Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:
1. Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя
2. Наличие признаков ССВО (синдром системного воспалительного ответа)
3. Лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (IL)-1, 6, 8, 10).
Диагностика септических инфицированных абортов включает в себя не только определение степени распространения гнойного процесса, но и выявление тяжести интоксикации и степени полиорганных нарушений. У больных с акушерским сепсисом может наблюдаться различная степень тяжести синдрома полиорганной недостаточности.
Наиболее часто используемых шкал для оценки синдрома полиорганной недостаточности является шкала SOFA (табл.2). Она удобна для определения условий наблюдения и лечения больных с системной воспалительной реакцией или сепсисом. Если шкала SOFA 0 баллов, то пациентка может получать лечение в обычной палате. Если же SOFA 1 и более баллов, то больная должна наблюдаться и лечиться в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации.
Общие вопросы лечения акушерских больных с системной воспалительной реакцией и сепсисом
Тактика лечения акушерских гнойно-воспалительных определяется наличием системно-воспалительной реакции или сепсиса. В случаях метроэндометритов с системной воспалительной реакцией II-III, возможно лечение, включающее в себя следующие основные компоненты: антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, трансфузии компонентов крови, десенсибилизирующие средства, симптоматическую терапию.
|
|
|
Таблица 2. - Шкала оценки тяжести полиорганных расстройств SOFA
(Sepsis-related Organ Failure Assessment)
| Система | Показатель | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Оксигенация | PaO2/FiO2 мм Hg | >400 | < 400 | < 300 | < 200 | < 100 |
| Коагуляция | Тромбоциты, *109/л | >150 | < 150 | < 100 | < 50 | < 20 |
| Печень | Билирубин, ммоль/л (мг/дл) | <20 | 20-32 (1,2-2,9) | 33-101 (2,0-5,9) | 102-204 (6,0-11,9) | > 204 (> 12.0) |
| Cердечно-сосудистая системя | Гипотензия или степень инотропной поддержки | Нет | среднее АД < 70 мм рт.ст. | допамин< 5*или добутамин любая доза | Допамин >5 или адреналин (норадреналин) <0.1 или | Допамин >15 или адреналин (норадреналин) >0.1 |
| Центральная нервная система | Шкала ком Глазго, баллы | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | < 6 |
| Почки | Креатинин, мкмоль/л (мг/дл) или олигурия | <110 | 110-170 (1,2-1,9) | 171-299 (2,0-3,4) | 300-440 (3.5-4.9) или <500 мл/сутки | 440 (>5.0) или <200мл/сут |
В лечении необходимо строго соблюдать 3 основных принципов терапии:
- адекватная хирургическая санация,
- оптимизированная антимикробная терапия,
|
|
|
- стандартизированная корригирующая интенсивная терапия
При подозрении на сепсис необходимо:
1. Посев крови на стерильность до начала антибиотикотерапии
2. Эмпирическая терапия (см. раздел антибактериальная терапия)
3. При наличии полиорганной недостаточности больные должны быть переведены в отделение интенсивной терапии или реанимации
4. Объем патогенетического лечения должен определяться конкретным случаем заболевания
5. При обнаружении возбудителя и определении антибиотикограммы возможен переход на монотерапию адекватным по спектру и дозе препаратом с учетом возможности его пенетрации в очаг воспаления.
Эффективная интенсивная терапия акушерско-гинекологического сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.
Хирургическое лечение больных с акушерским сепсисом
Консервативная терапия и хирургическое лечение дополняют друг друга, и во многих случаях только их сочетание может быть залогом успешного лечения больной с септическими осложнениями внебольничного аборта. Хирургическое лечение направлено на санацию первичного очага инфекции.
|
|
|
Особенности хирургической санации очага инфекции у пациентов акушерско-гинекологического профиля:
1. в течение 2-3 часов инфузионная терапия (около 2000 мл), дообследование;
2. нижнесрединная лапаротомия - обязательное условие оперативного вмешательства;
3. тщательная ревизия органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;
4. использование техники удаления матки «блоком»;
5. тщательный гемостаз;
6. санация малого таза растворами антисептиков, трансвагинальное дренирование в течение 2-3 суток после операции.
При задержке частей инфицированного плодного яйца, наличии кровотечения, угрожающего жизни больной и отсутствии ССВО 3-4 и сепсиса показано срочное инструментальное вмешательство с одновременным проведением инфузионной терапии и введением кортикостероидов. Предпочтителен метод вакуум-аспирации, который является более щадящим, чем кюретаж (но он применим при сроках беременности не более 12 недель). Также методом выбора остаются удаление абортцангом крупных частей плодного яйца и осторожный кюретаж тупой кюреткой. При кюретаже инфицированной, размягченной и отечной матки, производимом даже опытным врачом, может наступить перфорация. Если диагноз перфорации матки не вызывает сомнений, необходима срочная операция (лапаротомия).
|
|
|
При отсутствии угрожающего кровотечения у больных с инфицированным абортом с системной воспалительной реакцией следует придерживаться консервативной тактики и не производить никаких оперативных вмешательств. Длительность консервативного лечения определяется индивидуально, но если через 12-24 часа при проведении комплексной терапии не удается добиться снижения высокой лихорадки, обнаруживается тенденция к генерализации инфекции, возникают расстройства гемодинамики, то необходима срочная лапаротомия.
В случае отсутствия эффекта после предварительного инструментального опорожнения матки от инфицированных остатков плодного яйца на фоне комплексного лечения (в течение 8—10 часов состояние больной не улучшается, нарастают признаки ССВО, диагностируется сепсис) показана гистерэктомия с маточными трубами с последующим дренированием брюшной полости.
Показания для удаления матки:
1. Неэффективность консервативного лечения, включая массивную антибиотикотерапию и наличие ССВО 4 (при ССВО 3 индивидуальный подход в зависимости от реализованности репродуктивной функции);
2. Сепсис;
3. Нестабильность гемодинамики больной после инструментального опорожнения матки (падение АД, тахикардия);
4. Нарастающая почечная недостаточность;
5. Ухудшение состояния больной с появлениями признаков синдрома ДВС;
6. Распространение инфекции за пределы матки (пельвиоперитонит, перитонит, параметрит);
7. Установление перфорации матки.
Основными элементами интенсивной терапии инфицированного аборта и послеродового метроэндометрита и его осложнений являются: адекватное восполнение дефицита ОЦК, обоснованная антибиотикотерапия с назначением рациональных сочетаний антибактериальных препаратов, профилактика и лечение ДВС, почечной и дыхательной недостаточности. Однако весь этот лечебный комплекс должен быть обоснован и сведен до необходимого минимума, так как стремление к полипрагмазии, когда суммарный эффект и совместимость большого количества назначенных медикаментов трудно предвидеть, является не всегда оправданным, а зачастую и вредным.
Гистерэктомия должна быть последовательным этапом при лечении септического аборта, а не крайней и запоздалой мерой. Эмоциональная сторона вопроса должна уступить место трезвой оценке ситуации, когда только радикальное удаление очага инфекции является единственным мероприятием, спасающим жизнь больной.
Отношение к инфицированному аборту и послеродовому метроэндометриту, как к весьма серьезной патологии, чреватой осложнениями, активное ведение больных с назначением комплексного лечения и своевременным хирургическим вмешательством являются профилактикой акушерско-гинекологической летальности.
Хирургическое лечение при септическом аборте: санация очага инфекции должна быть в первые 6 часов после установления диагноза.
При решении вопроса об удалении матки необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности, и это служит причиной задержки с санацией очага инфекции как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.
Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 часов) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции независимо от того, связан он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Нарастание системных проявлений инфекционного процесса, признаков полиорганной недостаточности и определяет оперативную санацию очага инфекции.
В отделениях септической реанимации вопрос о срочном удалении матки вопрос решается консилиумом с привлечением гинеколога в следующих случаях:
- помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния;
- при несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии;
- нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии;
- значительный рост прокальцитонинового теста (в 2—3 раза);
- признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПН/дыхательная недостаточность, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).
Срочное удаление матки не показано в случаях:
- верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, др.) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;
- не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия;
- не прогрессирует полиорганная недостаточность;
- не увеличен прокальцитониновый тест;
- нет клиники сепсиса с первичным очагом инфекции в матке.
Послеоперационное лечение
Особенности раннего послеоперационного периода.Особенностью первых суток послеоперационного периода является снижение объема циркулирующей крови и олигоцитемическая гиповолемия, которая чаще всего ко вторым суткам переходит в гиперволемию и к 4-7 суткам достигает у акушерско-гинекологических больных исходных объемов.
В раннем послеоперационном периоде наблюдается повышение основного обмена, связанное с активацией симпатоадреналовой системы и возрастанием уровня гормонов щитовидной железы, что, несмотря на увеличение поглощения кислорода, может приводить к накоплению пирувата и лактата в крови. Ранний послеоперационный период характеризуется также снижением суточного диуреза, что обусловлено повышением натрия в сыворотке крови и относительной гипокалиемией и гиперкалийурией, сохраняющихся в течение нескольких дней после выполнения операции. В тяжелых случаях могут отмечаться гипопротеинурия и дисбаланс белковых фракций крови, что отчасти связано с повреждающим действием общей анестезии на печень. Проявлениями гепатопатии при анализе биохимических показателей крови могут быть возрастание билирубина, снижение уровня липопротеидов, холестерина и ненасыщенных жирных кислот.
Изменения в системе гемостаза в первой катаболической фазе послеоперационного периода могут быть разнонаправленными. Однако чаще всего выявляется гиперкоагуляция, обусловленная повышением уровня фибриногена и снижением антифибринолизина, особенно у ослабленных больных. Реакция крови выражается в повышении количества лейкоцитов за счет нейтрофилов и эозинофилов при уменьшении числа лимфоцитов, что является характерным для гнойного обострения длительно протекающего воспалительного процесса.
Изучение гормонального статуса до и после хирургического этапа лечения больных выявило значительные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений в послеоперационном периоде, которые проявлялись гиперактивацией гонадотропной функции гипофиза и снижением стероидогенеза в яичниках, сохраняющихся на протяжении нескольких месяцев после операции.
Операционный стресс вызывает значительные изменения в иммунной системе. Они проявляются во влиянии на Т- и В- звенья системы приобретенного иммунитета, а также на систему врожденного иммунитета. Механизмы послеоперационной иммуносупрессии связаны как с повышением уровня эндогенных глюкокортикоидов, так и с определенным неблагоприятным действием анестетиков и миорелаксантов на иммунокомпетентные клетки крови. В большей степени страдает Т-система иммунитета, поскольку кортизол способствует уменьшению количества Т-лимфоцитов в периферической крови и снижению их пролиферативной активности. В-лимфоциты менее чувствительны к действию глюкокортикоидов.
В процессе хирургического стресса происходит значительная активация перекисного окисления липидов, что приводит к образованию в клетках различных промежуточных продуктов окисления: свободных радикалов, диеновых коньюгатов, перекисей, гидроперекисей, шиффовых оснований, альдегидов, кетонов, эпоксидов. Эти вещества способны вступать во взаимодействие с сульфгидрильными группами аминокислот и белков, инактивировать ферменты, вызывать повреждение мембран, набухание, деградацию и лизис субклеточных структур, вплоть до гибели клеток. Данные процессы на организменном уровне в первую очередь проявляются снижением функции наиболее высоко дифференцированных клеточных элементов, прежде всего иммунокомпетентных клеток, нервных клеток и их синапсов, гепатоцитов, энтероцитов, эндокринных железистых клеток, значимо нарушая механизмы гомеостаза.
Мониторинг и интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде.В течение первых суток после выполнения операции пациентки должны находиться в отделении реанимации или ПИТе для постоянного наблюдения и проведения интенсивной терапии.
Интенсивное наблюдение. При оценке общего состояния пациенток следует учитывать характер температуры, частоту пульса, величину артериального давления, суточный диурез, характер влагалищных выделений.
Интенсивное наблюдение включает:
1. Контроль артериального давления крови, пульса и частоты дыхания – не менее 4-х раз в сутки.
2. Измерение температуры тела – не менее 2-х раз в сутки.
3. Оценку состояния периферического кровообращения (наличие бледности, цианоза, «мраморности» кожи).
4. Определение динамики синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).
5. Фиксацию темпа выделения мочи. Мочеотделение более 30 мл/час является свидетельством адекватной гемодинамики, в том числе почечного кровотока. Уменьшение мочеотделения до 30 мл/час и менее является настораживающим признаком, часто предшествующим наступлению олиго- или анурии.
6. Контроль психического состояния больной. Изменения в психическом статусе (повышенная возбудимость, говорливость, суетливость) могут быть одним из признаков генерализации инфекционного процесса.
7. Исследование микробиоты из воспалительного очага и влагалища (бактериоскопия с окраской по Грамму, бак. посев, ПЦР-диагностика, определение чувствительности к антибиотикам).
8. Выполнение общего анализа крови - ежедневно. На следующие сутки после операции обязательными являются контроль за показателями гемоглобина и гематокрита крови, уровнем протромбина и фибриногена плазмы, числом тромбоцитов и временем свертывания крови, а также определение в сыворотке основных электролитов (натрия, калия, хлоридов), мочевины, креатинина, билирубина, амилазы, АЛТ, АСТ, глюкозы, общего белка.
Указанный объем интенсивного наблюдения, клинических и лабораторных исследований дает возможность контролировать эффективность проводимого лечения в первые сутки послеоперационного лечения.
В дальнейшем при улучшении общего состояния пациентов и балльной оценке по шкале SOFA = 0 они могут продолжать лечение в палате общего профиля.
Обязательности в проведении рентгеновского исследования органов грудной клетки в течение первых 3-х суток нет при отсутствии клинических данных за наличие возможной патологии легких.
Контроль за дренажами относится к интенсивному наблюдению. Важность оценки действенности дренажной системы столь велика, что в некоторых случаях именно от этого зависит успех сохранения жизни больной и возможность сохранения репродуктивной функции в будущем.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Восполнение кровопотери зависит от ее величины, состояния функции почек, показателей гемоглобина и гематокрита. Снижение гематокрита до 0,20 - 0,25 л/л, а гемоглобина до 60-70 г/л допустимо лишь в течение ограниченного времени, так как к циркуляторной гипоксии обязательно присоединяется анемический компонент, усугубляющий тяжесть состояния больной. В этом случае для восполнения массивных кровопотерь целесообразно использовать консервированную эритромассу – свежезаготовленную или со сроком хранения не более 3-х суток.
Проведение внутривенной инфузионной терапии в послеоперационном периоде является важным компонентом лечения, направленным на устранение проявлений гиповолемии и интоксикации и коррекцию нарушений водно-электролитного обмена. При определении объема суточной инфузии жидкости следует избегать двух крайних состояний: недостаточного введения жидкости и гипергидратации организма от избыточного ее введения.
Для исключения этих крайностей и ошибок необходимо контролировать количество введенной жидкости извне (питье, пища, лечебные растворы) и выделенной с мочой и другими путями, исходя из динамики водного баланса у здорового человека. В среднем за сутки организму обычного человека требуется около 2500 мл воды. Из них 300 мл воды образуется в тканях в процессе метаболизма (эндогенная вода), а 2200 мл воды должно поступать извне. Выводиться из организма за сутки должно также 2500 мл, из них с мочой — 1400 мл, с калом — 100 мл, перспирационные потери (через кожу и легкие) - 1000 мл жидкости. Последние повышаются при наличии одышки, усиленном потоотделении и гипертермии тела (на каждый градус повышения температуры тела потери жидкости возрастают на 500 мл). При наличии признаков воспаления тазовой брюшины следует ожидать увеличения внепочечных потерь жидкости и электролитов и компенсировать это соответствующим увеличением объема внутривенных вливаний.
Расчет вводимой за сутки жидкости должен быть индивидуальным с учетом указанных параметров и состояния больной. Инфузии жидкости могут выполняться в объеме компенсации жидкостных потерь (800-2000 мл в сутки) – при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии или же иметь больший объем для одновременного проведения дезинтоксикации и форсированного диуреза. В последнем случае необходимо обеспечить увеличение темпа выделения мочи, что достигается введением препаратов, повышающих клубочковую фильтрацию мочи (эуфиллин), салуретиков (фуросемид), осмотических диуретиков (маннитол). Благоприятными признаками действенности инфузионной терапии являются: появление достаточного темпа мочеотделения, уменьшение тахикардии, повышение уровня центрального или периферического венозного давления. Основными клиническими признаками восстановления объема циркулирующей крови и ликвидации гиповолемии являются показатели ЦВД 6-10 см вод. столба, диуреза более 30 мл/час без применения диуретиков, улучшение периферической микроциркуляции (можно определить по нормализации цвета кожных покровов).
Согласно современным представлениям в качестве основного компонента инфузионной терапии следует использовать растворы кристаллоидов и глюкозы: изотонический раствор хлорида натрия, 10% и 5% раствор глюкозы, раствор Рингер-Локка, полиионные растворы (Плазма-Лит, Плазма-Лит с глюкозой и др.). Коллоидные растворы следует вводить дополнительно для решения определенных задач (плазма и альбумин – при гипопротеинемии и выраженной интоксикации, низкомолекулярные декстраны – для улучшения реологических и дезинтоксикационных свойств крови, высокомолекулярные декстраны – для длительного поддержания должного объема циркулирующей крови). Следует подчеркнуть, что общее количество декстранов не должно превышать 800 мл в сутки, так как избыточное их введение может способствовать развитию нарушений в системе гемокоагуляции.
Больные с акушерским сепсисом теряют значительное количество электролитов. В процессе их лечения возникает необходимость количественного расчета введения основных электролитов - натрия, калия, кальция и хлора.
При введении корригирующих доз растворов электролитов необходимо придерживаться следующего:
· Возмещение дефицита электролитов следует производить медленно, капельным способом, избегая применения концентрированных растворов;
· Показан периодический контроль кислотно-основного состояния и электролитов сыворотки крови, так как корригирующие дозы рассчитаны только на внеклеточную жидкость;
· Не следует стремиться довести их показатели до абсолютной нормы;
· После достижения стойкого нормального уровня сывороточных электролитов вводится только их поддерживающая доза;
· При ухудшении функции почек необходимо сократить объем вводимой жидкости, уменьшить количество вводимого натрия и полностью исключить введение калия.
Улучшение состояния больных, отмечаемое на следующий день, свидетельствует об эффективности проводимой инфузионной терапии. Это позволяет уменьшить объем последующих суточных вливаний жидкости. В конце раздела инфузионная терапия необходимо сформулировать следующее правило:
В течение первого часа от постановки диагноза «тяжелый сепсис и септический шок» обеспечивается венозный доступ, контроль диуреза, лабораторный контроль и берутся пробы на бактериологическое исследование. Начинается внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы альбумина или СЗП). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).
Форсированный диурез.Для проведения дезинтоксикационной терапии широко используют методику дробного форсированного диуреза с получением за сутки 3000-4000 мл мочи. Сеанс форсированного диуреза состоит из 3-х этапов:
1. Водная нагрузка 3% раствором бикарбоната натрия 600 мл и раствором Рингера-Локка 1000-1500 мл;
2. Введение растворов электролитов с учетом особенностей изменения электролитного состава (растворов хлорида калия, хлорида натрия и хлорида кальция в 5% растворе глюкозы);
3. Струйное введение 200 мл 15% раствора маннитола. Применение салуретиков (например, лазикса в количестве 80-120 мг через 3-4 часа), а также средств, увеличивающих клубочковую фильтрацию (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина);
Обезболивание. Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде относится к важнейшим аспектам профилактики не только ранних, но и поздних осложнений, нарушений репаративного процесса. Из-за боли пациентка длительно находится в вынужденном и неподвижном положении тела, что ухудшает вентиляционную функцию легких, поддерживает на более высоком уровне выработку стрессорных гормонов. Это ухудшает течение репарации, исключает движение десерозированных участков внутренних органов и повышает вероятность образования в последующем грубых спаек.
До настоящего времени не появилось обезболивающих препаратов, сравнимых по эффективности с наркотическими анальгетиками. Сложность учета их использования, определенная вероятность распространения наркомании - все это организационные и общественные аспекты, не могущие ставиться на одну чашу весов с качеством лечения, которое должно быть наилучшим. Поэтому в первые сутки после выполнения оперативного вмешательства, и особенно с помощью традиционной лапаротомии, целесообразно назначать, например, промедол, а первую его инъекцию осуществлять через 4 часа после окончания операции.
На следующие сутки после операции, если состояние пациенток улучшается, можно использовать ненаркотические анальгетики, с учетом степени выраженности боли, ощущаемой пациенткой.
Использование противовоспалительных препаратов с обезболивающей целью нецелесообразно, поскольку они ухудшают течение репаративных процессов.
Антибактериальная терапия. Начинать эмпирическую антибактериальную терапию при наличии акушерского сепсиса или гнойно-воспалительных заболеваний матки и ее придатков следует до начала выполнения санирующей операции или непосредственно во время ее проведения.
Многочисленные исследования микробного состава воспалительных фокусов у пациенток акушерско-гинекологического профиля установили в подавляющем числе случаев наличие ассоциаций грам-положительных и грам-отрицательных микроорганизмов. В более чем в трети всех случаев в ассоциации присутствуют анаэробные микроорганизмы. Исходя из этого, эмпирическая антимикробная терапия должна быть эффективной в отношении как аэробной грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, так и анаэробной.
Наличие беременности является несомненным фактором риска быстрого распространения интраабдоминальной инфекции. Вследствие этого акушерских пациенток, не находившихся до возникновения сепсиса в условиях стационарного лечения, следует относить к септической группе «интраабдоминальные инфекции внебольничные с факторами риска». А пациенток, находившихся на стационарном лечении с использованием антимикробных препаратов, следует относить к септической группе «интраабдоминальные инфекции внутрибольничные». В последней группе высока вероятность наличия штаммов микроорганизмов, резистентных к широко используемым антибактериальным препаратам.
Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии приведены в табл. 3.
Таблица 3. - Схемы антимикробной терапии при акушерском сепсисе
| Акушерский сепсис | Внебольничный с факторами риска | Внутрибольничный |
| Препарат выбора | 1.Амоксициллин/ клавуланат (1,2 х 3-4 р./сут. в/в); 2.Эртапенем (1,0 х 1 р./сут. в/в) | 1.Цефоперазон/ сульбактам (2,0-4,0 х 2 р./сут. в/в) + или Амикацин (1,0 х 1 р./сут. в/в) или Ванкомицин (1,0 х 2 р./сут. в/в) или Линезолид (0,6 х 2 р./сут. в/в) |
| Альтернативные препараты | 1.Цефоперазон/ сульбактам (2,0-4,0 х 2 р./сут. в/в) 2.Цефтазидим (1,0-2,0 х 2-3 р./сут. в/в) + Метронидазол (0,5 х 3 р./сут. в/в); 3.Пиперациллин/ тазобактам (4,5 х 3-4 р./сут. в/в); 4.Тигерциклин (0,05 х 2 р./сут. в/в) | 1.Имипенем/ циластатин (0,5 х 4 р./сут. в/в) + или Амикацин (1,0 х 1 р./сут. в/в) или Ванкомицин (1,0 х 2 р./сут. в/в) или Линезолид (0,6 х 2 р./сут. в/в) 2.Тигерциклин (0,05 х 2 р./сут. в/в) |
При назначении антимикробной терапии предпочтение следует отдавать препаратам выбора. В случае отсутствия препаратов выбора или наличия у пациенток противопоказаний (непереносимость, аллергия) следует использовать антибактериальные средства из группы альтернативных.
Оценка эффективности антибактериальных препаратов производится через 48 часов после получения результатов бактериологического исследования на основании динамики клинической картины и уровня прокальцитонина крови. При отсутствии клинического эффекта и условии адекватной санации инфекционного очага возможна коррекция антимикробной терапии в более ранние сроки.
Наличие признаков кандидоза определяет необходимость дополнительного назначения противогрибкового лечения. Препаратом выбора является флуконазол (однократно 0,1 г – 0,6 г в/в медленно, не более 10 мл/мин).
Длительность курса антибактериальной терапии определяется характером течения инфекционного процесса, на который оказывают влияние как бактериальные особенности возбудителей, так и индивидуальные особенности пациенток.
Как правило, отмена антибактериальных препаратов производится при нормализации клинической картины (купирование синдрома системной воспалительной реакции). Для определения стойкости достигнутой эрадикации возбудителя рекомендуется продолжить курс антибактериальной терапии в течение 2 суток после купирования признаков системной воспалительной реакции.
В настоящее время с целью объективной оценки эрадикации инфекционного агента используют прокальцитониновый тест. Снижение его уровня (ПКТ<0,25 пг/мл) свидетельствует о прекращении бактериальной инфекции.
Экстракорпоральная детоксикация. Интенсивное лечение пациенток акушерского профиля, имеющих признаки тяжелого сепсиса/септического шока, предполагает использование экстракорпоральных методов детоксикации в случаях развития определенных синдромов.
Острая почечная недостаточность. Тяжелые формы гестозов проявляются признаками острого повреждения почек, которые могут быстро прогрессировать на фоне развивающегося септического процесса. Клиническими проявлениями острой почечной недостаточности является уменьшение количества мочи с развитием олигурии (менее 500 мл/сут или менее 0,5 мл/мин в течение не менее 12 часов) или анурии. По мере нарастания азотемии (повышения уровня креатинина сыворотки более 1000 мкмоль/л и мочевины более 40 ммоль/л) необходимо выполнять заместительную почечную терапию (гемодиализ в течение 3-4 часов 3-5 раз в неделю). Также необходимо определять уровень Na+ в крови Обычно по истечении 10-15 дней функция почек восстанавливается, проходя стадию полиурии.
Общая гипергидратация. В некоторых случаях при развитии полиорганной недостаточности с выраженным нарушением функции почек развивается гипергидратация всего организма вследствие невозможности физиологического удаления жидкости через почки. Избыток воды при этом перемещается в межтканевое и тканевое русло, вызывая отек внутренних органов и нарастание респираторного дистресс-синдрома. Корригировать такую гипергидратацию следует с помощью ультрафильтрации на аппарате для гемодиализа. Для этого кровь с помощью насоса под давлением перфузируется через гемодиализную колонку. Избыточная вода проходит через поры мембраны и удаляется в контур, предназначенный для перфузии диализата. Скорость оттока фильтрата обычно составляет 0.5– 1.5 л/час и определяется таким образом, чтобы в процессе процедуры не снижалось артериальное давление крови пациента.
ДВС-синдром. При констатации ДВС-синдрома (2-4 стадии) необходимо экстренное выполнение плазмафереза, причем его проведение возможно и до начала оперативного вмешательства для того, чтобы уменьшить операционную кровопотерю. Удаление фибрин-мономерных комплексов, антитромбина и других избыточных компонентов в сочетании с трансфузией донорской плазмы приводит к быстрому прекращению всех проявлений коагулопатии. Наиболее предпочтительным представляется использование плазмафереза в режиме плазмообмена, использование которого в комплексном лечении пациентов с тяжелым сепсисом позволяет снизить уровень летальности на 20-40% (Багненко С.Ф. и Громов М.И., 2009).
Плазмообменомназывают плазмаферез, в процессе которого производится удаление от 50% до 100% (а иногда и большего) количества плазмы, находящейся в крови больного. В ходе этой процедуры кровь посредством насоса перфузируется под давлением вдоль пористой мембраны плазмофильтра. Клетки крови концентрируются на выходе устройства и возвращаются в сосудистое русло пациенток. Плазма, которая содержит весь спектр токсических веществ (и в том числе активаторов коагулопатии потребления), проходит сквозь мембрану и удаляется. Взамен переливается донорская свежезамороженная плазма и альбумин в объеме, обычно равном объему удаляемой плазмы. Таким образом, снимается присущий сепсису «токсический пресс», нарушающий адекватное функционирование иммунной и ретикуло-эндотелиальной систем, ответственных за развитие ДВС-синдрома.
В плановом порядке плазмаферез целесообразно проводить с целью детоксикации на следующий после операции день. Причем в большинстве случаев оказывается достаточным выполнение одной процедуры плазмафереза. Важность применения экстракорпоральной детоксикации особенно велика в случаях выполнения органосохраняющих операций, проводимых с помощью лапароскопической техники.
Селективная сорбция липополисахарида. В случаях развития у пациенток септического шока вероятность развития летального исхода достигает 60-80% (Ронко К. и соавт., 2012). Использование метода селективной экстракорпоральной сорбции липополисахарида (ЛПС) грамотрицательных бактерий из крови больных, находящихся в состоянии септического шока, рассматривается в качестве современного направления лечения, посредством которого можно добиться снижения летальности у пациентов с септическим шоком.
Считается доказанным, что появление в крови избыточного количества этого липополисахарида запускает каскад воспалительных реакций, который в случаях избыточной реализации приводит к повреждению структур эндотелия, нарушению регуляции тонуса сосудов и развитию системной гипотензии, характерных для септического шока.
Проведение селективной сорбции липополисахарида на специальных гемосорбционных колонках, начиная с первых суток от момента развития септического шока, является обычной практикой лечения больных с септическим шоком в Японии на протяжении последних двух десятилетий. Пациентам выполняется 2-хчасовая перфузия крови через такую колонку двукратно с интервалом между процедурами в 24 часа. По данным T. Nakamura с соавт. (2003), применение метода ЛПС-сорбции с использованием колонок «Toray» позволило снизить уровень летальности у пациентов с септическим шоком до 32% по сравнению c 67% уровнем летальности в контрольной группе сходных по тяжести пациентов.
Наш опыт использования шведских колонок «Alteсo» для ЛПС-сорбции у пациентов с грамотрицательным септическим шоком показал существенное улучшение состояния больных после проведения таких процедур. При этом мы отмечали выживание пострадавших с исходно неблагоприятным для жизни прогнозом.
Таким образом, дополнительное включение в комплекс лечения пациенток с акушерским сепсисом методов экстракорпоральной детоксикации должно быть четко обоснованным и индивидуально определенным в рамках консилиума. Данные методики являются инвазивными, трудоемкими и финансово затратными. Только своевременное их применение способно оказать положительное действие на результаты лечения.
Профилактика осложнений гемокоагуляции. Физиологическим ответом системы гемокоагуляции на развитие локального инфекционного процесса является гиперкоагуляция. При прогрессировании инфекционного процесса возможно развитие тромбоэмболических осложнений, а также синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Само оперативное вмешательство, сопровождаемое кровопотерей, а также проводимая инфузионная терапия способны усугублять исходные расстройства гемокоагуляции.
При обнаружении признаков гиперкоагуляции с целью профилактики тромбообразования и развития ДВС-синдрома с первого дня после операции показано применение прямых антикоагулянтов. Чаще всего используется гепарин по 5000 МЕ внутривенно или подкожно каждые 6 часов под контролем времени свертывания крови в пределах 8-12 мин (по Ли-Уайту). Длительность гепаринотерапии зависит от быстроты улучшения лабораторных данных и обычно составляет 3-5 дней. Гепарин следует назначать до того момента, как произойдет нормализация основных показателей свертывания крови.
Чувствительность пациентов к обычному гепарину индивидуальна (пониженная чувствительность – это возможность тромбообразования, повышенная – опасность кровотечений), Кроме того, гепарин подавляет синтез альдостерона, увеличивает вероятность развития аллергии и ассоциированной с гепарином тромбоцитопении. В связи с этим предпочтительнее и удобнее использовать низкомолекулярные гепарины, которые лишены перечисленных побочных эффектов и удобны из-за возможности однократного применения в сутки. Поэтому целесообразно введение клексана (эноксапарина) 20-40 мг п/к 1 раз в сутки в течение 4-5 дней с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.
Одним из первых лабораторных признаков развития ДВС-синдрома считается тромбоцитопения. Снижение количества тромбоцитов до 100х109/л является тем рубежом, преодоление которого может способствовать возникновению гипокоагуляционного кровотечения, для преодоления которого используются свежезамороженная плазма, фибриноген, тромбовзвесь и антиферментные препараты.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!