Классификация акушерского сепсиса по МКБ-X
1. Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью (О 08.0).
2. Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью (О 08.3).
3. Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (O 41.1).
4. Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения (O 75.1).
5. Послеродовой сепсис (О 85)
6. Другие послеродовые инфекции (О 86).
7. Инфекция хирургической акушерской раны (О 86.0).
8. Другие инфекции половых путей после родов (О 86.1).
9. Инфекция мочевых путей после родов (О 86.2).
10. Другие инфекции мочеполовых путей после родов (О 86.3).
11. Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов (О 86.4).
12. Другие уточненные послеродовые инфекции (О 86.8).
13. Акушерская пиемическая и септическая эмболия (О 88.3)
Диагностика у больных с гнойно-воспалительными акушерскими и гинекологическими заболеваниями с системной воспалительной реакцией и сепсисом. Клиническое обследование пациенток включает традиционный сбор анамнеза болезни и жизни. При этом анализируются начало, характер и длительность заболевания, особое внимание уделяется наличию в анамнезе воспалительных заболеваний, особенностям послеабортного и послеродового периодов. Отдельно изучается реализованность репродуктивной функции, течение и исходы предшествующих беременностей. При объективном обследовании оцениваются общее состояние, выполняются традиционные гинекологические и специальные исследования. Для подтверждения диагноза выполняются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенография (-скопия) грудной клетки и брюшной полости, при показаниях больным выполняется кульдоцентез.
|
|
|
У больных с инфицированными абортами и послеродовыми метроэндометритами нужно выполнить следующие клинические и лабораторные исследования, необходимые для выбора тактики лечения основного заболевания и возникших осложнений:
1. Собрать анамнез и провести клиническое обследование больной, с оценкой функционального состояния всех органов и систем, в том числе определение диуреза.
2. При влагалищном исследовании необходимо определить степень распространения воспалительного процесса (воспаление ограничено только маткой, или наблюдается распространение воспаления за пределы этого органа).
3. Определить тип микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам (микрофлора из крови, мочи, влагалища и шейки матки).
4. Выполнить: клинический анализ крови (в т.ч. гематокрит, число тромбоцитов) 1—2 раза в сутки, коагулограмму (протромбин, уровень фибриногена и время свертывания крови) каждые 6—8 часов, биохимический анализ крови (содержание основных электролитов сыворотки крови - натрий, калий, хлориды; а также мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, общего белка).
|
|
|
5. Определить показатели С-реактивного белка и фибриногена, прокальцитониновый тест.
6. Фиксировать проводимое лечение и все данные клинического исследования в листе почасового наблюдения за больной.
7. Лучевые методы диагностики (ультразвуковые, рентгенологические, СКТ, МРТ):
Современная диагностика акушерского сепсиса должна включать в себя не только оценку состояния органов грудной полости, но и комплексное исследование всех органов и систем, влияющих на качество жизни больного и участвующих в формировании клинической картины заболевания.
Комплексное клинико-инструментальное и лучевое обследование позволяет получить полное представление о пациенте, тяжести течения заболевания, его прогноза, своевременного лечения и предупреждения осложнений, а также выявления сопутствующей патологии, которая утяжеляет течение основного заболевания.
В комплексе лучевого обследования у пациентов с септическим состоянием можно выделить несколько направлений, в каждом из которых, есть методы связанные с ионизирующим излучением (т.е. лучевой нагрузкой на пациента) и не связанные с ионизирующим излучением:
|
|
|
1. Ультразвуковые: ультразвуковое исследование малого таза, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование сердца и сосудов (ЭхоКГ, допплер-эхокардиография, цветное допплеровское картирование кровотока, чреспищеводная ЭхоКГ, 3D-эхокардиография)
2. Рентгенологические: рентгенография органов грудной полости, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Ультразвуковое исследование. Основная цель — верифицировать первичный очаг инфекции и возможные очаги отсева воспалительного поражения. Для этого выполняют УЗИ органов брюшной полости, полости матки, почек.
Эхокардиография (ЭхоКГ) — метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических изменений сердца и его клапанного аппарата, выявления жидкости в перикардиальной полости и внутриполостных тромбов, а также для исследования функционального состояния сердца. Является одним из распространенных методов диагностики, обеспечивающих быстрое, точное и безопасное получение информации.
Возможность получить информацию не только о морфологии, но и функциональном состоянии сердца.
|
|
|
Рентгенологический метод диагностики. Является одним из наиболее распространенных рутинных методов обследования больных.
Несмотря на некоторые ограничения возможностей рентгенологического метода, рентгенография органов грудной полости остается одним из основных методов исследования, которая до сих пор не утратила своего диагностического значения. Это связано с ее доступностью во всех лечебных учреждениях, достаточно высокой информативностью, объективностью, неинвазивностью и экономичностью. Позволяет быстро оценить динамику патологического процесса, как в остром периоде, так и при хроническом течении (развитие отека легких, уменьшение выпота в процессе лечения и т.д.), осуществлять контроль послеоперационных изменений или развития осложнений.
Метод позволяет определить:
Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения:
- проявления венозного застоя, гипо- и гиперперфузии
- выраженность плевральных изменений (утолщение по ходу междолевой плевры, наличие жидкости в плевральных полостях)
Состояние сердечно-сосудистого пучка:
- общие размеры сердца и отдельных камер (на контуре)
Сопутствующие заболевания органов грудной клетки:
- наличие инфильтрации, образований в легких
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Является одним из наиболее используемых в современной медицине лучевых методов диагностики. Преимущества компьютерной томографии по сравнению с другими методами очевидны. С ее появлением все больше неинвазивных диагностических обследований стало выполняться специалистами лучевой диагностики. МСКТ становится универсальным и стандартизированным методом диагностики, сочетающим высокую чувствительность МРТ, динамичность УЗИ (функциональные исследования) и доступность рентгеновского исследования. МСКТ – быстрый, неинвазивный метод оценки состояния органов грудной и брюшной полости и малого таза, позволяющий выявить их патологические изменения и уточнить показания для выбора метода лечения.
При воспалительных неспецифических процессах, в основе которых лежит гнойно-некротическое воспаление легочной ткани с последующим образованием полостей деструкции. Гематогенные инфекционные деструкции легких являются одним из проявлений сепсиса. Кровеносные сосуды легкого закупориваются инфицированными эмболами, дистальнее которых формируется инфильтрат, который подвергается гнойному расправлению. При септической эмболии таких инфильтратов может быть множество.
Острый респираторный дистресс-синдром.Неспецифическое поражение паренхимы легких при сепсисе приводит к острому повреждению легких (ОПЛ) или острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС): острое начало, прогрессирующая артериальная гипоксемия, двусторонняя инфильтрация легочных полей на рентгенограмме грудной клетки.
Дифференциальную диагностику проводят с общими инфекционными и соматическими заболеваниями, протекающими с развитием синдрома системной воспалительной реакции (острые хирургические заболевания, ТЭЛА, системные васкулиты и др.).
При СКТ полости малого таза определяется изменение размеров матки, наличие локальных скоплений жидкости, лимфоаденопатия.
Указанный объем интенсивного наблюдения, клинических, инструментальных и лабораторных исследований дает возможность контролировать эффективность проводимого лечения при инфицированном аборте и послеродовом метроэндометрите, выявить начальные и продромальные признаки развивающегося сепсиса. К ним относятся:
- резкое повышение температуры;
- появление озноба;
- тахикардия, не соответствующая лихорадке;
- учащенное дыхание вне периодов озноба;
- бледность и похолодание кожных покровов;
- чувство тревоги, страха или возбуждение, свидетельствующие о нарастании интоксикации;
- клиническое и рентгенологическое выявление вторичной пневмонии.
Кроме того, указанный объем динамического наблюдения позволит выявить раннее развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и острой почечной недостаточности (ОПН).
Все больные с инфицированным абортом и послеродовыми метроэндометритами с системной воспалительной реакцией и сепсисом, нуждаются в интенсивном наблюдении в отделении реанимации, которое включает:
1. Контроль психического состояния больной. Изменения в психическом статусе могут наступить до появления признаков генерализации септической инфекции или одновременно с ними.
2. Контроль АД, пульса и частоты дыхания (ежечасно), определение шокового индекса (отношение пульса к систолическому АД).
3. Измерение температуры тела каждые 3 часа.
4. Оценка состояния периферического кровообращения (наличие бледности, цианоза, «мраморности» кожи, оценка скорости заполнения капилляров при нажатии на ногтевую пластинку).
5. Измерение центрального венозного давления, для чего рекомендуется установить подключичный катетер, который также устанавливается при наличии ССВО 3-4 или при кровотечении.
6. Определение почасового диуреза, для этого производится катетеризация мочевого пузыря. Мочеотделение более 50 мл/час является свидетельством адекватной гемодинамики, в том числе почечного кровотока. Уменьшение мочеотделения до 30 мл/час и менее является настораживающим признаком, часто предшествующим наступлению олигоанурии. Каждые 6-12 часов проводится общий анализ мочи.
7. Коагулограмма.
8. Биохимические исследования
9. Клинические анализы крови и мочи.
10. Микробиологические исследования (мазки, бак. посевы и ПЦР real time).
11. С-реактивный белок, прокальцитониновый тест.
12. Электролиты крови и газы крови при необходимости.
Критерии диагностики сепсиса
Общие критерии: гипертермия, температура тела выше 38,3°C, Гипотермия, температура тела ниже 36°C, ЧСС>90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона); тахипноэ; нарушение сознания; необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч.); гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета.
Критерии воспаления: лейкоцитоз >12´109/л; лейкопения <4´109/л; сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов; содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных отклонений от нормы; содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных отклонений от нормы.
Гемодинамические критерии: артериальная гипотензия: САД<90 мм рт. ст., АД ср. <70 мм рт. ст., или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых), или снижение САД как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы; сатурация SO2>70%; сердечный индекс >3,5 л/мин/м2.
Критерии органной дисфункции: артериальная гипоксемия PaO2/FiO2<300; острая олигурия<0,5 мл/кг ´ ч; повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг %); нарушения коагуляции: АЧТВ>60 с или МНО>1,5; тромбоцитопения<100´109/л; гипербилирубинемия>70 ммоль/л; парез кишечника (отсутствие кишечных шумов).
Показатели тканевой гипоперфузии: гиперлактатемия >1 ммоль/л; симптом замедленного заполнения капилляров; мраморность конечностей.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!