Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков
Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) являются тяжелой патологией, приводящей к потере специфических функций женского организма, в первую очередь - репродуктивной.
Наиболее частыми причинами возникновения и развития воспалительного процесса в малом тазу, являются инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, внутриматочная контрацепция, различные хирургические вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия.
Воспалительные изменения, как правило, обратимы только при неосложненном сальпингите, когда при ранней консервативной терапии можно рассчитывать на выздоровление больных и восстановление детородной функции.
Все остальные формы гнойных заболеваний являются осумкованными абсцессами, то есть осложненными формами – это пиосальпинкс, пиовар и гнойный тубоовариальный абсцесс. При несвоевременном хирургическом лечении и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются такие грозные осложнения как перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого перитонита или пенетрация в соседние органы (кишка, мочевой пузырь), переднюю брюшную стенку с образованием генитальных свищей.
Для полного выздоровления больных и профилактики рецидива заболевания у женщин с ГВЗПМ возможен только активный подход, который подразумевает сочетание адекватной консервативной терапии и хирургического лечения по показаниям.
|
|
|
Классификация ГВЗПМ. В соответствии с МКБ-X выделяют следующие группы:
1. Сальпингит и оофорит
2. Острый сальпингит и оофорит
3. Хронический сальпингит и оофорит
4.Сальпингит и оофорит неуточненные (острые, подострые, хронические)
5. Воспалительные болезни матки (за исключением шейки матки)
6. Воспалительные болезни шейки матки
7. Воспалительные болезни других органов малого таза у женщины
8. Острый параметрит и тазовая флегмона
9. Хронический параметрит и тазовая флегмона
10. Острый или неуточненный тазовый перитонит у женщин
11. Тазовые перитонеальные спайки у женщин
12. Другой хронический тазовый перитонит у женщин
13. Другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов и тканей
14. Неуточненные воспалительные болезни женских тазовых органов и тканей
Клинико-морфологическая классификация более удобна в использовании и позволяет более четко охарактеризовать выраженность и распространенность воспалительного процесса. К неосложненным формам ГВЗПМ относят острый гнойный сальпингит. Все остальные клинико-морфологические формы ГВЗПМ являются осложненными: пиосальпинкс, пиовариум, тубоовариальный абсцесс, абсцесс прямокишечно-маточного пространства, пельвиоперитонит, гнойно–инфильтративные поражения клетчатки малого таза (параметрит, панцеллюлит), экстрагенитальные абсцессы (межкишечные, поддиафрагмальные и т.д.), разлитой перитонит и сепсис, а также различные виды генитальных свищей (наружные, кишечные, влагалищные, везикальные).
|
|
|
Клиника и диагностика. Клиника ГВЗПМ характеризуется значительным полиморфизмом в связи с развитием воспалительного процесса не только в придатках матки, но и смежных органах. Разнообразие клинических проявлений ГВЗПМ в значительной мере обусловлено характером возбудителей, стадией воспалительного процесса и глубиной деструктивных изменений, длительностью заболевания и особенностями предшествующего лечения.
В общепринятые в мире критерии диагностики ГВЗПМ входит триада «больших» симптомов, которые выявляются практически у всех пациенток:
1. Боль в нижних отделах живота как в покое, так и при пальпации,
2. Боль при движении за шейку матки при бимануальном исследовании,
3. Боль при пальпации области придатков матки.
Наличие одного из «малых» симптомов дополняют диагноз ГВЗПМ:
1. Температура тела более 38оС,
2. Лейкоцитоз более 10,5х109,
|
|
|
3. При микроскопическом исследовании в пунктате, полученном при кульдоцентезе, обнаруживаются лейкоциты и кокковая или палочковая флора,
4. Наличие объемных образований в области придатков матки, выявляемые при бимануальном исследовании или УЗИ,
5. СОЭ более 15 мм/ч
6. Наличие признаков эндоцервицита (гнойные выделения, воспалительная реакция эндоцервикса, наличие грам-отрицательных внутриклеточных диплококков, а также лейкоцитов более 10 в поле зрения в мазках).
Стационарное лечение показано всем больным с ГВЗПМ, особенно, когда имеются сомнения в правильности диагноза и необходимо дифференцировать заболевание от другой ургентной патологии (эктопическая беременность, острый аппендицит и др.).
Лечение.
Диагностическая лапароскопия является достоверным методом дифференциальной диагностики ГВЗПМ с другой ургентной хирургической или гинекологической патологией. Лапароскопия показана во всех случаях, когда другими дополнительными инструментальными и лабораторными методами не удается быстро верифицировать диагноз.
Нередко, особенно у молодых пациенток, клиническая картина не соответствует тяжести воспалительного процесса. Поэтому даже при наличии симптомов перитонита целесообразно хирургическое лечение начать с выполнения лапароскопии. Только визуальное обследование внутренних гениталий при лапароскопии дает достоверное представление о распространенности воспалительного процесса, объеме деструктивных изменений и возможности выполнения органосберегающих операций. При необходимости хирург может принять решение о переходе на лапаротомный доступ (Краснопольский В.И. и др., 2014).
|
|
|
Лапароскопический доступ позволяет выполнить адекватное хирургическое вмешательство больным с неосложненными формами гнойного воспаления и некоторыми осложненными формами воспаления (пиосальпинкс, пиовар, гнойный тубоовариальный абсцесс) при давности процесса не более 2-3 недель и наличии образования в придатках матки не более 6-8 см.
Лапаротомия и лапароскопия при осложненных формах гнойного воспаления придатков матки. При длительном и осложненном течении гнойного воспалительного процесса придатков матки поражается брюшина малого таза, стенки кишечника, сальника. Нередко тубоовариальные абсцессы образуют трудноразделимый «конгломерат» тканей, закрывающий вход в малый таз. На наш взгляд, при оказании экстренной помощи крайне важно диагностировать такие клинические ситуации, что позволит своевременно и правильно выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства. Представляется проблематичным возможность лапароскопического дренирования и выполнения адекватного объема операции при разлитом гнойном перитоните, множественных внутрибрюшинных абсцессах, септическом состоянии больной, больших гнойных тубоовариальных образованиях с вовлечением соседних органов. Для выполнения адекватных объемов операций у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки в сочетании с тяжелыми формами метроэндометрита показана лапаротомия.
В большинстве случаев пункция гнойно-воспалительных образований придатков матки через задний свод влагалища под контролем ультразвукового сканирования является лишь паллиативной и небезопасной операцией, позволяющей лишь отсрочить лапароскопическое дренирование или лапаротмное вмешательство.
Критерии для выполнения органосберегающих операций при ГВЗПМ. По нашим данным благоприятными факторами для выполнения органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков являются:
1. Отсутствие деструктивных изменений матки и ее придатков, определяемых интраоперационно (или при диагностической лапароскопии).
2. Отсутствие признаков генерализации гнойного процесса (сепсиса).
3. Отсутствие разлитого гнойного перитонита.
4. Отсутствие полиорганной недостаточности, являющейся следствием развития гнойно-воспалительного процесса.
Использование вышеперечисленных критериев позволяет поставить показания для органосберегающего хирургического лечения.
Наличие следующих факторов, а особенно их сочетание, является показанием для радикального оперативного вмешательства с последующей тщательной санацией и дренированием брюшной полости:
1. Наличие выраженных деструктивных изменений в матке и ее придатках, определяемых при лапароскопии или лапаротомии.
2. Наличие вторичного гнойного поражения соседних анатомических структур (кишка, забрюшинная и тазовая клетчатка, параметрий и др.).
3. Септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением гнойной инфекции, формированием множественных внутрибрюшинных абсцессов.
4. Гнойный перитонит, обусловленный перфорацией тубоовариального абсцесса.
5. Двусторонние тубоовариальные абсцессы, наличие множественных абсцессов в малом тазу, выраженные изменения в параметральной клетчатки.
6. Полиорганная недостаточность, являющаяся исходом процессов происходящих в матке и придатках.
Гинекологические перитониты
Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются острые воспалительные заболевания матки и ее придатков (ОВЗМП). Как правило, воспаление не ограничивается собственно репродуктивными органами, а распространяется на близлежащую тазовую брюшину, вызывая пельвиоперитонит, или, значительно реже, охватывает всю поверхность брюшины с развитием разлитого перитонита (Айламазян Э.К., 2011).
Следует отметить, что ОВЗМП – это болезнь преимущественно молодых женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 16 до 29 лет. Острые воспалительные заболевания матки и ее придатков ежегодно возникают у 5-7% женщин в начале половой жизни, а среди 15- 16 летних – у 12% женщин (в среднем в 1 случае из 8), причем у каждой второй из столь рано заболевших впоследствии нарушается репродуктивная функция. Частота развития внематочной беременности у женщин, имевших в анамнезе ОВЗМП, возрастает в 10 раз. Вероятность развития бесплодия после ОВЗМП зависит от тяжести, длительности и многократности эпизодов заболевания, а также от примененных методов лечения. Так, при гнойном сальпингите, осложненном пельвиоперитонитом, при консервативном лечении, бесплодие в будущем отмечается у 60-65% пациенток, в то время как при своевременном использовании оперативного метода санации с помощью лапароскопической техники – лишь у 15-18 % больных (Радзинский В.Е. и соавт., 2014).
Классификация перитонитов гинекологической этиологии. Классификация перитонита по этиологическому признаку включает первичную, вторичную, третичную формы перитонита.
Первичный перитонит или «спонтанный бактериальный перитонит» - редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника.
Вторичный перитонит - наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной причиной абдоминального сепсиса у хирургических больных. Чаще всего причиной вторичного перитонита являются воспалительные заболевания органов брюшной полости.
Третичный перитонит или «перитонит без манифестирующего источника инфекции» представляет собой проблему в отношении как диагностики, так и эффективного лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается при критическом состоянии пациентов, когда у них ослаблены механизмы местной противоинфекционной защиты. Имеет стертые клинически проявления: гипертонические нарушения кровообращения, умеренная гипертермия, полиорганная дисфункция, отсутствие четкой локальной симптоматики внутрибрюшной инфекции. При лапаротомии источник перитонита обнаружить не удается. Эффективная антимикробная терапия при третичном перитоните затруднительна.
По степени распространенности воспалительного процесса различают:
1. местный отграниченный перитонит (пельвиоперитонит);
Разлитой перитонит.
Пельвиоперитонит наиболее часто встречается в практике гинеколога и представляет собой воспаление брюшины малого таза, которое нередко сопровождает воспалительные заболевания матки и ее придатков. Как правило, это гнойный сальпингит, инфильтрат или абсцесс придатков матки, пиосальпинкс, пиовар.
Основные причины возникновения пельвиоперитонита - восходящая инфекция из нижних отделов женских половых органов или распространение воспалительного процесса с придатков матки.
При местном отграниченном перитоните воспалительные изменения не выходят за пределы места поражения или очага деструкции.
При разлитом перитоните воспалительные изменения сопровождаются образованием экссудата и распространением его за пределы первичного очага с вовлечением в процесс воспаления практически всей брюшины.
По характеру экссудата различают: серозный, серозно-геморрагический, серозно-фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.
По фазам развития перитонита выделяют (Симонян К.С.):
1. реактивную фазу – до 24 часов;
2. токсическую фазу - 24-72 часа;
3. терминальную фазу - более 72 часов.
Клиника и диагностика гинекологических перитонитов. Клиническое обследование пациенток включает традиционный сбор анамнеза болезни и жизни. При этом анализируются начало, характер и длительность заболевания, особое внимание уделяется наличию в анамнезе воспалительных заболеваний и/или инфекций передаваемых половым путем, опухолей женских половых органов, наличию внутриматочного контрацептива (ВМК), характеру изменений специфических функций женского организма (менструальной, эндокринной, половой). Отдельно изучается реализованность репродуктивной функции, течение и исходы предшествующих беременностей. При объективном обследовании оцениваются общее состояние, выполняются традиционные гинекологические и специальные исследования. Для подтверждения диагноза выполняются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенография (-скопия) брюшной полости, при показаниях больным выполняется кульдоцентез.
Стационарное лечение показано всем больным с гинекологическими пельвиоперитонитами. Только в условиях многопрофильного стационара можно правильно провести лечение и дифференцировать заболевание от другой ургентной патологии (эктопическая беременность, острый аппендицит и др.)
Клинические проявления ограниченных перитонитов (пельвиоперитонитов) характеризуется значительным полиморфизмом в связи с развитием воспалительного процесса не только в придатках матки, но и смежных органах. Разнообразие симптоматики пельвиоперитонита в значительной мере обусловлено особенностями возбудителей, стадией воспалительного процесса и глубиной деструктивных изменений, длительностью заболевания и особенностями предшествующего лечения.
Клинически острый пельвиоперитонит характеризуется быстрым подъемом температуры тела и прогрессирующим ухудшением общего состояния больной. Температурная реакция, как правило, длительное время остается резко выраженной (температура колеблется в пределах 38-39˚С). Одновременно нарастают явления интоксикации (общая слабость, отсутствие аппетита, частый пульс). Также отмечается сухость во рту, обложенный налетом язык.
Боли всегда отмечаются при данном заболевании, но их интенсивность бывает индивидуальной, обычно при пельвиоперитоните боли бывают средней интенсивности, тупого или давящего характера, реже острые, как правило, локализируются в нижних отделах живота и практически не распространяются выше терминальной линии. Они могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, крестец, паховую область или внутреннюю поверхность бедра преимущественного на стороне поражения. Наиболее интенсивная болезненность практически всегда соответствует месту расположения абсцесса.
При общем осмотре больной с пельвиоперитонитом отмечается выраженная гиперемия лица, что обусловлено высокой лихорадкой. Живот умеренно вздут, всегда участвует в акте дыхания, чем пельвиоперитонит отличается от перитонита. При легком покашливании больные отмечают усиление болей в нижних отделах живота. Отмечается выраженное напряжение мышц в нижних отделах и гипогастральных областях. Вместе с этим возможна глубокая пальпация живота в верхних отделах. Раздражение брюшины практически всегда наблюдается у больных пельвиоперитонитом, причем, верхний уровень его четко ограничен терминальной линией. Симптом Щеткина-Блюмберга чаще бывает слабо положительным. Необходимо особо подчеркнуть, что перистальтика кишечника при остром пельвиоперитоните становится вялой. Однако, в отличии от разлитого перитонита, ее всегда можно определить при аускультации.
При специальном гинекологическом исследовании обращает на себя внимание местная гипертермическая реакция, характерная для больных с острым пельвиоперитонитом. В малом тазу определить какое-либо образование трудно из-за болезненности сводов влагалища и напряжения нижних отделов живота, инфильтрация же самих сводов обычно достаточно отчетливая. Любое незначительное смещение шейки матки вызывает резкую болезненность. Этот признак с несомненностью указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины малого таза. Часто отмечаются бели. Они имеют в основном серозно-гнойный или гнойный характер, бывают достаточно обильными и обладают неприятным запахом. Также нередко бывают дизурические явления и признаки синдрома раздраженной кишки.
При пельвиоперитоните практически всегда развивается лейкоцитоз различной степени выраженности с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, отмечается ускоренная СОЭ и повышенное содержание С-реактивного белка. При разлитом перитоните изменения в анализах крови, как правило, более выражены.
В настоящее время примерно у четверти впервые заболевших женщин выявляется клиническая картина пельвиоперитонита с мало выраженными местными и общими изменениями, характерными для острого воспалительного процесса. В связи с недостаточностью клинических проявлений в этих случаях важная роль в установлении правильного диагноза принадлежит дополнительным методам исследования (кульдоцентез, УЗИ, лапароскопия и др.).
Клиническая картина разлитого перитонита может быть более многообразной и определяется характером основного заболевания, вызвавшего развитие патологического процесса, видом инфекционного возбудителя, состоянием компенсаторных возможностей организма. Она характеризуется местными и общими проявлениями. Проявления разлитого перитонита у больных с гнойными образованиями придатков в первые часы выражены достаточно отчетливо. Характерным является усиление болей и распространение их по всему животу, появление тошноты и рвоты, учащение пульса. В тяжелых случаях присоединяется цианоз, похолодание конечностей, возможно снижение артериального давления. При осмотре больных отмечается бледность или даже сероватый оттенок кожных покровов, живот перестает участвовать в акте дыхания, язык сухой, обложен налетом. По сравнению с пельвиоперитонитом пульс становится более частым и слабым. Пальпация более болезненна, отмечается практически во всех отделах живота. Живот при разлитом перитоните всегда напряжен. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется уже при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация не возможна из-за выраженного напряжения и болезненности. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны, как правило, уже в начале заболевания. Однако, по мере дальнейшего прогрессирования и увеличения интоксикации эти симптомы становятся менее четкими, а в редких случаях могут вообще не определятся. По нашим данным, примерно в 20% случаев у больных с перфорацией гнойных образований придатков матки и разлитым перитонитом симптомы раздражения брюшины были практически отрицательными, хотя во время операции в свободной брюшной полости определялось значительное количество жидкого гноя (до 1 л). Эта современная особенность клиники разлитого перитонита у гинекологических больных, по-видимому, связана со значительным снижением иммунной реактивности и неспецифической резистентности организма, обусловленная чаще всего длительно текущий пельвиоперитонит.
Посредством перкуссии определить свободную жидкость (гной) в брюшной полости удается достаточно редко. Однако, постоянным симптомом развивающегося перитонита является прогрессирующий парез кишечника, который всегда выявляется при аускультации и рентгенологическом исследовании. Шумы кишечника могут выслушиваться вначале в виде отдельных всплесков, а затем исчезают вовсе. Также нарастает вздутие кишечника и выслушивается пульсация брюшного отдела аорты.
Для реактивной фазы характерны резко выраженные симптомы раздражения брюшины. Общие реакции выражаются в учащении пульса до 100-120 уд/мин, повышении артериального давления, учащении дыхания, повышении температуры тела до 38°С, умеренно выраженных токсических сдвигах в формуле крови. Из других клинических признаков следует отметить чувство сухости во рту и жажду, свидетельствующие о появлении признаков обезвоживания организма, тахикардию.
Характерным признаком токсической фазы перитонита является стихание местных проявлений и превалирование общих реакций, заостренность черт лица, бледность, малоподвижность, прогрессирующее обезвоживание организма, что проявляется сухостью слизистых, жаждой, снижением тургора кожных покровов.
Пульс достигает 120-140 уд/мин, дыхание учащается до 30-36 дыханий в минуту и становится поверхностным. Диурез снижается до 40 мл/час. Местные проявления включают снижение болевого синдрома и защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики и нарастание метеоризма. Происходит резкое ослабление или исчезновение перистальтических шумов кишечника. Появляется вздутие живота. Больную беспокоят тошнота, рвота. Слизистая полости рта сухая. Живот вздут. Напряжение передней брюшной стенки при пальпации и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или даже могут отсутствовать. Аускультативно перистальтика не определяется. Тахикардия достигает 140 уд/мин. Артериальное давление нестабильное, может снижаться до 80-100 мм рт. ст. и ниже. Одышка достигает 40 и более дыхательных движений в минуту. Центральное венозное давление падает до 20 мм вод. ст. и ниже. Диурез составляет не более 30 мл/ч. Вследствие секвестрации крови в микрососудистом русле и угнетения эритропоэза наблюдается анемия. Дальнейшее углубление интоксикации приводит к гибели.
Терминальная фаза характеризуется глубокой интоксикацией на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, рвота, падение температуры тела на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, бактериемия.
Наиболее грозным осложнением разлитого перитонита является септический шок. Он возникает в результате одномоментного, массивного поступления в кровеносное русло микробов и токсинов из брюшной полости и просвета кишки. Необходимо помнить, что развитие септического шока возможно в любой из фаз перитонита. Провокационными моментами являются задержка предоперационной подготовки, неадекватная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, грубые манипуляции во время санации брюшной полости.
Инструментальные методы обследования . При пельвиоперитонитах основными эхографическими признаками являются расширенные, утолщенные вытянутые маточные трубы, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости – при сальпингите; расширенные трубы с жидкостным содержимым – при пиосальпинксе; объемные одно- или многокамерные образования с жидкостным содержимым – при тубоовариальных абсцессах; практически у каждой больной в прямокишечно-маточном пространстве и малом тазу выявляется скопление жидкости. При пельвиоперитонитах значимость инструментальных методов исследования возрастает, так как информативность влагалищного исследования снижается из-за выраженной болезненности при пальпации и напряжения мышц передней брюшной стенки.
Рентгенографическое исследование органов брюшной полости выполняется без контраста и предварительной подготовки желудочно-кишечного тракта. Обзорные снимки живота производятся в прямой проекции в положениях больной «стоя» и «лёжа», при задержанном дыхании, после форсированного выдоха и втягивании живота. Характерным признаком пареза кишечника, сопровождающего разлитой перитонит, является наличие уровней жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).
Зачастую, при выраженных клинических проявлениях либо с целью уточнения диагноза проводится диагностическая лапароскопия с возможным расширением объема операции до адекватного.
Общие вопросы лечения гинекологических перитонитов (схема 4).
Тактика лечения гинекологических перитонитов определяется локализацией первичного очага инфицирования брюшины малого таза и особенностями распространения воспалительного процесса. В отдельных случаях при серозных формах воспаления и отсутствии тубоовариальных образований возможно консервативное лечение пельвиоперитонитов, включающее в себя следующие основные компоненты: антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, трансфузии компонентов крови, десенсибилизирующие средства, симптоматическую терапию. При отсутствии эффекта от лечения в течение 12-24 часов показано хирургическое лечение. При ухудшении состояния больной и нарастании симптомов распространения воспаления по брюшине необходимо выполнение экстренного хирургического вмешательства.
Алгоритм лечения пельвиоперитонита
Схема 4. Алгоритм лечения воспалительных заболеваний придатков матки , осложненных перитонитом
Диагностическая лапароскопия является высоко информативным методом дифференциальной диагностики пельвиоперитонита с иной ургентной хирургической или гинекологической патологией. Лапароскопия показана во всех случаях, когда другими дополнительными инструментальными и лабораторными методами не удается быстро верифицировать диагноз.
Нередко, особенно у молодых пациенток, клиническая картина не соответствует тяжести воспалительного процесса, поэтому даже при наличии симптомов перитонита целесообразно хирургическое лечение начать с выполнения лапароскопии. Только визуальное обследование внутренних гениталий при лапароскопии дает достоверное представление о распространенности воспалительного процесса, объеме деструктивных изменений и возможности выполнения органосберегающих операций. При необходимости хирург принимает решение о переходе на лапаротомический доступ.
Лапароскопический доступ позволяет выполнить адекватное хирургическое вмешательство у большинства больных с пельвиоперитонитами (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, пиовар, гнойный тубоовариальный абсцесс) при давности процесса не более 2-3 недель и наличии воспалительного образования в придатках матки размером не более 6-8 см.
Успех лечения гинекологических больных с пельвиопетитонитами и разлитыми перитонитами во многом определяется рациональной тактикой их ведения, оптимально выбранными условиями операции, патогенетически обоснованной предоперационной подготовкой, адекватным хирургическим вмешательством, включающим современные методы наркоза и дренирования, и, наконец, использование комплексной интенсивной послеоперационной терапии и реабилитации.
Необходимо подчеркнуть, что данная категория гинекологических больных является наиболее тяжелой и требует всестороннего подхода к диагностике и применению высокотехнологических методов лечения.
При гнойных сальпингитах и небольших по объему пиоварах операцией выбора является лапароскопическая органосохраняющая санация придатков матки. Обнаружение «запущенных» форм пиосальпинксов и пиоваров требует применения или лапароскопического, или лапаротомного способа их удаления. При этом обязательными элементами операции являются промывание малого таза и дренирование брюшной полости. В случаях гнойных тубоовариальных образований размером более 6-8 см и выраженном спаечном процессе, как правило, используется лапаротомный оперативный доступ с органоуносящей операцией.
У молодых нерожавших женщин при наличии двусторонних гнойных процессов в придатках матки решение о двустороннем удалении маточных труб или о возможности дренирования одного из гнойников должны приниматься в рамках консилиума. При этом обязательно принимаются во внимание не только медицинские аспекты лечения (наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, степень выраженности системного воспаления и др.), но и материальные возможности для проведения адекватного интенсивного лечения после операции.
Антибактериальная и инфузионно-трансфузионная терапия перитонитов – см. раздел в Главе № 4.
Перекрут кисты яичника
При перекруте ножки опухоли яичника или опухолевидного образования нарушается кровоснабжение органа. Анатомическая ножка опухоли яичника состоит из воронкотазовой связки, собственной связки яичника и мезовария. В ножке проходят яичниковая артерия, ее анастомоз с маточной артерией, располагаются лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка, помимо анатомической ножки, включает перерастянутую маточную трубу (Рис. 5, 6).
Рисунок 5. Перкрут придатков матки.
Перекрут придатков матки составляет 7% от числа острых гинекологических заболеваний.
Этиология. Перекрут ножки опухоли яичника возможен, когда ножка перерастянута, что часто встречается в послеродовом периоде. Перекрут связан с резкими движениями, физическим напряжением. При перекруте возникает нарушение кровообращения в органе, затем – некроз, асептическое воспаление, переходящее на брюшину.
Рисунок 6. Перекрут кисты яичника.
Клиника. Характерна клиника острого живота. Остроту клиники обусловливает степень перекрута ножки опухоли (от 1800 до 360о и более 360о). Основные симптомы: внезапное появление резких болей внизу живота на стороне перекрута. Умеренное напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Может быть тошнота, рвота, парез кишечника, задержка стула, иногда – диарея. Повышается температура чаще до субфебрильных цифр, также отмечается умеренная тахикардия. Характерны бледность кожи, слабость, холодный пот.
Вагинальное исследование: в области придатков матки пальпируется болезненная опухоль, отмечаются резкие боли при ее смещении. Иногда опухоль пальпируется над лоном или несколько выше. В типичных случаях диагностика не трудна. Обнаружение опухоли яичника само по себе требует оперативного лечения. Когда же имеется клиника острого живота, то тактика врача немедленно прибегнуть к оперативному лечению не вызывает сомнений.
Иногда при неполных перекрутах (менее 360о) ножки опухоли клиника бывает нечеткой. В таких случаях наличие образования в малом тазу и даже минимальная клиника нарушения питания опухоли склоняет врача к ургентному оперативному лечению. Окончательный диагноз будет установлен во время оперативного лечения.
Трудности в диагностике бывают при перекруте ножки опухоли у беременных. Беременная матка не дает возможности четко пальпировать опухоль. К тому же такой случай могут трактовать как угрозу прерывания беременности.
Картина перекрута при лапароскопической или лапаротомическй операции: определяется опухолевидное образование придатков матки синюшно-багрового цвета. Такой цвет обусловлен нарушением питания тканей в опухоли. Визуально определяется степень перекрута. Небольшие ошибки в степени перекрута (в градусах) практического значения не имеют.
Объем оперативного лечения: как правило, удаление придатков матки, ибо нарушено их кровоснабжение. Раскручивать ножку опухоли не рекомендуется. В ней могут быть тромбы, которые, попав в кровоток, вызовут тромбоэмболию легочных сосудов.
В последние десятилетия при оперативном лечении используют лапароскопию. При частичном перекруте проводят деторзию перекрученной опухоли. Если кровоснабжение не восстановится (видно по цвету опухоли), то удаляют придатки. Следует помнить, что такая тактика представляет определенный риск, поэтому у рожавших женщин рекомендуется удалять придатки.
Необходимо отметить, что деторзия перекрученного органа чревата осложнениями, поэтому при значительном перекруте опухоли яичника удаление придатков матки с пораженной стороны является операцией выбора.
Миома (лейомиома) матки
Неотложные состояния у больных миомой матки могут быть при рождающейся подслизистой миоме матки, при ишемии миоматозного узла, при длительных кровотечениях, приводящих к тяжелым анемиям, а в крайних случаях - к геморрагическому шоку.
Классификация миом матки:
1). По локализации (95% - в теле матки и 5% - в шейке матки);
2). По отношению к мышечному слою (межмышечная, подслизистая и
подбрюшинная) (Рис. 7).
Рисунок 7. Классификация подслизистой миомы матки (1 – подслизистая миома; 2 – межмышечная миома с центрипетальным ростом)
Опухоль может располагаться забрюшинно или между листками широкой связки матки (межсвязочная миома матки). В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на 1/3 объема узла), используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным ростом».
Активация обменных процессов наиболее выражена в подслизистых миомах. Это обусловливает высокую тенденцию к их росту и увеличивает риск их малигнизации.
Среди подслизистых миом отмечаются рождающиеся фиброматозные узлы.
Клиника миом матки. Клинические жалобы у больных миомой матки появляются не сразу при возникновении заболевания. Т.Е. Самойлова (2010) указывает, что у получающих лечение женщин миома матки диагностирована в среднем 6,3 ± 0,6 лет назад. При установлении факта миомы матки жалоб не было. Жалобы появились спустя 2,5 ± 0,6 года.
Основные симптомы: боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов.
Боль в нижних отделах живота и пояснице. Постоянные ноющие боли при подбрюшинных миоматозных узлах. Они обусловлены растяжением брюшины и/или сдавливанием нервных сплетений малого таза, быстрым ростом опухоли. Острые боли возникают при ишемии миоматозных узлов. Может развиться даже клиника острого живота. Схваткообразные боли во время месячных отмечаются при подслизистой миоме.
Кровотечение. Является частым симптомом миомы матки. Обильные и длительные менструации характерны для подслизистых миом. Ациклические кровотечения характерны для межмышечной и субсерозной миомы матки. Частой их причиной бывают и сопутствующие патологические изменения в эндометрии (гиперплазии).
Нарушение функции соседних органов. Наблюдаются при субсерозной, шеечной и межсвязочной миомах матки, а также при больших размерах опухоли. Может развиться гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит. Может нарушаться акт дефекации.
Под быстрым ростом миомы предполагают ее увеличение на 4-5 недель беременности на протяжении года. К быстрому росту ведут процессы пролиферации в тканях опухоли, малигнизация, развитие отека в узле из-за нарушения его кровоснабжения.
Различная топография расположения фиброматозных узлов, гистологическое строение, особенности питания обусловливают различную клиническую картину. Основными симптомами фибромиомы матки могут быть кровотечения, связанные и не связанные с менструальным циклом. Постгеморрагическая анемия различной степени выраженности, боли, симптомы сдавления соседних органов характерны для миом.
Обильные и длительные менструации у больных с фибромиомой матки объясняются сопутствующими гиперплазиями эндометрия, нарушением сократительной способности миометрия, увеличением поверхности слизистой оболочки матки.
При субмукозной миоме могут быть и ациклические кровотечения. Они связаны с повреждением слизистой оболочки матки.
Длительные кровотечения приводят к анемии. Кожные покровы становятся бледными, кожа лица одутловатая, на голенях появляется пастозность. Отмечается тахикардия. На верхушке сердца выслушиваются систолический шум. Появляются жалобы на слабость, сердцебиение, головокружение, нарушение работоспособности.
Часто субмукозные фиброматозные узлы рождаются из полости матки. При этом наблюдаются схваткообразные боли, укорочение и открытие шейки матки, кровянистые выделения из полости матки. Боли могут быть объяснимы также натяжением связочного аппарата матки, растяжением серозного покрова, давлением опухоли на соседние органы. Боли могут вызываться нарушением питания фиброматозного узла.
Нарушение функции соседних органов наблюдается тогда, когда фиброматозный узел растет в сторону мочевого пузыря. Тогда появляются дизурические явления. Интралигаментарные опухоли могут сдавливать мочеточник. Развивается гидроуретер, гидронефроз. Присоединяется пиелонефрит из-за нарушения пассажа мочи. Иногда опухоль может сдавливать прямую кишку. Нарушаются пассаж кала в прямой кишке.
Если опухоль растет на ножке, то иногда может наблюдаться перекрут ножки опухоли с некрозом фиброматозного узла. При миомах чаще всего развивается наружное кровотечение. Малигнизация фиброматозного узла наступает редко.
Клиническая диагностика миом матки. Диагностика обычно трудностей не представляет. Достаточно правильно обследовать больную. Из дополнительных методов исследования используют УЗИ, зондирование полости матки, гистерографию, гистероскопию, биконтрастную газовую гинекографию, лапароскопию.
Дифференцировать миому матки необходимо с опухолью яичников, раком тела матки, с геморрагической метропатией, иногда – с беременностью.
Инструментальная диагностика миом матки.
Трансвагинальное УЗИ. При узлах миомы выявляют деформированное маточное эхо. При подслизистой миоме внутри расширенной полости матки появляются округлой или овальной формы образования с ровными контурами и средней эхогенностью. В случаях геморрагий кровь выявляется в виде эхонегативной зоны, выполняет роль контраста, позволяющего идентифицировать опухоль от стенок матки. Подслизистые узлы также изменяют конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли.
Подслизистая миома относительно большого диаметра изменяет конфигурацию полости матки (Рис. 8). При межмышечной миоме с центрипетальным ростом визуализируется деформированная полость матки в виде полумесяца с ровными контурами (Рис. 9).
| 
|
| Рисунок 8. Эхограмма подслизистой миомы матки | Рисунок 9. Эхограмма межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом |
Ультразвуковое отражение от узла миомы, деформирующего полость матки (М), идентифицируется на значительном протяжении миометрия.
Трансвагинальное УЗИ с высокой точностью устанавливает глубину подслизистого узла, толщину неизмененной мышечной ткани в области предполагаемой резекции опухоли, подтверждает или опровергает возможность трансвагинального удаления опухоли.
Гистероскопия (Рис. 10, 11). Подслизистая миома визуализируется как образование округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Узлы небольших размеров свисают в полость матки в виде гроздьев бледно-розового или белесоватого оттенка (Рис. 10).
| 
|
| Рисунок 10. Подслизистая миома | Рисунок 11. Подслизистая миома (различное увеличение). Подслизистый узел определяется в проекции дна матки в виде фиксированного бугорка |
Подслизистый узел определяется в виде образования бледно-розового цвета, свисающего в просвет полости матки. При изменении жидкостью внутриматочного давления видны слабые колебания опухоли, форма и размеры узла остаются прежними. Узлы на широком основании видны в виде фиксированного бугорка на внутренней поверхности матки (Рис. 11).
Шеечные опухоли визуализируются в цервикальном канале. Поэтому осмотр полости матки следует начинать с шеечного канала, введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным.
Межмышечная миома с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью
Нарушение кровоснабжения миоматозного узла. Эта патология развивается у женщин больных миомой матки. Причем опухоль может быть как больших, так и небольших размеров. Миома матки может деформировать сосуды, питающие опухоль, и вызывать ишемию и некроз миоматозной ткани. Нарушению кровоснабжения миоматозного узла способствуют перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.
При оперативном удалении миом матки и миоматозных узлов в 60% случаев гистологически выявляют кистозную дегенерацию и некроз опухоли. Частота некроза миом матки составляет около 10%. Узлы миом матки часто некротизируются во время беременности, после родов, абортов.
Часто ишемия узлов возникает при больших интерстициальных узлах, при их быстром росте. Ишемия может развиваться и в небольших миоматозных узлах при деформации опухолью сосудов ее питающих.
У больных с миомой матки при беременности снижается кровоток в матке, особенно в области межмышечных узлов. Повышается сосудистый тонус, затрудняется венозный отток. При нарушении кровоснабжения узла миомы в его толще происходят отек, некроз, кровоизлияния, гиалиновое перерождение, дегенерация. Образуются участки некроза. Некроз может быть сухого или влажного типа. Описан красный некроз миомы (Рис. 12).
При сухом некрозе опухоль сморщивается в области некроза, образуются пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе опухоль размягчается, образуются кистозные полости.
Красный некроз часто развивается в интрамуральных миоматозных узлах. Обычно эта форма некроза наблюдается при беременности или после родов. Узлы опухоли красного или коричнево-красного цвета, мягкой консистенции. Гистологически выявляется расширение и тромбоз вен. К некрозу всегда присоединяется гематогенная или лимфогенная инфекция. Инфицирование узла может привести к развитию перитонита и даже иногда сепсиса.
Клиника. Клиническая картина зависит от выраженности циркуляторных нарушений в миоматозном узле. Ведущим симптомом является боль. При некрозе узла развивается воспалительный процесс – любая альтерация тканей вызывает воспаление. При некрозе ножки субсерозного узла развивается картина острого живота: боли, симптомы раздражения брюшины, умеренный дефанс, тошнота, рвота, нарушение стула, мочеиспускания. При вагинальном осмотре обнаруживают миому матки, один из узлов опухоли более болезненный. Страдает также общее состояние. Развивается тахикардия при нормальных показателях АД. В крови выявляют лейкоцитоз, левый сдвиг формулы лейкоцитов, увеличение СОЭ.
При УЗИ и допплерографии уточняют диагноз. В миоматозном узле выявляют кистозные полости, участки разной эхогенности, нарушения кровотока в узле и в близлежащих участках миометрия. Переднезадний размер матки увеличен, наблюдается деформация контуров миоматозного узла, появление в узле структур округлой или овальной формы, характеризующихся меньшей эхогенностью и звукопроводимостью. При отеке внутренняя структура узла становится гетероэхогенной, эффект «поглощения» исчезает, появляется эффект «усиления». При некрозе узла внутри опухоли определяются отдельные эхопозитивные и эхонегативные участки – зоны некроза.
Во время операции миоматозные узлы с нарушением питания визуально имеют более темную синюшно-багровую окраску, видны кровоизлияния и участки белого цвета. Брюшина над узлами имеет тусклый вид.
Дифференциальная диагностика проводится с болевой формой апоплексии яичника, внематочной беременностью, острым аппендицитом, гнойными тубоовариальными образованиями придатков. Главным отличием нарушения питания в миоматозном узле от выше указанной патологии является наличие миомы матки.
Лечение. Цель лечения: ликвидировать нарушения кровообращения в миоматозном узле. Чаще всего прибегают к оперативному лечению. Обычно производится лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки. Если удалить только миоматозный узел с наличием воспаления, то, как правило, в ближайшие дни после вмешательства потребуется повторная радикальная операция.
Удалять матку можно лапароскопическим доступом, но в данных случаях лапаротомия более надежный доступ. Многое зависит от оснащенности операционной, уровня технической подготовки хирурга, возраста женщины, особенностей миомы. Прогноз после своевременного оперативного лечения благоприятный.
Рождающийся фиброматозный узел. Субмукозная миома матки растет из глубокого слоя миометрия в сторону эндометрия, в полость матки, деформируя ее. Если узлы развиваются с тонкой ножкой, то узел по мере роста может «рождаться» через цервикальный канал (Рис. 13).
Подслизистые узлы встречаются у каждой четвертой женщины с миомой матки. Если рождающийся узел имеет широкое основание, то, родившись, он может произвести даже выворот матки. Это встречается редко.
В последние годы для диагностики и лечения подслизистых миом начали широко использовать гистерорезектоскопию. Гистероскопически выделяют три типа подслизистых миом матки.
Тип О – узел на ножке;
Тип 1 – узел выступает в полость матки более чем на половину;
Тип П – узел более чем на половину расположен в толще миометрия.
Родившийся подслизистый узел сдавливается шейкой матки. Это может привести к некрозу родившейся части фиброматозного узла.
Клиника. Жалобы на резкие схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, приводящие к анемии. При вагинальном осмотре выявляют сглаживание шейки матки и рождение подслизистого узла. При его некрозе отмечается повышение температуры, тахикардия, сухость языка. При наличии метроэндометрита живот может быть несколько вздутым, болезненным при пальпации в нижних отделах. При некрозе узла могут появляться симптомы раздражения брюшины (рождающийся узел рис. 13). Стул, мочеиспускание, как правило, не нарушены.
| 
|
| Рисунок 12. Красный некроз фиброматозного узла, некроз эндометрия | Рисунок 13. Рождающийся субмукозный фиброматозный узел |
При наличии такой клиники диагноз нетруден. Если миоматозный узел исходит из нижних отделов матки, то иногда при вагинальном осмотре можно основание узла пропальпировать пальцем.
В крови отмечается лейкоцитоз с левым сдвигом, повышенная СОЭ. Развивается хроническая постгеморрагическая анемия (иногда анизо- и пойкилоцитоз).
Рождающийся миоматозный узел необходимо дифференцировать с выкидышем в ходу. Клиника сходная (ритмичные схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения, при вагинальном осмотре – сглаженная шейка матки). Но главное отличие – нет беременности, что легко устанавливается, при вагинальном осмотре находят миому матки определенной величины, отсутствие беременности подтверждает УЗИ, анализ на ХГЧ.
Полипы цервикального канала больших размеров напоминают рождающийся миоматозный узел. Однако, полип по плотности и размерам отличается от миоматозного узла. Полипы также подлежат удалению.
Лечение. Проводится оперативное лечение. Цель лечения: удалить миоматозный узел, остановить кровотечение и предотвратить возможные осложнения (некроз и др.), связанные с рождением миоматозного узла.
Если есть условия (узел доступен для захвата инструментом, тонкая ножка, низкое его прикрепление), можно под внутривенным наркозом произвести удаление узла выкручиванием и иссечением ножки ножницами. Необходимо достичь полного гемостаза. Часто это удается достичь прошиванием основания удаленного узла, иногда тугой тампонадой матки при небольших ее размерах. В последние годы прибегают к гистерорезектоскопии. Электродом в виде петли иссекается основание узла, бочкообразным электродом производится коагуляция ложа узла, чем достигается полный гемостаз.
Подслизистые миомы можно планово (не ждать пока узел родится) иссечь гистерорезектоскопом, если диаметр узла не превышает 5 см. Иногда сразу (одномоментно) иссечь узел не удается. Тогда иссекают узел до уровня стенки матки. Через 1-2 месяца гистерорезектоскопию повторяют. При отсроченном повторном иссечении узла узел как бы выталкивается миометрием в полость матки и становится доступным для иссечения петлей. При кровотечении гемостаз достигается при использовании электрода-бочонка. При невозможности удаление рождающего субмукозного узла влагалищным доступом необходима лапаротомия, ампутация или экстирпация матки.
При перекруте субсерозного миоматозного узла на ножке показано его удаление лапароскопическим или лапаротомным доступом.
ГЛАВА 4. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ АКУШЕРСКОЙ ИНФЕКЦИИ
(Е.И. Новиков, М.И. Громов, Т.К. Тихонова, Л.Щ. Цечоева)
Одним из важных показателей, характеризующих здоровье нации, а также качество медицинской помощи являются показатели материнской смертности. В понятие материнской смертности входят все летальные случаи, произошедшие в ходе беременности, а так же смертельные исходы, связанные с неблагоприятным течением родов или абортов.
Особую опасность не только для здоровья, но и жизни женщин представляют инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве, так как « ...по своим социально-демографическим последствиям летальный или инвалидизирующий исходы акушерско-гинекологических септических заболеваний трагичен» (Краснопольский В.И., 2014). За последние десятилетия изменилось клиническое течение этих заболеваний, не всегда встречаются классические симптомы (боли, гипертермия, лейкоцитоз и пр.) воспалительных заболеваний. У 30% больных выявляются атипичные формы, стертая клиническая картина.
Современными особенностями течения акушерских воспалительных заболеваний являются: изменение характера микробного фактора и увеличение значений системных нарушений, воспалительный процесс теряет специфичность и поддерживается преимущественно условно-патогенной флорой (эпидермальный, сапрофитный стафилококк в ассоциации с атипичными возбудителями для острых процессов (хламидии, микоплазмы, вирусы генитального герпеса и других вирусов) или патогенными штаммами бактерий с множественной устойчивостью к антибиотикам.
В структуре акушерских септических заболеваний, основное место занимает инфицированные внебольничные выкидыши. Так, например, по данным исследованийУшаковой Г.А. и Артымук Н.В. (2008), установлено, что сепсис был одной из основных причин материнской смертности в Кемеровской области, его доля в структуре материнской смертности составляла 28,3%. Основной причиной сепсиса являлись инфицированные аборты (65,9%), в том числе и криминальные.
В акушерской практике неуклонно растет частота оперативного родоразрешения: в настоящее время, по данным мировой и отечественной литературы, каждая четвертая беременная родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с воспалительными осложнениями.
Современные особенности акушерских воспалительных заболеваний. Высокая распространенность послеродовых и послеабортных гнойно-воспалительных заболеваний связана:
- со снижением иммунитета,
- изменениями состава нормальной микрофлоры кишечника, кожи, влагалища,
- преобразованием условно-патогенной микрофлоры в патогенную,
- с бесконтрольным применением антибиотиков и антисептиков.
Послеродовая инфекция носит преимущественно эндогенный характер. Характерным признаком послеродовой инфекции является микробная ассоциативность возбудителей, состоящая из многочисленных сочетаний условно-патогенной аэробной и анаэробной флоры. Начинается пролиферация и диссеминация собственной условно-патогенной флоры и, как правило, данный процесс аутозаражения происходит путем восходящего инфицирования. Возникновение послеродовых инфекционных заболеваний связано с состоянием иммунной системы родильницы, а также с токсичностью и инвазивностью возбудителя. При этом может быть как экзогенная (внутрибольничная), так и эндогенная (генитальная инфекция). В настоящее время наиболее частыми возбудителями заболевания являются Гр (-) палочки, анаэробная флора, стафилококки и стрептококки.
Следует остановиться на клинических особенностях послеродовой инфекции в зависимости от возбудителя.
Стафилококковая инфекция. Стафилококки (золотистый, эпидермальный, фекальный) при лизисе выделяют коллагеназу, фибриногеназу, стрептокиназу и экзотоксин с тропностью к различным тканям: при сепсисе отмечается поражение ЦНС (интоксикационный психоз) и миокарда (эндомиокардит, родильницы быстро погибают от сердечной недостаточности). Данные возбудители приводят к формированию гнойников и локальному ДВС-синдрому с подавлением фибринолиза. Характерна температура тела не более 390С, небольшой озноб. При данной инфекции нет высокого риска развития бактериально-токсического шока.
Стрептококковая инфекция. Послеродовые заболевания чаще вызываются фекальными, зеленящими, пирогенными, гемолитическими стрептококками. При лизисе они выделяют ферменты гиалуранидазу (способствует более глубокому проникновению в ткани), стрептокиназу (высокий риск развития кровотечения) и гемолизирующий экзотоксин, который разрушает форменные элементы крови (эритроциты и тромбоциты), что обуславливает сравнительно высокий риск развития кровотечения. Возбудители снижают выработку комплемента, поэтому у родильниц еще больше формируется состояние иммунодефицита.
Гр (-) факультативные палочки (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла). При лизисе выделяют эндотоксин, поэтому данные возбудители вызывают высокую пирогенную реакцию и развитие бактериально-токсического шока. Они устойчивы к внешним антисептическим средствам и антибактериальной терапии.
Анаэробная флора (клостридии). В специальных посевах обнаруживаются бактероиды. При лизисе выделяют гепариназу, которая разлагает эндогенный гепарин. В клинике заболевания преобладает ДВС, склонность к тромбозу, эмболии мелких ветвей легочных артерий. Обычно послеродовые выделения (лохи) зловонные, жидкие, серого цвета, с обилием некротических масс и пузырьками газа. Эта флора вызывает выраженную деструкцию тканей. Уже на 2-е сутки после кесарева сечения наблюдается несостоятельность швов на матке, при удалении матки ткани прорезываются, но кровотечения нет. В анализах крови сравнительно часто отмечается нормальное содержание лейкоцитов, лейкопения, характерна анемия, гипербилирубинемия. Чаще имеет место ассоциация анаэробов и аэробов. При этом виде инфекции встречается летальность родильниц.
К особенностям современного течения послеродовых и послеабортных воспалительных заболеваний также относится:
- полиэтиологичность (бактериально-вирусные ассоциации);
- часто возбудителем заболевания бывает условно-патогенная флора;
- в половине случаев наблюдений отмечается стертость клинической картины заболевания (например, достаточно часто встречается атипическое течение перитонита после кесарева сечения)
- несоответствие между клиникой заболевания и выраженной морфологической деструкции тканей (особенно после кесарева сечения);
- у определенной части (до 30%) больных нет корреляции между клиникой заболевания и лабораторными показателями;
- высокая резистентность флоры к антибактериальным препаратам.
Хронические очаги инфекции в матке (хронический эндометрит или хорионамнионит) и придатках (хронический сальпингоофорит) обусловливают наличие короткой «острой» фазы манифестации заболевания с дальнейшим «стертым» клиническим течением. Для ряда акушерских больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями матки, характерно поздняя (после выписки) генерализация воспалительного процесса.
Часто заболевания имеют волнообразное длительное течение (ремиссия — обострение), при этом в стадии обострения возникают тяжёлые осложнения. Встречаются инфильтративные и некротические формы воспаления, описанные еще К.П. Улезко-Строгановой (1939) как септические.
Высокой частоте послеродовых воспалительных заболеваний способствует ряд факторов: тяжелая экстрагенитальная патология, анемия и пиелонефрит, возникшие во время беременности, гестоз, предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода, многоводие, досрочное прерывание беременности, генитальная инфекция и др. Одним из основных факторов, оказывающих влияние на частоту послеродовой гнойно-воспалительных заболеваний, являются осложненные роды. Длительный безводный период, слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, травмы родовых путей, кровотечения. Оперативные вмешательства в родах следует рассматривать как факторы риска возникновения заболевания. Увеличению частоты гнойно-воспалительных заболеваний способствует использование инвазивных методов диагностики (амниоцентез, кордоцентез и др.).
На основе клинических данных можно сделать вывод о том, что в настоящее время лейкоцитоз далеко не всегда выступает в качестве маркера гнойного процесса. Показателем, сохранившим свою информативность по отношению к воспалительному процессу, остается скорость оседания эритроцитов, средние ее значения при нормально протекающей беременности составляют 25 мм/ч, при септическом течении — до 70 мм/ч. При оценке тяжести гнойного поражения часто более информативным, чем лейкоцитоз, оказывается уровень гемоглобина крови. При этом степень анемии, имеющейся у данных больных, обусловлена интоксикацией и реально обусловлена тяжестью гнойного процесса. Повышение биохимических показателей катаболизма (мочевина, креатинин, билирубин) выявляются поздно и свидетельствуют о наличии полиорганных септических нарушений.
Кроме того, нередко отмечаются следующие системные нарушения:
- в 35-40% случаев у септических акушерских больных выявляются тяжелые гемостазиологические нарушения с наличием тромбоза вен матки и малого таза;
- до 82 % случаев иммунные расстройства, которые при длительном течении воспалительного процесса носят тяжелый характер, связаны с повреждением рецепторного аппарата и присоединением аутоиммунного компонента воспаления (Щукина Н. А. 2010).
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 272; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!