Туберкулёз. Характеристика возбудителей. Микробиологическая диагностика, лечение, профилактика.
Туберкулёз – хроническое заболевание человека и животных, которое характеризуется развитием специфического гранулёматозного воспаления, поражением преимущественно лёгких, а также ЦНС, половых органов, костей, почек, надпочечников и т.д.
Таксономия.
Семейство: Mycobacteriaceae;
Род: Mycobacterium;
Виды:
- M. tuberculosis (92%);
- M. bovis (5%);
- M. avium
В скобках указан вклад каждого из видов в развитие туберкулёза человека. Наибольший вклад (92%) вносит M. tuberculosis, гораздо реже туберкулёз ассоциирован с M. bovis. Практически невозможная ситуация с M. avium, поскольку традиционно он вызывает туберкулёз у птиц, однако у лиц с чрезвычайно сниженной иммунологической резистентностью (ВИЧ-инфекция) возможно и развитие туберкулёза на фоне и этой палочки.
Морфология, тинкториальные свойства. Особенности культивирования.
Это грамположительные палочки, неподвижные, спор и капсул не образуют.
Обычно M. tuberculosis имеет вид длинных ветвящихся палочек, а M. bovis – коротких и толстых. Цитоплазма микобактерий отличается выраженной зернистостью, поскольку содержит зёрна метафосфатов, играющих ключевую роль в их метаболизме.
Клеточная стенка имеет сложное строение. Слой пептидогликана дублирует слой арабиногалактанов, которые имеют точки связывание с пептидогликаном, а также миколовыми кислотами. Миколовые кислоты представлена в виде сульфолипидов и корд-фактора, благодаря которому возможен рост бактерий в виде жгутов или плетёных кос. Поверхностные гликолипиды называют микозидами, они определяют антигенные свойства микобактерий. Сульфолипиды, корд-фактор и микозиды токсичны, они способствуют образованию гранулём. Ключевым компонентом клеточной стенки является липоарабиноманан, который пронизывает всю толщу клеточной стенки, а его терминальные фрагменты, а именно маннозные структуры, подавляют активность T-лимфоцитов.
|
|
|
Очень толстая и сложноустроенная клеточная стенка определяет кислото- и щёлочеустойчивость микобактерий, они не воспринимают анилиновые красители. Их окрашивают по Цилю-Нильсену, выявляя в виде ярко-красных палочек, расположенных в виде буквы X, V и т.д.
Полиморфизм туберкулёзных палочек отражается в виде образования ими многочисленных морфоваров: в виде зёрен, кокковидных, нитевидных, а также L-форм бактерий, которые отличаются низкой метаболической активностью, могут длительное время персистировать в макрофагах.
Культуральные свойства:
1. Строгий анаэроб;
2. Оптимум pH (6,9-7,4);
3. Температурный оптимум – 37 
Видимый рост M. tuberculosis наблюдается через 10-15 суток, а у M. bovis через 15-30 дней, однако в практике были случаи, когда видимый рост наступал только через несколько месяцев.
|
|
|
Чрезвычайно требовательны к питательным средам, растут на средах с добавлением 0,5-% раствора глицерина.
Для культивирования микобактерий ВОЗ рекомендует в настоящее время использовать среду Левенштейна-Йенсена.
На плотных питательных средах:
- M. tuberculosis образует сухие крошащиеся колонии желтовато-кремового цвета;
- M. bovis образует небольшие бесцветные колонии
На жидких питательных средах тонкая нежная желтоватая плёнка, которая далее становится морщинистой, ломкой, но культуральная жидкость остаётся прозрачной.
Используют также ускоренный метод получений микроколоний – метод Прайса, когда рост происходит в виде плетёных кос или жгутов (рисунок выше).
Биохимические свойства.
Главные свойства, позволяющие отличать M. tuberculosis, от прочих непатогенных коринеморфных бактерий, следующие:
1. Способность образовывать в большом количестве никотиновую кислоту (ниацин), которая накапливается в жидкой питательной среде. Она даёт с хлорамином Б в щелочной среде ярко-оранжевое окрашивание (положительная проба Конно);
2. Положительный нитрадредуктазный тест
|
|
|
Факторы патогенности.
1. Микрокапсула (адгезия);
2. Корд-фактор – токсический гликолипид, является повреждающим фактором, провоцирует воспалительный процесс, оказывает токсическое действие на ткани, защищает микроорганизм от фагоцитоза, так как разрушает мембраны митохондрий, поэтому не реализуется «респираторный взрыв» в макрофагах; тормозит миграцию фагоцитов, в итоге воспалительный ответ выражен слабо;
3. Сульфолипиды – ингибируют слияние фагосомы с лизосомой;
4. Липоарабиноманан – под его влиянием макрофаги секретируют противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13), которые ингибируют пролиферацию T-клеток;
5. Туберкулин – поражает нервную систему, у сенсибилизированного организма вызывает ГЗТ;
6. Липиды КС: восковая, фосфатидная фракции, жирные кислоты – оказывают выраженное токсическое действие на ткани.
Длительная персистенция микобактерий осуществляется не за счёт секретируемых факторов персистенции, как у кокков, а за счёт перехода в L-формы, а также за счёт микрокапсулы, которая защищает их от фагоцитоза.
Устойчивость в окружающей среде.
Микобактерии туберкулёза отличаются феноменальной резистентностью к факторам окружающей среды. Они могут годами сохраняться на частицах пыли в помещениях, скрытых от прямого солнечного света, порядка 2-3 лет могут сохраняться на страницах книг, в молоке и т.д.
|
|
|
Эпидемиология.
Основной источник инфекции – больной человек, выделяющий микобактерии при кашле, чихании. Однако следует сказать, что восприимчивость людей гораздо выше в скученных коллективах на основе ослабления иммунной защиты фоновыми инфекциями органов дыхания: ОРВИ и т.д. Кроме того, чаще болеют люди, находящиеся в неблагоприятных социально-экономических условиях.
Очень маленькое эпидемическое значение имеет выделение микобактерий с калом и мочой сельскохозяйственными животными, болеющими внелёгочными формами туберкулёза.
Заражение может произойти алиментарным путём: при употреблении термически плохо обработанных мясомолочных продуктов.
Патогенез.
Наиболее излюбленным местом размножения микобактерий туберкулёза являются альвеолярные макрофаги, поскольку у них очень низкая фагоцитарная активность.
Различают:
- первичный туберкулёз;
- вторичный туберкулёз
При первичном туберкулёзе, которая возникает у ранее неинфицированных лиц, возбудитель попадает извне, формируя патологический очаг в определённом органе. Для первичного туберкулёза обычно очень выражена гематогенная диссеминация.
При вторичном туберкулёзе возможно два варианта: 1) возбудитель с током крови попал из первичного очага в другие: из лёгких в кости, почки и т.д.; 2) произошла активация возбудителей в ранее покоящихся эндогенных очагах. Для вторичного туберкулёза не характерна гематогенная диссеминация.
Патогенез классического варианта туберкулёза:
1. В месте входных ворот происходит поглощение микобактерий макрофагами, но фагоцитоз носит незавершённый характер ввиду особенностей возбудителя (см. выше), и это называется эндоцитобиоз, т.е. персистенция микобактерий в макрофагах;
2. Макрофаги переносят микобактерии в регионарные лимфоузлы.
Основную роль в патогенезе туберкулёза играет клеточный иммунитет! Следует помнить, что основные патогенетические проявления данного заболевания обусловлены кооперацией макрофагов и T -лимфоцитов.
3. Кооперация макрофага и T-лимфоцита приводит к трансдукции сигнала в последние, и T-лимфоциты начинают синтезировать ряд цитокинов, в частности, γ-ИФ, который стимулирует пролиферацию макрофагов;
4. Пролиферация и рост макрофагов приводит к образованию более крупных эпителиодных клеток, часть из которых превращаются (в результате деления ядер) в клетки Пирогова-Лангханса. В результате образуется эпителиодно-клеточная туберкулёзная гранулёма.
Строение туберкулёзной гранулёмы:
- в центре очаг казеозного некроза;
- по периферии вал из эпителиодных клеток и T-лимфоцитов;
- между эпителиоидными клетками небольшое количество клеток Пирогова-Лангханса;
- на перифериии фибробласты
Таким образом, при размножении микобактерий образуется так называемый первичный туберкулёзный комплекс (ПТК): гранулёма, лимфаденит и лимфангит.
В очагах казеозного некроза могут покоиться L-формы микобактерий. Гранулёмы – выражение ГЗТ.
Клиническая картина.
При туберкулёзе лёгких субфебрильная температура, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, а также значительная потеря массы.
Иммунитет.
Носит нестерильный, клеточный характер.
Микробиологическая диагностика.
Бактериоскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену.
Материал для исследования:
1. Отделяемое при кашле;
2. Жидкость из бронхов;
3. Кровь;
4. Моча;
5. Ликвор и т.д.
Сбор материала осуществляют в стерильные контейнеры. Перед посевом исследуемый материал нужно сконцентрировать и освободить от сопутствующей гноеродной микрофлоры. Для этого мокроту, экссудаты и другой материал помещают в стерильную склянку с бусами или битым стеклом и обрабатывают щелочью или кислотой. Жидкие материалы предварительно центрифугируют, и дальнейшей обработке подвергают только осадок.
Далее осуществляют посев материала на среду Левенштейна-Йенсена, через 2-12 недель получают чистую культуру, которую обычно идентифицируют по ниациновой пробе.
Для ускоренной диагностике используют метод микрокультур по Прайсу.
Проба Манту – наиболее известный метод диагностики туберкулёза у детей и подростков. Данная проба имеет давнюю историю. Ещё в 1882 году Кох, чьим именем и названая туберкулёзная палочка, предпринимал колоссальное количество попыток найти средство от туберкулёза. Микробиология конца XIX века определила для себя этот поиск как самую приоритетную задачу. Кох выделил туберкулин, но для излечения больных туберкулёзом он был совершенно непригоден. Открытие Коха не было напрасным. В 1908 году Шарль Манту обнаружил следующее явление: реакция у здоровых и больных туберкулёзом на введение препарата была различной.
В настоящее время детям с первого года жизни и до 14 лет ежегодно проводится данная проба. Она заключается во внутрикожном введении малых доз туберкулина.
Введение туберкулина приводит к местной реакции, которую выявляют через 48-72 часа, причём определённые значения (в см) возникшей папулы говорят об отрицательном или положительном результате. Реакция идёт по типу ГЗТ, и положительная проба Манту говорит не об инфицировании, а об сенсибилизации человека микобактериями.
Лечение.
Противотуберкулёзные средства делят на 2 группы:
- первая группа – рифампицин, этамбутол и стрептомицин – применяют при первичном туберкулёзе;
- препараты второго ряда являются резервными, часто их используют в комбинации с препаратами первой группы, но если первую группу используют в первые месяцы лечения, то данные препараты уже на этапе долечивания. Это: аминосалициловая кислота, фторхинолоны, амикацин.
Профилактика.
Для приобретения активного искусственного приобретённого иммунитета используют живую аттенуированную вакцину БЦЖ («бациллы Кармета и Жерена»). Эта вакцина представляет собой смесь живых, но авирулентных микобактерий. Такую вакцину получили французские микробиологи Кармет и Жерен, когда на протяжении 13 лет культивировали M. bovis на картофельно-глицериновых средах с добавлением желчи.
Вакцинации подвергаются все новорождённые в роддомах, а ревакцинации только лица с отрицательной пробой Манту.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 653; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!