможна одышка | Дыхание затруднено, одышка; при тяжелом течении возможен паралич дыхания | Дыхание затруднено, бронхорея | Дыхание затруднено, одышка. Возможно внезапное наступление смерти из-за паралича дыхательного центра | ||||||
| Артериальное давление | Повышено. При тяжелом течении АД снижается | Повышено. При развитии миокардиопатии – гипотония | Снижено | В первые часы может быть повышенное, затем быстро падает. Возможен токсический шок | Снижено | Повышено в первой фазе (возбуждения), затем, в фазу угнетения ЦНС, снижается | ||||||
| Сердечный ритм и тоны сердца | Тахикардия, глухость сердечных тонов. При тяжелом течении тахикардия сменяется брадикардией, появляется экстрасистолия, фибрилляция сердца | Тахикардия, гипертония. В начале 2-й недели болезни возможно развитие миокардиопатии (глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, аритмия и т.д.) | Тахикардия | Тахикардия, затем (через несколько часов) брадиаритмия | Брадиаритмия | Выраженная тахикардия, аритмия | ||||||
| Диспепсический синдром | Тошнота, рвота, жидкий стул возможны в первые сутки, в дальнейшем – вздутие живота, запор | Выраженной патологии нет | Тошнота, рвота, водянистый, обильный стул, боли в животе возможны как локализованные, так и диффузные | Тошнота, рвота. Язык обложен серым налетом | Обильная саливация, тошнота, рвота, водянистый стул, боль в животе, резко усилена перистальтика (урчание слышно на расстоянии) | Сухость во рту, расстройства глотания. В фазе возбуждения возможна непроизвольная дефекация | ||||||
| Симптомы поражения органов мочевыделения | Выраженной патологии нет | Нефрозонефрит, при тяжелом течении развивается ОПН | При обезвоживании развитие олигоанурии | Возможно развитие олигурии | Выраженной патологии нет | В фазе возбуждения возможно непроизвольное мочеиспускание. В фазе угнетения ЦНС – олигоанурия | ||||||
| Неврологические расстройства
| ||||||||||||
| Нарушение зрения | В первые дни болезни в виде «тумана», «сетки» перед глазами, двоения предметов. Выявляются мидриаз, анизокория, нарушение аккомодации, косоглазие, опущение верхнего века, нистагм. При тяжелом течении – неподвижность глазных яблок, полный птоз | Выявляется обычно на 2-й неделе болезни (ранняя полинейропатия), возможно на 5–6 неделе от начала заболевания (поздняя полинейропатия). Возможны нарушение аккомодации, диплопия. Выявляются косоглазие, мидриаз, анизокория | Нет | Неясное видение, «мушки» перед глазами в первый день. Диплопия, мидриаз, ослабление фотореакции появляются обычно на 2 сутки, в последующем развивается слепота | Нарушение аккомодации, миоз, отсутствие реакции на свет выявляются в первые сутки болезни | Мидриаз, на свет зрачки не реагируют, нарушение аккомодации, диплопия выявляются в первые сутки болезни | ||||||
| Бульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия) | Выявляется и нарастает по мере прогрессирования болезни в первые дни заболевания | Выявляется обычно на 2-й неделе болезни (ранняя полинейропатия), реже на 5–6 неделе от начала заболевания (поздняя полинейропатия) | Нет | Нет | Нет | Выявляется в первые дни болезни | ||||||
| Двигательные расстройства | В тяжелых случаях на первой неделе от начала заболевания с нарастанием клиники вплоть до развития тетраплегии | При развитии поздней полинейропатии на 5–6 неделе от начала заболевания с нарастанием клиники вплоть до развития тетраплегии | Нет | Атаксия, гипертонус конечностей, боль в ногах с первых дней заболевания | Нет | В фазу угнетения ЦНС – снижение рефлексов, мышечная гипотония, нарушение координации | ||||||
| Парез дыхательной мускулатуры | В тяжелых случаях – на первой неделе от начала заболевания | Наблюдается на 7–9 неделе от начала заболевания при развитии поздней полинейропатии с нарастанием клиники вплоть до развития паралича дыхательной мускулатуры и острой дыхательной недостаточности | Нет | Пареза дыхательной мускулатуры нет, но при тяжелом течении возможен паралич дыхания из-за токсического поражения дыхательного центра | Нет | Нет | ||||||
| Нарушение сознания | Нет | Нет | При выраженном обезвоживании – вялость, адинамия, возможна прострация | Спутанное сознание. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, коматозное состояние | Спутанное сознание, галлюцинации, бред. Возможно развитие судорог | Речевое, двигательное возбуждение, головная боль, бред, галлюцинации, неадекватный смех, плач, другие психические нарушения. Эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания, развитием комы | ||||||
| Эпиданамнез | Употребление в пищу консервов, копченостей, вяленных рыбы и мяса домашнего приготовления за 2 часа – 7 суток до болезни | Контакт с больным дифтерией за несколько дней до заболевания | Употребление в пищу недоброкачественных продуктов за несколько часов–сутки до заболевания | Употребление спирта за несколько часов–сутки до болезни | Употребление в пищу грибов за несколько часов до болезни | Употребление в пищу растений за несколько часов до болезни. Передозировка лекарственных средств, содержащих белладонну | ||||||
5.При подозрении на ботулизм больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, при признаках тяжелого течения – в отделение интенсивной терапии. Диагноз ботулизма устанавливают на основании эпидемиологических и клинических данных. Обнаружение ботулинического токсина в крови реакцией нейтрализации на белых мышах. Матерал – кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения больного, остатки подозрительного продукта. При раневом ботулизме - отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны: Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы помывных вод желудка, испражнений, подозрительных продуктов на специальные питательные среды (Китта-Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.).
6. Больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. ME анатоксина типов А и В и 5 тыс. МE анатоксина типа Е). Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну и однократно лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60-90 мг преднизолона. Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредко с сывороткой, разведённой в 100 раз. Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит: относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.
При тяжёлом течении ботулизма, лечение прежде всего направлено на замещение или активацию временно утраченных функций организма. Для этого используют определённые принципы терапии: уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, постоянный назогастральный зонд с периодическим промыванием желудка; препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: ранитидин. фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол), для, улучшения моторики ЖКТ (домперидон. метоклопрамид). Терапия дыхательной нежолстаточности. Нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы. Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация. Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0.5-1 г четыре раза в сутки внутрь.
7.Госпитализация больного в инфекционный стационар, экстренное извещение в ГЦСЭН. Сроки нетрудоспособности весьма сильно варьируют и определяются индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания.Диспансеризация не регламентирована. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес с участием невролога, офтальмолога и кардиолога.
Реабилитация. Полноценная по составу и каллорийности химически щадящая диета. Ограничение физической активности сроком на 3 и более (при необходимости) месяца, освобождение от тяжелого физического труда, отстранение от специализированных занятий спортом, любой работы, связанной с напряжением на зрительный анализатор. Физиотерапевтические процедуры. Принеобходимости - санаторно-курортное лечение в период реабилитации с посещением учреждений для пациентов с заболеваниями нервной и пищеварительной системы.
8. Наблюдение за всеми употреблявшими в пищу продукты, вызвавшие заболевание. Отправить на анализ для обнаружения возбудителя и токсина остатки всех видов продуктов, употреблявшихся в пищу, а также смывы и соскобы со столов, досок, ножей и т.д. Всем людям, употреблявшим одновременно с заболевшей продукт, вызвавший отравление, вводят противоботулиническую сыворотку в дозе 5-10 тыс. МЕ каждого из типов А, В, С, Д, Е. Санитарно-просветительная работа. Неспецифическая профилактика ботулизма заключается в строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копчёностей и др., особенно при домашнем приготовлении.
Задача 6
Больная М., 35 лет, воспитатель детского сада, поступила в клинику на 2-ой день болезни с жалобами на боль при глотании, общую слабость, головную боль.
Anamnesis vitae: грипп, ОРВИ, онкологические, венерические заболевания отрицает.
Anamnesis morbi: Заболела остро, появился озноб, температура 37,8-38°С., отмечала боль при глотании, общую слабость, снижение аппетита. Осмотрена участковым врачом, направлена в стационар с диагнозом "лакунарная ангина".
Status praesens communis: При осмотре состояние больной средней тяжести. Температура тела 37,5°С. Вялая, адинамичная, Кожные покровы бледные. Зев слабо гиперемирован. Описание зева представлены на фотографии 1. Налеты снять удается с трудом, появляется кровоточивость. Пальпируются умеренно болезненные подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧДД – 20 в 1 мин. Пульс-110уд/мин., аритмичен. В точке Боткина прослушивается умеренный систолический шум. (ЭКГ – см. ниже). АД-130/85 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет. Стул, мочеиспускание без патологии.
Общий анализ крови: Эритроциты - 4,1х1012/л, гемоглобин – 136 г/л, тромбоциты-198х109/л, лейкоциты – 9,9х109/л, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 20%, моноциты – 9%, СОЭ – 32 мм/час.
Общий анализ мочи: уд.вес-1016, белка нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения, цилиндров нет.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!