Классификации и клинические особенности гнойно-воспалительных акушерских заболеваний с системной воспалительной реакцией и сепсисом
Классификация самопроизвольных абортов
По срокам возникновения:
- до 12-13недель - аборт раннего срока;
- с 12-13 до 22 недель - поздний аборт;
Клиническая классификация:
- угрожающий
- начавшийся
- аборт в ходу
- неполный
- полный
- несостоявшийся (замершая беременность)
По степени распространения инфекции различают:
- неосложненный инфицированный выкидыш - инфекция локализована в матке, преимущественно в пределах плодного яйца;
- осложненный инфицированный выкидыш - инфекция распространилась за пределы матки, но ограничена областью малого таза;
- септический выкидыш - инфекция принимает генерализованный характер. Септический аборт может протекать с гнойными метастазами в отдаленные органы или без метастазов.
Классификация послеродовых заболеваний
Прерывание беременности с 22 недель беременности при условии рождения плода массой более 500 г считается родами (с 01.04.2012 года).
Классификация родов по сроку беременности:
- срочные (38-41 неделя)
- преждевременные (22-37 нед. и 6 дней)
- запоздалые (42 и более недель)
Физиологическими считаются роды срочные, самопроизвольные, через естественные родовые пути. Оперативные роды, длительность родов более 14 часов, длительный безводный промежуток, наличие эндогенных очагов инфекции у роженицы являются факторами риска развития послеродовых инфекционных заболеваний. Среди гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде первое место занимает метроэндометрит, составляя 60-70% от всей патологии у родильниц.
|
|
|
Послеродовый эндометрит (Коды по МКБ-X: О86 - Другие послеродовые инфекции; N71.0 - Острая воспалительная болезнь).
1. По характеру родоразрешения:
- после самопроизвольных родов
- после кесарева сечения
2. По клиническому течению:
- легкая
- средней тяжести
- тяжелая форма
3. По особенностям клинических проявлений различают три клинических варианта послеродового метроэндометрита:
1) Истинный метроэндометрит (клиника разворачивается на 3-5 сутки послеродового периода, воспалительный процесс есть как результат восходящего инфицирования в родах или как реализация хронической внутриматочной инфекции, но отсутствует морфологический субстрат (остатки плаценты и плодных оболочек);
2) Метроэндометрит с некрозом задержавшихся некротических участков децидуальной ткани (имеет самое тяжелое течение, повышение температуры тела до 400 С, большая и резко болезненная матка, лохи с резким запахом).
3) Метроэндометрит на фоне остатков плацентарной ткани (состояние родильницы удовлетворительное, чаще развивается на 5-6-е сутки послеродового периода и, как правило, вызывает анаэробная инфекция).
|
|
|
Симптомы послеродового и послеабортного метроэндометрита:
1. Симптомы интоксикации (повышение температуры тела, озноб, тахикардия, слабость, потливость и т.д.)
2. Субъинволюция матки (сокращение матки не соответствует суткам послеродового периода: матка большая, мягкая, болезненная при пальпации)
3. Лохиометра (задержка послеродовых выделений в полости матки из-за нарушения ее сократительной способности или спазма внутреннего зева цервикального канала)
4. Изменение характера лохий (гнойные, с запахом, с пузырьками газа и т.д.)
5. Лабораторные симптомы (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ)
6. При УЗИ матки отмечаются увеличение продольного и поперечного размеров матки, несоответствующих суткам послеродового периода; расширение полости матки за счет задержки послеродовых выделений, наличие в них пузырьков газа; обнаружение остатковплацентарной или децидуальной ткани; несостоятельность швов на матке после кесарева сечения.
Принципы терапии послеродового и послеабортного метроэндометрита:
1. Антибактериальная терапия
2. Дезинтоксикационная терапия
3. Противовоспалительная терапия
4. Местное лечение. Для купирования воспалительного процесса проводится лечебная гистероскопия (орошение полости матки антисептическими растворами, удаление остатков плацентарной и децидуальной ткани). Она выполняется на фоне проводимой инфузионной и антибактериальной терапии.
|
|
|
Развитие тяжелого метроэндометрита после оперативного родоразрешения может привести к разлитому перитониту, развитию тяжелого септического состояния. Гнойно-некротический метроэндометрит в послеродовом периоде является показанием для гистерэктомии с маточными трубами и дренированием брюшной полости.
Послеродовый перитонит (Код по МКБ-X – О85):
1. В зависимости от механизма инфицирования брюшины:
– первичный (на фоне хориоамнионита, пареза кишечника)
- вторичный (осложнение метроэндометрита; при несостоятельности швов на матке после кесарева сечения)
2. По характеру экссудата:
- серозный
- фибринозный
-гнойный
3. По степени распространенности:
- ограниченный
- диффузный
- распространенный
- разлитой
4. По клиническому течению:
- перитонит с классической картиной заболевания;
- перитонит со стертой клинической картиной
- перитонит с затяжным течением
Послеродовый сепсис (Код по МКБ-10 – 085)
|
|
|
1. По характеру и длительности течения:
- молниеносный (1-3 дня после родов)
- острый сепсис (до 6 недель после родов)
- подострый или затяжной (более 6 недель после родов)
- хронический
2. В зависимости от локализации первичного очага
3. В зависимости от возбудителя
Особенности сепсиса у акушерских больных:
1. Этиологией акушерского сепсиса является полимикробная инфекция;
2. Быстрое эндогенное распространение микроорганизмов и токсинов;
3. Частое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности;
4. Достаточно высокая летальность, даже у молодых женщин – родильниц.
В настоящее время считается, что для установки диагноза ССВО (синдром системного воспалительного ответа) необходимо одновременное наличие не менее двух признаков системного воспалительного ответа:
1. гипертермия тела (более 38,0°С) или гипотермия (менее 36,0°С);
2. тахикардия (более 90 уд/мин);
3. одышка (более 20 дых/мин или РаСО2 менее 32 мм рт. ст.);
4. лейкоцитоз (более 12*109/л), или лейкопения (менее 4*109/л), или более 10% молодых форм.
По количеству имеющихся в момент осмотра признаков (два, три или четыре) ССВО может быть ранжирован на ССВО -2; ССВО-3 и ССВО-4.
Понятие ССВО с успехом заменяет ранее использовавшиеся термины «гнойно-резорбтивной лихорадки», «пресепсиса», «септического метроэндометрита» так как имеет четкие объективные критерии для выявления. Мы разделяем мнение, согласно которому воспаление в одном половом органе и его дальнейшее контактное распространение вплоть до тазовой брюшины является локализованным воспалением, которое может протекать с наличием или без наличия ССВО. Для констатации сепсиса необходимы признаки диссеминации воспаления с поражением отдаленных органов, то есть полиорганной дисфункции или недостаточности (ПОН). Специфическими критериями сепсиса служат признаки полиорганной дисфункции, которые позволяют ранжировать сепсис по степени тяжести:
- Компенсированный сепсис: ССВО + бактериемия (признак недостаточности иммунной системы), или ДВС-синдром вне связи с острой кровопотерей (признак недостаточности системы гемокоагуляции), или наличие отдаленных гнойных очагов (септикопиемия);
- Тяжелый сепсис: ССВО + признаки гипоперфузии (олигурия, или нарушения уровня сознания, или системный лактатный ацидоз)
- Септический шок: ССВО + гипотензия (АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм рт.ст. при гипертонии), не корригирующаяся адекватной инфузионной терапией.
В стационарах скорой гинекологической помощи целесообразно выделять инфицированные аборты с наличием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и без него. Эта классификация позволяет определять тактику ведения больных, основываясь на объективных критериях выраженности системного воспаления.
Предлагаемая классификация разделяет инфицированные выкидыши на три группы: без признаков системного воспалительного ответа, с 2, 3 или 4 признаками ССВО и септические выкидыши (Схема 5).
Схема 5. Классификация инфицированных выкидышей с учетом сроков беременности и ССВО
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 125; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!