Принципы лабораторной диагностики заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Этиотропная терапия.
Материалом для диагностики гнойно-воспалительных заболеваний может быть различный материал, но наиболее часто кровь и гной.
При бактериологическом исследовании крови её забор осуществляют шприцем из локтевой вены в объёме 5-10 мл. Кровь сразу же помещают в сахарный бульон (соотношение 1 :10). Кровь лучше всего брать в период максимального подъёма температуры или через 10-14 после приёма антибиотиков, чтобы проследить ход лечения. При подозрении на брюшной тиф кровь (в конце первой недели болезни) сеют в желчный бульон (среду Раппопорт).
При исследовании гноя обязательна первичная микроскопия, при этом на основании морфологических данных можно подобрать соответствующую питательную среду:
- сахарный бульон, кровяной агар – для стрептококков;
- ЖСА – для стафилококков;
- среда Эндо – семейство Enterobacteriaceae;
- среда Китта-Тароцци (клостридии) и т.д.
Далее осуществляют пересев на скошенный агар (для накопления чистой культуры). По правилам на следующий день необходимо учесть рост на скошенном агаре, осуществить микроскопию, чтобы подтвердить чистоту накопленной культуры.
После этого проводят соответствующие тесты:
- определение оксидазной активности;
- биохимические тесты;
- посев на среду Пешкова;
- определяют чувствительность к антибиотикам
Большинство возбудителей ГВЗ являются условно-патогенными и могут входить в состав нормальной микрофлоры человека. В связи с этим, при выделении этих микроорганизмов, в каждом конкретном случае необходимо определить критерий этиологической значимости:
|
|
|
1. Если микроорганизм выделяется из стерильных в норме тканей (кровь, ликвор, моча в мочевом пузыре) или материал берется из замкнутого абсцесса путем пункции, в этом случае выделенный микроорганизм является возбудителем;
2. Если микроорганизм выделен из нестерильных материалов, то выделенный микроорганизм считается причастным к соответствующему заболеванию, если содержание его 105 КОЕ/мл или г и более;
3. Если выделяется ассоциация микроорганизмов, то необходимо определить этиологическое значение каждого микроорганизма;
4. Нарастание титра антител к аутоштамму или культуре говорит об этиологической значимости в случае, если это нарастание в 4 и более раз.
Этиотропная антибиотикотерапия:
1. Антибиотики β-лактамной группы;
2. Макролиды;
3. Линкозамиды;
4. Тетрациклины;
5. Аминогликозиды
Таким образом, при гнойно-воспалительных заболеваниях спектр использования антибиотиков очень широко. Это не означает, что позволительно назначать любой понравившейся антибиотик из этого списка. Во-первых, у данных антибиотиков разный спектр активности. Так, тетрациклины имеют широкий спектр, поэтому не очень принципиально, какой возбудитель вызвал ГВЗ. Линкозамиды же имеют узкий спектр, их можно применять в отношении грамположительных кокков (S. epidermidis, Propionibacterium acnes), которые обычно вызывают гнойные заболевания кожи. При этом широкий спектр – это не признак ценности антибиотика в широком смысле, так как имеется большое количество побочных эффектов. Так, если гнойная инфекция вызвана P. aeruginosa, то можно назначить много разных антибиотиков, например, аминогликозиды, в спектре активности которых есть данный возбудитель, но аминогликозиды имеют широкий спектр, а вот целесообразнее в данном случае назначить пенициллин узкого спектра – тикарциллин, азлоциллин и т.д. Кроме того, перечисленные антибиотики активны в отношении резистентных штаммов синегной палочки, поскольку у неё много госпитальных штаммов, частых возбудителей ВБИ.
|
|
|
Вывод: назначать антибиотики для лечения ГВЗ можно только после антибиотикограммы!
Стафилококковая инфекция. Характеристика возбудителей. MRSA - и MRSE -штаммы.
Род Staphylococcus включает большое количество видов, однако в патологии человека наиболее важными являются:
|
|
|
- S. aureus;
- S. saprophyticus;
- S. epidermidis
Морфология.
Грамположительные кокки, формирующие скопления в виде гроздей винограда. Спор не образуют.
Культуральные свойства.
Факультативные анаэробы. Растут на простых питательных средах – МПА, МПБ. Являются галофилами, т.е. растут при повышенном содержании соли (10-15%), поэтому элективной средой для стафилококков является желточно-солевой агар (ЖСА).
Биохимические свойства.
1. Высокая протеолитическая активность;
2. Ферментируют глюкозу без газа;
3. Продуцируют каталазу (защита от губительного действия активных форм кислорода);
4. Продуцируют каротиноиды, что определяет характерную окраску колоний
Антигены.
Их делят на 2 группы:
1. Экстрацеллюлярные антигены – антигены микрокапсулы, если стафилококк её образует;
2. Интрацеллюлярные антигены – компоненты клеточной стенки (пептидогликан, тейхоевые кислоты) и более глубоко расположенные структуры.
По специфичности различают:
1. Родоспецифические;
2. Видоспецифические;
3. Типоспецифические;
4. Перекрестно-реагирующие
Факторы патогенности.
1. Адгезия осуществляется за счёт тейхоевых кислот. Адгезии также способствует микрокапсула, если она есть. Она же препятствуют фагоцитозу.
|
|
|
2. Белок А – связывает FC-фрагменты антител, блокируя их опсоническую активность;
3. Фермент β-лактамаза защищает стафилококков от многих антибиотиков. Именно они отличаются колоссальной антибиотикорезистентностью, которая делает их, по выражению некоторых врачей, «профессиональными убийцами»;
4. Факторы персистенции: выраженная антилизоцимная, антикомплементарная, антикарнозиновая активность. Эти факторы помогают «ускользнуть» от иммунной системы, они делают стафилококки практически неуязвимыми;
5. Экзотоксины:
- гемолизины – мембранотоксины, основной мишенью которых является ЦПМ. Данные вещества повышают её проницаемость, и клетка гибнет в результате осмотического лизиса;
- лейкоцидин – целенаправленно разрушает лейкоциты, но по аналогичному для гемолизинов механизму;
- энтеротоксин – вызывают пищевую интоксикацию;
6. Экзотоксин, определяющий развитие синдрома токсического шока (СТШ), является суперантигеном. Его продукция связана с лизогенной конверсией;
7. Эксфолиативные токсины А и В – нарушают межклеточное взаимодействие, вызывают пузырчатку новорождённых;
8. Ферменты агрессии и защиты:
- плазмокоагулаза;
- лецитоветиллаза;
- гиалуронидаза и т.д.
Эпидемиология.
Наибольшую опасность представляют собой экзогенные стафилококковые инфекции, которые вызываются госпитальными (внутрибольничными) штаммами стафилокков с широкой устойчивостью к антибиотикам. Источник – больные или носители. Кроме того, следует учесть, что медицинские работники – постоянные носители таких штаммов, а ежедневное их пребывание в ЛПУ создаёт условия для замкнутой циркуляции возбудителей.
Пути передачи:
- воздушно-капельный;
- пищевой;
- контактно-бытовой;
- артифициальный
Эндогенные стафилококковые инфекции также имеют большое значение, поскольку стафилококки, будучи условно-патогенными, вызывают развитие оппортунистических инфекций только в ослабленном организме. Например, S. epidermidis – нормальный компонент микрофлоры кожи, но при переохлаждении локального участка возможно воспаление волосяного фолликула – фурункулёз.
Патогенез.
Являются частыми возбудителями ГВЗ:
1. Абсцессы;
2. Флегмоны;
3. Сепсис
Также с энтеротоксигенными штаммами связано развитие пищевых токсикозов.
Микробиологическая диагностика.
В гнойном материале с помощью РИФ можно в экспресс-режиме определить антигены.
Если в мазке из гноя видны стафилококки, то посев производится на ЖСА и кровяной агар. Принадлежность культуры к семейству определяют по морфологическим, тинкториальным и культуральным свойствам.
Для подтверждения принадлежности культуры к роду Staphylococcus ставят реакцию на каталазу на стекле и при положительной реакции культуру отсеивают на среду Хью-Лейфсона с глюкозой для выявления ферментации в анаэробных условиях. Для определения видовой принадлежности культуры ставят следующие тесты:
1. Реакция плазмокоагуляции;
2. Тест на ДНК-азу;
3. Устойчивость к антибиотику новобиоцину.
Серодиагностика заключается в определении антител.
Лечение.
Этиотропная антибиотикотерапия (см. выше), поливалентный стафилококковый фаг.
Профилактика.
1. Неспецифическая – соблюдение санитарно-эпидемического режима в ЛПУ;
2. Введение анатоксина – антитоксический иммунитет. С помощью стафилококкового α-глобулина – пассивная иммунизация.
MRSA - и MRSE -штаммы
Стафилококки, несущие модифицированные пенициллинсвязывающие белки, обозначаются как метициллин (оксациллин)-резистентные S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE). Эти бактерии устойчивы ко всем бета-лактамным антибиотикам, кроме того, они обладают прекрасной устойчивостью к аминогликозидам и макролидам. В настоящее время в стационарах РФ выделяют 65% этих стафилококков.
Стафилококки, несущие обычные пенициллинсвязывающие белки, обозначаются как метициллин (оксациллин)-чувствительные S. aureus (MSSA) и S. epidermidis (MSSE).
Почему же мы уделяем им так много внимания?
Во-первых, появление данных штаммов – результат деятельности самих людей, а точнее, проводимой ими нерациональной антибиотикотерапии. Это в большинстве случаев не является ошибочным назначением врача, но скорее желание пациента при любой инфекционной болезни пить какой-то антибиотик.
Во-вторых, среди таких штаммов много госпитальных, и носителями их часто являются медицинские работники. Со стороны медицинских работников должно осуществляться надлежащее соблюдение санитарно-гигиенического режима: влажная уборка, дезинфекция, мытьё рук, ношение определённой медицинской одежды (халат, шапочка, сменная обувь, в некоторых случаях маска). Пациенты также должны соблюдать определённые аспекты санитарно-эпидемического режима.
В-третьих, следует отметить, что с появлением таких штаммов антибиотикотерапия стала настолько неэффективной, что в части клинических случаев просто сходит на нет. MRSA- и MRSE-штаммы устойчивы к широкому спектру β-лактамов, а также отчасти к макролидам и аминогликозидам.
Лечение.
1. Ванкомицин (если это не VSSA- или VRSA-штаммы);
2. Даптомиицин – новый антибиотик из группы липопептидов;
3. Линезолид – также новый препарат антибактериальных средств, относящийся к группе оксазолидонов;
4. Цефалоспорины 5-го поколения – цефтобипрол
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 805; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!