Острая периоперационная кровопотеря и коагулопатические кровотечения

Острая кровопотеря, независимо от ее причины - это патологический процесс, развивающийся в результате быстрой потери крови из поврежденного (поврежденных) сосуда (сосудов), приводящий к напряжению механизмов адаптации и характеризующийся гиповолемией, снижением кислородной ёмкости крови и нарушением гемокоагуляции.

Острая кровопотеря характеризуется:

- уменьшением объема циркулирующей крови, который приводит к расстройствам кровообращения и циркуляторной гипоксии, причем быстрая потеря артериальной крови переносится гораздо хуже, чем венозной, так как емкость артериального русла в существенно меньше, чем венозного.

- потерей кислородопереносящего субстрата, приводящей к гемической гипоксии,

- гемокоагуляционными расстройствами (фаза гиперкоагуляции, а затем гипокоагуляции),

- изменением реологических свойств крови,

- перераспределением кровотока (централизация кровообращения),

- нарушением микроциркуляции.

Совокупность этих последствий сопровождается явлениями тканевой гипоксии.

Постоянными признаками кровотечения, а значит и кровопотери, являются: слабость, головокружение (особенно в вертикальном положении тела), появление в поле зрения «мушек», чувство нехватки воздуха, беспокойство, тошнота, бледные влажные кожные покровы, гиподинамия, нарушение сознания.

Среди мониторируемых в клинических условиях показателей целесообразно определять следующие: уровень систолического артериального давления, частоту сердечных сокращений, величину ЦВД, показатели кислородного режима организма, удельный вес крови, гематокрит, гемоглобин и почасовой диурез.

Частота сердечных сокращений (при синусовом ритме) в сочетании с уровнем систолического АД (индекс Алговера), является надежным критерием величины кровопотери в клинике.

Величина центрального венозного давления используется обычно как критерий дефицита объема или объемной перегрузки в процессе проведения интенсивной инфузионной терапии. Снижение ЦВД менее 5-6 см вод. ст. свидетельствует о значительной гиповолемии, чрезвычайно характерной для острой кровопотери. Однако в случае значительного превышения верхней границы нормы (15 см вод. ст) ЦВД может свидетельствовать о развитии сердечной недостаточности и служить предвестником гидродинамического отека легких.

Скорость диуреза рассматривается как признак эффективности системной и органной гемодинамики. Уменьшение диуреза ниже 40 мл/час при нормальном или даже высоком уровне систолического АД свидетельствует о расстройствах почечного кровообращения. Изменения скорости диуреза, синхронные с колебаниями уровня систолического АД являются показателем выраженности системных и органных расстройств гемодинамики, пропорциональных тяжести гиповолемического шока.

Диагностика величины кровопотери и тяжести расстройств кровообращения . Оценку величины кровопотери в условиях клиники целесообразно производить, используя общеупотребимые и несложно определяемые показатели, отражающие реакцию организма на потерю крови (Табл. 4).

Таблица 4 - Многофакторная оценка величины кровопотери

Объем кровопотери в мл	Удельный вес крови	Гематокрит в %	Гемоглобин в г/л	Величина ЦВД в см. вод. ст.
До 500	1054-1057	44-40	>100	4-6
До 1000	1050-1053	38-32	80-100	2-4
До 1500	1044-1049	30-22	50-80	ниже 2

 

Не потерял своего клинического значения количественный способ определения степени кровопотери по расчетному методу Moore:

V _к = V _д * Ht ₁ – Ht ₂ / Ht ₁ , где:

V_к – объем кровопотери, в мл,

V_д – должный объем циркулирующей крови, в мл определяется по формуле Nellson: 70,5 * массу тела в кг,

Ht₁ – должный гематокрит принимается за 40%,

Ht₂ – измеренный гематокрит в %.

Оценив, таким образом, величину кровопотери, можно планировать объем ИТТ и кровевосполнение, в частности.

Для оценки степени тяжести кровопотери, которая зависит, прежде всего, от объема потерянной крови, темпа ее истечения, вида кровотечения и реактивности организма, определяющей функциональный резерв, напрямую связанный с преморбидным фоном и рядом внешних факторов.

Принято выделять четыре степени тяжести кровопотери:

- лёгкая степень – до 500 мл (10% ОЦК),

- средняя степень – до 1000 мл (10-20% ОЦК),

- тяжёлая степень - до 1500 мл (20-30% ОЦК),

- массивная кровопотеря - более 1500 мл (более 30% ОЦК).

Именно массивная кровопотеря является наиболее опасным для жизни критическим состоянием и носит фатальный характер при следующих условиях:

- если кровопотеря продолжается 3 часа и более, превышая 50% от должногоОЦК,

- если потеря крови составляет 30 и более % от должного ОЦК,

- если при небольшом темпе кровотечения кровопотеря составляет более 60% от должного ОЦК,

- если темп потери крови составляет более 150 мл/минуту,

- если кровопотеря составляет более 1500 мл.

Кровопотерю следует считать невосполнимой, если, несмотря на адекватный объем противошоковой помощи, развивается мультиорганная несостоятельность, обусловленная «метаболической смертью клеток».

Представление о тяжести кровопотери может дать ее оценка с использованием простых и легко определяемых в клинике функциональных и лабораторных показателей (Табл. 5).

Таким образом, контроль этих простых параметров дает возможность быстрой оценки тяжести кровопотери и позволяет оптимизировать характер инфузионно-трансфузионной терапии. Более детальное исследование гемодинамики, включающее определение МОК, ОПС, ОЦК, валового потребления кислорода, объема водных секторов организма, степени централизации кровообращения и т.д., дает дополнительную информацию, анализ которой может влиять на характер проводимой противошоковой терапии.

Таблица 5. - Многофакторная оценка величины кровопотери и ее тяжести

Удельный вес крови	Гемоглобин (г/л)	Гематокрит(%)	АД (мм рт.ст.)	ЧСС (в минуту)	Кровопотеря (в мл)
1057-1054	65-62	44-40	норма	норма	до 500
1053-1050	61-50	38-32	90-100	до 100	до 1000
1049-1044	59-48	31-23	75-85	101-120	до 1500
1044 и <	<48	<23	<70	>120	>1500

 

Интенсивная терапия острой кровопотери. Принципы интенсивной терапии острой кровопотери и гиповолемического шока с ней связанного, сводятся к

-хирургическому обеспечению устойчивого гемостаза,

-коррекции гиповолемии,

-нормализации кислородной емкости крови,

-восстановлению гемостатического потенциала,

-устранению электролитных потерь и нарушений КОС,

-восстановлению коллоидно-осмотического давления плазмы,

-коррекции последствий гипо-и реперфузии.

Адекватно проведенная терапии будет способствовать восстановлению эффективного транспорта кислорода тканям и, в конечном счете, функциональной состоятельности органов.

Оказывая экстренную помощь при острой кровопотере, не следует забывать о том, что продолжительное снижение систолического артериального давления ниже критического уровня, т.е. 70 мм рт. ст., приводит к гипоперфузии органов и тканей, а значит их функциональной недостаточности. Такие пациенты нуждаются в экстренной коррекции системной гемодинамики, которая и определяет темп инфузии, ее объем и сос тав.

Инфузионные среды вводятся с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения.

Устранение дефицита объема циркулирующей крови при острой кровопотере становится первоочередной задачей, от решения которой во многом зависит исход и ее последствия. Ориентировочный инфузионный объем составляет при кровопотере легкой степени – 30 мл, средней степени – 50 мл, тяжелой степени - 60 мл на кг массы тела.

Обязательным условием проведения ИТТ при острой массивной кровопотере является катетеризация правого предсердия через одну из "центральных" вен или использование основной вены плеча для заведения через нее катетера открытым способом. Такое расположение катетера необходимо:

-для длительного введения растворов и крови с большой объемной скоростью,

-инфузии гиперосмолярных сред,

-контроля за адекватностью ИТТ (измерение ЦВД, монитогинга лабораторных данных).

Допускается при кровопотерях легкой и средней степени тяжести катетеризация периферических вен, катетерами, диаметр которых позволяет вводить инфузионные среды с достаточной для восстановления эффективной гемодинамики скоростью.

Для коррекции гемодинамических расстройств при острой кровопотере используются инфузионные среды, обладающие различными свойствами, однако для «стартовой» терапии чаще других используются растворы для «малообъемной» реанимации (гемостабил, гиперхаес), регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния (физиологический р-р, р-р Рингера, р -р Рингера-лактат, стерофундин, плазмалит, ионостерил, ацесоль, хлосоль и т.д.), кровезаменители гемодинамического действия (декстраны, ГЭКи, гелофузин, полиоксифумарин и т.д.). При назначении последних, необходимо помнить о побочных эффектах и нежелательных свойствах этих препаратов (гипокоагуляция, нефротоксичность, аллергические реакции). Рекомендуемая доза – 12-14 мл/кг массы тела в сутки.

Определенные перспективы в комплексной интенсивной терапии острой кровопотери связаны с более широким внедрением в клиническую практику инфузионных антигипоксантов (полиоксифумарин, мафусол, реамберин). Помимо антигипоксантного действия, они обладают клинически значимой антиоксидантной активностью. Защита от окислительного стресса является весьма актуальной задачей, решение которой позволит улучшить результаты лечения больных, перенесших тяжелую кровопотерю и геморрагический шок.

В зависимости от тяжести кровопотери состав и соотношение инфузионных сред изменяется. Так, при кровопотере легкой и, отчасти, средней степени тяжести, и не продолжающемся кровотечении, гиповолемия устраняется внутривенным введением сбалансированных полиионных растворов и глюкозы, переливание которых, как правило, стабилизирует системную гемодинамику.

При кровопотере средней тяжести нередко приходится включать в состав инфузионной терапии коллоидные плазмозаменители и препараты крови, особенно в тех случаях, когда кровопотеря сопровождается снижением перфузионного давления и артериальная гипотония не поддается быстрой коррекции.

За редким исключением больные с кровопотерей легкой степени нуждаются в гемотрансфузии, речь идет о тех пациентах, кровотечение у которых возникло на фоне хронической анемии. В большинстве случаев, больные, перенесшие кровопотерю легкой и средней степени тяжести, нуждаются в дыхательной поддержке, в виде кислородотерапии, среди них, особое место занимают пациенты с отягощенным преморбидным фоном.

Прогноз при кровопотерях легкой и средней степени тяжести, в большинстве случаев, благоприятный.

Сложнее дело обстоит с больными, которые в силу тех или иных причин, чаще с акушерской патологий, перенесли кровопотерю тяжелой степени, сопровождающуюся геморрагическим шоком.

Интенсивная терапия острой тяжелой кровопотери, сопровождающейся критическим снижением артериального давления включает: хирургический гемостаз, ИВЛ гипероксической смесью, внутривенное введение гипертонических растворов, инфузию полиионных растворов с большой объемной скоростью, внутривенное введение синтетических коллоидов с глюкокортикоидными гормонами, трансфузию препаратов крови, внутривенное введение инфузионных антигипоксантов.

Неэффективность мер по восстановлению устойчивого перфузионного давления служит показанием к внутривенной инфузии симпатомиметиков (дофамин, мезатон, адреналин, норадреналин), доза и скорость введения которых определяется в зависимости от реакции на них сердечно-сосудистой системы больного. В некоторых случаях, желаемого эффекта можно добиться комбинацией препаратов обладающих преимущественно кардиотропным действием с вазопрессорами.

Профилактика и интенсивная терапия гемокоагуляционных нарушений (гипокоагуляция, развитие ДВС-синдрома, гемодилюционная коагулопатия) у пациенток с осложненным течением акушерской патологии, сопровождающейся кровопотерей регламентирована протоколом лечения. Согласно методическим рекомендациям: «Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве», утвержденным МЗ РФ в 2014 году следует использовать при тяжелой кровопотере и коагулопатии:

-утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин) при гипотонии матки,

-компоненты крови: свежезамороженная плазма, фибриноген (криопреципитат) и концентрат факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комплекса),

-эритроциты минимальных срока хранения,

-антифибринолитики (транексамовая кислота).

Компоненты крови должны используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.

При отсутствии лабораторного подтверждения коагулопатии, возникшей в связи с экстренностью клинической ситуации, при массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл, соблюдается впервые 2 часа протокол «массивной трансфузии»: внутривенное введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1), в эквивалентных количествах.

Подобная рекомендация связана не только с большим объемом кровопотери, но и вероятной дилюционной коагулопатией, нередко развивающейся при «агрессивной» инфузионной терапии только плазмозамещающими растворами, которые вводятся с большой объемной скоростью в критических ситуациях.

Оказывая экстренную помощь при массивных кровопотерях любого генеза, следует учитывать следующее:

-при продолжающемся кровотечении оптимальным является систолическое артериальное давление в пределах 90-100 мм рт.ст., при его больших значениях риск усиления кровотечения возрастает,

-при остановленном кровотечении показанием к гемотрансфузии является снижение уровня гемоглобина до70 г/л и менее,

-при плановом родоразрешении и высоком риске кровотечения оптимальным выбором кровезамещения является интраоперационная аппаратная реинфузия крови,

-в критической ситуации рекомендовано переливание гемоглобин-ассоциированного переносчика кислорода: гемоглобин глутамер-250 в дозе 250-500 мл,

-при массивной кровопотере и геморрагическом шоке методом выбора является общая анестезия с ИВЛ, в качестве средств обезболивания могут быть использованы препараты не обладающие выраженным негативным гемодинамическим действием в дозах соответствующих тяжести состояния больного и индивидуальной реакции на них (кетамин, фентанил, бензодиазепины).

-после окончания операции показана продленная ИВЛ при нестабильной гемодинамике и необходимости вазопрессорной поддержки, активной ИТТ, продолжающемся кровотечении, выраженной постгеморрагической анемии, неудовлетворительном газовом составе крови и КОС, сохраняющейся коагулопатии и необходимости проведения заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от эффективности проводимой терапии и сроков восстановления основных параметров гомеостаза.

Клинико-лабораторными критериями адекватности интенсивной терапии являются: восстановление сознания и адекватного спонтанного дыхания, отсутствие геморрагического синдрома любой локализации, уровень системного артериального давления - 80-100 мм рт.ст., величина ЦВД - не более 12 см вод.ст., темп диуреза - не менее 40 мл/час, гематокрит - не менее 30%, содержание Hb - не менее 70 г/л, сатурация кислорода в артериальной крови - не менее 95% (FiO₂ < 30%), сатурация кислорода венозной крови более 70%, нормализация показателей кислотно-основного состояния, водно–электролитного, белкового состава крови, а также продуктов метаболизма.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 3-4 часов, устойчивая артериальная гипотония, анемия, олигурия, нарушения функции дыхания диктуют необходимость поиска источника продолжающегося кровотечения.

Согласно протоколу: «Интенсивная терапия кровотечений в акушерской практике» для улучшения качества оказания помощи и снижения числа осложнений, связанных с вероятной острой кровопотерей в родах, должны использоваться методы сбережения крови:

–аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия,

–нормоволемическая гемодилюция,

–местные гемостатические средства,

–аппаратная интраоперационная реинфузия крови,

–препараты железа,

–эритропоэтин,

–антифибринолитики,

–факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового комплекса),

–гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода: гемоглобин глутамер-250.

Больным, перенесшим тяжелую (массивную, критическую) кровопотерю, после проведенной гемостатической терапии с позитивным клиническим эффектом показана, в первые 12 часов, фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины) при устойчивом хирургическом гемостазе и адекватных гемокоагуляционных тестах, не следует также забывать об эластической и перемежающейся компрессии нижних конечностей.

---

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!