ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ЗАДАЧИ № 11

Задача 1

Больной М., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на плохой аппетит, общую слабость боли в суставах.

Anamnesis morbi: Заболевание развивалось постепенно. Появилось недомогание, ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье, артралгии. В течение недели к врачу не обращался, состояние постепенно ухудшалось. Нарастала общая слабость, появилась рвота после приема пищи (1-2 раза в сутки), чувство распирания в правом подреберье. Обратился к врачу, который назначил спазмолитики и желчегонные средства. На следующий день заметил темный цвет мочи, а затем обесцвечивание кала. При повторном посещении врачом был направлен в инфекционную больницу.

Anamnesis vitae: грипп, ОРВИ, онкологические, венерические заболевания отрицает, периодически повышается артериальное давление.

Status praesens communis: При осмотре состояние средней тяжести, температура 36,4°С, выражена желтушность кожи, склер и слизистых. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, АД-115/70 мм.рт.ст. Пульс-76 уд/мин,. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Поверхность гладкая, эластичной консистенции. Селезенка пальпируется мягким краем в положении на правом боку. Моча - цвета "пива", кал - ахоличный.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5х10¹²/л, гемоглобин - 120г/л, лейкоциты - 4,2х10⁹/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 42%, лимфоциты – 38%, моноциты – 10%, СОЭ - 10мм/час.

Общий анализ мочи: Моча: удельный вес-1015, белка нет, ед. клетки плоского эпителия, реакция на желчные пигменты (+), на уробилин (+).

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 86 мкмоль/л, АСТ – 64 ЕД/л, АЛТ – 112 ЕД/л, тимоловая проба – 6 ед.SH протромбин – 64%, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 65 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 67 мкмол/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л.

ЭКГ пациента М., 55 лет, скорость 25 мм/сек.

УЗИ печени больного М., 55 лет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая инфекционная больница» Воронежская область, Воронеж, ул. Бахметьева, 10

Исследование на аппарате: Voluson 730 органов брюшной полости и почек.

Описание:

ПЕЧЕНЬ:

Толщина правой доли по правой СКЛ 16,8 см. толщина левой доли 7,4 см. Контур печени четкий, ровный.

Эхоструктура однородная. Эхогенность диффузно повышена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Печёночные вены не расширены. Воротная вена (дист.отд.) 1,0 см . Общий желчный проток 0,4 см.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:

Форма с перегибом в теле. Размеры 7,6 х 2,4 (см) Стенка 0,3 см. В полости желчного пузыря гомогенная желчь

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Лоцируется полностью. Размеры: головка 2,4 см, тело 1,2 см, хвост 2,0см. Контур ровный, чёткий. Эхоструктура однородная. Эхогенность обычная. Вирсунгов проток не расширен.

СЕЛЕЗЕНКА:

Размеры 10,7 хЗ,2 (см)

Эхоструктура однородная

Эхогенность обычная

Селезеночная вена в воротах селезенки не изменена, диаметр 0,6 см.

Дополнительные признаки по УЗИ: нет

 

Вопросы:

1. Проведите интерпретацию результатов инструментального обследования пациента.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

4. Проведите дифференциальный диагноз этого заболевания.

5. Какова тактика ведения больного. Специфическая лабораторная диагностика.

6. Назначьте лечение.

7. Тактика участкового терапевта, экспертиза трудоспособности. Реабилитация и диспансеризация больных.

8. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ЗАДАЧИ № 11

1. ЭКГ – Ритм синусовый. ЧСС 71 в 1 мин. ЭОС – отклонена резко влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

УЗИ - Заключение: УЗ-признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени.

2. Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней тяжести.

3. Наличие парентеральных вмешательств: профессиональный фактор (контакты с кровью больных) наличие в семье носителей НВsАg и больных хроническими гепатитами, половой фактор.

4. Дифференциальный диагноз вирусного гепатита В

Признак	Больной М., 55 лет	Лептоспироз	Токсический гепатит	Калькулезный холецистит	Рак головки поджелудочной железы
Начало болезни	Постепенное	Острое	Острое	Острое	Постепенное
Лихорадка > 38°C, озноб	Не характерна	Характерна	Характерна, сохраняется после появления желтухи	Характерна, появляется одновременно с желтухой	Не характерна
Мышечные боли	Не характерны	Характерны	Не характерны	Не характерны	Не характерны
Артралгия	Характерна	Не характерна	Не характерна	Не характерна	Не характерна
Снижение аппетита	Характерно	Характерно	Характерно	Характерно	Выражено
Тошнота, рвота	Часто	Возможны	Часто	Характерны	Возможны
Боль в животе	Не характерна	Возможна	Возможна	Сильная, в области правого подреберья	Не характерна
Сыпь	Крапивница. Геморрагическая – при тяжелом течении	Часто геморрагическая	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Размеры печени	Незначительное увеличение	Незначительное увеличение	Значительно увеличена, плотная на ощупь	Незначительное увеличение	Незначительное увеличение
Болезненность при пальпации в правом подреберье	Не выражена	Не выражена	Не выражена	Характерна	Не характерна
Симптом Курвуазье	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Может быть	Положителен
Нейтрофильный лейкоцитоз	Отсутствует	Характерен	Может быть	Выражен	Отсутствует
Повышение активности АлАт	Значительное (более 20 норм)	Незначительное	Незначительное	Незначительное	Незначительное
Диспротеинемия	Нет	Нет	Выражена: снижение уровня общего белка, альбумина	Нет	Нет
Маркеры вирусных гепатитов	HBsAg, анти-HBc IgM	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
УЗИ органов брюшной полости	Небольшое увеличение размеров печени, иногда – селезенки	Увеличение размеров печени и селезенки	Значительное увеличение размеров печени и селезенки, признаки жировой инфильтрации	Конкременты в желчном пузыре и/или резкое утолщение стенки желчного пузыря, УЗ-признаки билиарной гипертензии	Очаговое образование в области головки поджелудочной железы, УЗ-признаки билиарной гипертензии

 

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов

Диагностические признаки	ВГС	Больной М., 55 лет	ВГD	В ГА	ВГЕ
Возраст больных	Все возрастные группы	Все возрастные группы	Все возрастные группы	Старше года	Старше года
Инкубационный период	от 2 нед. до 3 мес.	2-6 мес.	от 2 нед. до 6 мес.	до 45 дней	до 45 дней
Начало заболевания	постепенное	постепенное	острое	острое	острое
Преджелтушный период	Чаще астено-вегетативный	Чаще артралгический	Чаще гриппоподобный	Чаще гриппоподобный, диспепсический	Чаще гриппоподобный, диспепсический
Интоксикация в преджелтушном периоде	слабо выражена	слабо выражена	часто выражена	выражена	выражена
Интоксикация в желтушном периоде	отсутствует или слабо выражена	выражена	выражена	отсутствует	выражена
Аллергическая сыпь	может быть	может быть	может быть	не бывает	не бывает
Тяжесть заболевания	легкие и безжелтушные формы	чаще среднетяжелые и тяжелые формы	тяжелые и злокачественные формы	легкие, безжелтушные и среднетяжелые формы	легкие и среднетяжелые формы
Длительность желтушного периода	около 2 нед.	3-5 недель	2-8 недель	2 недели	2-3 недели
Формирование хронического гепатита	часто, в 20-50% случаев	нередко первично- хронический гепатит	нередко перзнчно- хронкческий гепаткт	не наблюдается	не наблюдается
Серологические маркеры	анти-HCVIgM, РНКHCV	HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV	РНК НDV, анти-HDVIgM, HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM	анти-HAVIgM	анти-HEV IgM

 

5. Обязательная госпитализация больного в инфекционный стационар. Лабораторная диагностика. исследование общего анализа крови, мочи на уробилин и желчные пигменты, биохимическое исследование крови на билирубин (общий, связанный), тимоловую пробу, кровь на АлАт, АсАт, протромбин, специфические маркеры ВГВ: НВsАg, НВеАg, аntiНВsIgМ (в начальной фазе болезни - аntiНВs, аntiНВsIgМ, аntiНВs (период реконвалесценции), УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки.

6. Базисная терапия: щадящий режим (первые 7-10 дней - постельный, в последующем - полупостельный), диета - полноценная, калорийная (стол № 5), обильное питье до 2-3 л в сутки в виде щелочных минеральных вод, компотов, фруктовых и овощных соков, Парентеральное введение дезинтоксикационных средств: в/в капельно 5% р-р глюкозы и р-р Рингера - по 250-500 мл с добавлением 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, гемодез или реополиглюкин - 200-400 мл с учетом диуреза. За счет натуральных пищевых продуктов - витамины В₁-5%-1,0, В₆-5%-1,0.

7. Своевременная госпитализация в инфекционный стационар, экстренное извещение в ГЦСЭН, больной не трудоспособен приблизительно в течение месяца. После выписки больного из стационара - диспансеризация в течение года в КИЗ поликлиники, врачем инфекционистом или участковым терапевтом (осмотр, исследование биохимических показателей крови через 1, 3, 6, 12 месяцев. При сохранении HBsAg, ПЦР ВГВ, повышении АлАТ и /или билирубина через 3 месяца – обьязательно инфекционист гепаткабинета областного уровня.

Реабилитация. Диета – стол №5 по Певзнеру (общая характеристика: диета с ограничением жиров (большей частью тугоплавких), частично белков и углеводов. Не допустимо употребление алкоголя, продуктов, содержащих экстрактивные вещества, щавелевую кислоту, холестерин, грубую клетчатку. В рацион вводят продукты, богатые витаминами, липотропными веществами, жидкостью) - 1 месяц, далее – общий стол. Освобождение от занятий физкультурой на 2 месяца, ограничение физической нагрузки на срок в 6 месяцев после выписки, трудовая деятельность в облегчённых условиях. На протяжении 3 месяцев следует остерегаться перегревания на солнце, затем ЛФК. При сохранении проявлений холестаза или цитолиза – гепатопротекторы (препараты урсодезоксихолевой кислоты, гептрал и т.д.) - 1 месяц.

8. Заключительная дезинфекция в очаге с применением 5% раствора хлорсодержащих средств, вещи подвергаются камерной дезинфекции. Наблюдение за контактными в очаге: опрос, однократный осмотр врачом контактных, проведение санитарно-просветительной работы. Взятие крови на НВsАg у контактных, выявление носителей вируса гепатита В.

Задача 2

Больной И., 20 лет, учащийся техникума, вызвал врача на дом с жалобами на повышение температуры.

Anamnesis vitae: грипп, ОРВИ, онкологические, венерические заболевания отрицает.

Anamnesis morbi: Считает себя больным со вчерашнего дня, когда появился озноб, затем температура тела резко повысилась до 39,8°С. Все время беспокоила сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в теле, костях. Исчез аппетит, тошнило. Рвоты не было. К концу первого дня болезни появилась заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями и чувством першения за грудиной. После приема аспирина самочувствие не улучшилось.

Status praesens communis: При осмотре состояния больного средней тяжести. Вялый, адинамичный. Температура тела 39,5°С. Отмечается гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив. Дыхание через нос затруднено. Выделений из носовых ходов нет. В зеве разлитая гиперемия мягкого неба, дужек, миндалин, задней стенки глотки. Налетов на слизистых нет. На мягком небе - милиарная зернистость, на задней стенке глотки - гранулярная. Лимфатические узлы не пальпируются, В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 102 уд/мин, ритмичный АД-110/60 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Нервно-психический статус обычный. Кал и моча не изменены. Менингеальных симптомов нет.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,4х10¹²/л, цветной показатель - 1,1, лейкоциты - 3,5х10⁹/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 44%, лимфоциты – 38%, моноциты – 9%, СОЭ-8 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес-1014, единичные клетки плоского эпителия.

---

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 245; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!