Апоплексия яичника (разрыв кисты яичника)
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»
Министерства обороны России
ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Новиков Е.И. Василенко Л.В.
НЕОТЛОЖНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
Руководство для врачей
Библиотека врача неотложной помощи
Санкт-Петербург
2017
УДК – 618 .381-002: 618.1-07-08
Е.И. Новиков, Л.В. Василенко
Неотложная гинекология: руководство для врачей / под ред. проф. В.Е. Парфенова // ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны России; ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. – СПб.: ООО «Фирма Стикс», 2017. – 152 с. с илл.
В руководстве проанализирован многолетний клинический опыт и приведены научные данные по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения неотложных состояний в гинекологии. Изложены основы оказания экстренной и неотложной акушерско-гинекологической помощи на госпитальном этапе, включая диагностику неотложных состояний рожениц, родильниц, гинекологических больных, приемы и способы стабилизации жизнеобеспечения и профилактики осложнений, а также тактика взаимодействия хирургической, анестезиологической и реанимационной служб.
|
|
|
Работа предназначена для врачей акушеров-гинекологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой медицинской помощи, клинических ординаторов и слушателей факультетов подготовки специалистов.
Рецензенты:
Г.И. Синенченко – профессор, руководитель Отдела неотложной хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», заведующий 2-й кафедрой (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны России, Засл. врач РФ.
В.К. Ярославский - профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны России.
Редакционная коллегия:
д.м.н. проф. В.Е. Парфенов, д.м.н. доцент И.М. Барсукова.
ISBN 978-5-9500324-3-1
© ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», 2017.
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. 4
ВВЕДЕНИЕ.. 5
ГЛАВА 1. НАРУЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (Е.И. Новиков, Л.В. Василенко, Н.Б. Тимофеева) 6
1.1 Самопроизвольный аборт. 6
1.2 Перфорация матки. 10
1.3 Шеечная беременность. 13
ГЛАВА 2. ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (Е.И. Новиков, Н.Н. Рухляда, Л.В. Василенко) 16
|
|
|
2.1 Внематочная беременность. 16
2.2 Апоплексия яичника (разрыв кисты яичника) 28
ГЛАВА 3. ОСТРЫЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖИВОТ (Е.И. Новиков, А.Е. Демко, Н.Н. Рухляда, Л.В. Василенко) 32
3.1 Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков. 33
3.2 Гинекологические перитониты.. 38
3.3 Перекрут кисты яичника. 49
3.4 Миома (лейомиома) матки. 51
ГЛАВА 4. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ АКУШЕРСКОЙ ИНФЕКЦИИ (Е.И. Новиков, М.И. Громов, Т.К. Тихонова, Л.Щ. Цечоева) 62
ГЛАВА 5. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (В.Н. Лапшин, Е.И. Бирюкова, Л.Ш. Цечоева, А.Е. Мягков) 111
5.1 Острая периоперационная кровопотеря и коагулопатические кровотечения. 111
5.2 Наиболее часто встречающиеся экстрагенитальные осложнения и синдромы, связанные с тяжелым течением беременности, родов и острой гинекологической патологией. 121
ГЛАВА 6. ЭКСТРЕННАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (Е.И. Новиков, И.М. Барсукова, Р.И. Миннуллин) 132
|
|
|
6.1. Наружные акушерско-гинекологические кровотечения. 133
6.1.1. Кровотечения, связанные с беременностью.. 134
6.1.2. Кровотечения, не связанные с беременностью.. 138
6.1.3. Кровотечения при травмах и ранениях наружных половых органов, разрывах влагалища 139
6.2. Внутренние акушерско-гинекологические кровотечения. 140
6.3. Геморрагический шок. 142
6.4. Острый гинекологический живот. 144
6.5. Инфекционно-токсический шок. 145
6.6. Тяжелые гестозы (преэклампсия, эклампсия) 147
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.. 150
ЛИТЕРАТУРА.. 151
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
NO – оксид азота
АФА – антифосфолипидные антитела
АФП – альфа-фетопротеин
БАВ – биологически активные вещества
ВЗОТ – – воспалительные заболевания малого таза
ВМС – внутриматочная спираль
ГВЗПМ – гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДК – диеновые конъюгаты
ЗРП – задержка развития плода
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИТШ – инфекционно-токсический шок
МДА – малоновый диальдегид
|
|
|
МКБ-X – Международной классификацией болезней X пересмотра
НМЦ – нарушения микроциркуляции
ОВЗМП – острые воспалительные заболевания матки и придатков
ОПН – острая почечная недостаточность
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ПДФ – продукт деградации фибрина и фибриногена
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПОН – полиорганная дисфункция или недостаточность
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
РКМФ – растворимый комплекс мономер-фибрина
САС – симпатоадреналовая система
СОПЛ – синдром острого повреждения легких;
ССВО – синдром системного воспалительного ответа
УЗИ – ультразвуковое сканирование
ФВ – фактор Виллебранта
ХГ – хориогонин
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЭБ – эктопическая трубная беременность
ЭФР – эндотелиальный фактор роста
ВВЕДЕНИЕ
Авторами использованы современные данные отечественных и зарубежных исследователей об этиопатогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике возникновения неотложных состояний в гинекологии. Экстренная ситуация подразумевает остро возникшие нарушения жизненно важных функций, при которых необходима незамедлительная врачебная помощь. При этом необходимо устранить основную угрозу жизни, определяемую по преобладающим симптомам. Зачастую только после этого возможно оказание специализированной акушерско-гинекологической помощи. При неотложной помощи основную роль играет фактор времени, и обязанностью врача является ее грамотное оказание в кратчайшие сроки. Трудно разделить гинекологические заболевания и акушерскую патологию. Такие заболевания, как самопроизвольные и инфицированные аборты, довольно часто приводят к кровотечениям, постгеморрагическому и инфекционно-токсическому шоку. Больные с этой патологией лечатся только в гинекологических стационарах, поэтому целесообразно эти заболевания осветить именно в руководстве по неотложной гинекологии. Эктопическая беременность также рассматривается в разделе гинекологии, хотя иногда она может привести к трагическим последствиям материнской смертности, связанной с беременностью и ее патологическим течением – кровотечением.
Из чисто гинекологической патологии большое внимание уделено воспалительным заболеваниям гениталий, особенно осложненными нагноениями, пельвиоперитонитами, перитонитами, разрывам и нарушениям питания опухолей яичников и матки, маточным кровотечениям. Гинекологические и акушерские перитониты в ряде случаев приводят к сепсису, инфекционно-токсическому шоку. Наружные и внутренние гинекологические кровотечениям к постгеморрагическому шоку. В руководстве уделено достаточное внимание постгеморрагическому и бактериально-токсическому шоку, при которых встречаются летальные исходы.
Во введении так же нужно указать и на то ,что и неоперабельный рак шейки матки может привести к смертельному кровотечению.. В иноперабельных случаях прибегают к перевязке внутренних подвздошных артерий или к эмболизации маточных сосудов, для этого должны быть условия и подготовленный персонал. Действия врача в неотложной помощи всегда должны быть своевременными и квалифицированными.
Основной задачей руководства было отразить основные неотложные состояния в гинекологической практике.
ГЛАВА 1. НАРУЖНЫЕ
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
(Е.И. Новиков, Л.В. Василенко, Н.Б. Тимофеева)
Самопроизвольный аборт
Самопроизвольный аборт - это прерывание беременности до 22-недельного срока гестации, когда плод еще не жизнеспособен. Масса плода в 22-недельном сроке беременности составляет не более 500 г.
Частота самопроизвольных абортов составляет 10-20% от числа диагностированных беременностей, ¾ самопроизвольных абортов происходит в 1 триместре беременности. Клинически беременность устанавливают в 5 недель гестации. Необходимо использовать специальные методы исследования (УЗИ, определение ХГ). В ряде случаев прерывание беременности может произойти под флагом обильных месячных со сгустками. При этом клинически диагноз беременности не устанавливается. К выскабливанию полости матки и гистологическому исследованию соскоба при такой «обильной менструации» не прибегают.
Факторы риска самопроизвольного аборта. Возраст беременной является одним из основных факторов риска развития самопроизвольного аборта. В возрасте 20-30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9-17%, в 35 лет – 20%, в 40 лет – 40% и в 45 лет – 80%. У нерожавших женщин риск самопроизвольного аборта меньше, чем у рожавших. Риск самопроизвольных выкидышей возрастает с увеличением их числа. Имеется тенденция, что каждое повторное прерывание беременности происходит раньше, чем предыдущее. Самопроизвольные аборты чаще наблюдаются у курящих, а также у женщин с гипертермией выше 37,7о. Амниоцентез, хорионцентез, кордоцентез увеличивают риск аборта до 3-10%. Употребление кофеина, воздействие тератогенов, дефицит фолиевой кислоты также увеличивают частоту самопроизвольных абортов.
Классификация. По клиническим проявлениям выкидыши различают: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт. Еще различают неразвивающуюся беременность, которая, как правило, сама прервется, если не будет индуцировано прерывание беременности.
Зарубежные акушеры начавшийся аборт и аборт в ходу называют «неизбежный аборт» - продолжение беременности невозможно.
Этиология. Причина выкидышей многоликая, это:
- хромосомная патология
- воспалительные процессы внутренних половых органов;
- эндокринные нарушения;
- иммунологические факторы;
- анатомические;
- опухоли матки и яичников;
- истмикоцервикальная недостаточность;
- экстрагенитальная патология;
- чрезмерное физическое и нервное напряжение;
- вредные привычки;
- негативное влияние окружающей среды.
В 50% случаев причина спонтанного прерывания беременности остается неизвестной. Нередко один фактор вызывает развитие следующего и т.д., что в итоге приводит к прерыванию беременности.
Различные патологические факторы могут вызывать гибель плодного яйца, которое изгоняется со временем маткой как чужеродный антиген. В ряде случаев сокращения матки приводят к открытию шейки матки, изгнанию плодного яйца или плода, которые не погибли.
Клиника. Клиническая картина характеризуется схваткообразными ритмичными болями внизу живота, кровотечением различной выраженности. При этом имеется задержка месячных, часто соответствующая сроку гестации. При замершей беременности величина матки может отставать от срока гестации. При вагинальном осмотре определяются укорочение, сглаживание и открытие шейки матки. В зависимости от степени открытия шейки матки может пальпироваться плодное яйцо.
Диагностика выкидыша, как правило, не представляет трудностей. При вагинальном осмотре определяется беременность соответствующего срока, изменения «родовых» путей и пальпируются элементы плодного яйца в той мере, в какой позволяет открытие шейки матки.
При начавшемся аборте шейка матки укорачивается, открывается. Плодное яйцо частично отслаивается от стенок матки, появляется кровотечение.
При аборте в ходу шейка проходима для пальца, пальпируется плодное яйцо, имеется обильное кровотечение.
При неполном аборте плод изгоняется из полости матки, часть хориона и децидуальной ткани остается в полости матки. Кровянистые выделения умеренные. Схваткообразные боли значительно уменьшаются.
При полном аборте плодное яйцо изгоняется из полости матки полностью. Матка сокращается, наружный зев закрывается. Кровянистые выделения - скудные.
Лабораторная диагностика. В анализе крови снижен гемоглобин, гематокрит, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, несколько ускоренная СОЭ.
Лечение. Терапия заключается в удалении плодного яйца из матки, остановки кровотечения. Необходимо стремиться к использованию кюреток больших размеров (№№ 3 и 4). При поздних неполных абортах используют кюретки № 11. При достаточном открытии шейки матки расширители Гегара не используются. При соответствующих условиях необходимо умело использовать абортцанги соответствующих размеров в зависимости от степени открытия шейки матки.
При полном аборте выскабливание полости матки не проводят. Если остатки плодного яйца все же остались, то соскоб эндометрия будет произведен с опозданием, что чревато воспалением матки.
После операции назначают препараты, сокращающие матку, антибиотики, препараты, повышающие свертываемость крови (этамзилат. транексам и др.).
Хирургическое лечение. При обильном кровотечении при вагинальном осмотре возможно произвести попытку удалить плодное яйцо или его части пальцем из полости матки. Если попытка удается, то кровотечение сразу прекращается, и этого достаточно, чтобы не спеша произвести инструментальное выскабливание полости матки. Эта операция выполняется проще, чем медицинский аборт ввиду того, что шейка матки достаточно открыта.
При выкидышах на малых сроках соскоб обязательно посылается на гистологическое исследование для верификации диагноза. Расширенное патоморфологическое изучение соскобов при выкидышах устанавливает причину самопроизвольного прерывания беременности, поэтому квалифицированное гистологическое изучение кюретажного материала является необходимым.
Перфорация матки
Перфорация матки - это ятрогенное заболевание, связанное со сквозным прободением стенки матки. Встречается перфорация матки у 1% больных с внутриматочным манипуляциями. У 2/3 больных перфорация производится при выполнении искусственного аборта, реже – при введении ВМС, диагностическом выскабливании матки, гистероскопии.
Этиология. Несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Гистопатические изменения стенки матки, вызванные воспалительными процессами органа, многократными абортами, диагностическими соскобами эндометрия. Рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомий создают условия для возможной перфорации матки.
Ретровезикальный рубец на матке в нижнем сегменте после кесарева сечения деформирует «нижний» сегмент матки и создает благоприятные условия для перфорации матки, например, при производстве артифициального аборта. При этом мочевой пузырь, как правило, подпаян к послеоперационному рубцу. Мы наблюдали случай перфорации матки в опсанной ситуации с ранением мочевого пузыря.
Классификация. Перфорация матки может быть полной (сквозной) и неполной. Полная перфорация может быть неосложненной (без повреждения органов малого таза и брюшной полости) и осложненной (с повреждением органов малого таза (придатки матки, мочевой пузырь), и брюшной полости (кишечник, сальник) (рис. 1 и 2).
Органы брюшной полости не повреждены (рис. 1). При повреждении кишечника картина представлена на рис. 2.
| 
|
| Рисунок 1. Перфорация матки кюреткой | Рисунок 2. Матка перфорирована абртцангом, захвачена петля кишечника |
Как правило, перфорация производится инструментом небольших размеров при выполнении медицинского аборта. Это расширители Гегара малых размеров, кюретки № 2 и № 4. Чем больше размер инструмента, тем менее вероятна перфорация матки. Чтобы избежать осложнений, необходимо большое внимание уделять технике оперативного вмешательства. Усилия не должны быть чрезмерными. Направление введения инструментов должно быть правильным с учетом топографии внутренних половых органов. Это предполагает внимательное исследование больной перед операцией.
Адекватное обезболивание обеспечивает более легкое выполнение операции и снижает травматизм последней.
Диагностика. При производстве артифициального аборта врач (при достаточном опыте) сразу заметит «проваливание» инструмента (расширителя Гегара, кюретки). При последующем зондировании матки в этом направлении зонд уходит без сопротивления в полость таза. При этом хирург знает размер длины матки по зонду перед началом операции.
Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить жидкость в заднем своде (кровь). При продолжающемся кровотечении со временем (первые часы) разовьется клиника острого живота. Необходимо подчеркнуть, что она, как правило, бывает слабо выраженной, так как кровотечение обычно небольшое. Хирург может предполагать, что повреждено при перфорации. Так, например, при перфорации в области дна матки, маточные сосуды по ребрам матки не могут быть повреждены.
Клиника при перфорации матки и небольшом внутрибрюшном кровотечении заключается в жалобах на умеренные боли внизу живота. При этом живот мягкий, симптом раздражения брюшины слабо положительный. Раздражение брюшины при мягком животе носит название симптома Кулен -Кампфа.
Разумеется, клиника может иметь различную выраженность в зависимости от прошедшего времени с момента перфорации матки.
Пункция через задний свод обычно не производится, так как диагноз ясен, а дополнительная травма для больной не нужна. В сомнительных случаях необходимо произвести лапароскопию.
Лечение. В некоторых случаях при перфорации матки небольшим инструментом (зонд, расширитель Гегара малого номера) клинический случай можно провести консервативно. Назначают покой, возвышенное положение в кровати, холод на живот, препараты, сокращающие матку. Если клиника острого живота и внутрибрюшного кровотечения не развивается, женщина выздоравливает.
В подавляющем большинстве случаях при перфорациях показано оперативное лечение. Производится лапароскопия или лапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости. Главными задачами оперативного лечения являются опорожнение матки через перфоративное отверстие и последующее его ушивание.
Объем операции зависит от характера произведенной травмы органов малого таза и брюшной полости. В нашей практике наблюдался случай перфорации матки в области сосудистого пучка с развитием клиники внутрибрюшного кровотечения и гематомы параметрия. Перфорация произведена крючком для извлечения ВМС. При выскабливании полости матки ВМС удалить не удалось. Женщине 46 лет, ВМС в полости матки 8 лет. При повторной попытке крючком извлечь ВМС произведена травма матки в области сосудистого пучка матки. При клинике внутрибрюшного кровотечения и гематомы в области параметрия произведена лапаротомия. Диагноз подтвердился. Произведена операция экстирпации матки без придатков.
В настоящее время при затруднениях любой внутриматочный контрацептив можно без нанесения большой травмы женщине удалить, используя метод гистероскопии.
При повреждении кишечника, мочевого пузыря на операцию необходимо пригласить хирурга и уролога, несмотря на то, что опытные гинекологи технически готовы выполнить нужный объем оперативного вмешательства. При своевременном обнаружении и адекватном лечении перфорации матки прогноз лечения для женщины благоприятный.
Шеечная беременность
Одной из разновидностей внематочной беременности является шеечная беременность. Частота шеечной беременности составляет 1 случай на 30 000-50 000 беременностей. Диагноз шеечной беременности ставится, как правило, с опозданием, что объясняется недостаточной внимательностью гинекологов и редкостью патологии.
При влагалищном осмотре определяется синюшная бочкообразная шейка матки. Матка с шейкой увеличены до соответствующего задержке месячных срока беременности. Бочкообразность шейки матки обусловлена тем, что плодное яйцо находится в шейке, а не в матке. Поэтому шеечную беременность можно называть внематочной.
В нашей практике за 40 лет работы встретилось около 10 случаев шеечной беременности. Для определения тактики лечения приводим описание 3-х клинических случаев.
В первом случае диагноз шеечной беременности установлен после выскабливания полости матки и констатирования факта непрекращающегося кровотечения. При повторном осмотре установлен диагноз шеечной беременности. Произведена операция - экстирпация матки без придатков. Гемотрансфузия не проводилась – не было показаний.
Во втором случае в стационаре также после медицинского аборта установлена шеечная беременность. Отмечалось выраженное маточное кровотечение, постгеморрагический шок. Произведена экстирпация матки без придатков. В связи с массивным кровотечением, шоком, развитием ДВС-синдрома произведено прямое переливание крови от обследованного донора (группа крови АВ(1У), Rh (-) отрицательный). Кроме гемотрансфузии переливали СЗП, использовали ингибиторы протеаз.
Третий случай. При производстве медицинского аборта диагностирована шеечная беременность. После аборта ввиду продолжающегося кровотечения врач заподозрила остатки плодного яйца в полости матки. Произвела reabrasio полости матки. Кровотечение усилилось. При кровопотере более 2-х литров больная взята в операционную с диагнозом шеечная беременность, массивная кровопотеря, постгеморрагический шок, ДВС-синдром. Произведена экстирпация матки без придатков, перевязка подвздошных артерий, дренирование брюшной полости. Перевязка сосудов технически была трудной, так как операционное поле заливалось не сворачивающейся кровью. Ручное прижатие брюшной аорты ассистентом дало хирургу возможность осуществить перевязку сосудов. Интенсивная терапия проводилась в полном объеме. Больная выздоровела.
В настоящее время шеечная беременность достаточно легко может быть диагностирована на УЗИ. Приводим ультразвуковые признаки шеечной беременности:
- отсутствие плодного яйца в матке;
- гиперэхогенность эндометрия (децидуа);
- неоднородность миометрия;
- матка в виде песочных часов;
- расширен канал шейки матки;
- плодное яйцо в канале шейки матки;
- хориональная ткань в канале шейки матки;
- не расширенный внутренний зев.
В литературе описаны попытки прервать шеечную беременность и сохранить орган матку.
В 80-е годы ХХ столетия В.В. Чуб (Луганский ГМУ) описал 2 случая прерывания шеечной беременности в 1 триместре гестации. Операция выполнялась двумя бригадами. Одна бригада произвела лапаротомию и перевязку внутренних подвздошных артерий. Другая бригада (один врач) произвел выскабливание полости матки (децидуа) и канала шейки матки (удалил плодное яйцо). Матка и плодовместилище шейки матки туго затампонированы. Женщины выписаны домой с сохраненной маткой.
Описаны случаи, когда после эмболизации или перевязки подвздошных сосудов, выскабливания полости матки и шейки матки производят гемостаз шаровидным электродом гистерорезектоскопа, путем коагуляции ложа плодовместилища в цервикальном канале.
Также были попытки лечения шеечной беременности в начале 1 триместра гестации метотрексатом, который вызывает гибель плодного яйца. Диагноз шеечной беременности в ранние сроки устанавливается при УЗИ. Эффективность такого лечения шеечной беременности оказалась невысокой.
Так какую же тактику должен избрать врач при шеечной беременности? Это зависит от условий, состояния женщины с шеечной беременностью, технической готовности хирурга. Самым надежным способом лечения является своевременно произведенная экстирпация матки. При задержке месячных на 2-3 недели можно сделать попытку прервать беременность выскабливанием полости матки и шейки, а затем произвести коагуляцию ложа вместилища плодного яйца шаровым электродом гистерорезектоскопа. Если гемостаз не наступит, то необходимо произвести лапаротомию экстирпацию матки, часто – эмболизацию или перевязку внутренних подвздошных сосудов.
Операция экстирпации матки при этой патологии имеет особенности. Они обусловлены крайне высокой кровоточивостью тканей в области нисходящих маточных сосудов. Ткани под зажимами прорезаются легко. Кажется, что хирург пользуется не зажимом, а ножницами. Поэтому всегда нужно быть готовым к эмболизации или перевязке внутренних подвздошных артерий или наложения Лого-тампона, тугого тампонирования влагалища.
ГЛАВА 2. ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
(Е.И. Новиков, Н.Н. Рухляда, Л.В. Василенко)
Внематочная беременность
Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелой патологией, представляющей непосредственную угрозу не только репродуктивному здоровью, но и жизни женщины. В ургентной гинекологии внутренние кровотечения чаще всего обусловлены прерыванием эктопической трубной беременности (ЭБ). Частота ЭБ среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар, варьирует от 1 до 6%. ЭБ является основной причиной смерти беременных женщин в первом триместре беременности. Летальность при внематочной беременности в России в начале XXI века составляла 0,11%. В структуре причин материнской смертности на долю ЭБ приходится 7,4%. Наибольшее число неблагоприятных исходов при ЭБ приходится на возраст женщин 30 лет и старше (летальность выше в 3 раза, чем в возрасте 15-24 года).
Исход внематочной беременности в значительной степени зависит от сроков госпитализации. Проведенный анализ показывает, что у практических врачей зачастую отсутствует должная настороженность по поводу ЭБ. С момента первого обращения за медицинской помощью госпитализируется в первые сутки 62% больных, в течение первой недели – 11,6% и 26,4% - в более поздние сроки.
Трудности диагностики ЭБ сказываются не только на сроках госпитализации, но и сроках операции. Среди женщин, оперированных по поводу внематочной беременности, операция была выполнена у 45% в день поступления, у 24% - на следующие сутки, у остальных (31%) – в сроки от 2 до 23 дней. Этим во многом объясняется величина кровопотери: до 300 мл – у 68,4%, от 301 до 700 мл – у 5,4%, свыше 800 мл – у 9% больных. У умерших женщин средняя кровопотеря составила 2112 мл.
Основными причинами смерти женщин при ЭБ являются кровопотеря (68,9%) и сепсис (4,9%), среди прочих причин – осложнения медицинских манипуляций, наркоза.
Классификация эктопической беременности. В соответствии с Международной Классификацией Болезней X пересмотра (МКБ-X) выделяют:
1. Абдоминальная (брюшная) беременность (О 00.0)
2. Трубная беременность (О 00.1)
-беременность в маточной трубе (прогрессирующая)
-разрыв маточной трубы вследствие беременности
-трубный аборт
3. Яичниковая беременность (О 00.2)
4. Другие формы эктопической беременности (О 00.8)
-шеечная (в шейке матки)
-комбинированная
-в роге матки
-внутрисвязочная (интралигаментарная)
-в брыжейке матки (в толще широкой связки матки)
-неуточненная (О 00.9)
Рисунок 3. Топографические соотношения. Слева — при интерстициальной трубной беременности, справа — при беременности в истмическом отделе (по Д. О. Отту)
Среди всех видов внематочной беременности принято различать часто и редко встречающиеся формы; к частым относят ампулярную и истмическую локализацию трубной беременности, на долю которых приходится 93-98,5 % случаев (ампулярная локализация трубной беременности встречается несколько чаще, чем истмическая), к редким формам - интерстициальную (0,4-2,1%), яичниковую (0,4-1,3%), брюшную (0,1-1,4%) (Рис. 3). Еще реже встречается беременность, развивающаяся в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%), в добавочной маточной трубе (0,07%). Возможны казуистические случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией. За последние годы увеличилась частота гетеротопической ЭБ (сочетание внутриматочной и внематочной локализаций).
Диагностика эктопической беременности. Принципиально выделяют два варианта клинического течения ЭБ: прерванная (нарушенная) и прогрессирующая. Нарушенная трубная ЭБ протекает либо по типу трубного аборта, либо как разрыв маточной трубы и всегда сопровождается внутренним и, часто - наружным кровотечением; в редких случаях образуется перитубарная гематома и кровотечение приостанавливается. Прогрессирующая ЭБ до последнего времени являлась случайной находкой.
Заподозрить заболевание позволяет выявление в анамнезе пациенток cледующих факторов риска развития ЭБ:
1. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ),
2. ЭБ в анамнезе,
3. Предшествующие операции на маточных трубах (включая стерилизацию),
4. Эндометриоз,
5. Бесплодие,
6. Репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение, внутритрубный перенос гамет, перенос эмбриона, индукция суперовуляции),
7. Использование внутриматочных контрацептивов,
8. Нарушение менструальной функции.
Многочисленные проведенные исследования обнаружили, что при нарушенной эктопической беременности большинства женщин имеются клинические симптомы заболевания: боли различной интенсивности, локализующиеся в нижних отделах живота, иррадиирующие в прямую кишку, лопатку (90-100%), скудные кровянистые выделения из половых путей (50-80%), задержка месячных (60-90%); при гинекологическом обследовании - увеличение матки (у 40-50%), выявление опухолевидного образования придатков матки (50-60%), пастозность заднего свода влагалища (40%), болезненность при смещении шейки матки (25-35%). Таким образом, полученные результаты подтверждают необходимость детального изучения анамнеза и клинической симптоматики при подозрении на внематочную беременность.
При нарушенной шеечной ЭБ клиническая картина характеризуется массивным наружным кровотечением с быстрым нарастанием шокового состояния, изменениями шейки матки (цианоз, деформация) (см. раздел «Шеечная беременность»).
Диагностические трудности возникают при прогрессирующей внематочной беременности, однако, наличие сомнительных признаков беременности, отсутствие кровянистых выделений, УЗИ-признаков внутриматочной локализации плодного яйца при положительном хорионическом гонадотропине, позволяют заподозрить ЭБ до ее нарушения.
Учитывая широкую вариабельность клинических проявлений ЭБ рекомендовано исключение беременности (любой локализации) у всех женщин с сохраненной репродуктивной функцией, поступающих в стационар с болью в животе или кровянистыми выделениями из половых путей.
В настоящее время наибольшее значение имеют 3 дополнительных диагностических методики: определение хорионического гонадотропина (ХГ), ультразвуковое исследование органов малого таза и лапароскопия. Выбор и выполнение алгоритмов диагностики определяется реальными возможностями практического здравоохранения и конкретного медицинского учреждения. Качественное определение ХГ в моче возможно практически в любом учреждении, тогда как количественный анализ b-ХГ в сыворотке крови выполняется только в отдельных из них.
При выраженной клинической картине, наличии гемодинамических нарушений, гиповолемии пациентка немедленно госпитализируется для неотложного хирургического вмешательства лапаротомным доступом в кратчайшие сроки. Если клиническая картина стертая, нет признаков гиповолемии и внутреннего кровотечения - производится УЗИ органов малого таза и/или лапароскопия (Схема 1).
В 80% трубная ЭБ прерывается на сроке гестации 6-7 недель. УЗИ трансабдоминальным датчиком позволяет четко визуализировать плодное яйцо со срока 6 недель, тогда как трансвагинальное УЗИ – с 5 недель. Использование трансвагинальных датчиков позволяет повысить диагностическую чувствительность и специфичность метода.
Схема 1. Минимальный алгоритм диагностики эктопической беременности
Бесспорным УЗИ-признаком ЭБ является обнаружение эктопического плодного яйца с признаками жизнедеятельности. В этих случаях диагноз не требует уточнения и больной выполняется операция. В то же время единственным признаком, позволяющим с достаточной степенью достоверности исключить ЭБ, является четкая визуализация внутриматочного плодного яйца с признаками жизнедеятельности при помощи УЗИ.
Обнаружение патологических изменений в области придатков матки в сочетании с признаками наличия жидкости в позадиматочном углублении является показанием для кульдоцентеза (пункции брюшной полости через задний влагалищный свод) (Рис. 4). При получении крови необходимо выполнение диагностической и лечебной лапароскопии; если пунктат серозного или серозно-геморрагического характера - назначается противовоспалительная терапия с УЗ контролем каждые последующие 2 суток.
Рисунок 4. Кульдоцентез по И.Л. Брауде
При наличии возможности количественного определения b-ХГ в сыворотке крови и доступности УЗИ и лапароскопии диагностический поиск необходимо вести в соответствии с оптимальным диагностическим стандартом (Схема. 2).
Сочетание количественного определения ХГ и УЗИ является "золотым" стандартом предоперационной диагностики ЭБ.
Схема 2. Оптимальный стандарт диагностики эктопической беременности (Рухляда Н.Н.)
Наиболее характерными диагностическими признаками ЭБ являются:
1. Отсутствие внутриматочного плодного яйца при диагностике с использованием УЗИ-трансвагинального датчика и уровне b-ХГ более 1500 мМЕ/мл.
2. Отсутствие внутриматочного плодного яйца при диагностике с использованием УЗИ-трансабдоминальная датчика и уровне b-ХГ более 6500 мМЕ/мл.
3. В 85% уровень b-ХГ при ЭБ ниже 5000 мМЕ/мл.
4. За 3 суток наблюдения не происходит двукратного роста титра b-ХГ в сыворотке крови, либо за 2 суток - увеличения в 1,5 раза (дифференцировать прогрессирующую ЭБ с несостоявшимся выкидышем).
В таблице 1 приведены средние значения концентрации b-ХГ в сыворотке крови на различных гестационных сроках при одноплодной и многоплодной беременности.
Любые варианты «неясной» УЗИ-картины не должны снимать подозрение на ЭБ, а в дифференциальной диагностике с другой ургентной патологией ведущее место занимает эндовидеохирургический метод.
Диагностическое выскабливание стенок полости матки не является методом диагностики ЭБ по причине длительности гистологического исследования материала и сравнительно низкой информативности, однако, при обнаружении в соскобе эндометрия феномена Ариас-Стелла или наличия децидуальной ткани без ворсин хориона необходимо целенаправленно исключить возможное эктопическое расположение плодного яйца.
Таблица 1. - Средние концентрации b-ХГ в сыворотке крови
на различных сроках физиологической беременности, мМЕ/мл
| Срок гестации, суток | Уровень b-ХГ, один плод | Уровень b-ХГ, два плода |
| 14 | 48 | 66 |
| 15 | 59 | 70 |
| 16 | 95 | 110 |
| 17 | 192 | 211 |
| 18 | 292 | 302 |
| 19 | 303 | 432 |
| 20 | 522 | 644 |
| 21 | 1061 | 1245 |
| 22 | 1287 | 1567 |
| 23 | 2034 | 2470 |
| 24 | 2637 | 3200 |
| 25 | 4065 | 5580 |
| 26 | 5198 | 6237 |
| 27 | 8094 | 9712 |
| 28 | 10234 | 12178 |
Необходимо помнить, что эффективность диагностических манипуляций и использования предложенных алгоритмов во многом зависит от времени, затрачиваемого на их выполнение.
Лечение эктопической беременности. Важным фактором, определяющим исход, является выбор метода лечения. В связи с тем, что в подавляющем большинстве случаев встречается трубная беременность, основные принципы лечения будут представлены в отношении к данной локализации ЭБ.
В настоящее время основным методом лечения ЭБ является хирургический. Выполнение операции возможно традиционным путем или с использованием лапароскопической техники.
Тяжелое состояние больной, наличие выраженных гемодинамических нарушений (гипотония, гиповолемия, гематокрит меньше 30%) являются абсолютными показаниями для лапаротомного вмешательства с удалением вовлеченной маточной трубы (Схема. 3) и проведению противошоковой терапии.
Схема 3. Лечебный алгоритм при эктопической беременности
Угрожающее жизни состояние требует проведения оперативного вмешательства в 3 этапа:
- чревосечение (наиболее быстрым для хирурга способом) и остановка кровотечения наложением зажимов на мезосальпинкс и маточный конец трубы,
- реанимационные мероприятия (включающие реинфузию крови после отрицательной пробы на гемолиз),
- продолжение операции.
Во всех остальных случаях при отсутствии противопоказаний (выраженное ожирение, перенесенные абдоминальные оперативные вмешательства, осложнившиеся спаечной непроходимостью, спаечная болезнь) операцией выбора является эндовидеохирургическое вмешательство. При высокой квалификации эндовидеохирурга, отсутствии гемодинамических нарушений у больной наличие умеренного гемоперитонеума не является противопоказанием для оперативной лапароскопии.
Органосберегающие операции целесообразно выполнять пациенткам с сохраненной анатомической целостностью стенки маточной трубы в ампулярном или истмическом отделе, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции. Локализация плодного яйца в интрамуральном отделе маточной трубы требует выполнения тубэктомии с иссечением угла матки; в этом случае сохранение трубы возможно, однако, не может быть рекомендовано к широкому использованию в ургентной практике. Шеечная беременность в большинстве случаев требует выполнения гистерэктомии, при ненарушенной - возможно сохранение детородной функции (см. раздел «Шеечная беременность»).
Для выполнения сальпинготомии по свободному краю маточной трубы в наиболее выпуклой части плодовместилища монополярным коагулятором или ножницами производится разрез длиной 10-15 мм. Плодное яйцо удаляется, коагулируются сосуды ложа, стенки трубы.
Выполнение органосохраняющих операций при ЭБ сопровождается риском развития в послеоперационном периоде персистенции трофобласта, являющейся следствием его неполного удаления из просвета маточной трубы и брюшной полости. Это осложнение несколько чаще встречается после лапароскопических вмешательств (8-10%), чем после лапаротомических (2-4%). Наиболее эффективными методами профилактики являются тщательный туалет брюшной полости 1-2 литрами раствора и однократное введение метотрексата в дозе 50 мг/м2 внутримышечно (около 1 мг/кг) в 1-2 сутки после операции.
Апоплексия яичника (разрыв кисты яичника)
Апоплексия яичника - это внезапное кровоизлияние в яичник, сопровождается нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Синонимы апоплексии яичника: гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, разрыв яичника. Коды по МКБ 10: N83.0 - Геморрагическая фолликулярная киста яичника; N83.1 - Геморрагическая киста желтого тела. Выделяют болевую и анемическую формы апоплексии яичников. При болевой форме показано консервативное лечение, при анемической – оперативное, лапароскопическим доступом.
Апоплексия яичника встречается у женщин репродуктивного возраста. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии приходится 0,5-2,5%.
Этиология. Апоплексия яичника может быть вызвана эндогенными причинами, таким как неправильное положение матки, приводящее к нарушению кровоснабжения матки, сдавливание яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу. Умеренная или слабо выраженная яичниковая гиперандрогения, вызывающая утолщения капсулы яичника.
При анемической форме апоплексии может быть выраженное кровотечение. По нашим наблюдениям, у женщин с гиперандрогенией чаще отмечается апоплексия яичника. При оперативном лечении апоплексии яичника необходимо использовать лапароскопический доступ, предпочтительней не коагулировать, а ушивать яичник. Это сохраняет овариальный резерв женщины, необходимый для реализации репродуктивной функции.
Экзогенные причины также способствуют развитию апоплексии яичника. Это бурное половое сношение, грубое влагалищное исследование, травмы живота и др. Однако, нередко апоплексия яичника возникает в полном покое, даже во сне.
Возникновению апоплексии способствуют варикоз сосудов яичника, его мелкокистозное изменение, воспалительные процессы. Вначале возникает гематома яичника, что приводит к развитию болей. Затем ткань яичника разрывается, появляются симптомы внутреннего кровотечения.
Апоплексия яичника может наступить в любую фазу менструального цикла, но намного чаще – в середине цикла и в конце второй его фазы. Наиболее часто источником кровотечения является желтое тело яичника или его киста. Иногда желтое тело разрывается во время беременности.
Классификация апоплексии яичника. Классифицируют апоплексию яичника по клинической форме.
Болевая форма. Характеризуется болью, тошнотой, субфебрильной температурой. Если апоплексия правого яичника, то она часто напоминает клинику острого аппендицита. Иногда такую апоплексию называют псевдоаппендикулярной.
Анемическая форма апоплексии яичника. Вследствие выраженной кровопотери развивается клиника внутреннего кровотечения, анемия.
Смешанная форма. Имеются признаки двух указанных форм заболевания.
Самым грозным симптомом апоплексии яичника является внутрибрюшное кровотечение. По тяжести кровотечения апоплексия яичника делится на три степени: легкая (кровопотеря 100-150 мл), средняя (кровопотеря 150-500 мл) и тяжелая – кровопотеря более 500 мл.
Клиника. Характеризуется болью и внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро. «Резануло в животе», - так говорят больные. Клиника острого живота при апоплексии характеризуется мягким, ненапряженным животом и положительными симптомами раздражения брюшины.
Диагноз обосновывается на данных анамнеза, клиники. В сомнительных случаях можно произвести кульдоцентез и обнаружить кровь в брюшной полости. Значительную информацию в диагностике дают УЗИ и лапароскопия.
При вагинальном осмотре определяется следующая картина: шейка матки обычной окраски (не синюшна); матка обычной величины и плотности; маточные трубы могут быть тяжистыми; поврежденный яичник может быть увеличенным, болезненным. Увеличение яичника часто обусловлено кистой его желтого тела.
Это лишь вариант клинической картины. У женщин с избыточной массой (ожирение) при вагинальном осмотре кроме болей, выраженных больше с одной стороны и не увеличенной матки, обычной плотности ничего не определяется. Матку врач пальпирует двумя пальцами, прижимая ее к крестцу. При небольшой кровопотере своды обычные, не нависают, как бы «плавающую» матку определить нельзя. В дальнейшем необходимо анализировать анамнез, данные клиники, кульдоцентеза, УЗИ и лапароскопии.
УЗИ. Эхоскопическая картина апоплексии яичника оценивается с учетом фазы цикла и картины «неповрежденного» яичника. При апоплексии пораженный яичник незначительно увеличен, определяются жидкостные включения гипоэхогенной или неоднородной структуры. Это, как правило, желтое тело. В норме его увеличение не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объемной трансформации яичника. Также визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включения 4-8 мм в диаметре. При апоплексии в заднем своде таза определяется жидкость. Ее количество пропорционально объему кровопотери.
Лабораторная диагностика. У каждой четвертой женщины с апоплексией выявляется анемия, снижение показателя гематокрита (20-25) и гемоглобина, иногда – лейкоцитоз (9500-15000). Показатели свертывания крови не нарушены.
Лапароскопическая диагностика этого заболевания наиболее информативна.
Дифференциальный диагноз проводят с:
- нарушенной трубной беременностью, для которой характерен другой анамнез, клинические и лабораторные (ХГЧ) признаки беременности;
- с острым аппендицитом. При аппендиците также другой анамнез. Признаки поражения кишечника (сухой обложенный язык, вздутие живота, затруднения отхождения газов). Боли могут начинаться в верхней половине живота и мигрировать в правую подвздошную область. Острый аппендицит всегда дает местную клинику справа, при этом характерен живот с дефансом и симптомами раздражения брюшины. При гинекологической патологии выраженного дефанса мышц нет.
Из других заболеваний, которых необходимо отличать от апоплексии яичника, следует назвать перекрут ножки кисты яичника, пиосальпинкс, кишечную непроходимость, почечную колику и др. У каждой из названных заболеваний своя характерная клиническая картина.
Лечение. Цель лечения: остановка кровотечения и ликвидация его последствий. Это можно выполнить при лапароскопии и лапаротомии. Первый вариант более предпочтителен. При эндоскопии часто производят коагуляцию. Лучшим будет ушивание дефекта в месте разрыва яичника. После лапаротомии производят ушивание или резекцию яичника. Осуществляют туалет брюшной полости.
Во время операции необходимо произвести осмотр всех органов брюшной полости, при наличии другой патологии - провести надлежащее хирургическое лечение. Иногда апоплексия яичника может сочетаться с острым аппендицитом.
ГЛАВА 3. ОСТРЫЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖИВОТ
(Е.И. Новиков, А.Е. Демко, Н.Н. Рухляда, Л.В. Василенко)
Самой сложной задачей на догоспитальном этапе является дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией. Поэтому все больные с подозрением на острые гинекологические заболевания должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных специалистов. Термин «острый гинекологический живот» - собирательное понятие для разнородной группы острых заболеваний внутренних женских половых органов, которые в случае неоказания своевременной хирургической помощи могут приводить к смерти.
К группе заболеваний острого гинекологического живота принято относить:
1. Нарушенную внематочную беременность
2. Разрыв кисты яичника
3. Деструктивные гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков
4. Перекрут кисты яичника (придатков матки)
5. Нарушение питания миоматозного узла
В этой главе мы не будем останавливаться на заболеваниях, связанных с внематочной беременностью, апоплекией и разрывом кист яичника, поскольку они были освещены нами в отдельной главе настоящего пособия (глава Внутренние кровотечения). Среди остальных причин возникновения острого гинекологического живота первое место занимают гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 246; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!